ALTERAÇÕES DA GESTAÇÃO

Prévia do material em texto

Alterações estruturais: 
· Estrias 
· Linha nigrans 
· Telangiectasias ou aranhas vasculares 
· Eritema palmar
· Acne 
· Cloasma ou Melasma 
· Lordose: 
Alteração do eixo de equilíbrio – pesar a barriga para frente sem comprometer a coluna 
· Frouxidão ligamentar 
Osso e parte ligamentar: embebida de líquido – alteração a nível histológico como consequência de alteração ligamentar
· Maior mobilidade nas articulações – principalmente sacroilíacas e sínfise púbica
Relaxina secretada pela placenta + frouxidão ligamentar Aumento da capacidade pélvica
· Marcha anserina/ de pato 
Passos oscilantes e mais curtos, ampliação da base de sustentação 
Não ocorre no início da gestação 
· Rede de Haller
Aumento da vascularização nas mamas 
· Sinal de Hunter 
Os mamilos se apresentam com cor acastanhada, e os limites da aréola não precisos dão origem à aréola secundária
· Tubérculos de Montgomery
Elevações visíveis nas mamas, decorrentes da hipertrofia das glândulas sebáceas
· Glândulas mamárias:
Estrogênio, Progesterona, Hormônios placentários, hPL (hormônio lactogênico placentário), prolactina, Gonadotrofina coriônica, Cortisol, Insulina 
· Alterações no útero e colo uterino:
Hiperplasia e Hipertrofia por estímulo estrogênico (hiperplasia no início da gestação, hipertrofia na 2ª metade)
Eversão do epitélio colunar da cérvice – epitélio interno exterioriza Colo do útero fica molinho (regra de Goodell)
Muco cervical viscoso
Nos primeiros 2 meses, o útero é um órgão exclusivamente pélvico. Com 12 semanas, torna-se perceptível a palpação abdominal 
Ausculta de batimentos: não ouvimos até 12 semanas porque bate no osso
Até 12 semanas: ultrassom transvaginal 
· Vagina:
Diminuição do PH – ph mais ácido
Sinal de Chadwick – coloração violácea – aumento da vascularização
· Vulva:
Coloração violácea 
Hipertrofia de pequenos e grandes lábios
A fim de prover suprimento ininterrupto de glicose e aminoácidos para o concepto, a gestante faz ajustes importantes: não consome mais indiscriminadamente a glicose como antes, e à medida que a gravidez se desenvolve, a sua utilização periférica diminui, graças a elaboração de hormônios contra-insulares pela placenta
Metabolismo glicídico: 
· Aumento da glicose disponível: parasitismo verdadeiro 
· Resistência insulínica: sobrar mais glicose na corrente sanguínea da mãe para passar pro feto
Principalmente a partir do 5º mês (20-25 semanas) – quando diagnosticamos diabetes gestacional
Determinado pelo hormônio lactogênio placentário (hPL) em associação ao hormônio de cresimento placentário humano (hPGH) e adipocinas. 
· Hormônio lactogênio placentário humano (hPL): mobilização de lipídios na forma de ácidos graxos livres (AGL) – Esses ácidos graxos livres servem como fonte de energia para a mãe, poupando o consumo de glicose para o feto 
Metabolismo lipídico:
· Lipogênese aumentada: elevação na síntese de ácidos graxos AG + glicerol formação de triglicerídeos aumentada
· Hiperlipidemia: maior acúmulo de triglicerídeos no plasma (principalmente VLDL, triglicerídeo, colesterol e proteína) 
· Tendência de acumular gordura cessa no 3º trimestre – inicia o metabolismo catabólico 
O aumento da atividade lipolítica do tecido adiposo eleva a liberação de ácidos graxos e glicerol no plasma 
As alterações no metabolismo lipídico ocorrem de forma diferenciada, de acordo com o período gestacional. A fase anabólica acontece no primeiro e segundo trimestre, quando existe favorecimento da lipogênese aumentando o depósito de gordura e a reserva energética materna. 
Na fase catabólica, evidenciada no 3º trimestre, há incentivo à lipólise. Nesse processo, a resistência insulínica reduz o efeito inibitório da insulina sobre a lipólise e favorece o recrutamento dos depósitos de gordura como fonte energética para compensar o jejum materno e priorizar a disponibilização da glicose e aa ao feto. Outro objetivo da lipólise é facilitar a disponibilização dos ácidos graxos que são necessários à constituição de estruturas importantes ao cérebro e do aparelho ocular.
Alterações hidroeletrolíticas:
· O ganho de peso materno provém principalmente do acúmulo do componente hídrico intra e extravascular - Retenção de líquido (8 a 10L). 
· Aumento do DC e fluxo plasmático renal 
· As proteínas totais maternas, embora em maiores concentrações durante a gravidez, apresentam-se reduzidas devido à hemodiluição. A albumina está reduzida. 
· Retenção de líquido extra e intra celular, determinada por mecanismos adaptativos no SRAA: 
- Retenção de sódio
- Redução da pressão coloidosmótica (diminuição da albumina) 
- Novo nível de osmolaridade 
- Diminuição do limiar da sede 
· Consequências da retenção de líquidos:
- Redução na concentração de hemoglobina
- Redução do hematócrito
- Diminuição da concentração de albumina 
- Aumento do débito cardíaco
- Elevação do fluxo plasmático renal 
- Edema periférico 
· A diminuição da pressão oncótica do plasma contribui para o desenvolvimento do edema 
· Aumento da quantidade de cálcio e vitamina D 
Alterações no sistema respiratório:
Vias aéreas superiores:
· Congestão nasal e sensação de rinite
Expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação resultam em hiperemia e edema da mucosa. Predispoe congestão nasal e epistaxe 
Vias aéreas inferiores:
· Circunferência torácica aumenta até 6cm – relaxamento dos ligamentos das costelas
· Subida do diafragma – elevação diminui o volume residual pulmonar, apesar do aumento da circunferência torácica
· Expiração torna-se mais demorada devido ao volume corrente de ar acomodado nos espaços alveolares 
· Volume/minuto 7,5L para 10,5L Diminui pressão parcial de CO2
· FR não se altera 
· Volume corrente aumentado – provoca hiperventilação – facilita a excreção de pco2 fetal
Sistema Cardiovascular 
· FC aumenta em 10-15 bpm 
· Pode ocorrer extrassístoles 
· Mudança do posicionamento do coração – desviado para cima e para a esquerda, pela elevação do diafragma. 
· Pela hipervascularização mamária, podem ser detectados sopros cardíacos
· Aumento do DC em até 40% (5º mês) 
· Volume plasmático aumenta até 50% hipervolemia e hemodiluição 
A hipervolemia ocorre para suprir as necessidades fetais e evitar perdas importantes de sangue na hora do parto.
· No início, a pressão sanguínea arterial apresenta queda - atinge os menores valores em 20 semanas de gestação. Decorre da diminuição da resistência vascular, APESAR da elevação do DC 
 				PA = DC X RVP 
· Se tem mais sangue circulando, faz angiogênese pra caber mais sangue – mas não consegue criar vasos grandes; diminui a resistência vascular periférica pra caber mais sangue nos vasos grandes. 
Dilatação estase venosa edema 
· Aumento:
- FC (a partir da 4ª semana) – no 3º trimestre, está 20% acima dos valores não gravídicos 
- DC 
- VOLUME SANGUÍNEO E PLASMÁTICO (VS 45 a 50% aumentado – anemia fisiológica)
· Diminui:
- Resistência vascular
- Pressão sanguíneo 
· Após as 20 semanas, grávidas em posição supina podem ter hipotensão pela compressão do útero, dificultando o retorno venoso e causando síncope. Em função disso, o decúbito lateral esquerdo favorece a descompressão e restaura o DC 
Alterações hematológicas: 
· Aumento do volume plasmático: até 50% hipervolemia hemodiluição anemia fisiológica 
Diminuição da hemoglobina e do hematócrito
· Aumento da eritropoetina presença de reticulócitos no sangue (20 semanas)
Necessidade de reposição de ferro, cerca de 1000mg durante a gestação
· Leucocitose às custas de neutrófilos (valor de referência aumenta para 15.000) 
· Supressão da imunidade celular e humoral (aloenxerto – tecido de mesma espécie, mas geneticamente diferente – o bebê se comporta como um aloenxerto). A imunidade precisa estar “ruim”. 
As doenças autoimunes melhoram na gestação 
· Hipercoagulabilidade:
Aumento dos fatores de coagulação +Redução da fibrinólise e dos fatores estabilizadores de fibrina
Fatores de coagulação elevados (principalmente fibrinogênio) + estase venosa (útero gravídico compromete o retorno venoso) = risco para tromboembolismo· Níveis plaquetários reduzidos pela hemodiluição – leve trombocitopenia 
Alterações urinárias 
· Hipertrofia renal (tem mais água, o rim precisa filtrar mais, cresce pra dar conta disso) 
· Diminuição da resistência vascular 
· Aumento da filtração glomerular porque tem mais sangue 
· Aumento do clearence de creatinina – pelo aumento da TFG
· Hidronefrose fisiológica, acumula mais água 
· Dilatação dos ureteres 
· Aumento da frequência urinária (polaciúria) desde o início da gravidez. No final da gravidez, a compressão na bexiga também aumenta a frequência. 
Aumento do volume vascular renal e do DC aumento no fluxo plasmático renal e na TFG rim precisa trabalhar mais – faz hipertrofia acumula mais água no rim (hidronefrose) como filtra mais, aumenta a frequência urinária 
A progesterona atua na musculatura lisa dos ureteres – promove a dilatação do trato urinário e causa estase urinária.
A dilatação do sistema urinário aumenta a estase urinaria – predispondo a gestante à infecções urinarias, pielonefrite, nefrolitíase 
A creatinina plasmática e ureia encontram-se em valores reduzidos, pela elevação da TFG 
Maior depuração de proteínas – pode-se considerar normal o valor de proteinúria de até 300mg/24h 
Diagnóstico da gravidez:
Blastômero mórula blástula ou blastocisto 
Blastocisto: embrioblasto, blastocele e trofoblasto 
Implantação do blastocisto 7 dias depois da fecundação (nidação no endométrio, que passa a se chamar decídua) 
A produção de hCG pelo trofoblasto inicia após a nidação ( 7 dias após a fecundação)
Diagnóstico laboratorial:
· Produção de hCG pelo trofoblasto: Human Chorionic Gonadotropin 
· Identificação no plasma ou urina materno em 7 dias após a fecundação 
· Positivo quando > 25 mUI/ml 
· Quando > 1000 mUi/Ml:
Gestação múltipla ou Neoplasia trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)
· Quantitativo ou qualitativo (+ ou -) 
· A concentração duplica a cada 29/53h durante os primeiros 30 dias após a implantação de gravidez intrauterina viável. Aumento mais lento é sugestivo de gravidez anormal 
· A dosagem de hCG permite o diagnóstico de gravidez antes do atraso menstrual, com mais sensibilidade que qualquer outro método disponível 
· Não é útil para estimar a idade gestacional, exceto entre a 1ª e 3ª semana após a fecundação. Depois da 10ª semana, os níveis diminuem e permanecem constantes a partir de 20 semanas
Diagnóstico clínico: 
· Atraso menstrual superior a 10 dias 
· Náuseas, vômitos, sialorreia (salivação), aumento da sensibilidade mamária, polaciúria, noctúria, distensão abdominal, constipação, fadiga, desejos alimentares, alotriafagia ou PICA (desejo de comer coisas estranhas), labilidade emocional, cólica, pirose 
· Sinal de Hartman: sangramento após a nidação 
Exame clínico: quando temos atraso superior a 12 semanas:
· Palpação do fundo de útero no toque bimanual 
Diagnóstico ecográfico:
· Ecografia Transvaginal – 6 a 12 semanas 
CCN – comprimento cabeça nádega 
Saco gestacional: entre 4,5 e 5 semanas 
O saco vitelino é a primeira estrutura a ser visualizada no saco gestacional, e aparece entre cinco e seis semanas 
A atividade cardíaca pode ser detectada pela primeira vez em 5,5 – 6 semanas
· Ecografia abdominal – a partir de 14 semanas 
DBP – diâmetro biparietal
CAF – circunferência abdominal fetal 
CF – comprimento do fêmur 
· Valor de B hCG >1500 sem visualização de saco gestacional: suspeitar de gestação ectópica ou aborto recente
O padrão de desenvolvimento até determinado momento é igual para todos os fetos – pode ser utilizado pra estimar a DDP. Medições biométricas são utilizadas para estimar a idade gestacional. O comprimento cabeça-nádega é o principal referencial para avaliar a idade da gravidez no primeiro trimestre 
Cálculo gestacional e DPP: 
· Regra de Nagele: +9m e +7 dias da DUM 
DUM 12/09 – DPP 19/12
DUM 26/03 – DPP 2/01
Gestação à termo: 37 a 41 semanas +6
Gestação pré termo: 34 – 36 semanas
Prematuridade: <34 semanas
Sinais de presunção:
· Nauseas e vômitos 
· Polaciúria
· Atraso menstrual até 14 dias
· Aumento da sensibilidade álgica mamária
· Cloasma gravídico: manchas provocadas pelo aumento da produção de melanina circundando parte da testa, ao redor do nariz, bochecha e lábio superior 
· Linha nigra 
· Sinal de Halban: aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo 
· Tubérculos de Montomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas nas aréolas
· Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na mama
· Sinal de Hunter: hiperpigmentação da aréola primária e aparecimento da aréola secundaria com limites imprecisos 
Sinais de probabilidade:
· Sinal de Hartman: sangramento vaginal discreto pela implantação do óvulo fecundado na cavidade uterina
· Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (durante o toque bimanual, a sensação é semelhante à separação do corpo da cérvice)
· Sinal de Goodell: amolecimento do colo uterino ao toque vaginal. Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque (semelhante à consistência labial) a partir de 6semanas
· Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal 
· Sinal de Piskacek: assimetria uterina à palpação – abaulamento da região onde houve implantação – o útero fica assimétrico pela nidação
· Sinal de Nobile-Budin: percepção pelo toque do preenchimento do fundo de saco pelo útero gravídico 
· Sinal de Jacquemier ou Chadwick: coloração violácea do meato urinário e da vulva, entre 8 e 12 semanas
· Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8 e 12 semanas
· Atraso menstrual maior que 14 dias
· Alterações do muco cervical: torna-se viscoso, mais espesso e não se cristaliza
· Aumento do volume uterino: 1cm por semana após quatro semanas de gestação. Permanece pélvico até 12 semanas. Na 16ª semana, o fundo uterino é palpável a meio caminho entre a sínfise púbica e o umbigo 
Varicoses em safena, vulva e hemorroidária: tem como causa o aumento do volume sanguíneo e da pressão venosa pelo aumento do útero, assim como predisposição genética. 
Sinais de certeza:
· Ausculta dos batimentos cardiofetais com o estetoscópio de Pinard (20s) ou sonar (10-12 semanas)
· Percepção de partes e movimentos fetais pelo examinador ( a partir de 18-20 semanas)
· Sinal de Puzos: rechaço fetal intrauterino. Durante o exame bimanual, um discreto impulso no útero, por meio do fundo de saco anterior, deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência do retorno do feto faz com que ele seja novamente palpável 
O diagnóstico baseia-se na presença de qualquer um dos seguintes achados: 
- Detecção de hCG no sangue ou urina 
- Identificação por ultrassonografia 
- Identificação da atividade cardíaca por ultrassom doppler 
Anamnese: 
· Informação demográfica e pessoais 
Idade, cor, profissão, estado civil, naturalidade e nacionalidade
· Antecedentes pessoais e familiares
Condições de nascimento e infância, doenças prévias, histórico cirúrgico, uso de medicações, doenças de transmissão familiar, conssanguinidade, síndromes e doenças fetais/neonatais 
· História ginecológica e menstrual 
Ciclos, sintomas, ACOs
· Antecedentes obstétricos: 
Paridade – G2P1C1AO (um já nasceu e o outro não nasceu ainda)
Intercorrências, intervalo entre os nascimentos, pesos RN, apgar RN, aleitamento 
· História obstétrica atual:
DUM, vida sexual, DPP, Movimentos fetais (entre 16 e 18)
· Informações psicossociais e violência doméstica
Exames laboratoriais: 
· Hemograma: primeira consulta e 3º trimestre; 
· Tipagem sanguínea e fator Rh; 
· Coombs indireto (28, 32, 36 e 40 semanas se paciente Rh negativo);
· Glicemia de jejum: primeira consulta e 3º trimestre;
· Urinocultura e Urina tipo I: primeira consulta e 3º trimestre;
· Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL: primeira consulta e VDRL no 3º trimestre;
· Teste rápido diagnóstico anti-HIV: primeira consulta e 3º trimestre;
· Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG: repetido a cada 2-3 meses caso a paciente seja suscetível;
· Sorologia para hepatite B (HbsAg): primeira consulta e 3º trimestre;
· Teste detolerância para glicose com 75 g: entre 24 e 28 semanas, se a glicemia estiver acima de 90 mg/dl ou se houver fator de risco
· Rubéola: primeiro trimestre
· Hepatite B: vacinar todas as mulheres não imunizadas 
· HIV: testar todas as mulheres 
Exames de imagem: 
· US transvaginal: determinação da idade gestacional e definição do local de implantação ovular (o saco gestacional a partir de 4-5 semanas, e a partir de 6 semanas o eco embrionário)
· Entre 11 e 14 semanas: 
Idade Gestacional pelo CCN 
Diâmetro do saco gestacional 
Rastrear cromossomopatias (transluscência nucal) – se aumentado, indicativo de s. down 
Vitalidade fetal – ausculta dos batimentos 
· Entre 18 a 20 semanas ( 20 a 25) – US morfológica
Morfologia dos órgãos fetais e identificar malformações 
Medida do comprimento do fêmur e diâmetro biparietal fetal para cálculo da idade gestacional 
Exame materno fetal:
· Estado geral 
· PA e FC
· Peso materno 
· Edema
· Movimentação fetal referida e percebida ao exame
· Altura uterina 
· Batimento cardíaco fetal (100-180bpm)
· Exame ginecológico – especular/coleta de preventivo (Papanicolau) 
Todas as informações devem ser anotadas no cartão de pré-natal