FIBRILAÇÃO ATRIAL

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CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
 
INTRODUÇÃO 
A fibrilação atrial é uma arritmia supraventricular 
em que ocorre uma completa desorganização na 
atividade elétrica atrial, fazendo com que os átrios 
percam sua capacidade de contração, não 
gerando sístole atrial. 
Essa desorganização elétrica é tamanha que inibe 
o nó sinusal enquanto a FA persistir. 
No ECG, não é possível visualizar a onda P (que 
representa a sístole atrial). 
Taquiarritmia crônica mais comum, com 
prevalência de 1-2% na população. 
À medida que a população envelhece mais, há 
um aumento da frequência da FA. 
FATORES DE RISCO 
 
ALCOOL** IC 
HIPERTIREOIDISMO** VALVOPATIAS 
GENÉTICA (50-60%) DAC 
DIABETES MELITTUS HAS 
IDADE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO 
OBESIDADE 
OBS: Solicitar TSH e T4 livre para todo paciente 
com FA. 
FISIOPATOLOGIA 
Estimulo elétrico anormal no AE, próximo à 
implantação das veias pulmonares → inibição do 
nó sinusal → ausência de contração efetiva → 
ausência de onda P. 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
QRS estreito 
RR irregular 
Ausência de onda P 
Ondas f (tremor na linha de base) 
Taquicardia 
 
FA AGUDA: tremor mais perceptível em linha de 
base 
FA CRÔNICA: tremor menos perceptível em linha 
de base. 
CC TO ABC 
C → Confirmar (ECG, Holter) 
C → Caracterizar a FA (agudaxcrônica // valvar x 
não valvar) 
TO → Tratar 
A → Anticoagular (CHA2DS2VASc) 
B → Bom controle dos sintomas (controle do ritmo 
x controle da FC) 
C → Controle das comorbidades (MEV) 
CONFIRMAR 
▪ ECG de 12 derivações em repouso 
 
▪ Tira de ritmo (“ECG de fita”) mostrando padrão de 
FA > 30 seg. 
CARACTERIZAR 
FA CLINICA X FA SUBCLINICA 
▪ FA CLINICA: diagnosticada com ECG de 12 
derivações ou fita> 30seg com padrão FA 
 
▪ FA SUBCLINICA: outro dispositivo que evidenciou 
ritmo cardíaco elevado (flutter atrial...) 
FA VALVAR X FA NÃO VALVAR 
▪ FA VALVAR: estenose mitral (moderada a 
importante); válvula mecânica (metálica) 
 
**Só pode anticoagular com Varfarina 
 
▪ FA NÃO VALVAR: paciente que não se encaixa nos 
critérios acima. 
PAROXÍSTIVA X PERSISTENTE X PERMANENTE 
▪ PAROXÍSTICA: <7 dias (geralmente 12-24h) / ou 
reversão espontânea 
 
▪ PERSISTENTE: >7 dias (< 12 meses) / necessita de 
intervenção p/ reversão 
 
▪ PERMANENTE: tentativas de reversão não serão 
mais instituídas 
Fibrilação Atrial 
 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA / 8° PERÍODO / 2023-2 
 
 
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CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
 
AGUDA X NÃO AGUDA 
▪ FA < 48h (AGUDA): início pode ser estabelecido 
por ECG; história clínica que não deixa dúvidas. 
 
▪ FA > 48h (NÃO AGUDA): não se enquadra nos 
critérios acima. 
TRATAR 
1. Anticoagulação 
2. Controle da FC 
3. Controle do ritmo 
ANTICOAGULAÇÃO 
O átrio não contrai → Tríade de Virchow → estase 
sanguínea (hipercoagulabilidade) + fluxo 
sanguíneo anormal + lesão endotelial → formação 
de trombo. 
 
 
 
POR QUE ANTICOAGULAR? 
▪ Fenômenos tromboembólicos (AVEi, embolia 
arterial periférica, isquemia mesentérica) 
 
▪ Alterações cognitivas 
 
▪ Aumento da mortalidade geral 
 
AVALIAR RISCO DE AVE → realizar CHA2DS2VASc 
em todo paciente com FA! 
 
CHA2DS2VASc → RISCO DE AVE 
C Insuficiência Cardíaca 1 
H Hipertensão 1 
A Age ≥ 75 anos 2 
D Diabetes Mellitus 1 
S Stroke (AVE ou AIT) 2 
V Doença vascular (IAM prévio, placa aórtica...) 1 
A Age 65-74 anos 1 
Sc Sexo feminino 1 
 
 CHA2DS2VASc CONDUTA 
 
HOMEM 
≥ 2 Anticoagular 
= 1 Considerar anticoagular 
= 0 Não anticoagular 
 
MULHER 
≥ 3 Anticoagular 
= 2 Considerar anticoagular 
= 1 Não anticoagular 
 
 
EXCEÇÕES: NÃO necessitam de realizar 
CHA2DS2VASC → SEMPRE ANTICOAGULAR! 
 
Estenose mitral moderada a importante 
Prótese mecânica 
CHM? 
Hipertireoidismo não controlado 
Miocárdio não compactado 
 
**Independente do tipo de FA (paroxística, 
persistente, permanente) → SEMPRE 
ANTICOAGULAR! 
POR QUE NÃO ANTICOAGULAR TODOS? 
Risco de sangramento → HAS-BLED 
HAS-BLED 
H HAS não controlada 1 
A Alteração hepática ou renal 1 
S AVE 1 ponto cada 
B Sangramento prévio ou 
predisposição a sangramento 
1 
L Labilidade no RNI 1 
E Idade ≥ 65 anos 1 
D Drogas que interferem na varfarina 
(AINEs) ou uso de álcool 
1 ponto cada 
ESCORE > 3 = RISCO AUMENTADO DE SANGRAMENTO 
 
OBS: HAS-BLED NÃO CONTRAINDICA 
ANTICOAGULAÇÃO → serve p/ avaliar o risco de 
sangramento e controla-los. 
QUESTÃO 1) Sexo feminino, 66 anos, hipertensa e 
diabética de longa data, não insulinodependente com 
história de crises de palpitações de início recente. Não 
apresenta cardiopatia estrutural. História prévia de 
endarterectomia carotídea direita há 2 anos. Clearance de 
creatinina estimado foi de 39mL/min. Foi solicitado Holter 
de 24h, que documentou inúmeros episódios sustentados 
e não sustentados de fibrilação atrial, com reversão 
espontânea. Qual a conduta recomendada para profilaxia 
de fenômeno tromboembólico nesse paciente? 
 
R: CHA2DS2VASC = 5 pontos → Anticoagular 
 
 
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QUESTÃO 2) MOS, 36 anos, masculino, passa em 
consulta ambulatorial queixando-se de palpitações 
taquicardíacas intermitentes há cerca de 10 meses, 
associada a leve desconforto torácico. Antecedente 
pessoal de reumatismo e sopro na infância. Nega uso 
regular de medicações. Ao exame físico, ritmo cardíaco 
irregular, FC = 108 bpm, PA =118/72 mmHg, ausculta 
cardíaca com sopro diastólico em ruflar e estalido de 
abertura em foco mitral. Ausculta pulmonar sem 
alterações significativas. Realizado ECG, como mostrado 
na figura. Justifique sua conduta na anticoagulação. 
R: Sopro diastólico em ruflar e estalido de abertura em 
foco mitral → Indica estenose mitral importante 
Não calcula CHA2DS2VASc em Estenose mitral moderada 
a importante e protese metálica → TODOS DEVEM SER 
ANTICOAGULADOS (APENAS VARFARINA) 
 
QUESTÃO 03) Paciente, feminina, 74 anos, hipertensa e 
diabética não insulinodependente, de longa data, com 
história de crises de palpitações de inicio recente. Coração 
estruturalmente normal. Cintilografia miocárdica 
normal.Não apresenta nenhuma evidência de arteriopatia 
periférica. O clearence de creatinina estimado foi de 
26mL/min. Foi solicitado Holter de 24 horas, que 
documentou um episódio sintomático e sustentado de 
fibrilação atrial com reversão espontânea. Justifique sua 
conduta quanto a profilaxia de fênomeno embólico. 
R: CHA2DS2VASC = 4 pontos → Anticoagular 
 
COMO ANTICOAGULAR? 
▪ Heparina (liquemine, enoxaparina) 
 
▪ Varfarina (Marevan) → Antagonista da vitamina K 
(AVK) → fatores II,VII,IX e X 
 
▪ Anticoagulantes orais diretos (DOAC) 
Ex: Dabigatrana → inibe fator II 
 Edoxabana 
 Rivaroxabana 
 Apixabana 
 
OBS: 
FA NÃO VALVAR → AVK ou DOAC 
FA VALVAR → Apenas AVK 
 
FA VALVAR 
Varfarina: iniciar 5mg MID com controle de RNI 
(semanal → quinzenal → mensal) 
**Manter RNI entre 2-3 
 
SE CONTRAIDICAÇÃO A ANTICOAGULAÇÃO 
ORAL? 
▪ Dupla antiagragação (AAS + Clopidogrel) 
▪ Fechamento percutâneo do apêndice atrial? 
 
ANTES DA ANTICOAGULAÇÃO SOLICITAR 
Hemograma 
Função renal 
Função hepática 
Coagulograma 
 
CONTROLE DOS SINTOMAS 
CONTROLE DA FC X RITMO, QUAL É MELHOR? 
▪ Paciente >65 anos assintomático ou com poucos 
sintomas → controle da FC 
 
▪ FA persistente em <65 anos ou >65 anos com 
sintomas, apesar do controle da FC → tentar 
controlar ritmo ao menos 1 vez 
 
▪ FA persistente por >1 ano ou AE >50mm (alto risco 
de recorrência precoce de FA) → controle da FC 
 
**Nos casos em que a FA é revertida, o objetivo do 
tratamento antiarrítmico é de atrasar por meses a 
próxima recorrência. 
 
CONTROLE DO RITMO 
 
Indicado p/ pacientes jovens e muito sintomáticos 
 
▪ Cardioversão elétrica (choque) 
 
▪ Medicamentosa 
-Propafenona (oral) 
-Amiodarona (IV) 
PRECISO ANTICOAGULAR ANTES? 
FA >48h ou tempo indeterminado 
 
 
Anticoagular por 3 semanas 
 
 
Cardioverter 
 
 
Anticoagular por4 semanas (+ antiarrítmico) 
 
 
Realizar CHA2DS2VASC para avaliar necessidade 
de anticoagulação por mais tempo 
inibem o fator Xa 
 
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 ALTERNATIVA: Fazer ETE, se ausência de trombo → 
cardioverter → anticoagular por 4 semanas → avaliar 
CHA2DS2VASC 
 
CASO 01) Paciente 70 anos, HAS e DM chegaram ao 
ambulatório com FA e FC de 110 bpm. Relatado 
palpitações há meses. Optado por controle da FC agora e 
anticoagular com varfanina por 3 semanas para 
cardioverter. 
Paciente retorna após 3 semanas. Ficou controlado com 
RNI no ambulatório. Dosagens nesse período: 
1ªsemana: 1,3 
2ª semana:1,6 
3ª semana: 1,4 
Posso anticoagular? 
 
R: Não, são apenas 3 semanas de coagulação efetiva. 
**Vantagem do DOAC → são apenas 3 semanas 
E depois da cardioversão? 
R: Anticoagular por pelo menos 4 semanas e depois 
avaliar CHA2DS2VASC para definir anticoagulação. 
 
PROPAFENONA 
▪ No pronto atendimento 
▪ Ataque de 600mg (ou 450mg se <70kg) 
▪ Recomenda-se BB ou BBC 30 min antes da Propafenona 
-Ritmo pode passar para flutter atrial 1:1 
▪ Considera-se revertido → ritmo sinusal em até 6 horas 
▪ Após sucesso da utilização no OS, pode-se utilizar a 
estratégia pill-in-lhe-pocket 
▪ CONTRAINDICAÇÕES: disfunção do VE, doença 
coronariana, choque cardiogênico, bradicardia (FC 
<50bpm), síndrome taqui-bradi, DPOC, hipotensão 
acentuada. 
AMIODARONA 
▪ Ampola 150mg/3mL 
▪ Ataque 150mg em 10min 
▪ Manutenção: 350mg em 6 horas e 0,5mg/min nas 
próximas 18 horas 
 
MANUTENÇÃO DO RITMO** 
Manter o ritmo sinusal (evitar recorrência precoce) 
Antiarritmicos 
▪ Sotalol 
▪ Propafenona 
▪ Amiodarona 
 
Outras medidas p/ reduzir recorrência da FA: 
perda de peso, sono adequada, abstinência 
alcoólica e atividade física. 
 
Recomendações em situações específicas: 
IEDA/BRA estatina e ômega-3. 
OBS: Evento pontual da FA (libação alcoólica, 
crise tireotóxica, pós-operatório de cirurgia 
cardíaca) → não necessita do uso crônico de 
antiarrítmico. 
 
CONTROLE DA FC 
 
FC de repouso < 110 (RACE II) 
Reduz sintomas 
Previne taquicardiomiopatias 
 
▪ Amiodarona 
▪ Digoxina 
▪ BB 
▪ BCC 
FEVE > 40% FEVE ≤ 40% 
BB BB 
BBC 
Verapamil ou Diltiazem 
AMIODARONA 
 DIGOXINA 
RESUMINDO 
▪ Paciente com cardiopatia estrutural → não usar 
BCC. 
▪ Paciente com coração bom → não usar 
Amiodanora ou Digoxina 
 
CUIDADO! FA + SÍNDROME DE WOLF-PARKINSON-
WHITE (WPW) → Digoxina, verapamil, diltiazem ou 
BB na presença de pré-excitação ventricular e FA 
→ risco de FV (classe III) 
Instável: CVE 
Estável: CVE (amiodarona) 
Ablação 
CONTROLE DAS COMORBIDADES E FATORES DE RISCO 
▪ Mudanças do estilo de vida 
▪ Redução da obesidade 
▪ Atividade física regular 
▪ Reduzir uso de bebida alcoólica 
 
TRATAMENTO INTERVENCIONISA 
▪ Isolamento elétrico das veias pulmonares 
 
▪ Ablação de VVPP (Radiofrequência ou 
Crioablação) 
**Após ablação tem que anticoagular por 2-3 
meses. 
 
▪ Controle de ritmo 
 
▪ OUTROS TRATAMENTOS: tratamento cirugico de FA 
(Cox maze III) e oclusão percutânea de AAE 
 
▪ PACIENTE REFRATÁRIO AO TRATAMENTO 
MEDICAMENTOSO: controle da FC com ablação 
do NAV + implante de MPC