VALVULOPATIAS

Prévia do material em texto

1 
CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
Estenose Mitral 
INTRODUÇÃO 
É um estreitamento do folheto mitral → aceleração 
do fluxo sanguíneo que passa pela válvula → 
turbilhonamento de sangue 
Aumento do gradiente pressão no AE → Hipertrofia 
do AE → estase sanguínea → fibrilação atrial, risco 
aumentado de trombos e fenômenos embólicos, 
hipertensão pulmonar e sinais de congestão. 
Acomete principalmente mulheres 2/3 
 
ETIOLOGIA 
Principal causa: Febre reumática 
Outras causas: LES, AR, colagenases, 
degeneração por cálcio, síndrome carcinoide... 
CLASSIFICAÇÃO 
ESTENOSE MITRAL LEVE A MODERADA: pressão da 
A. pulmonar geralmente está normal no repouso, 
aumentando apenas no exercício ou durante 
taquicardias. 
PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR (PAP) NORMAL = 
< 35 mmHg 
ESTENOSE MITRAL IMPORTANTE: RVP e PAP 
apresentam-se aumentadas mesmo no repouso. 
**Se PAP > 60mmHg, pode gerar insuficiência do 
VD. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
SINTOMAS MAIS COMUNS 
▪ Dispneia, palpitações 
▪ Eventos embólicos (estase sanguínea) 
▪ Disfagia e rouquidão (hipertrofia do AE → 
comprime faringe/laringe) 
▪ Hemoptise (congestão e rupturas dos vasos 
brônquicos). 
EXAME FÍSICO 
Facies mitralis 
Estalido de abertura precoce 
B1 hiperfonética 
B2 hiperfonética (em casos de HAP) 
Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico 
se paciente em ritmo sinusal 
Sinais de congestão pulmonar e insuficiência 
cardíaca direita 
Presença de Insuficiência Tricúspide (IT) 
DIAGNÓSTICO 
Histórico de febre reumática + sintomas e sinais 
clínicos. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ECG 
Sobrecarga de AE (onda P bifásica) 
Valvulopatias 
 
 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA / 8° PERÍODO / 2023-2 
 
2 
CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
Desvio de eixo p/ direita (se HAP) 
Arritmias atriais (FA) 
RX DE TORÁX 
Duplo contorno à direita (dilatação do AE) 
 
Retificação ou abaulamento do tronco pulmonar 
Elevação do brônquio fonte esquerdo (“sinal da 
bailarina”), devido ao aumento das câmaras 
esquerdas. 
Sinais de congestão pulmonar. 
ECOCARDIOGRAMA 
Avalia etiologia, gravidade da estenose e 
repercussões. 
CARACTERISTICAS MAIS COMUNS NA FR 
Espessamento da ponta do folheto 
Abertura em domo (curvatura na ponta do 
folheto) 
 
ESCORE DE WILKINS 
Avalia mobilidade dos folhetos, acometimento 
subvalvar, espessura dos folhetos e calcificação 
valvar 
Escore ≤ 8 = indicação de valvuloplastia mitral por 
cateter balão (VMCB) 
Escore > 8 = cirurgia p/ troca valvar 
GRADUAÇÃO DA ESTENOSE MITRAL 
ESTENOSE IMPORTANTE 
AVM < 1,5 cm2 
Gradiente diastólico médio AE/VE ≥ 10 mmHg 
PSAP ≥ 50 mmHg em repouso → HAP 
PSAP ≥ 60 mmHg com esforço → HAP 
**PSAP = pressão sistólica da artéria pulmonar 
ESTÁGIOS DA ESTENOSE MITRAL 
ESTÁGIO A: paciente em risco (valva mitral 
espessada, com fluxo normal e sem sintomas) 
ESTÁGIO B: estenose mitral em progressão 
(espessamento e fusão da comissura, dilatação 
leve à moderada do AE, sem HAP e sem sintomas) 
ESTÁGIO C: estenose mitral importante, 
assintomática. 
ESTÁGIO D: estenose mitral importante, 
sintomática. 
TESTE ERGOMÉTRICO 
Avaliação da classe funcional e avaliar HAP 
(verdadeiro assintomático?) 
CATETERISMO 
Utilizado em casos discordantes. Pode ser utilizado 
p/ avaliar medidas de pressão intracardíaca (CAT 
esquerdo avalia medida de pressão do AE-VE = 
pressão da valva mitral). 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
RESTRIÇÃO HÍDRICA E SALINA, 
BETABLOQUEADORES, BBC (diltiazem, verapamil) 
PROFILAXIA PARA FR 
OBS: Gestação provoca taquicardia e 
hipervolemia = agrava quadro de congestão 
pulmonar 
ANTICOAGULAÇÃO: em casos de FA, ritmo sinusal 
+ evento embólico prévio; ritmo sinusal + trombo 
intracavitário. 
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA 
VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTÂNEA POR 
CATETER BALÃO (VMCB): 
 
3 
CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
▪ Estenose Mitral (EM) reumática moderada a 
importante (CF II-IV), na ausência de 
contraindicações. 
 
▪ EM reumática, assintomática com fatores 
complicadores, na ausência de complicações. 
 
CONTRAINDICAÇÕES: 
Escore de Wilkins > 8; trombo em AE; IM moderada 
ou importante; fenômeno embólico recente 
CIRURGIA POR COMISSUTOMIA MITRAL/ TROCA 
VALVAR 
▪ EM reumática CF III-IV com contraindicações à 
VMCB 
 
▪ EM reumática assintomático em programação de 
outra cirurgia cardíaca. 
 
 
Insuficiência Mitral 
INTRODUÇÃO 
Refluxo de sangue do VE para AE devido à má 
coaptação dos folhetos da valva → sobrecarga 
de volume no AE e VE 
**Lei de Frank-Starling: quanto maior o volume 
diastólico final, maior o DC 
Mecanismos adaptativos: hipertrofia excêntrica, 
dilatação do VE e AE = mantém o DC 
CLASSIFICAÇÃO 
PRIMÁRIA: espessamento/calcificação do folheto 
Ex: Febre reumática, degeneração mixomatosa 
(prolapso da valva mitral) 
SECUNDÁRIA: condições em que provocam 
aumento do VE 
EX: Miocardiopatia dilatada chagásica, 
cardiomiopatias isquêmicas e hipertróficas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
SINTOMAS 
Sintomas congestivos: dispneia, fraqueza, tosse, 
palpitações 
Fenômenos embólicos 
IC direita (fases avançadas) 
INSUFICIÊNCIA MITRAL AGUDA: prolapso da valva 
mitral (endocardite) → não tem mecanismo 
adaptativo (hipertrofia) → edema agudo de 
pulmão. 
EXAME FISICO 
Pulso cheio e amplo 
Ictus hiperdinâmico (amplitude bem evidente) 
B1 abafada 
B3 presente (sobrecarga de volume → ritmo de 
galope) 
Sopro holossistólico 
DIAGNÓSTICO 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ECG 
Aumento de VE e AE 
Sobrecarga de VE e AE 
Presença de FA 
RAIO X DE TORÁX 
Cardiomegalia 
Sinais de congestão pulmonar 
ECOCARDIOGRAMA 
Detalha etiologia, aspecto da valva, mobilidade 
do folheto, grau de regurgitação, volumes 
ventriculares; 
PRIMÁRIA: alteração dos folhetos valvares 
SECUNDÁRIA: folhetos valvares preservados, 
presença de dilatação dos ventrículos. 
**Na maioria dos casos há dupla lesão mitral (EM 
+ IM) 
OBS: acometimento da válvula mitral e aórtica 
simultâneos = etiologia provável de FR 
ESTÁGIOS DA REGURGITAÇÃO MITRAL PRIMÁRIA 
A) Paciente em risco 
 
4 
CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
B) Pacientes com doença valvar em progressão 
C) Pacientes com IM grave, porém assintomáticos 
C1: FEVE > 60% 
C2: FEVE < 60% 
D) Pacientes com IM grave e com sintomas de IC. 
PARÂMETROS PARA QUANTIFICAR A IM 
▪ Orifício regurgitante efetivo (ERRO) 
▪ VR (volume regurgitante) 
▪ Vena contracta (zona de convergência do fluxo) 
Quanto maior esses fatores, maior a gravidade! 
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO 
Ecocardiograma + avaliação clínica (classe 
funcional) 
RX DE TORÁX E ECG: 6-12 semanas ou mudança de 
sintomas 
ECOCARGIOGRAMA: 6/6 meses 
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO: avaliação 
pré-operatória, intra -operatório (guia a plastia) e 
detalha mecanismo de regurgitação. 
TRATAMENTO 
Indicado em pacientes com IM grave e com 
sintomas 
IM GRAVE PRIMÁRIA: estratificar risco (FEVE, VES, 
FA, PSAP) 
IM GRAVE SECUNDÁRIA: não trata, apenas se 
paciente for submetido à cirurgia de 
revascularização miocárdica e FEVE> 30% 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
IM AGUDO: tratar edema agudo de pulmão 
(nitrato diurético, nipride, inotrópicos e balão intra-
aórtico) 
IM CRÔNICO: IECA se FEVE reduzido em pacientes 
sintomáticos não elegíveis para cirurgia. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
TROCA VALVAR: 1° opção p/ reumáticos 
sintomáticos OU assintomáticos com 
complicadores 
REUMÁTICO 
▪ Sintomáticos (CF ≥ II) 
▪ Assintomáticos, com complicadores 
-FEVE entre 30 e 60% e/ou DSVE ≥ 40mm 
NÃO REUMÁTICOS 
▪ CF ≥ II, com anatomia desfavorável à plastia 
valvar. 
 
▪ Assintomático, com anatomia desfavorável, com 
complicadores 
FEVE entre 30 e 60% e DSVE ≥ 40mm 
PLASTIA MITRAL: 1ª opção para não reumáticos 
sintomáticos OU assintomático com 
complicadores 
NÃO REUMÁTICOS 
▪ CF ≥ II, com anatomia favorável 
 
▪ Assintomático, com anatomiafavorável e com 
complicadores: 
-FEVE entre 30 e 60% e/ou DSVE ≥ 40 
PROGNÓSTICO 
▪ Paciente com ruptura de cordas tendíneas → flail 
(o folheto aparenta estar solto ao 
ecocardiograma) → pior prognóstico 
 
▪ FEVE reduzido = pior prognóstico 
 
▪ ERO: preditor independente de sobrevida e 
eventos cardíacos. 
 
 
Estenose Aórtica 
INTRODUÇÃO 
Restrição de abertura da valva aórtica → 
obstrução à passagem do fluxo sanguíneo do VE 
para a aorta → aumento do gradiente de pressão 
transvalvar → hipertrofia ventricular p/ manter o 
DC 
Hipertrofia ventricular → compressão da 
microvasculatura coronariana, apoptose de 
miócitos e fibrose → sintomas de isquemia, 
arritmias e IC diastólica e sistólica. 
 
5 
CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
 
ETIOLOGIA 
DEGENERATIVA: associa-se à senilidade → 
calcificação valvar aórtica. 
 
REUMÁTICA: jovens/adultos → há 
espessamento/fusão comissural → comum o 
acometimento da valva mitral associada 
 
BICÚSPIDE: jovens/adultos → estenose aórtica 
congênita, associação com aortopatia 
(coarctação da aorta). 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
SINTOMAS 
TRÍADE CLÁSSICA DA ESTENOSE AÓRTICA: Dispneia 
+ dor torácica + síncope → relaciona-se à má 
perfusão coronariana 
**Início dos sintomas = pior prognóstico, sendo o 
surgimento da dispneia o mais significativo 
(sobrevida de 2 anos). 
EXAME FÍSICO 
SOPRO EJETIVO: mesossistólico, em diamante 
(“sobe e desce”). 
FENÔMENO DE GALAVARDIN: sopro ouvido no 
foco mitral (continuidade anatômica entre o anel 
mitral e o anel aórtico) → não haverá hiperfonese 
em B1 e nem irradiação típica. 
PULSO PARVUS E TARDUS: ascensão lenta e 
amplitude fraca 
Pode haver hipofonese de B2 ou B1 
DIAGNÓSTICO 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ECG 
Sobrecarga de VE 
Alteração na repolarização ventricular (padrão 
Strain = alteração na rep. ventr. + hipertrofia 
miocárdica) 
RAIO-X DE TORÁX 
Pode estar sem alterações 
Sinais de congestão pulmonar 
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 
QUANTIFICAÇÃO DA ESTENOSE VALVAR 
ESTENOSE AÓRTICA IMPORTANTE 
AVA ≤ 1,0 cm2 
AVA indexada ≤ 0,6 cm2/m2 
Gradiente VE/Aorta ≥ 40 mmHg 
Velocidade máxima do jato aórtico ≥ 4,0 m/s 
Razão das velocidades de fluxo entre a via de 
saída do VE e valva aórtica < 0,25 
O gradiente VE/Aorta na estenose leve é < 
20mmHg (o normal é gradiente, pois se tem 
gradiente, a velocidade está elevada). 
ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE 
Indicado em caso de ECOCARDIOGRAMA 
DISCORDANTE: área valvar < 1 cm2 + aparente 
estenose importante + FEVE reduzida, porém o 
gradiente da valva não se apresenta importante. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Exame anatômico não invasivo que permite a 
avaliação das coronárias. 
CATETERISMO 
Importante para excluir doença coronariana em 
casos inconclusivos por outros exames e permite 
avaliar as medidas de pressão intracardíacas 
(avaliar valvulopatias). 
TRATAMENTO 
 
 
6 
CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
ESTÁGIOS DA ESTENOSE AÓRTICA 
A. risco de desenvolver EAO (idoso, paciente com 
histórico de FR ou tem bicúspide) 
( 
B. Assintomáticos, com EAO leve a moderada 
 
C. EAO importante, porém, assintomático 
 -C1. EAO importante com FEVE normal 
 -C2. EAO importante com FEVE reduzida 
 
D. EAO importante e sintomático 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
INDICAÇÃO: 
▪ Sintomas (CF ≥ 2, síncope e angina) 
▪ Assintomático, com complicadores: FEVE < 50% e 
teste ergométrico + 
 
**ESTENOSE AÓRTICA GRAVE EM PACIENTES 
ASSINTOMÁTICOS: se iniciou com queda de FEVE 
(FEVE < 50%) ou se apresentou sintomas ao teste 
ergométrico e queda da PA → indicação de 
intervenção cirúrgica 
TROCA VALVAR BIOLÓGICA OU METÁLICA 
Pacientes sintomáticos de baixo risco cirúrgico e < 
70 anos. 
IMPLANTE TRANSCUTÂNEO DA VALVA AÓRTICA 
(TAVI) 
Pacientes sintomáticos de alto risco cirúrgico ou 
inoperáveis ou > 70 anos 
 
Insuficiência Aórtica 
INTRODUÇÃO 
Má coarctação dos folhetos da valva aórtica (FR, 
bicúspide) ou aorta dilatada (HAS crônica não 
controlada) → refluxo de sangue da aorta para o 
VE → sobrecarga de volume e pressão no VE 
(sangue da aorta + sangue do AE) → dilatação do 
VE (hipertrofia excêntrica). 
ETIOLOGIA 
PRIMÁRIA: FR, degenerativa, congênita, 
endocardite infecciosa 
SECUNDÁRIA (alterações da parede da aorta): 
HAS crônica não controlada, 
CAUSAS RARAS: proliferação mixomatosa (Marfan 
e Ehlerss-Dandlos), LES, AR, doença de Wihipple e 
Chron. 
AORTOPATIAS: sífilis, osteogênese, dissecção de 
aorta (URGÊNCIA- não há mecanismo de 
adaptação) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
SINTOMAS 
▪ Dispneia 
▪ Precordialgia 
▪ Síncope 
▪ Baixo débito (déficit de contratilidade, arritmia) 
EXAME FÍSICO 
PA divergente (valva aórtica não fecha 
totalmente na diástole → PA cai até equilibrar 
com a pressão de enchimento do VE) 
Ictus com amplitude significativa 
B2 hipofonética 
Presença de B2 
Sopro protodiastólico (max. no início da diástole), 
com alta frequência, aspirativo e decrescente 
Sopro de Austin Flint: estenose mitral dinâmica 
devido à insuficiência aórtica→ o alto fluxo 
sanguíneo (regurgitação aórtica) bate na valva 
mitral, impedindo sua abertura 
Pulso em martelo d’agua ou de Corrigan: 
elevação ampla e queda abrupta 
Sinal de Musset: tudo pulsa no paciente (cabeça 
movimentando) 
Sinal de Quincke: pulsação capilar 
Sinal de Minervini: pulsação da base da língua 
Pistol Shot: sensação de choque ao realizar 
auscuta pediosa 
Sinal de Duroziez: sopro à compressão femoral 
 
7 
CARDIOLOGIA / 8° PERÍODO/ 2023-3 
ANA LUÍZA ALVES PAIVA 
DIAGNÓSTICO 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ELETROCARDIOGRAMA 
IAO AGUDA: descartar IAM em paciente com 
dissecção de aorta 
IAO CRÔNICA: 
Sobrecarga de VE 
Desvio de eixo QRS para esquerda e padrão strain 
ECOCARDIOGRAMA 
Avaliação da etiologia da doença valvar, 
diâmetro da aorta ascendente, diâmetros 
ventriculares, função ventricular. 
COMPLICADORES 
FEVE < 50% 
DDVE > 70 mm (não reumático) e > 75 mm 
(reumático) 
DSVE > 50 mm (não reumático) e > 55 mm 
(reumático) 
DSVE indexado > 25 mm/m² 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Avalia diâmetros, aortopatias, volumes (refluxos 
diastólicos e sistólicos finais). 
CATETERISMO 
É pouco utilizado. Indicado para excluir doença 
coronariana. 
TRATAMENTO 
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AGUDA: urgência! Pode 
utilizar diuréticos p/ redução da pré-carga ou 
vasodilatadores (nepride) 
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA CRÔNICA: digitálicos em 
pacientes sintomáticos com cardiomegalia ou 
vasodilatadores. 
SÍNDROME DE MARFAN: Losartana ou BB (reduzem 
a progressão da dilatação) 
Se aorta > 45mm em mulheres → NÃO 
ENGRAVIDAR antes do reparo da aorta → risco de 
dissecção 
Pacientes com valva aórtica bicúspide → 
gestação CONTRAINDICADA SE AORTA > 50MM 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
ESTÁGIOS 
A. Risco de desenvolver IAO 
B. IAO leve à moderada, assintomática. 
C. IAO importante, assintomática. 
C1. FEVE preservada 
C2. FEVE deprimida 
D. IAO importante, sintomática. 
TROCA VALVAR 
Pacientes sintomáticos e/ou FEVE < 50%