Espondiloartrites Doencas da coluna Osteoartrite

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Espondiloartrites 
10.08.2023 – Clínica Integrada – Profa: Raíssa 
Então, as espondiloartrites.. Quando falamos em espondiloartrites, estamos nos referindo á essas 
características: dor lombar(acometendo o esqueleto axial), artrite periférica assimétrica predominante de 
membros inferiores, sacroiliíte, entesite, ausência de fator reumatóide, dactilite(todo membro edemaciado, 
não só a articulação – conhecido como dedo em salsicha), uveite, agregação familiar(associação com HLA-
B27). É o que elas compartilham em comum. Devemos guardar essas características, independente de qual 
delas nos falamos. 
 
Na imagem: uma entesite (tendão do calcâneo inflamado), sabemos que as espondiloartrites começam na 
entese, que é o ponto de união entre um ligamento, tendão e o osso, então a doença começa ali e tem essas 
características de uma forma geral. 
Então quais são as espondiloartrites? 
 
Quando eu falo em espondiloartrites, são todas essas. Se eu atendo alguém no ambulatório com dor lombar e 
com uma artrite no tornozelo direito/no joelho esquerdo, eu vou começar a pensar em espondiloartrite e vou 
sair perguntando características pra saber em quais ele vai se encaixar. Lembrando que as características são 
aquelas que a gente falou, que são as gerais e aqui cada uma vai ter uma particularidade. 
Só fazendo uma comparação, quem esta no ambulatório pode já ter pego pacientes com artrite reumatóide 
que é uma patologia mais frequente entre as espondiloartrites, e que a gente consegue diferenciar um grupo 
de outro grupo. Na artrite reumatóide, o quadro é simétrico, pode ter os nódulos subcutâneos que não são 
tão freqüentes mas são uma das manifestações extra-articulares, o fator reumatóide costuma ser positivo e o 
quadro é poliarticular (várias articulações inflamadas). Nas espondiloartrites a gente tem a sacroiliíte, 
espondilite, entesite, e o quadro é pauciarticular ou oligoarticular, então isso faz com que a gente comece lá 
no ambulatório dependendo da queixa do paciente e do quadro clínico dele, já diferenciar se é um paciente 
com artrite reumatóide/espondiloartrite.. , baseado nisso aqui, principalmente nesse acometimento do 
esqueleto periférico. Na artrite reumatóide nos vamos ter uma poliartrite simétrica aditiva, ou seja, eu tenho 
varias articulações envolvidas, de um lado e de outro, e vão somando, quando surge mais uma a outra não 
some/migra. Aqui nas espondiloartrites costumamos ter um quadro oligoarticular que não é simétrico. 
Chamei atenção por que vocês vão pegar no ambulatório bastante artrite reumatóide e poucas 
espondiloartrites, e vão começar a ver as diferenças que existem entre elas. 
 
As espondiloartrites, no começo eram chamadas de espondiloartropatias soronegativas. Por que soro 
negativas? Porque o fator reumatóide é negativo. Em 2002 saiu esse nome soronegativas, porque sabemos 
que é um grupo completamente diferente. Não é para ter mesmo esse fator reumatóide. A partir de 2009, 
chamamos que espondiloartrites e não mais espondiloartropatias. 
 
Vamos dividi-las em: predominantemente axiais e predominantemente periféricas. As axiais são aquelas que 
envolvem principalmente a coluna, temos a espondilite aquilosante e a espondiloartrite axial não radiográfica. 
E as que são predominantemente periféricas, quando me refiro a periférica é porque elas vão atingir 
articulações como o joelho, tornozelo, articulações sem ser a coluna. Então nas predominantemente 
periféricas vamos ter: artrite psoriásica, artrite reativa, artrite associada a doença inflamatória intestinal e a 
indiferenciada. 
Pergunta: O que aparece primeiro na doença inflamatória intestinal, o quadro articular ou intestinal? 
Resposta: Habitualmente é para ser o quadro intestinal, primeiro o paciente abre o quadro intestinal e depois 
o articular, mas as vezes acontece do paciente ter um quadro articular, já tinha aquele episódio de diarréia e 
não sabia que era uma doença inflamatória intestinal. Ou não era um quadro ainda tão exuberante ou achava 
que era outra coisa, erravam o diagnostico diziam que era síndrome do colo irritado etc. Mas habitualmente o 
paciente tem um quadro intestinal e passa a ter manifestações articulares. 
Eu poderia colocar juvenil ali no meio, não estaria errado não, eu não coloquei porque vocês vão ver isso na 
pediatria. 
 
Aqui mostrando todas elas e a congruência com a espondilite aquilosante, que todas acabam tendo 
manifestações semelhantes e envolvimento do esqueleto axial, então a espondilite fica no meio e as outras 
semelhantes ao redor. 
 
Vamos falar o que é uma lombalgia inflamatória. Quando paciente no CIS relata que tem dor na coluna a 
primeira coisa que eu preciso fazer é: vê se é mecânica ou inflamatória, esse é o 1° passo. Vamos descobrir 
fazendo perguntas ao paciente. No geral uma lombalgia inflamatória: dorsalgia ou cervicalgia. 
Dor inflamatória: idade antes dos 40 anos, inicio incidioso(não súbito), melhora com o exercício, sem melhora 
com repouso, dor noturna(levanta para caminhar porque melhora a dor). 
 
Então se paciente com queixa de dor na coluna, sempre perguntar: quando você ta com dor na coluna você 
quer ir pra cama deitar ou prefere caminhar? E se esse paciente falar que melhora ao andar, ela tem 
característica de dor inflamatória, que leva a pensar em espondiloartrites. 
 
Aqui vamos falar um pouco da etiopatogenia das espondiloartrites, sabemos que a doença começa na êntese, 
que é o ponto de ligação do tendão ao osso. Quando falamos em entese a primeira que vem em mente é a do 
calcâneo, mas temos outras. Temos um quadro inflamatório que inicia ou com um estresse mecânico ou com 
um quadro infeccioso, principalmente se atribuir ao intestino - alguma alteração na flora intestinal pode ser 
gatilho num paciente geneticamente predisposto, a grande maioria são HLA-B27, que vão desencadear uma 
resposta imune, onde a imunidade nata é mais importante e não a presença de alto anticorpos. Teremos 
principalmente a liberação dos macrófagos - interleucina 23(IL-23), que vai desencadear todas as liberações 
de IL-17 e IL-22, que vai levar ao quadro clínico que temos nas espondiloartrites. 
Resumindo: Êntese -> geneticamente predispostos(HLA-B27) -> estresse biomecânico ou infeccioso(intestinal) 
-> migração de células inflamatórias -> liberação de IL-23 -> alteração de IL-17 e IL-22 -> quadro clínico da 
espondiloartrite. 
Classificação espondiloartrites axiais: 
 
Paciente com dor na coluna, o que eu preciso pra dizer que ele tem espondiloartrite? Preciso que ele tenha 
sacroiliíte na ressonância ou raio x com + 1 dessas características OU o HLA-B27 e + 2 características. 
Dessa maneira eu tento enquadrar o paciente com uma espondiloartrite axial. Quais seriam essas 
características? 
-dorsalgia inflamatória ou dor na coluna de caráter inflamatório 
-Artrite - articulação com sinal inflamatório(edemaciada, aumento de temperatura, mobilidade prejudicada), 
se paciente tem dor mas não tem sinal inflamatório, é só uma Artralgia, ou então é uma artrite muito discreta 
que pelo exame físico não da para perceber 
-Entesite 
-Uveite - dor no olho e vermelhidão – sinais eritematosos, paciente vai ao oftalmologista e diagnostica 
-Dactilite – dedo todo inflamado, dedo em salsicha 
-Psoríase 
-Doença inflamatória intestinal 
-Boa resposta aos AINES 
-Histórico familiar de espondiloartrite 
-HLA-B27 positivo 
-PCR positivo 
 
Falamos das características das espondiloartrites, e agora vamos falar um pouco de cada uma. Vamos 
começar pela Espondilite Aquilosante, que é a mais importante. É o protótipo das espondiloartrites, é o 
subtipo mais comum na America Latina, prevalência é dependente e concordante com a frequência do HLA-
B27 na população geral – se a maioria da população é HLA-B27 á maior chance de ter espondilite, é muito 
mais comum entre parentes de primeiro grau de pacientes positivos para o HLA-B27. 
 
Mais comum em populaçõesbrancas (HLA-B27), a positividade do HLA-B27 nos pacientes espondilíticos pode 
variar de 80 a 98%, pouco frequente em populações negras africanas – porque não são HLA-B27 positivos. 
 
Acomete mais homens (3:1), tem inicio entre 20 a 30 anos – adulto jovem, nos homens coluna e pelve são 
frequentemente acometidos, e nas mulheres tem predomínio articular periférico importante. Sempre pensar 
em espondilite nos adultos jovens, e não em idoso. Pode acontecer diagnóstico errado quando o paciente 
ainda era jovem, e ele vai chegar com as queixas para você da o diagnóstico já idoso, mas foi um quadro que 
se iniciou ainda quando jovem. 
Agora vamos para os critérios de Nova York (1984), que é bastante antigo, e que para preenche-lo exige a 
sacroiliíte. 
 
 
 
Caracteristicas Clínicas: 
-Dor lombar de pelo menos 3 meses de duração, aliviada com exercício e não melhorada com repouso – dor 
inflamatória 
-Limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital 
-Expansibilidade torácica reduzida em relação aos valores normais para idade e sexo – pedir para o paciente 
inspirar e expirar e medir a expansibilidade torácica. 
Através do do Raio X de sacroilíacas, ou pelo menos da pelve, mas o ideal é que seja sacroilíaca: 
-Sacroiliíte bilateral grau(o tanto de fusão) 2 a 4 
-Sacroiliíte unilateral grau 3 a 4: 
--EA -> presença de sacroiliíte grau 3 ou 4 unilateral, ou bilateral grau 2-4, associado a qualquer critério clínico 
--Provável -> presente os 3 critérios clínicos 
*Grau 1 é de difícil diagnostico, até para o radiologista. 
Por esse critério é exigido que tenha a sacroiliíte, mas pelo critério que vimos em espondiloartrite axial não é 
obrigatório. 
Então, posso ter sacroiliíte na ressonância ou raio x com + 1 característica clinica OU o HLA-B27 e + 2 
características clínicas. 
Aqui é mostrando como começa a inflamação: no cantinho da vértebra começa a inflamação até que elas se 
liguem, formando a “ponte” e dando a aparência de coluna em Bambu. Começa na entese, na ponta da 
vértebra, e depois vai conectando até ficar toda ligada como tinha no raio x do nosso paciente do Marc. 
 
Quadro Clínico da espondilite: a lombalgia vai ser a queixa mais comum, bilateral ou alternante, rigidez 
lombar (entesopatia e aquilose), entesites (limitação da expansão torácica – porque na coluna tem entese), 
acometimento de ombros e quadris – articulações grandes, oligoartrite periférica(30%) – envolve outras 
articulações além do esqueleto axial. No geral o paciente vai contar uma lombalgia ou dor na nádega, dói de 
um lado e do outro. 
 
Manifestações Extra-articulares: 
-Uveíte anterior aguda – mais comum e muito importante, paciente encaminhado do oftalmologista para 
descobrir etiologia (25 a 30%) 
-Envolvimento cardiovascular (3 a 10%) 
-Lesão do parênquima pulmonar(1,3%) 
-Comprometimento neurológico 
-Lesão da mucosa entérica 
São manifestações mais raras e ás vezes se manifestam já com muitos anos de doença. Já a Uveíte não, é mais 
frequente, e muitas vezes essa uveíte pode ser a chave diagnóstica - Anterior, aguda, unilateral e recorrente. 
 
 
Menino com olho vermelho, dor, foi ao oftalmologista e recebeu diagnóstico de uveíte anterior. 
 
Aqui é mostrando os tipos de uveíte, o oftalmologista vai visualizar e mandar uma cartinha dizendo: esse 
paciente tem uma uveíte anterior, investigado causas infecciosas e não encontrada, veja se tem possibilidade 
de ser uma doença reumatológica (uma delas são as espondiloartrites). 
Sindesmófito: 
 
Coluna em Bambu: Calcificação do ligamento longitudinal anterior, que da aparência. 
 
Falando um pouco das manobras que temos que fazer no paciente com dor na coluna. O ideal é despir o 
paciente, olhar a coluna, mandar abaixar para ver se ele tem escoliose. Esse é o teste de schober, vamos 
marcar na região da crista ilíaca 0 e marcar 10 cm á cima, pedimos para o paciente abaixar, e o ponto que ta 
no 10 se o paciente abaixar bastante ele vai lá no 15 mais ou menos, o que é normal e indica que ele tem uma 
boa mobilidade – schober normal, o que vai nos dizer se é normal ou não é a linha que marcar após ele se 
abaixar, onde vamos conseguir ver se ele tem boa ou baixa mobilidade. 
 
Aqui é a distância Occipito – parede, sempre peço para o paciente encostar na parede, porque quem tem 
espondilite há algum tempo não consegue encostar a cabeça na parede, ele se esforça mas não consegue, 
porque já tem calcificações. Ele pode até conseguir, mas é afastando as pernas para frente. E lembrar, não é 
um paciente que ta começando o quadro agora, é um paciente que já tem há algum tempo, e não é 
perceptível ele andando ou sentado, só quando colocamos ele na parede. Então, vamos medir a distância da 
parede para a região occiptal e colocar no prontuário. 
 
Aqui vamos ver se o paciente tem dor na sacroilíaca, ele vai ta deitado na maca e você vai forçar em cima da 
região pélvica, ou fazer essa segunda manobra, que é mais difícil porque a maca pode virar. Mas a primeira eu 
faço sempre, coloco ele deitado, subo na escadinha e forço com meu peso na região, ai o paciente vai relatar 
dor em sacroilíaca. E eu coloco no prontuário: manobras para sacroilíaca presentes. 
 
Aqui é o teste de Faber ou Patrick, que mandamos o paciente deitado fazer isso, e ele vai ter dor em 
sacroilíaca. As vezes eu vejo vocês pegando um paciente de 80 anos e pedindo para fazer essa manobra, ele 
vai ter dor mesmo porque ele não vai ter mais nem essa mobilidade, então quem vai fazer esse teste são 
adultos jovens. 
Depois colocamos o paciente de lado e apertamos essa região, e o paciente vai relatar dor. 
São manobras para avaliar sacroilíaca. 
 
 
É a região da sacroilíaca, aqui é uma esclerose. Quando grau 4 é fusão, não vemos mais nem o espaço. Aqui 
provavelmente é grau 3 á 2, então vemos essa região como se fosse a esclerose, mas também sem essa 
irregularidade na extremidade. O branquinho é a esclerose. É diagnóstico de Sacroiliíte, uma imagem fácil. 
Nem todas as imagens são fáceis, principalmente grau 1 ou 2. 
 
Coluna em bambu, calcificação do ligamento longitudinal anterior, semelhante ao paciente do Marc. 
 
Essa tabela é mostrando que nem todo mundo vai ter uma sacroiliíte, eu posso ter uma dorsalgia crônica, ou 
seja, dor na coluna torácica, mas assim que começa o quadro ele pode não ter ainda. Só 10 a 30%, pode ter a 
sacroilíte presente como uma das manifestações iniciais. As outras vão passar meses/anos sem ter, e algumas 
nem terão. 
O que eu quero que vocês entendam é que não podemos da o diagnóstico baseado só na sacroiliíte. Porque 
eu posso nem ter, por isso que tem aquela definição de espondiloartrite axial em HLA-B27 e + 2 
características, que não é para a gente deixar de da o diagnostico e o paciente ficar sofrendo com o quadro. 
 
As espondiloartrites são potencialmente graves, necessitando de manuseio multidisciplinar – coordenado 
pelo reumatologista. Combinar tratamento farmacológico e não farmacológico. E o tratamento deve ser 
compartilhado entre o paciente e o reumatologista. Explicamos a doença que ele tem, falamos do tratamento 
que tem que fazer e muitas vezes ele vai decidir junto com você o tratamento que ele quer fazer. 
 
Temos como primeira linha de tratamento farmacológico o uso de antiinflamatórios, os antiinflamatórios 
são drogas de primeira escolha e devem ser utilizados de forma contínua se for necessário para controlar os 
sintomas. E seu uso contínuo deverá ser baseado apenas no controle dos sintomas. 
Quando eu dou o diagnóstico eu já digo para o paciente que sua primeira linha de tratamento pode ser só um 
antiinflamatório, e se ele me disser que tem contra indicação como por exemplo – úlcera, não posso utilizar o 
antiinflamatório. Mas normalmente por eles serem pacientes jovens, suportam os antiinflamatórios. 
Precisamos ter cuidado com a função renal, estômago e explicar que tem que ir no médico com certa 
regularidadepara realizar acompanhamento de função renal, e que ele vai ficar usando o antiinflamatório 
porque da alívio. Tem alguns pacientes que vão precisar tomar o antiinflamatório todos os dias, já outros 
pacientes não vão ter essa necessidade. 
Muitas vezes(maioria) é associado á um protetor gástrico, porque tomando todos os dias o paciente pode 
apresentar um certo incômodo, então você deve associar um protetor gástrico. E sobre dose, no geral é a 
dose de cada antiinflamatório, se o paciente diz que com 1 dose só já fica bem, fazemos só uma dosagem, vai 
depender muito do quadro do paciente. 
 
A sulfassalazina prescrevemos muito no passado quando não tínhamos os imunobiológicos. Ela nos pacientes 
com doença precoce, níveis elevados de VHS e artrite periférica, tem muitos benefícios. Principalmente 
aquele que tem artrite periférica você pode prescrever a Sulfassalazina e ter esse beneficio, no geral em dores 
do esqueleto axial não é tão responsiva, só alguns pacientes respondem, mas é a minoria. 
 
Outras classes de medicamentos, eu não vou exigir dosagem porque eu quero que vocês aprendam quadro 
clínico, mas saibam que prescrevemos usando TNF, inibidores da interleucina-17 e inibidores da JAK, que 
são outras classes de medicamentos. No geral, eu passo o antiinflamatório e se o paciente me disser estou 
muito bem, fazemos o questionário BASDAI. 
 
- Como você descreveria o grau de fadiga ou cansaço que você tem tido? 
- Como você descreveria o grau total de dor no pescoço, nas costas e no quadril relacionada a sua doença? 
- Como você descreveria o grau total de dor e edema (inchaço) nas outras articulações sem contar com 
pescoço, costa e quadril? 
- Como você descreveria o grau total de desconforto que você teve ao toque ou á compressão em regiões do 
corpo doloridas? 
- Como você descreveria a intensidade da rigidez matinal que você tem tido á partir da hora em que você 
acorda? 
- Quanto tempo dura sua rigidez matinal a partir do momento em que você acorda? 
Pedimos para o paciente da uma nota em cada pergunta de 0 a 10, somamos os valores e dividimos no final 
para da a média. Quando o BASDAI > ou = 4 e já usou 2 antiinflamatórios você pode mudar o tratamento para 
por exemplo, um anti-TNF, que é o mais conhecido, mas também tem as outras classes que eu já citei 
(interleucina-17 e os inibidores da JAK), são todas “armas” que temos hoje para as espondiloartrites. 
 
BASDAI > ou = 4, ausência de resposta em 3 meses a pelo menos 2 antiinflamatórios e se o paciente tem 
artrite periférica e você já usou Sulfassalazina e ele não esta bem, você pode mudar para o anti-TNF. 
Lembrando que para mudar para qualquer imunobiológico eu preciso de PPD, para afastar tuberculose 
latente e raio x de tórax. 
 
Falamos de espondilite aquilosante e agora vamos falar um pouco das outras. 
Artrite Psoriásica: acomete 1 a 3% da população, psoríase é a manifestação extracutânea mais frequente, o 
quadro articular (artrite, entesite, dactilite e espondilite) pode cursar com significativa limitação funcional. 
Paciente pode ter bastante acometimento articular e na coluna pela própria psoríase. 
Pode desenvolver as duas ao mesmo tempo? Sim, normalmente tem 1° a psoríase e depois o quadro articular, 
ou ambas simultaneamente. E pode acontecer o contrário, abrir o quadro articular e achar que é uma artrite 
reumatóide e depois a pessoa abre a psoríase. Paciente com poliartrite e fator reumatóide negativo, você 
pode pensar que é uma artrite reumatóide com fator reumatóide negativo, ai belo dia a pessoa abre a 
psoríase, então ela fez o contrario primeiro abriu o quadro articular para depois a psoríase. 
Sempre olhar para os pacientes com fator reumatóide negativo, porque existe artrite reumatóide com fator 
reumatóide negativo, nos incomoda porque se tem artrite reumatóide era pra ter fator reumatóide positivo, 
mas tem uma parte deles que não tem, ai você fica naquela: será se não é outra doença? 
 
Proporção igual entre homens e mulheres, a psoríase precede a artrite em 68%, simultânea em 11%. 
 
Critérios de CASPAR chama atenção principalmente para o dermatologista, não esquecer que esse paciente 
pode ter acometimento articular, sempre avaliar. Esses critérios fazem com que o dermatologista esteja 
sempre lembrando do quadro articular, para não ter comprometimento articular. 
Temos que ter quadro articular e atingir 3 ou + pontos, evidência de psoríase, distrofia ungueal psoriásica, 
fator reumatóide negativo, presença de dactilite e evidência radiológica de neoformação óssea junta-articular, 
ai você vai dando 1 ponto e a partir de 3 pontos você pode preencher como se esse paciente tivesse artrite 
psoriásica, para não deixar passar um diagnóstico desse nos pacientes com psoríase, sabendo que é um risco 
que ele corre. 
 
 
Como é o quadro clinico da artrite psoriásica? Tenho 5 maneiras de ter o quadro articular: 
1. Envolvimento de interfalangeana distal sem envolvimento de outra articulação 
2. Artrite mutilante caracterizada por esteólise das falanges e metacarpos 
3. Poliartrite simétrica semelhante a artrite reumatóide 
4. Artrite Oligoarticular – principal grupo 
5. Envolvimento axial 
Então, tendo psoríase eu tenho essas 5 maneiras de abrir um quadro articular, e o mais clássico é artrite 
oligoarticular(até 4 articulações), mas eu posso ter envolvimento só da distal, envolvimento distal distrutivo, 
posso ter um quadro igual ao da artrite reumatóide, só que o paciente diz que tem psoríase com fator 
reumatóide negativo ou só o envolvimento do esqueleto axial – lombalgia inflamatória. 
 
Unha do paciente com psoríase com acometimento das distais 
 
É diferente da artrite, aqui é o dedo todo edemaciado, na artrite é só a articulação. Dedo em salsicha. 
Dactilite é uma das manifestações das espondiloartrites, faz parte das manifestações para somar com o HLA-
B27 ou com o raio x ou com uma característica do grupo total, como eu mostrei no 1° slide. 
 
Mais uma dactilite, vê que é o dedo todo, e não só a articulação. 
Quando você pega alguém com uma dactilite você pensa: nossa será se esse paciente não tem uma 
espondiloartrite? 
Dactilite? Pode levantar a hipótese para espondiloartrite. 
 
Destruição total das falanges. 
Um radiologista experiente ao pegar um raio x desse já sabe que é uma espondiloartrite. Provavelmente uma 
artrite psoriásica, destruição da falange multilante, destruição pela própria doença. 
 
O tratamento da artrite psóriasica deve ser individualizado, definido de acordo com o aspecto clínico mais 
importante, o tratamento com antiinflamatório é uma opção terapêutica sintomática e de curta duração. 
Podemos lançar mão pela artrite periférica do metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e ciclosporina. E 
psoríase extensa com quadro articular axial importante, temos: anti-TNF, inibidor interleucina-17, 12 e 23. 
Num passado não muito distante não tínhamos tantas opções assim de tratamento, não tínhamos tantas 
“armas” disponíveis. 
Pergunta: no geral associamos o antiinflamatório com o metotrexato ou trocamos? 
Resposta: Quando o paciente fica bem ele pode ficar bem só com o metotrexato (do ponto de vista articular), 
e do ponto de vista cutâneo também. Tem paciente que não responde, então ás vezes já temos que esta 
pensando nos imunobiológicos. A partir do momento que você prescreve o metotrexato ele não é igual a um 
corticóide que faz efeito imediato, então quando você prescreve ele não pode ficar sem antiinflamatório a 
principio, porque ele demora umas 3/4 semanas para começar a atuar, então você tem que deixar com o 
antiinflamatório porque o paciente ta morrendo de dor. A partir do momento que o metotrexato começa a 
fazer efeito tanto na pele quanto na articulação, se o paciente responder, porque tem paciente que não 
responde, ai você pode tirar o antiinflamatório que o metotrexato da conta. Agora tem paciente que não vai 
responder só a metotrexato.Como a doença é crônica e não tem cura, esses remédios são para sempre, mas 
você vai avaliando a dose e modificando conforme a melhora, podendo até chegar a uma dose mínima se o 
paciente tolerar. 
No geral todas essas doenças são crônicas com exceção da Artrite Reativa, mas no geral todas requerem 
remédio pro resto da vida. 
 
É uma doença sistêmica caracterizada por envolvimento articular inflamatório asséptico, que ocorre em 
paciente predisposto geneticamente e com foco infeccioso á distância. Então, o paciente vai ter um 
acometimento articular por causa de uma infecção a distância, não é uma infecção na articulação. 
Em 1916 Hans Reiter descreveu o quadro clínico de um soldado jovem que tinha poliartrite, uretrite e 
conjuntivite depois de uma diarréia sanguinolenta, e a doença ganhou o nome dele (síndrome de Reiter) 
como homenagem, mas entrou em desuso, porque descobriram que ele fazia experiência nos campos de 
concentração. Então não pode mais ser chamada de síndrome de Reiter, é chamada apenas de artrite reativa. 
 
Síndrome de Reiter: forma especial de artrite reativa, tríade clássica(artrite, uretrite não gonocócica e 
conjuntivite), acomete mais homens. Atualmente quando pegamos um quadro desse chamamos apenas de 
artrite reativa. 
Lá na articulação não tem infecção, mas o paciente teve semanas antes uma infecção intestinal ou 
geniturinária. Como vou saber disso? Na anamnese. Você tem que perguntar pro paciente: quando esse teu 
quadro começou? Tu teve há algumas semanas, diarréia? 
Das espondiloartrites que estamos falando, essa é a mais aguda. As outras são todas muito insidiosas, essa 
daqui é um quadro mais agudo e pode não cronificar como as demais. 
 
 
Balanite circinada Queratodermia 
 
 
Paciente vai contar essa infecção geniturinária ou gastrointestinal nesse intervalo – 1 a 7 dias, máx 4 semanas, 
antecedendo os sintomas articulares 
Das espondiloartrites é a única aguda 
 
No tratamento vamos usar antiinflamatório, antibiótico se paciente ainda estiver com infecção, se paciente 
estiver com diarréia eu tenho que hidrata-lo, se estiver com infecção urinária eu tenho que trata-la, 
Sulfassalazina se ficar crônico a dor articular, usamos também anti-TNF - porém faltam estudos controlados, 
então usamos naquele paciente onde já foi tentado de tudo e ele continua ruim. 
 
Envolvimento articular é a manifestação extra-intestinal mais comum, ocorre em 10 a 20% - principalmente 
na doença de crohn, acometimento articular periférico e axial, artrite periférica pode refletir atividade da 
doença inflamatória intestinal – quando eu estou com diarréia eu posso ter o quadro articular porque refere 
esse quadro da doença inflamatória, e a espondilite não reflete atividade da doença. 
Esses pacientes são acompanhados pelo gastroenterologista e só de passar com ele, já ficam super bem. Por 
isso que eu não tenho nenhum caso de doença inflamatória intestinal no ambulatório, porque provavelmente 
estão bem acompanhados com o gastro e fazem uso de todas essas medicações que usamos. 
 
O acometimento articular na doença inflamatória intestinal pode ser oligoarticular, assimétrico e de grandes 
articulações dos membros inferiores. Ou poliarticular, simétrico, de membros superiores e pode ter 
envolvimento axial que independe da doença intestinal. 
 
Tratamento semelhante ao das espondiloartrites, tem que ter cautela com relação aos antiinflamatórios 
devido ao quadro intestinal, corticóide, sulfassalazina, anti-TNF – temos 5, mas na doença inflamatória 
intestinal só usamos 2 (infliximabe e adalimumab) e inibidor da interleucina 12 e 23. 
 
As indiferenciadas são manifestações de espondiloartrites (espondilite, psoriásica, reativa) secundaria a 
doença inflamatória intestinal que não preenchem critérios das demais, não sabemos qual daquelas esta 
preenchendo, por isso chamamos de indiferenciada. Também pode ser o estágio precoce de uma das 
doenças, tornando-se posteriormente diferenciada. 
Não prescrevemos metotrexato na doença inflamatória intestinal, normalmente prescrevemos sulfassalazina. 
 
A espondiloartrite axial não radiográfica: alterações na ressonância de sacroiliaca compatíveis com 
espondiloartrite com raio x normal associada a uma manifestação clínica ou laboratorial – ressonância mostra 
sacroiliite mas o raio X sai normal e com clinica sugestiva. Ou ressonância normal, mas HLA-B27 e pelo menos 
duas manifestações clinicas ou laboratoriais. Tem distribuição similar entre homens e mulheres, enquanto na 
espondilite nos temos 3 homens para 1 mulher, aqui na espondiloartrite axial não radiográfica no geral é 
igual. 
Só lembrando para da o diagnostico de espondiloartrite pelo critério ASAS. 
 
Sacroiliite na ressonância ou raio x + 1 das características: dorsalgia inflamatória, artrite, entesite, uveíte, 
dactilite, psoríase, doença intestinal inflamatória, boa resposta aos AINES, histórico familiar de 
espondiloartrite, HLA-B27 positiva, PCR positivo. OU HLA-B27 + 2 características mencionadas. 
 
Aqui eu finalizo a primeira parte da aula com Ramsés II, foi visto pela múmia que ele tinha espondilite. Os 
pacientes com espondilite não são examinados deitados na maca, porque a cabeça não encosta – fica 
suspensa, eles precisam de um travesseiro para apoiar. 
 
O Boris também tinha espondilite. 
Finalizamos aqui a parte de espondiloartrites. 
Diferença Raio x para ressonância na sacroiliíte: raio x pega alterações mais antigas, enquanto a ressonância 
pode pegar o edema inicial. A ressonância precocemente é melhor. O quadro iniciando 
Doenças da Coluna 
Vamos falar um pouco de doenças da coluna por conta da mãe do menino, no nosso caso do Marc. Nós temos 
a coluna cervical, torácica, lombar e pélvica. Suas curvaturas – lordose, fazem parte da anatomia. 
 
Aqui mais uma vez a visão da coluna e suas curvaturas. 
 
Aqui a Vértebra, o corpo vertebral, forame de conjugação, canal medular, processo espinhoso.. 
 
 
O que devemos fazer com o paciente que tem dor na coluna no ambulatório: despir o paciente, pedir para ele 
abaixar, colocar a mão no pé sem dobrar as pernas (percebendo melhor se esse paciente tiver uma escoliose 
– giba). 
 
Mais uma vez mostrando a coluna lombar com sua lordose, lembrando das raízes que saem entre uma 
vértebra e outra. 
 
Mais uma vez uma vértebra.. Corpo forame, processo espinhoso, processo transverso, o processo articular, 
podemos ter artrose também nessa região de osteoartrite 
E aqui é mostrando a hérnia, quem costuma ter são os pacientes jovens, não precisam ser tão jovens mas não 
chegam a serem idosos porque o núcleo ainda é gelatinoso e quando ele fica desidratado é mais difícil ter 
hérnia. O que é a hérnia? É a migração do núcleo polposo para além dos limites do anel fibroso. Eu tenho o 
anel fibroso aqui e esse núcleo polposo que é gelatinoso ele migra e bate lá na raiz e gera o quadro de dor 
lombar com irradiação, que é a chamada lombociatalgia. Só dor lombar é lombalgia e a dor lombar com 
irradiação é lombociatalgia. A irradiação clássica que vai até o pé é a clássica da hérnia, que é a continuação 
do nervo. O núcleo polposo migra e depois volta, por isso que o paciente tem os períodos de melhora. 
 
 
Agora vamos falar de cada uma. Vamos começar pela Cervicalgia, que é a dor na coluna cervical, assim como 
qualquer dor, podemos ter causas traumáticas, infecciosas, cutânea metabólica.. 
 
Na cervicalgia vamos ter causas: mecânicas, traumáticas, inflamatórias, neoplásicas ou infecciosas – por isso 
que devemos ter muito cuidado ao pegar um paciente com dor na coluna, porque pode ser uma coisa 
corriqueira mas também pode ser uma neoplasia. É menos comum que a lombalgia e tem relação entre dor 
musculoesquelética e ocupação – vemos muito que quem tem dor cervical passa muito tempo sentado no 
computador e esta muito relacionado com o trabalho que executa. 
 
Dor associado a parestesias ou fraquezanos membros – dor com fraqueza de membro, os sintomas podem 
ser confundidos com doenças do ombro e doenças periféricas de membros superiores e as lesões mais 
comuns são em: C5, C6 e C7. 
 
Uma vértebra cervical. 
 
O que é o termo espondilose nos laudos no CIS? É o termo usado para definir a doença degenerativa da 
coluna vertebral: degeneração do disco vertebral, osteoartrite(não é osteoartrose) das articulações 
apofisárias (facetarias) e os locais mais comuns são: C5, L3, L4 e L5. Vou mostrar o que é a espondilose. 
 
Paciente tem osteófito igual a paciente do marc, aqui atrás do forame um espaço bem pequeno e na vértebra, 
então esse paciente tem uma espondilose cervical. 
A espondilose é a degeneração do disco ou das articulações apofisárias, que é o que estamos vendo aqui 
nesse desenho, então percebam que o tamanho aqui esta bem diminuído entre uma vértebra e outra, o 
forame também, e aqui na frente, isso é uma espondilose. Poderíamos dizer que a mãe do nosso paciente do 
Marc tem uma espondilose lombar. 
 
Lombalgia é a dor localizada no espaço entre a última costela e a prega glútea – toda dor entre a última 
costela e a prega glútea eu vou da o nome de lombalgia. Quando a dor segue o trajeto radicular até abaixo do 
joelho é uma lombociatalgia – então se tem irradiação é lombociatalgia. 
80% da população apresentará um episódio de dor lombar. Sua incidência é entre 30 e 50 anos. É a segunda 
causa de absenteísmo laborativo – falta ao trabalho. E é uma importante causa de incapacidade. 
Aquele Marc é muito importante, não só pelo lado do menino que é mais raro, mas também temos o lado da 
mãe que é mais comum. Costumamos dizer que lombalgia só perde para resfriado, de tão comum que é. 
 
A anamnese é fundamental em qualquer paciente com dor na coluna. 
Anamnese de quem tem dor na coluna precisamos questionar: tempo de evolução para classificar se é aguda, 
subaguda ou crônica; vê ritmo da dor se é mecânico ou inflamatório; perguntar sinais de alerta que são febre, 
perda de peso, acordar a noite com a dor – dor que desperta; situação trabalhista; irradiação da dor: abaixo 
do joelho? Trajeto radicular?; fatores de melhora ou piora; característica da dor; patologias associadas – 
investigar por exemplo um paciente que teve neoplasia de mama e esta com dor na coluna, tem a 
possibilidade de ser uma metástase. 
Atenção para a situação trabalhista, aqueles pacientes que tem o beneficio, muitas vezes (quase todas) ele vai 
no seu consultório inventar toda a sintomatologia para não perder o beneficio, e você vai fazer a maior ciência 
e ele mentindo. O objetivo da consulta dele é só que você faça a cartinha para ele continuar com o beneficio. 
No geral, são pacientes que mentem muito, a história não bate em nada e que não deixam nem você 
examinar. Para conseguir fazer o exame físico você vai conversando com ele e fazendo sem com que ele 
perceba. No exame físico você vai ver que ta tudo normal, geralmente o paciente ta musculoso, sem atrofia, 
reflexos normais. E até tem uns com danos psicológicos, mas a grande maioria esta mentindo para não perder 
o beneficio. 
 
Dor na coluna que irradia? Não pode deixar passar nenhum dos passos do exame físico: 
O exame físico/inspeção – paciente desnudo quando possível; 
Mobilização e marcha – flexão, extensão e flexão lateral; 
Vê os reflexos – pegar o martelinho, só aprende se fizer, são super importantes e você DEVE aprender- Patelar 
é L5 - Aquileu S1. 
- Lesão de S1 dificulta a marcha na ponta dos pés 
- Lesão de L5 dificulta a marcha nos calcanhares 
Palpação 
Exame neurológico – sinal de lasegue 
 
Os exames subsidiários, como devemos lançar mão desses exames? Suspeita de doença sistêmica, trauma 
importante e dor persistente ou progressiva. Na radiografia pegamos o exame inicial e vemos a arquitetura da 
coluna, diagnóstico de lesões vertebrais tumorais e fraturas. Na tomografia olhamos os detalhes ósseos e na 
ressonância checamos patologias intramedular, vertebral ou de tecidos moles paravertebrais. Solicitamos a 
ressonância quando temos clinica em conflito medular. 
 
Mostrando uma ressonância da coluna com uma hérnia, a raiz batendo no canal, uma visão de perfil. 
 
Estamos falando de lombalgias mecânicas ou lombociatalgias, então: 
Repouso no leito breve (3 a 10 dias) 
Volta precoce as atividades normais - e claro que se for um paciente que faz algum trabalho de esforço não 
vai ser repouso breve e nem voltar as atividades precocemente. 
Passada a fase aguda – realiza exercícios (cinesioterapia) 
As modalidades físicas faltam estudos controlados 
Escolas de coluna (Back school) – controle de sintomas e prevenção de novas crises. Os fisioterapeutas devem 
ensinar medidas de proteção da coluna – importante que os pacientes saibam deitar e levantar de maneira 
adequada para que não lhe gere nenhuma dor. Vira senta e levanta ou então senta vira e deita, seria assim a 
forma correta para não causar dor. 
 
Na dor aguda (sem complicações neurológicas ou presença de doença sistêmica): o tratamento é conservador 
e associação de tempo com AINH, analgésicos e relaxantes musculares. Então o paciente tem uma 
lombociatalgia, que não ta com reflexos abolidos e a dor não é insuportável a maioria o tratamento vai ser 
conservador e não cirúrgico, mas tem que ter paciência que as vezes demora. E essa junção de 
antiinflamatório, analgésico e relaxante muscular as vezes temos que juntar tudo isso porque é uma dor 
importante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Osteoartrite 
Continuando.. Então, falamos de espondiloartrites, doenças da coluna e agora vamos falar um pouco de 
osteoartrite. É rápido. 
Vocês já devem ter visto lá no CIS pacientes com osteoartrite, vão ver em todos ambulatórios porque é muito 
frequente. Vamos falar um pouco para que vocês se familiarizem. 
 
Vou ter insuficiência na cartilagem. 
 
Quando eu pego um paciente com osteoartrite não é só na circulação, eu tenho que lembrar que tudo em 
volta pode esta prejudicado. 
 
Quais são os fatores de risco para osteoartrite? Idade (é o principal), gênero feminino, obesidade, injúria 
articular prévia – alguém que já teve uma lesão no joelho, ocupação, atividades esportivas, desalinhamento 
articular – paciente que tem joelho varo ou valgo tem mais chance, desigualdade no comprimento das pernas, 
ausência de osteoporose – quem tem osteoporose não tem osteoartrite, e genética. Quando eu falo 
osteoartrite é a famosa artrose, mas o termo correto hoje é Osteoartrite. 
 
A classificação pode ser primária – nenhuma doença por trás OU secundária. Secundária a que? Por exemplo: 
paciente que tem artrite reumatóide de longa data e já tem aquele joelho destruído pela artrite reumatóide, 
aquele joelho já tem uma osteoartrite secundária a artrite reumatóide. Ou o paciente que teve uma artrite 
séptica, teve uma infecção na articulação, ou o paciente tem uma hemofilia.. então isso tudo são causas 
secundárias. Então as secundárias são devido a doenças que levaram a destruição daquela articulação. 
 
Quais são as articulações mais acometidas na osteoartrite pela classificação primária? Mãos – 
interfalangeanas proximais, distais e 1° metacarpa, joelhos, quadris, coluna cervical e coluna lombar. Aquela 
paciente do Marc é uma osteoartrite. 
 
É a mais frequente de todas as artrites; 
Acomete mãos, quadris, joelhos, pés e coluna; 
Dor é o sintoma; 
Importante morbilidade associada a Osteoartrite, incapacidade e redução da qualidade de vida; 
Principal causa de incapacidade dos membros inferiores em adultos velhos 
 
Incidência e prevalência dependem da definição utilizada; 
A prevalência da osteoartrite tende a ser menor do que a radiográfica – posso fazer um raio x e aparecer um 
osteofilo e ter osteoartrite pelo raio x e não ter sintomas, por isso que ela é mais radiográfica que sintomática; 
Sintomática – dor e rigidez além de características radiográficas;No Brasil – osteoartrite de joelhos tem uma prevalência estimada de 4,1%; 
Incidência aumenta com a idade; 
Maior nas mulheres do que nos homens; 
 
Vocês vão ver lá no CIS os nódulos de Heberden (que são nas interfalangeanas distais), os nódulos de 
Bouchard (que são nas interfalangeanas proximais), e a osteoartrite rizomélica ou rizartrose que é a artrose 
nessa primeira articulação carpo metarcapiana que são ocasionadas por atividades de repetição. 
 
Esses são os Nódulos de Heberden e Bouchard, nódulos duros que aparecem nas interfalangeanas distais e 
proximais. Quando é proximal é Bouchard e quando é distal é Heberden. É como se fosse um calo ósseo. Se a 
mãe tem é provável que a filha vá ter. 
 
A prevalência aumenta com a idade, vimos que a idade é o principal fator de risco. Osteoartrite é IDOSOOOO. 
 
Quando eu pego um paciente com OA eu tenho que lembrar que ele tem aumento de risco cardiovascular. 
Osteoartrite de mão: nódulos de Heberden e/ou Bouchard. Artrite reumatóide é diferente. 
 
 
Chega uma paciente de 60 anos e conta que tem dor no joelho, qual é a principal hipótese? Osteoartrite. Se é 
só no joelho, é a primeira hipótese. 
 
 
Injúria articular é fator de risco, então imagina um jogador de futebol que fez várias cirurgias no joelho, vai ter 
mais chances de ter AO, do que um que não teve trauma no joelho. 
 
Paciente com joelho varo – já pensa em osteoartrite, e na possibilidade de bastante progressão da doença. 
 
A obesidade é uma doença inflamatória e aquela inflamação prejudica a cartilagem não só pelo quadro 
mecânico. Quem tem osteoartrite e está obeso tem que perder peso, se não, não tem como melhorar. 
 
Obesidade é fator de risco!! 
 
 
 
Em joelhos chamamos a OA de gonartrose. Posso ter só um joelho inflamado, comparar as temperaturas dos 
joelhos no exame físico..examinar tudo. 
 
Existe também a diferença de raça. 
 
Para progressão o principal fator de risco é o desalinhamento, quando eu pego um joelho desalinhado em 
varo ou valgo eu já sei que é um fator de risco importante para progressão. 
 
 
 
 
 
 
Etiopatogenia tem caráter multifatorial. 
 
 
Uma cartilagem normal, tem erosões, espessamento do osso até a cartilagem ser completamente destruída. 
 
Paciente com joelho VARO, com osteoartrite. Vemos que é um joelho aumentado de volume e que tem a 
tendência de formar um O. 
 
Podemos ter osteoartrite na patelofemoral e nos espaços medial e lateral. 
 
Raio X normal. Com espaço articular preservado. 
 
Raio X com osteoartrite. Não tem mais espaço, quase encostando um osso no outro. 
 
Joelho VARO. 
 
Osteoartrite de quadril, vemos o osteofilo e quase não tem espaço articular. 
 
Esse paciente nem faz mais a extensão do joelho, o joelho bastante varo, e as vezes são pacientes que tem 
artrite reumatóide e nem sabiam que tinham. 
 
Explicar que apesar da dor ele não pode ser um paciente sedentário. Quando joelho tem frouxidão é 
necessário usar joelheiras. 
 
Viscossuplementação é a infiltração de ácido hialurônico. Cloroquina foi usada mais no passado. 
 
Paciente chega com dor eu posso passar analgésico de horário, se não tem contra indicação ao uso de 
antiinflamatórios (úlcera, gastrite, insuficiência renal), prescrevemos antiinflamatórios, podemos prescrever 
ainda os opióides, ou ate mesmo corticóide desde que você saiba que não tem infecção. 
 
Não é aquele quadro que eu durmo e acordo com osteoartrite, é algo que vem há anos com dor no joelho. 
Rigidez é curta, porque não é uma doença tão inflamatória, diferente da artrite reumatóide que a rigidez é 
longa. 
 
Se a cartilagem é avascular, é neural porque ela tem dor? Devido a pressão exercida sobre as áreas expostas 
do osso subcondral, estiramentos ligamentares, elevação periosteal relacionada á formação de osteófitos. 
 
 
Posso ter um joelho péssimo e não ter muito quadro clinico, ou então muita dor e não ter um raio x tão ruim. 
 
 
 
Esse é um joelho com osteoartrite 
 
“Dra eu queria um remédio para impedir a progressão dessa osteoartrite”, infelizmente não temos, eles são 
bem fracos e existem estudos controversos em ralação a medicamento. Eu prescrevo glicosamina com 
condroitina, mas eu explico que os resultados não tem unanimidade mostrando bons resultados com eles mas 
eu acabo prescrevendo. Eles são caros e por isso que eu não passo no CIS. Mas sempre explicar para o 
paciente. E sempre frisar a fisioterapia e a perda de peso se necessário. 
 
 
 
Eu costumo usar a junção de glicosamina e condroitina, nomes comerciais: Artiup e Condroflex. 
Sempre explico para o paciente que pode ser que ele não melhore, peço para usar uns 3 meses e se não 
resolver suspender. 
 
Esse é um trabalho mostrando que a junção da glicosamina e a condroitina retarda a progressão da 
osteoartrite de joelhos por um período de 3 anos. 
 
Finalizamos. Aqui um quadro de Renoir, que teve artrite reumatóide que vocês ainda terão aula.