CIRURGIA 9

Prévia do material em texto

CIRURGIA
GUSTAVO URZÊDA V I TÓR IA
CIRURGIA
GUSTAVO URZÊDA V I TÓR IA
 
 
1 Gustavo Urzêda Vitória 
CIRURGIA 
ASSUNTOS EM CIRURGIA 
 
- Resposta metabólica ao trauma: 
Contexto: 
Qualquer agressão acidental ou cirúrgica → resposta metabólica e inflamatória 
→ manter homeostase e cicatrização. 
• Catabolismo aumentado: fornecer substratos energéticos → vem da 
quebra de glicogênio, lipídios e proteínas. 
• Muitas vezes pode ser uma resposta exacerbada. 
• Até 4% dos pacientes operados morrem e até 15% tem morbidades no 
pós-operatório. 
• 5-15% de readmissão no pós-operatório. 
Fatores: 
• Trauma, estresse, hemorragias, endotoxinas, respiração mecânica, 
acidentes. 
• Resposta é proporcional ao trauma que a gerou. 
• Resposta é individual. 
• Infecção e jejum são importantes fatores. 
• Na cirurgia eletiva a resposta é controlada → cuidados pré e pós-
operatório. 
• Trauma é inesperado e tem grandes consequências teciduais. 
Definições: 
Catabolismo: 
• Destruição corporal, principalmente degradação proteica. 
• Pode determinar uma série de lesões. 
o Diminuição de 10% → diminui imunidade. 
o Diminuição de 20% → diminui cicatrização. 
o Diminuição de 30% → predispõe a escara, PNM e tem 50% de 
morte. 
o Diminuição de 40% → morte. 
Anabolismo: 
 
 
2 Gustavo Urzêda Vitória 
Síntese proteica e tecidual → cicatrização e sistema imune. 
Hipermetabolismo: 
Aumento da atividade metabólica → aumento do consumo de energia. 
Perda de peso corporal não intencional: 
• Mensurar a perda proteica. 
• Marcador de desnutrição proteica. 
• Maior ou igual a 10% em 6 meses ou maior ou igual a 5% em um mês → 
alerta. 
• Grandes traumas e queimados → aproximadamente 80%tem perda maior 
que 10%. 
Jejum: 
• Prolongado resulta em diferentes graus de desnutrição. 
• No traumatizado, os efeitos deletérios no organismo. 
• Na pessoa normal, queima lipídios e conserva proteínas. 
Composição corporal: 
• Tipos de massas: 
o Magra: metabólica → 10% de minerais, 20% de proteínas 
(responsáveis por manter a homeostase corporal) e 70% de água. 
o Gorda: só energia, não tem metabolismo → acompanha o aporte, 
se um aumentar o outro aumenta. 
• 25% de gorda e 75% de magra. 
• Proteínas: músculos, vísceras, tecidos conjuntivos etc. 
• No trauma → resposta ao estresse → perda proteica. 
Resposta catabólica: 
• 30% das calorias vêm de proteínas e 50% de gorduras (normal é 95% de 
gordura). 
• Extensão da resposta varia com a gravidade. 
• É iniciada por elementos da lesão. 
• Aumenta metabolismo para promover defesa e cicatrização. 
Resposta neuroendócrina: 
• Componentes: 
o Neuro-humoral: catecolaminas, cortisol e glucagon. 
o Inflamatório: citocinas, complemento, eicosanoides, plaquetas. 
• Na cirurgia eletiva, geralmente, a resposta é mais localizada. Nos traumas 
acidentais, geralmente, são mais difusas. 
Ação hormonal: 
 
 
3 Gustavo Urzêda Vitória 
• SNS ajuda a manter a PA e o tônus vascular. 
• Cortisol: 
o Aumenta paralelamente ao ACTH → aumento logo após a incisão 
com pico de 4-12h. 
o Cirurgias pequenas: pode voltar ao normal rapidamente. 
o Traumas: pode levar meses para diminuir. 
o Uso crônico de corticoide → diminui a resposta do organismo. 
o Estimula proteólise, gliconeogênese e impede a síntese proteica. 
• Catecolaminas: 
o Aumento acentuado e permanente por 12-24h. 
o Estimula glicogenólise (glicogênio dura 12-24h apenas), 
gliconeogênese, aumento da produção tecidual de lactato, lipólise, 
proteólise, inibe insulina, estimula ACTH, estimula sistema 
cardiovascular, faz vasoconstrição. 
• Glucagon: 
o Liberação pelas células alfa do pâncreas por estimulo simpático e 
hipoglicemia. 
o Aumento persistente até recuperação. 
o Estimula glicogenólise, gliconeogênese e lipólise. 
• Insulina: 
o Anabólico. 
o Liberado pelas células beta do pâncreas. 
o Inibida na fase aguda → mobiliza glicose, aminoácidos e proteínas 
→ pode fazer hipoglicemia (observar diabéticos). 
• Aldosterona: 
o Liberada pelo córtex suprarrenal, contribui para diminuir os níveis 
de K+ → troca K+ e H+ por Na+ (retém esse elemento), retém água 
e reabsorve bicarbonato → aumenta volemia. 
• ADH: 
o Aumenta até 50 vezes e normaliza em 4 dias. 
o Reabsorção de água livre dos túbulos renais e vasoconstrição 
esplâncnica e gliconeogênese. 
• GH: 
o Aumento da glicemia, ácidos graxos, estimula lipólise, potencializa 
catecolaminas. 
o Anabólico para proteínas e catabólico para carboidratos e lipídios. 
• T3 e T4: 
o Aumento de T3 nítido no trauma. 
o Diminuição do T4 livre é um mau prognóstico. 
o Aumento do consumo de O2 e produção de calor. 
o Gliconeogênese, glicogenólise, proteólise e lipólise. 
Ação das citocinas: 
• Produzidas por células endoteliais no local da lesão e pelas células de 
defesa. 
 
 
4 Gustavo Urzêda Vitória 
• TNF-alfa, IL-1, IL-2, IL-6, INF-gama. 
• Resposta inflamatória a endotoxinas e agentes microrganismos. 
• Sua ativação está relacionada com a gravidade da lesão. 
Fases da resposta: 
Primeiro catabólicas agudas → depois um período mais prolongado de volta ao 
normal → anabolismo predomina. 
1. Catabólica: 
a. Começa no intraoperatório, com aumento de catecolaminas, 
vasoconstrição, diminuição da temperatura corporal → até 2-4 dias 
depois. 
b. Aumento do cortisol, glucagon e glicemia. 
c. Diminuição da insulina e consumo de O2. 
d. Pós-operatório: diminuição do lactato e piruvato, aumento do 
consumo de O2. 
e. Diminuição de eosinófilos → inibidos pelo cortisol. 
f. Pálido, taquipneico, sudoreico, ansioso, diminuição do 
peristaltismo, oligúria, anorexia, densidade urinaria aumentada. 
g. Reposição hidroeletrolítica abundante no pós-operatório. 
h. Analgesia, uso de ansiolítico, reposição de hemácias e proteínas, 
dieta hipercalórica, ATB e glicose. 
2. Anabólica: 
a. Recuperação e retorno dos hormônios. 
b. Balanço K+, Na+ e N. 
c. Formação de deposito proteico. 
d. 2-5 semanas → período inicial proteico. 
e. Tardio: lipídico → reposição da gordura → até 6 meses. 
i. Volta do apetite intenso → orientações dietéticas. 
ii. Coincide com a cicatrização. 
iii. Diurese profusa. 
iv. Diminuição da tendencia a hiperglicemia. 
f. Refaz estoque de glicogênio. 
g. Recupera peso. 
h. Exercícios moderados → prevenção de TVP, melhora capacidade 
respiratória, combate dislipidemia e obesidade. 
Alterações imunológicas pós-trauma: 
• Complicações infecciosa ou inflamatória → pode evoluir para sepse, 
choque ou SIRS. 
• Ativação imediata de monócitos → mediadores pró-inflamatórios superam 
os anti-inflamatórios. 
• Possuir risco de morte. 
• Risco aumentado de infecção, principalmente nos grandes traumas. 
• Serotonina, melatonina e prolactina estimulam imunidade. 
• Esteroides sexuais masculinas inibem a imunidade. 
 
 
5 Gustavo Urzêda Vitória 
- SBV: 
SBV: 
• Introdução: 
o A cada 5 anos as diretrizes são atualizadas → Brasil segue as 
recomendações americanas da American Heart Association (AHA). 
o Diretriz de 2010: 
▪ Elos da sobrevivência: 
• Reconhecimento e acionamento da emergência. 
• Compressões torácicas. 
• Desfibrilação. 
• Chegada do suporte avançado. 
• Cuidados pós-parada. 
 
▪ ABCDE: 
• A: Vias aéreas com controle cervical. 
• B: Ventilação e oxigenação adequadas. 
• C: Circulação com controle de hemorragia. 
• D: Estado neurológico. 
• E: Exposição com controle de temperatura. 
o Diretriz de 2015: 
▪ CAB: 
• C: Compressões. 
• A: Vias aéreas. 
• B: Respiração. 
• Sem circulação não há necessidade de ventilar, por 
isso as compressões torácicas vêm primeiro. 
o Diretriz de 2020: 
 
 
6 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Elos: 
o Maioria das paradas ocorre em ambiente extra-hospitalar → 
importância de treinar a população em geral. 
o Maioria das paradas ocorre por doença coronariana → fibrilação 
ventricular. 
o Relação entre tempo e as consequências geradas: 
▪ 10 segundos sem batimentos: perda daconsciência. 
▪ 4 minutos sem intervenção: morte neuronal. 
▪ 10 minutos sem intervenção: óbito. 
o Desfibrilação precoce tem mais benefícios. 
▪ Fases da Parada Cardíaca: 
• Elétrica: 0 – 5 minutos, melhor hora para chocar o 
paciente. 
• Circulatória: 5 – 10 minutos, recomenda-se no 
mínimo 2 minutos de ressuscitação cardiopulmonar 
(RCP) antes de desfibrilar. 
• Metabólica: > 10 minutos, suporte avançado, como a 
técnica de indução de hipotermia, caso a RCP não 
tenha tido sucesso. 
o Morte súbita: síncope + parada cardiorrespiratória (PCR; sem 
pulsos, FC e movimentos respiratórios). 
▪ Causas: traumas, afogamentos, engasgamentos, 
eletrocussão, etc. 
o Ritmos chocáveis: fibrilação ventricular e taquicardia ventricular 
sem pulso. 
o Ritmos não chocáveis: assistolia e atividade elétrica sem pulso 
(AESP). 
• Passos: 
o 1º: Garantir a segurança (sua, da equipe e do paciente). 
o 2º: Checar responsividade do paciente (chacoalhar e chamar). 
o 3º: Checar movimentos respiratórios. 
o 4º: Chamar ajuda/atendimento de urgência e emergência. 
 
 
7 Gustavo Urzêda Vitória 
o 5º: Posicionar o paciente preferencialmente em uma superfície 
rígida. 
o 6º: Checar o pulso central (carotídeo ou femoral) por 5-10 
segundos. 
o 7º: Começar as compressões torácicas. 
▪ Posicionar-se lateralmente ao 
paciente. 
▪ Pressionar a eminência hipotenar 
no terço inferior do esterno com a 
linha mamilar. 
▪ Cotovelos eretos sempre → não 
podem ser dobrados durante a 
manobra. 
▪ Mínimo de 100 compressões/minuto. 
▪ Comprimir cerca de 5 cm de profundidade. 
▪ Permita o retorno total do tórax. 
▪ 30 compressões para 2 ventilações. 
▪ Minimize as interrupções (máximo 10 segundos). 
▪ Trocar de massageador de 2 em 2 minutos, se possível. 
o 8º: Ventilação: 
▪ Sem dispositivos disponíveis: só 
compressões até chegar ajuda ou pode 
fazer boca-a-boca, caso se sinta 
suficientemente seguro para isso. 
▪ Bolsa – Válvula – Máscara (AMBU): forma 
um anel com os dedos indicador e polegar 
para firmar a AMBU, com os demais faz a 
manobra de elevação do mento, enquanto 
a outra mão “bombeia” o ar ambiente. 
• Pode ser usado a cânula de intubação para abrir a 
via aérea → o tamanho da cânula ideal é 
correspondente a distância entre o lóbulo da orelha e 
a rima labial. 
o Insere no palato duro e gira 
180° OU 
o Insere na mucosa jugal e 
gira 90°. 
▪ Queda da língua é uma das principais 
causas de obstrução no paciente 
inconsciente. 
▪ Expansão torácica é o parâmetro para ventilação correta e 
bem sucedida. 
o 9º: Desfibrilador: 
▪ Pode ser o DEA (automático). 
 
 
8 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Liga, cola as pás e conecta o cabo. 
▪ Ele vai analisar o ritmo (nesse momento não se deve tocar 
no paciente). 
▪ Caso o choque seja recomendado, todos se afastam do 
paciente e ele é administrado. 
▪ Após o choque ou caso ele não seja recomendado, reinicia 
a ressuscitação cardiopulmonar 
(RCP) imediatamente por mais 2 
minutos → depois checa o pulso. 
▪ Pás: paraesternal infraclavicular 
direita e infraxilar inframamária 
esquerda → se tiver marca-passo, 
deve-se colar a pá 8 cm do 
dispositivo. 
▪ Bebês (> 1 ano): desfibrilador 
manual, se não estiver disponível, pode usar o pediátrico. 
▪ Crianças (1-8 anos): desfibrilador de carga pediátrica, se 
não estiver disponível, pode usar o DEA. 
o Para cada 2 minutos pausa para o DEA analisar → continua os 
ciclos até o paciente retornar ou até o serviço de emergência 
assumir. 
o Assim que o paciente retornar (pulso e 
respiração voltam), pode posicioná-lo em 
decúbito lateral para evitar brocoaspiração, 
caso ele vomite. 
o OBS: Eliminação do ver, ouvir e sentir → segue o CAB. 
▪ Se tem pulso é uma parada respiratória apenas → suporte 
ventilatório (1 ventilação a cada 5 ou 6 segundos). 
- Cicatrização e hemostasia: 
Conceitos: 
• Objetivos: limitar o dano tecidual e retornar a função. 
• Aguda: processo ordenado e em tempo hábil → resultado anatômico e 
estético satisfatório → 3 semanas. 
• Crônica: desordenada, estaciona na fase inflamatória. 
• Primeira intenção: mais simples → síntese da incisão → rápida 
epitelização e diminuição da granulação. 
• Segunda intenção: feridas infectadas → depende da granulação e 
contração → deixar cicatrizar sozinha. 
• Terceira intenção: infecção grosseira → debridamento → depois fecha por 
primeira intenção (enxerto etc.). 
Fases: 
Inflamatória: 
 
 
9 Gustavo Urzêda Vitória 
• 1-4 dias. 
• Inflamatória aguda → quimiotaxia de TNF-alfa, IL-1, leucotrienos e 
complemento. 
o Primeiro: neutrófilos (PMN) → limpeza e debris celulares e 
fagocitose. 
o Segundo: monócitos → diferenciação em macrófagos → fagocitose 
e liberação de citocinas. 
o Linfócitos: contaminação importante, corpos estranhos → libera 
citocinas. 
• Hemostasia → colágeno IV e V → agregação e ativação plaquetária → 
libera fatores de crescimento (TGF-beta, IGF etc.). 
Proliferativa: 
• 12-14 dias. 
• Síntese de colágeno → TGF-beta. 
o Fibroplastia. 
• Angiogênese, tecido de granulação (deposição intensa de macrófagos → 
epitelização da ferida). 
Maturação: 
• Equilíbrio entre a síntese e degradação do colágeno → contração da 
ferida por miofibroblastos. 
 
 
 
10 Gustavo Urzêda Vitória 
Fatores que interferem: 
Infecção: 
• Prolonga a fase inflamatória. 
Desnutrição: 
• Fatore deletérios: 
o Perda de 15-25% de peso. 
o Albumina < 2,0g/dL. 
o Diminuição da vitamina C → cofator na hidroxilação de 
aminoácidos da cadeia do colágeno. 
o Diminuição da vitamina A → diminui a ativação de monócitos. 
o Diminuição do zinco → diminui a epitelização. 
Perfusão tecidual: 
• Volemia adequada, hemoglobina, aporte de O2, desidratação e isquemia 
da sutura (pontos muito apertados) interferem. 
DM: 
• Diminuição da microcirculação → diminui a perfusão e a migração de 
células de defesa. 
Obesidade: 
• Necrose do tecido adiposo e diminui a perfusão. 
Corticoides e quimioterapia: 
• Interferem na fase inflamatória, síntese do colágeno e divisão celular. 
• Quimioterapia liberada apenas 5-7 dias de pós-operatório. 
Radioterapia: 
• Endarterite → obliteração de pequenos vasos → isquemia e trombose. 
Complicações: 
Infecção: 
• 1% dos pacientes. 
• Fatores de risco: > 50 anos, DM, obesidade, desnutrição, cirurgia de 
urgência. 
• 5º - 6º dia de pós-operatório. 
• Rubor, calor, drenagem de secreção purulenta. 
• Conduta: abrir os pontos e fazer curativos frequentes. 
 
 
11 Gustavo Urzêda Vitória 
 
Hematoma: 
• Causas: hemostasia inadequada, comorbidades (DRC etc.), uso de 
drogas (AAS etc.), distúrbios da coagulação. 
 
Seroma: 
• Coleção de fluidos linfáticos. 
• Aumenta o risco de infecção. 
• Fatores de risco: mais descolamento de tecidos ou regiões ricas em 
linfáticos. 
• Conduta: drenagem, antibioticoterapia e curativos compressivos (evitar 
recidiva). 
 
Deiscência: 
 
 
12 Gustavo Urzêda Vitória 
• Parcial ou total. 
• 1-3% dos procedimentos abdominais. 
• Fatores de risco: aumento da pressão (não cumpriu repouso 
corretamente). 
 
Queloide e cicatriz hipertrófica: 
• Síntese excessiva de colágeno → alfa-2-macroglobulina. 
• Asiáticos e negros. 
• Mais em face e MMSS. 
• Hipertrófica regride com o tempo e pode ocorrer em qualquer parte do 
corpo. 
• Queloide mais em excisão cirúrgica, injeção intralesional de triancinolona, 
betaterapia (no pré-operatório). 
 
- Pré-operatório: 
Reponsabilidades do cirurgião: 
• Estabelecer diagnóstico. 
• Avaliar clinicamente. 
• Indicar tratamento. 
• Explicar o procedimento cirúrgico. 
• Realizar o procedimento. 
• Cuidados até reestabelecimento da saúde. 
 
 
13 Gustavo Urzêda Vitória 
Fases: 
• Pré-operatório. 
• Perioperatório → intraoperatório até 48h após. 
• Pós-operatório → 30 dias. 
Riscos: 
• Cirúrgico. 
• Anestésico. 
Preditores de morbi-mortalidade: 
• Idade. 
• Porte cirúrgico. 
• Condições clínicas.• Natureza da cirurgia. 
• Recursos disponíveis. 
Classificação cirúrgica: 
• Baixo risco. 
• Médio risco. 
• Alto risco. 
Avaliação de risco pré-operatório: 
• ASA: 
o 1: paciente saudável. 
o 2: paciente com doença sistêmica leve. 
o 3: paciente com doença sistêmica severa. 
o 4: paciente com doença sistêmica severa + risco de vida. 
o 5: paciente moribundo. 
o 6: paciente em morte cerebral → opera apenas na emergência. 
Etapas: 
Anamnese: 
• Doença cirúrgica atual e clínica. 
• Comorbidades. 
• Hábitos de vida. 
• Uso de medicamentos. 
• História pregressa e atual. 
• Alergias. 
• História pessoal e familiar de sangramentos anormais. 
• Deficiências e dependências clínicas. 
Exame físico: 
• Palidez. 
 
 
14 Gustavo Urzêda Vitória 
• Estado nutricional. 
• Cicatrizes cirúrgicas. 
• Icterícia. 
• Abdome: massa, visceromegalias. 
• Ausculta cardíaca. 
• Varizes. 
Exames complementares: 
• Homens < 40 anos e mulheres < 45 anos sem alterações no pré-
operatório não precisam de exames complementares. 
• Homens de 40-49 anos e mulheres de 45-49 anos: creatinina, glicemia de 
jejum e ECG. 
• 50-59 anos: creatinina, glicemia de jejum e ECG. 
• > 60 anos: creatinina, glicemia de jejum, ECG e RX de tórax. 
• Principais: hemograma, coagulograma, glicemia de jejum, creatinina, 
ECG e RX de tórax. 
- Pós-operatório: 
Conceitos: 
• Acréscimo do trauma cirúrgico ao pré-operatório. 
• Vigilância e monitorização (respiratório, hemodinâmico, diurese, balanço 
hídrico, temperatura, intubação nasogástrica, exame clínico e 
complementar). 
• Diagnóstico e tratamento das complicações. 
• Cuidados até o reestabelecimento. 
Fases: 
• Imediata: pós-anestésica até acordar. 
• Intermediária: até a alta. 
• Convalescência: da alta até o reestabelecimento. 
o Imediato: 24-48h. 
o Precoce: 3-5 dias. 
o Tardio: > 6 dias. 
Imediata: 
• Monitorizar, posição no leito, aquecer, prevenir e tratar vômitos e dor, 
observar diurese e drenos. 
Necessidades: 
• Água: 30-55 ml/kg/dia. 
• Glicose: 
o 1º dia: 100g. 
 
 
15 Gustavo Urzêda Vitória 
o 2º dia: 150g. 
o 3º dia: 200g. 
Resposta metabólica: 
• Resposta simpática e neuroendócrina. 
• Alterações corporais. 
• Proteínas de fase aguda. 
Objetivos: 
• Normalizar o quadro. 
• Medicações básicas. 
• Necessidade nutricional. 
• Intercorrências clínicas → profilaxia (respiratória, tromboembólica, íleo, 
retenção urinária) ou tratamento. 
Balanço hídrico: 
• Líquidos parenterais e soluções VO. 
• Verificar diurese, aspiração gastrointestinal pleural, perdas insensíveis. 
Parâmetros: 
• DM: glicosúria e cetonúria. 
• IR: densidade urinária. 
• Heparinizados: tempo de coagulação. 
• Perda e reposição sanguínea: hematócrito. 
• Cardíaca: pulsos e ausculta. 
• Torácica: ausculta pulmonar. 
• Cateteres, sondas e tubos → menos tempo possível. 
• Medicações: equilíbrio hidroeletrolítico, equilíbrio calórico e proteico, 
vitaminas, antibioterapia, tratamento da dor. 
o Na+: 1,0-1,5 mEq/Kg/dia. 
o K+: 1,0 mEq/Kg/dia a partir do 2º dia, se diurese > 600ml. 
• Dieta o rápido possível. 
o Sem queixas abdominais. 
o Eliminando flatos. 
o Varia com a cirurgia e a anestesia. 
o 2º-5º dia geralmente surge íleo → manipulação excessiva, 
infecções, bridas etc. 
o 30-35 kcal/kg. 
o Enteral: 30ml/h. 
o Cuidado com o desnutrido grave na alimentação agressiva. 
o Parenteral: sem VO ou enteral por 7 dias → complicações, 
desnutrição grave. 
Complicações: 
 
 
16 Gustavo Urzêda Vitória 
Febre: 
• 6h após → pelo ato operatório. 
• 24-48h após → atelectasia. 
• 3º dia → tromboflebite e ITU. 
• 5º-8º dia → infecção. 
• Mais diarreia e antibióticos → colite pseudomembranosa. 
Pulmonares: 
• 1º lugar em mortalidades. 
• 2º lugar em mortalidade em >60 anos. 
• Mais frequente em fumantes, DPOC, cirurgia de abdome superior, >60 
anos, acamados. 
• Atelectasia, pneumonia, embolias, SARA, pneumotórax, derrame pleural. 
Ferida operatória: 
• Hematoma, seroma, infecções, deiscência/evisceração (5º-8º dia). 
Urinárias: 
• Retenção urinária, ITU, IRA. 
Digestivas: 
• Íleo, obstrução, pancreatite, fístula. 
• Fecaloma, colecistite, úlcera de estresse (Cushing e Curling). 
Cardíacas: 
• Arritmias e IAM. 
Cerebrais: 
• Psicose, AVE. 
Cuidados gerais: 
• Manejo das sondas, drenos e débitos. 
• Cuidados com feridas. 
• Retirar pontos no tempo correto. 
• Analgesia. 
- Infecção em cirurgia: 
Conceitos: 
 
 
17 Gustavo Urzêda Vitória 
• Infecção cirúrgica é qualquer infecção que acometa pacientes cirúrgicos, 
que são especialmente vulneráveis. 
• Cirurgia cria portas de entrada para os patógenos. 
• Alguns pacientes cirúrgicos são naturalmente imunossuprimidos, como 
nos casos de trauma, queimaduras e tumores malignos. 
• Anestesia geral e IOT aumentam o risco de broncoaspiração e pneumonia 
(PNM). 
Fatores de risco: 
Hospedeiro: 
• Imunidade inata exerce vigilância constante dos tecidos e barreiras 
epiteliais, evitando que agentes agressores alcancem os tecidos abaixo 
das barreiras. 
• A invasão precisa de uma porta de entrada, que pode ser a incisão 
cirúrgica ou uma punção. 
• Estimula a ativação de uma resposta inflamatória que pode causar um 
aumento destrutivo e amplo dessa resposta. 
• Imunidades inata e adquirida são inibidas pelo cortisol. 
• > 65 anos é um fator de risco para desfechos desfavoráveis provenientes 
de infecções → senescência imune aumenta as chances de infecção 
nosocomial. 
Genética e genômica do trauma e sepse: 
• É controverso o papel do gênero nos quadros de infecção e sepse, mas 
os andrógenos são imunossupressores → homens são mais suscetíveis 
a PNM. 
• Nas infecções, a variabilidade genética pode estar relacionada com a 
suscetibilidade às doenças. 
Interações entre o hospedeiro e a terapia: 
• Risco de infecção pode existir como resultado da própria lesão, 
deficiência das defesas do hospedeiro, reanimação ou cuidado 
específico. 
• Hipotermia → vasoconstrição periférica → hipovolemia → diminui o 
transporte e a migração de células de defesa (imunossupressora). 
• Hipoxia tecidual após o trauma → predispõe a infecção da ferida 
operatória (oxigênio suplementar pode reduzir o risco). 
• Cristaloides são preferíveis para aumentar volemia por serem menos 
dispendiosos que os coloides. 
• Transfusão sanguínea: 
o Risco aumentado para infecções → imunossupressão por 
apresentação de antígenos leucocitários alterados. 
 
 
18 Gustavo Urzêda Vitória 
o Praticamente inevitável após transfusão de 15 unidades de 
sangue. 
o Deve ser criterioso na sepse: pois a transfusão sanguínea não 
aumenta o elevado consumo de oxigênio na sepse grave e pode 
estar associado a um aumento no desenvolvimento de disfunções 
orgânicas. 
• Controle da concentração de glicose sanguínea: 
o Hiperglicemia diminui a função imunológica, o catabolismo e a 
resistência insulínica associados ao estresse cirúrgico. 
o Hiper moderada (>200) aumenta o risco de infecção da ferida 
operatória. 
o Infusão de insulina para manter glicemia > 110 diminui mortalidade. 
o Alimentação enteral precoce, dentre de 48h, talvez imediatamente 
se o intestino estiver funcionante, é claramente benéfica. 
Controle da infecção: 
Flora endógena é a fonte da maioria dos patógenos bacterianos → superfície da 
pele, vias aéreas, lúmen intestinal, cateteres e superfícies inanimadas. 
Precaução de contato é uma medida importante para o controle de infecção. 
Cuidado com cateteres: 
• Evitar o uso desnecessário. 
• Preparação adequada da pele. 
• Proteção com barreiras durante a inserção. 
• Seleção do cateter apropriado. 
• Curativo apropriado. 
• Remoção em tempo ábio. 
• Sempre analisar os riscos e benefícios. 
Infecções específicas: 
Sítio cirúrgico (ISC): 
• Tipos: 
o Limpo: apenas estruturas da pele e outros tecidos de partes moles. 
o Potencialmente contaminado: manipulação/abertura de vísceras 
ocas, sob circunstânciascontroladas. 
o Contaminado: introduz um grande inócuo de bactérias em uma 
cavidade corporal normalmente estéril, em uma velocidade rápida, 
podendo estabelecer um quadro infeccioso durante o 
procedimento cirúrgico. 
o Infectado: realizados para controlar uma infecção estabelecida. 
• Microbiologia da ISC depende da natureza do procedimento e local da 
incisão. 
• Patógenos mais frequentes: S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus spp., 
E. coli, Klebsiella spp. 
 
 
19 Gustavo Urzêda Vitória 
• Fatores de risco: 
 
• Drenos colocados em incisões provavelmente provocam mais infecção do 
que previnem. 
• Irrigação de alta pressão da ferida parece ser benéfica. 
• ATB tópicos podem minimizar a ocorrência. 
• Cultura não é obrigatória e o diagnóstico é clínico. 
• Casos mais graves podem precisar de debridamento. 
• Profilaxia: 
 
 
 
20 Gustavo Urzêda Vitória 
Pneumonia pós-operatória: 
• Pacientes cirúrgicos são especialmente suscetíveis a pneumonia, 
principalmente se estiverem submetidos a ventilação mecânica. 
• PAVM: 48-72h após IOT → infecção mais comum em UTI de pacientes 
cirúrgicos. 
o Precoce: <5 dias após IOT → S. aureus, S. pneumoniae, H. 
influenzae. 
o Tardia: 5 ou mais dias após a IOT → Pseudomonas aeroginosa, 
Acinetobacter app. 
• Fatores de risco: 
 
• Prevenção: minimizar IOT e a duração da ventilação mecânica, profilaxia 
para úlcera de estresse e descontaminação seletivo do TGI com ATB ou 
antissépticos. 
• Alimentações enterais precoces podem aumentar o risco de PAVM. 
• Diagnóstico: febre, leucocitose ou leucopenia, secreção purulenta, 
hipoxemia, surgimento de infiltrado no RX de tórax. 
• Score CPIS → > 6 indica alta probabilidade de PAVM. 
 
 
 
21 Gustavo Urzêda Vitória 
Bacteremia associada à cateter venoso central (IPCS-CVC): 
• Cateteres são propensos a infeções → cumprimento rigorosos de normas 
de controle e técnicas corretas de inserção e cuidado. 
• Avaliação diária de cateteres e locais de inserção. 
• Cateteres retirados devem ser enviados para cultura apenas se houver 
suspeita clínica de IPCS-CVC. 
ITU: 
• Bacteriúria ou candidúria associada ao cateterismo vesical geralmente 
representam colonização, raramente são sintomáticas e são pouco 
prováveis de causar febre ou infecção secundária da corrente sanguínea, 
a menos que exista obstrução do trato urinário ou história de manipulação 
urológica recente. 
• Amostra de urina deve ser avaliada por meio de microscopia direta, 
coloração de Gram e cultura quantitativa. 
• Piúria pode estar ausente. 
Intra-abdominal: 
• Grupo diversificado de doenças divididas em complicadas e não 
complicadas. 
• Podem ser classificadas em comunitárias e nosocomiais também. 
• Complicadas se estendem além do órgão de origem. 
• Maioria pode ser controlada de maneira eficaz, com baixa morbidade. 
- Antibioticoterapia em cirurgia: 
Princípios farmacocinéticos: 
• Farmacocinética envolve os princípios de absorção, distribuição, 
metabolismo e excreção de drogas. 
o Conceitos de biodisponibilidade, meia-vida e volume de 
distribuição dependem diretamente da farmacocinética. 
Profilaxia: 
• Prevenir infecção de sítio cirúrgico. 
• Se não for administrada de forma correta, pode ser ineficaz e até 
prejudicial. 
• Não previne infecções nosocomiais pós-operatórias. 
• Indicada para a maioria das cirurgias limpas e contaminadas, como 
cirurgia de via biliar de alto risco e de cólon. 
• Princípios: 
o Segurança. 
o Um espectro de ação adequado para a cobertura dos 
microrganismos envolvidos. 
 
 
22 Gustavo Urzêda Vitória 
o Pouca ou nenhuma utilização do ATB para tratamento de infecção. 
o Administração dentro de 1h antes da cirurgia e por um período 
curto após a cirurgia (não excedente a 14h, 48h nas cirurgias 
cardíacas), idealmente dose única. 
• Parenteral: 1h antes da incisão. 
• ATB com meia-vida curtas (<2h) podem ser readministrados a cada 3 ou 
4h. 
Princípios da terapia: 
Uso excessivo e a utilização inadequada de ATB levam a um aumento alarmante 
de patógenos resistentes. 
Avaliação de uma possível infecção: 
• Ausência de febre, hipotensão, taquicardia, taquipneia, confusão, rigidez, 
lesões cutâneas, manifestações respiratórias, oliguria, acidose lática, 
leucocitose, leucopenia, presença de neutrófilos imaturos circulantes 
(>10% de bastões) ou trombocitopenia → investigar quadro infeccioso. 
• Nem todos os pacientes terão febre. 
Hemoculturas: 
• Local da venopunção deve ser limpo com antisséptico → amostras de 20 
a 30ml, retiradas de uma única vez em um único local. 
• 3 amostras são suficientes. 
Antibioticoterapia empírica: 
• Administrada criteriosamente. 
• Inicial com ATB direcionado de forma adequada, administrados em uma 
dose suficiente para assegurar a morte das bactérias, diminuindo o 
espectro de cobertura o mais rápido possível. 
Escolha do ATB: 
 
 
23 Gustavo Urzêda Vitória 
 
 
Duração da terapia: 
• Indefinido. 
• Culturas negativas → interromper 48-72h após. 
• Infecção for evidente → continuar o tratamento conforme indicação 
clínica. 
 
 
24 Gustavo Urzêda Vitória 
CIRURGIA 
PATOLOGIAS 
 
- Hérnias da parede abdominal: 
Embriologia e parede abdominal: 
• Embriologia: 
o Organogênese → 3º a 4º semanas. 
o Dobramento do embrião → tubo dentro de outro tubo. 
▪ Endoderme → intestino primitivo. 
• Parede abdominal: 
o Camadas: pele → fáscia superior → músculos → fáscia transversal 
→ gordura extraperitoneal (fáscia extraperitoneal) → peritônio. 
o Função: proteção dos órgãos, estabilização e rotação do tronco, 
alteração de pressão intra-abdominal. 
o Músculos da parede anterolateral: oblíquo externo, oblíquo interno, 
transverso, reto e piramidal. 
o Músculos da parede posterior: psoas maior, ilíaco, quadrado 
lombar e psoas menor. 
o Aponeurose: porção tendinosa → conjuntivo denso, responsável 
pela fixação dos músculos em suas inserções ósseas → 
sustentação e resistência. 
o Fáscia: conjuntivo frouxo que envolve os músculos → muitas vezes 
determinando compartimentos musculares. 
 
 
25 Gustavo Urzêda Vitória 
Hérnia da parede abdominal: 
Saída de uma estrutura da sua localização habitual. Pode ser congênito, 
traumática ou adquirida. 
• Obrigatório que seja considerada a integridade do peritônio e da pele → 
sem isso é evisceração. 
• Peritônio se invagina → origina o saco herniário → ponto fraco ou orifício 
→ rompe as aponeuroses dos músculos → abaulamento da pele local → 
saco herniário fica contido. 
• Acomete 5% da população mundial. 
• Inguinal é a mais comum. 
• Classificação: 
o Comportamento: 
▪ Redutível. 
▪ Irredutível. 
▪ Complicada. 
o Etiologia: 
▪ Congênita. 
▪ Adquirida. 
▪ Traumática. 
▪ Mista. 
o Localização: 
▪ Epigástrica. 
▪ Hipogástrica. 
▪ Spiegel. 
▪ Umbilical. 
▪ Inguinal. 
▪ Diafragmática. 
▪ Crural. 
▪ Obturadora. 
▪ Perineal. 
▪ Incisional. 
▪ Lombar. 
o Conteúdo: 
▪ Alças intestinais. 
▪ Divertículo de Meckel. 
▪ Borda anti-mesentérica. 
▪ Ovários. 
▪ Epíplons. 
▪ Apêndice. 
• Quadro clínico: 
o Dor mal definida, ardência, abaulamento e piora com esforço 
físico. 
o 1º episódio pode ser referido como: “rasgou algo por dentro”. 
• Fatores predisponentes: 
 
 
26 Gustavo Urzêda Vitória 
o Aumento da pressão intra-abdominal. 
o Pontos fracos na parede. 
o Orifícios existentes. 
o Fatores intrínsecos relacionados a constituição da parede. 
• Complicações: 
o Encarceramento → se torna irredutível (aumento de volume) e 
sem aderências. 
o Estrangulamento → encarcerada com alterações vasculares. 
• Diagnóstico: 
o Exame clínico. 
o Exames de imagem ajudam no tratamento, mas não no 
diagnóstico. 
• Tratamento: 
o Sempre cirúrgico. 
o Pequenas e assintomáticas podem ser apenas observadas. 
o Identificar o saco herniário e isolar → devolver estruturas → 
identificar e tratar orifícios e pontos fracos. 
• Complicações pós operatórias: 
o Infecção,seroma, hematoma, deiscência, cicatriz hipertrófica, dor 
crônica, lesão de órgãos, recidiva (avaliar o tecido, depende de 
fatores pré, intra e pós-operatórios). 
Hérnia inguinal: 
• Conceito: 
o Protusão anormal de um órgão ou tecido através do defeito da 
parede circundante. 
o 75% de todas as hérnias abdominais. 
▪ 50% indiretas. 
▪ 25% diretas. 
o Incidência em homens é 25 vezes maior que em mulheres. 
o 60% a direita, 30% a esquerda e 10% bilateral. 
• Estruturas anatômicas: 
o Estruturas importantes: ligamento inguinal, anel inguinal, triângulo 
de Hasselback (ligamento inguinal, músculo reto abdominal e 
vasos epigástricos superficiais), fáscia transversalis. 
o Canal inguinal: 
▪ Espaço virtual de mais ou menos 4 cm, entre os músculos e 
a aponeurose da região inguinal. 
▪ Conteúdo: 
• Homem: funículo espermático. 
• Mulher: ligamento redondo do útero. 
▪ Limites: 
 
 
27 Gustavo Urzêda Vitória 
• Anterior (teto): aponeurose do músculo oblíquo 
interno e do transverso. 
• Posterior (assoalho): fáscia tranversalis e 
aponeurose do músculo transverso. 
• Inferior: ligamentos inguinal e lacunar. 
• Superior: aponeurose do oblíquo externo. 
o Funículo espermático: 
▪ Conteúdo: 
• Ducto deferente, artéria e veia deferentes, conduto 
peritônio vaginal, artéria espermática externa, vasos 
linfáticos, ramo genital do nervo genitofemoral e 
músculo cremaster. 
 
• Tipos: 
o Indireta: 
▪ Introduz o dedo indicador no anel inguinal externo → faz 
Valsalva → hérnia bate na ponta do dedo. 
o Direta: 
▪ Bate na polpa (parte de baixo do dedo). 
▪ Medialmente aos vasos epigástricos inferiores → 
abaulamento e até ruptura da fáscia transversalis. 
• Parede posterior do canal inguinal. 
▪ Fatores predisponentes: 
• Triângulo de Hasselback maior e menos resistente. 
• Área de Hessert aumentada. 
 
 
28 Gustavo Urzêda Vitória 
 
• Fisiopatologia: 
o Indireta: 
▪ Mais comum, mais em homens, crianças e adultos jovens, 
▪ Mais sintomática e associada a complicações. 
▪ Lateral aos vasos epigástricos → penetra no orifício inguinal 
interno intrafunicular. 
▪ Fator predisponente mais importante: persistência do 
conduto peritônio vaginal. 
• Persistência não significa hérnia → 90% por fator 
congênito e 10% por outros fatores. 
• Além da persistência, precisa de preenchimento e 
exteriorização. 
▪ Fatores protetores: 
• Obliquidade do canal inguinal e não coincidência de 
seus dois anéis. 
• Músculos oblíquo interno e transverso em um 
mecanismo de pinça sobre o anel interno. 
o Direta: 
▪ Mais em mulheres e em idades mais avançadas. 
▪ Aumento da pressão intra-abdominal por: obesidade, tosse 
ou espirro crônicos, constipação intestinal, ascite, esforço 
ou exercício físico, tumores abdominais de grande volume, 
prostatismo (esforço miccional), gravidez e traumas. 
▪ Fatores intrínsecos relacionados a constituição da parede 
abdominal. 
• Classificação: 
o Tipo: direta, indireta ou mista. 
o Redução: redutível ou irredutível (estrangulada ou encarcerada). 
o Conteúdo: 
▪ Richter: borda anti-mesentérica. 
▪ Littré: divertículo de Meckel. 
 
 
29 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Amyand: apêndice. 
o Etiologia: congênita, adquirida, traumática, mista. 
• Quadro clínico: 
o Dor mal definida em região inguinal, em queimação ou ardência, 
esforço físico piora, abulamento. 
• Diagnóstico: 
o Diagnóstico é clínico: 
▪ Exame físico: 
• Despir o paciente. 
• Inspeção ortostática. 
• Observar a região inguinal procurando 
abaulamentos. 
• Examinar o escroto, principalmente em crianças. 
• Palpação da região inguinal. 
• Manobras digitais. 
• Valsalva. 
 
o Diagnóstico complementar: 
▪ Raro, exceções. 
▪ Imagem tem baixa acurácia → USG de região inguinal com 
paciente em ortostase e fazendo Valsalva. TC e RM também 
podem. 
o Diagnósticos diferenciais: 
▪ Abscessos, cisto do cordão espermático, criptorquidia, 
hematomas pós-traumáticos, hidrocele, adenomegalia 
inguinal, lipoma, fibroma, neurinoma, orquiepididimite, 
tumores locais, varicocele, tumores testiculares e 
paratesticulares, linfedema escrotal, flegmão. 
• NYHUS: 
Tipo I Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2 cm). 
Tipo II Hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, porém com parede 
posterior preservada. 
Tipo III Defeito na parede posterior: 
 
 
30 Gustavo Urzêda Vitória 
- A: Direta. 
- B: Indireta com alargamento importante do anel interno ou 
destruição da parede posterior. 
- C: Femoral. 
Tipo IV Recidivada: 
- A: Direta. 
- B: Indireta. 
- C: Femoral. 
- D: Mista. 
 
• Tratamento: 
o Cirúrgico → mas nem sempre está indicado, sempre avaliar riscos 
e benefícios. 
o Técnica aberta ou laparoscópica ou robótica. 
o Herniorrafia X hernioplastia X herniotomia X inguinotomia. 
o Incisão cirúrgica na região inguinal: 
▪ Felizet: transversa, 5-6 cm a partir do tubérculo púbico. 
▪ Oblíqua: paralela ao ligamento inguinal, 8-10 cm. 
• A partir do tubérculo púbico em direção a crista ilíaca. 
o Laparoscópica: 
▪ TAPP: uma incisão na cicatriz umbilical e mais duas 
paralelas. 
▪ TEP: três incisões na mesma linha mediana. 
▪ Robótica. 
• Complicação pós-operatória: 
o Infecções, seroma, hematoma, deiscência, cicatriz hipertrófica, dor 
crônica, lesão inadvertida a determinado órgão ou estrutura, 
recidiva. 
Hérnias ventrais: 
• Incisional: 
o Conceito e epidemiologia: 
▪ Protrusão de conteúdo abdominal em um ponto fraco da 
parede, constituído pela cicatriz de intervenção cirúrgica 
anterior. 
▪ Incidência maior em mulheres, 2:1. 
▪ Qualquer lugar da parede abdominal. 
• Mais frequente na linha média infra-umbilical. 
• FID: apendicites complicadas. 
• FIE: colostomia. 
• HCD: intervenção nas vias biliares. 
▪ 10-15% de incidência geral → diminuiu com a laparoscopia. 
• Infecção e inflamação aumentam a chance. 
▪ Manifesta alguns meses após a cirurgia e aumenta com o 
tempo. 
 
 
31 Gustavo Urzêda Vitória 
o Fatores predisponentes: 
▪ Obesidade, anemia, idade avançada, infecção na ferida, 
hematomas e espaços mortos, distensão abdominal no pós-
operatório, tosse, tipo e local da incisão. 
o Fatores de risco: 
▪ Deiscências, estomias, drenos de longo calibre ou por 
tempo prolongado, fechamento imperfeito, secção de vários 
nervos, material inadequado, desnutrição. 
o Quadro clínico: 
▪ Pode ser dolorosa ou não. 
▪ Pode ser redutível ou não. 
o Diagnóstico: 
▪ Clínico. 
▪ TC e USG podem ser usadas para calcular o volume em 
alguns casos. 
o Tratamento: 
▪ Cirúrgico, mas nem todos são elegíveis. 
▪ Identificação do saco herniário → isola → trata (resseca ou 
reduz para a cavidade) → identifica o orifício herniário ou 
deficiência da parede → corrige o orifício → pode colocar 
prótese (tela). 
▪ Técnica do professor Lázaro com ou sem tela. 
 
• Episgastricas: 
o Conceito e epidemiologia: 
▪ Defeito da linha alba entre o apêndice xifoide e o umbigo. 
▪ 3-5% da população. 
▪ 3-6 vezes mais comum na população masculina. 
▪ Múltiplas em 20% dos pacientes. 
▪ Orifício geralmente < 0,5 cm. 
▪ Encarceramento de gordura pré-peritoneal (dor 
desproporcional ao tamanho). 
▪ Nunca fecha espontaneamente. 
o Etiopatogenia: 
▪ Linha alba mais larga. 
▪ Divergência dos músculos retos. 
 
 
32 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Perfurações → nervos e vasos brotam. 
▪ Orifícios maiores podem dar passagem a gordura 
extraperitoneal. 
▪ Doenças consumptivas, gestações repetidas, avitaminoses, 
senilidade são fatores de risco por aumentarem a pressão 
intra-abdominal. 
o Quadro clínico: 
▪ Tumoração que piora com esforço e desaparece em posição 
supina. 
o Diagnóstico: 
▪ Imagem só em grandes → ajuda a definir o tratamento. 
▪ Diagnóstico diferencial com lipomas. 
o Tratamento: 
▪ Cirúrgico. 
• Técnica de Mayo. 
o Complicações pós-cirúrgicas: 
▪ Infecção, seroma, hematoma, deiscência, cicatriz 
hipertrófica, dor crônica, lesão inadvertida de órgãosou 
tecidos, recidiva. 
 
Hérnia umbilical e femoral: 
• Umbilical: 
o Tipos: 
▪ Congênita ou adquirida. 
• Adquirida na infância a maioria tem resolução 
espontânea até 4 anos → meninos e desnutridos. 
• Adultos → mulheres. 
▪ Mais comum na raça negra. 
▪ Estrangulamento e encarceramento são raros. 
o Etiopatogenia: 
▪ Congênita → obliteração incompleta do anel umbilical 
durante o colapso dos vasos umbilicais após nascimento. 
▪ Adquirida → tecido cicatricial que fecha o anel umbilical 
cede gradualmente. 
 
 
33 Gustavo Urzêda Vitória 
o Fatores de risco: 
▪ Múltiplas gestações, obesidade e ascite. 
o Quadro clínico: 
▪ Tumoração e dor que pioram com esforço. 
▪ Mais sintomático em crianças. 
o Diagnóstico: 
▪ Clínico. 
▪ Imagem para grandes hérnias. 
▪ Diagnóstico diferencial com nódulo da Irmã Maria José. 
o Tratamento: 
▪ Cirúrgico. 
▪ Técnica de Mayo (sutura transversal) ou Blake (sutura 
longitudinal). 
o Complicações pós-cirúrgicas: 
▪ Infecção, seroma, hematoma, deiscência, cicatriz 
hipertrófica, dor crônica, lesão inadvertida de órgãos ou 
tecidos, recidiva. 
 
• Femoral: 
o Epidemiologia: 
▪ Mais em mulheres, 4:1 → anel crural mais largo. 
▪ 10-60 anos. 
▪ Mais do lado direito. 
▪ Recidiva maior que das inguinais. 
▪ Sempre adquiridas. 
▪ Limites anatômicos do anel crural: 
• Superior: ligamento inguinal. 
• Medial: ligamento lacunar (de Gilbernat). 
• Inferior: ligamento pectíneo. 
• Lateral: vasos femorais. 
▪ Maior tendência a estrangular. 
o Quadro clínico: 
 
 
34 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Abaulamento abaixo do ligamento inguinal associado a dor. 
o Diagnóstico: 
▪ Clínico. 
▪ USG, TC e RM ajudam a definir o diagnóstico. 
▪ Diferenciar de linfonodomegalia, aneurismas de vasos 
femorais. 
o Tratamento: 
▪ Cirúrgico → técnicas de McVay, TAPP, TEP ou robótica. 
o Complicações pós-cirúrgicas: 
▪ Infecção, seroma, hematoma, deiscência, cicatriz 
hipertrófica, dor crônica, lesão inadvertida de órgãos ou 
tecidos, recidiva. 
 
Hérnias raras: 
• Spiegel: 
o Mais na 5º década de vida e em mulheres. 
o Dor intermitente acima dos níveis dos vasos epigástricos inferiores 
na linha semilunar. 
o Massa palpável é rara → abaixo do oblíquo externo. 
o Hérnia da parede abdominal incomum que se insinua através de 
um defeito na linha semilunar acima dos vasos epigástricos 
inferiores. 
o Exames de imagem ajudam no diagnóstico. 
 
 
 
35 Gustavo Urzêda Vitória 
• Lombares: 
o Trígono lombar superior (Grynfelt-Lessharft): 
▪ Superior: 12º costela e borda inferior do músculo serrátil 
póstero-inferior. 
▪ Anterior: borda posterior do oblíquo interno. 
▪ Posterior: borda anterior do quadrado lombar. 
▪ Assoalho: aponeurose do transverso coberto pela grande 
dorsal (bastante adelgaçado). 
o Trígono lombar inferior (Petit): 
▪ Anterior: borda posterior do oblíquo externo. 
▪ Posterior: borda anterior da grande dorsal. 
▪ Inferior: crista ilíaca. 
▪ Assoalho: oblíquo interno. 
o Protrusões da gordura peritoncal, retroperitoneal ou víscera. 
o Congênitas: bilaterais. 
o Adquiridas: espontâneas ou traumáticas. 
o Surgem mais frequentemente em: 
▪ Politraumatismo (Petit). 
▪ Cirurgias lombares. 
o Massa lombar com sintomas discretos → maioria é redutível e as 
complicações são raras. 
 
• Obturada: 
o Fraqueza da membrana obturadora → pode comprimir o nervo 
obturador → dor no seu trajeto (face interna da coxa). 
o Sinal de Howship-Romberg → extensão ou rotação externa de 
MMII causa dor. 
• Diagnóstico: 
o Clínico, mas exames de imagem ajudam. 
o Diferenciar de linfonodomegalias e aneurisma de femoral. 
• Tratamento: 
 
 
36 Gustavo Urzêda Vitória 
o Cirúrgico. 
• Diátese do músculo reto abdominal: 
o Fraqueza da parede→ músculos se afastam. 
o Linha média: região elíptica que abaúla aos esforços. 
o Mais frequente em mulheres, especialmente após várias 
gestações. 
o Tratamento: abertura das bainhas e sutura longitudinal ou 
suplicação sem abertura das bainhas → delaminação superficial e 
imbricamento das lâminas. 
- Apendicite aguda: 
Epidemiologia: 
• Incidência de 5 a 10%, com média de 7% → 1 em cada 15 pessoas nos 
EUA. 
• Pico de incidência: 10-19 anos. 
• Maior incidência na população masculina, 2:1. 
• Possui fatores hereditários e está mais associado a raça branca. 
• Custo aproximado de 1,5 milhão de dólares por ano nos EUA. 
Anatomia e histologia: 
• Anatomia: 
o O apêndice é uma continuidade do ceco que fica na confluência 
das tênias. 
o Ligado ao ceco pela válvula de Guerlach. 
o Mucosa cecal secreta líquidos que entram e saem do apêndice. 
o Em média 9 cm de diâmetro. 
o Artéria que nutre o apêndice, a apendicular, se localiza na 
membrana do mesoapêndice e é ramo da ileocólica, ramo da 
mesentérica superior. 
o Localização: 
▪ Retrocecal (mas intraperitoneal) em 60%. 
• Pode causar lombalgia tardiamente. 
• Pode ser subepática → diferenciar de colecistite. 
▪ Pélvica em 30%. 
▪ Retroperitoneal em 7-10%. 
• Histologia: 
o O apêndice possui abundancia de folículos linfoides na sua 
camada submucosa. 
 
 
37 Gustavo Urzêda Vitória 
 
Etiologia e patogenia: 
• Etiologia: 
o 65% → hiperplasia folicular linfoide. 
o 35% → fecalitos. 
o 4% → corpo estranho → parasitas, sementes, bário. 
o 1% → tumores do ceco ou apêndice, doença de Crohn, TB. 
• Patogenia: 
o Obstrução luminal → hipertensão luminal → obstrução linfática e 
venosa → inflamação → edema → isquemia → gangrena → 
perfuração. 
o Uso de antibiótico: 
▪ Ausência de obstrução mecânica. 
▪ Regressão da hiperplasia linfoide. 
▪ Ainda é pouco feito em nosso meio, apendicectomia é mais 
comum. 
Fases evolutivas: 
Apendicite aguda 
 
 
38 Gustavo Urzêda Vitória 
1. Edematosa ou catarral (2h): diminuição do retorno venoso e linfático → 
proliferação bacteriana → inflamação. 
2. Flegmonosa ou supurativa (24h): exsudato mucopurulento e 
microinfiltrados purulentos na cavidade abdominal. 
3. Gangrenosa (48h): comprometimento arterial → isquemia, 
microproliferação, lesões ulceradas e prolifereação de anaeróbios → 
aumento da fibrina → plastão. 
4. Perfurativa (gangrenosa sem tratamento ou sem resposta ao tratamento): 
líquido purulento → peritonite e formação de abscessos. 
Classificação laparoscópica: 
• Grau 0: normal. 
• Grau I: hiperemia e edema. 
• Grua II: exsudato fibrinoso. 
• Grau III: necrose segmentar. 
• Grau IVa: abscesso. 
• Grau IVb: peritonite regional. 
• Grau IVc: necrose da base do apêndice. 
• Grau V: peritonite generalizada. 
Diagnóstico: 
Desafio clínico, pois a apresentação clássica aparece em 50-60% dos casos. 
Exame clínico é essencial. 
• História clínica: 
o Dor abdominal aguda. 
▪ Epigástrio ou periumbilical no início, depois se localiza na 
fossa ilíaca direita (FID), 6-12h depois, após irritar o 
peritônio parietal. 
o Anorexia ou hiporexia. 
o Náuseas e vômitos. 
o Febre alta é um sinal de complicação. 
• Exame clínico: 
o Dor em FID. 
o Blumberg pode estar positivo, especialmente no ponto de 
McBurney. 
o Sinais de peristaltismo. 
o Massa palpável → plastão, abscesso encapsulado. 
o Sinais: Rovsing, obturador, psoas, Dunphy. 
• Score de Alvarado: 
Dor que migra para FID 1 
Anorexia 1 
Náuseas e vômitos 1 
Dor a palpação em FID 1 
 
 
39 Gustavo Urzêda Vitória 
Descompressão brusca dolorosa em 
FID 
2 
Febre 1 
Leucocitose 2 
o > 4: não corroboram com o diagnóstico de apendicite aguda. 
o 4-7: se beneficiam de investigação complementar. 
o > 7: indicação de tratamento cirúrgico. 
• Exames laboratoriais: 
o Leucocitose (> 12.000). 
o História de dor migratória para FID associado com leucocitose 
mostra valor preditivo positivo acima de 90%. 
o Sucessivas coletas de leucograma não aumenta a possibilidade de 
diagnóstico de apendicite e podem confundir o raciocínio clínico. 
• Rotina radiológica: 
o Sinais de apendicite na RX de abdome (em decúbito e em 
ortostase):▪ Fecalito em FID. 
▪ Escoliose antálgica. 
▪ Apagamento da sombra do psoas. 
▪ Nível líquido em FID. 
o USG: 
▪ Achados: 
• Apêndice com diâmetro > 6 mm. 
• Apêndice não compressível. 
• Presença de apendicolito. 
• Ausência de peristaltismo. 
• Ausência de gás no seu interior. 
• Alteração da gordura periapendicular. 
• Alteração do fluxo vascular do apêndice inflamado. 
▪ IMC > 25% dificulta. 
▪ Pode ser normal em quase 50% dos pacientes. 
▪ Baixa acurácia. 
o TC (padrão ouro): 
▪ Apêndice com diâmetro > 6 mm. 
▪ Densificação dos planos gordurosos cecoapendiculares. 
▪ Presença de apendicolito. 
▪ Líquido periapendicular. 
▪ Presença de ar extraluminal. 
▪ Abscesso ou flegmão local. 
▪ Não contrastação do apêndice no uso de contraste VO. 
 
 
40 Gustavo Urzêda Vitória 
 
Diagnóstico diferencial: 
• Apêndice cecal: tumor carcionoide. 
• Ceco e cólon: CA e doença diverticular. 
• Hepatobiliar: colecistite aguda. 
• Intestino delgado: divertículo de Meckel, doença de Crohn. 
• Trato urinário: litíase e pielonefrite. 
• Útero e ovário: torção de ovário, DIP. 
• Outros: adenite mesentérica, peritonite primária. 
Tratamento: 
• Não perfurada: ATB profilática → cefalosporinas de 2ª geração. 
• Complicada: ATB conforme cobertura da flora local e cirurgia. 
• Antibioticoprofilaxia: 
o Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração → 1g, EV de 6/6h por 2-4 doses. 
o Administrar primeira dose após indicação cirúrgica, ainda no pronto 
atendimento e completar de 2-4 doses. 
o Suspender após esse período em não complicadas. 
o 24h no máximo. 
 
 
 
41 Gustavo Urzêda Vitória 
• Antibioticoterapia: 
o Centro cirúrgico se constata apendicite aguda complicada 
(perfurada / gangrenada / abscesso periapendicular / peritonite). 
o Colher duas amostras da secreção purulenta → uma para Gram e 
outra para cultura. 
o Esquemas: 
▪ Ceftriaxona, 1g, EV, 12/12h + Metronidazol 0,5g, EV, 8/8h. 
▪ Ciprofloxacino 400mg, EV, 12/12h (somente > 18 anos) + 
Metronidazol. 
▪ Gentamicina 3-5mg/kg/dia, EV, em dose única diária em 100 
ml de SF, correr em 30 minutos + Metronidazol → evitar em 
risco de nefropatia, idosos, desidratados, diabéticos, 
nefropatas. 
• Laparoscopia X Laparotomia: 
o Laparoscopia tem quase 50% menos infecções da ferida 
operatória, mas tem três vezes mais abscessos intra-abdominais. 
o Laparoscopia garante menos tempo operatório, menos dor, menor 
estadia hospitalar, retorno as atividades mais rápido, porém é mais 
onerosa. 
• Apendicectomia aberta: 
o Incisão de 4 cm no ponto de McBurney → ligadura da artéria 
apendicular → sutura em bolsa → sepultamento do coto 
apendicular. 
• Apendicectomia videolaparoscópica: 
o Anestesia geral. 
o 3 portais. 
o Ligaduras: artéria apendicular com clips e coto apendicular com 
grampeador linear cortante ou clips ou fio de sutura. 
• Considerações: 
o Apendicectomia incidental. 
o Mucocele → investigar CA. 
Complicações e casos especiais: 
• Complicações: 
o Fistula digestiva. 
o Infecção do sítio cirúrgico. 
o Abscesso cavitário. 
o Deiscência de sutura. 
o SIRS e sepse. 
• Casos especiais: 
o Apendicite com peritonite difusa. 
o Apendicite com massa. 
 
 
42 Gustavo Urzêda Vitória 
o Apendicite na gravidez. 
o Apendicite crônica ou recorrente.