4 - Parasitoses intestinais

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SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA I - CICLO III
Parasitoses intestinais
As últimas estimativas mundiais indicam
● Mais de 1,5 bilhão de pessoas( 24% da população mundial),
sendo 880 milhões de crianças precisam de tratamento e
intervenções preventivas para estes parasitas.
● As helmintíases transmitidas pelo solo (HTS) são de grande
preocupação na saúde pública mundial.
● No Brasil há uma tendência para o declínio na prevalência
de HTS,
● Com número atual de 9,3 milhões de pré-escolares e
escolares que seriam candidatas a receberem
quimioterapia profilática.
● Estes números significariam quase 11% da população
Quimioterapia preventiva para comunidade por
categoria de risco
● Individualizado: presença de sintomas, visita a locais que
possam apresentar riscos
● Região de Passos -> economia baseada no agronegócio ->
médio risco
○ Profilaxia para helmintos 1x/ ano
Helmintos
Nematelmintos:
● Ascaris lumbricoides (ascaridíase)
● Ancylostoma duodenale ou Necator americanus
(ancylostoma)
● Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase)
● Enterobius vermicularis (enterobíase ou oxiuríase)
● Trichuris trichiura (tricuríase ou tricocefalíase)
Platelmintos:
● Taenia saginata e Taenia solium (teníase)
● Hymenolepis nana (hymenolepis)
● Diphyllobothrium latum (difilobotríase)
Protozoários
● Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar (amebíase)
● Balantidium coli (balantidíase) – Giardia lamblia
(giardíase)
● Isospora belli (isosporíase)
● Cryptosporidium sp. (criptosporidiose)
● Blastocystis hominis (blastocistose)
● Cyclospora cayetanensis (ciclosporose)
Helmintos
Ascaridíase- Ascaris lumbricoides
● Helminto mais prevalente no mundo-
> 1 bilhão de pessoas
● Infestação Intestino delgado ( jejuno e
íleo)
Patogenia → manifestações clínicas:
1) Pelas larvas
● Migração das larvas via sistema
linfático para:
○ Problema hepático: Parênquima hepático -> necrose
focal, fibrose
○ Pulmão – pneumonite larvária (quando larva se
estabelece do pulmão)
■ Pneumonite larvária quando causada pelo ascaris:
Síndrome de Loeffler
2) Vermes adultos
● Infestações leves: quadro intestinal inespecífico
● Infestação moderada (> 30 vermes) ou maciça (>100
vermes) no TGI -> potencialmente complicadora
○ Manifestações perigosas!
○ Ação espoliadora
○ Suboclusão ou obstrução intestinal.
3) Migração do áscaris
● Superpopulação → migração do verme adulto pelo tubo
digestivo, podendo obstruir a drenagem desses locais:
○ Apendicite
○ Pancreatite hemorrágica: obstrução do ducto
pancreático
○ Colestase e colangite: migrar para ductos biliares
○ Abscesso hepático
○ Asfixia: migração para tubo digestivo superior,
chegando ao esôfago, podendo gerar asfixia
● Pode ter eliminação das ascaris pelo nariz
Diagnóstico
● Microscopia direta: avaliação dos óvulos
● Nas complicações:
○ Exame físico: massa cilíndrica na região periumbilical
ou flancos
○ Raio X: imagem esbranquiçada -> “miolo de pão” =
enovelamento/ bolo de ascaris
■ Presença de nódulos
○ Ultrassonografia
Raio X e USG abdominal
Tratamento:
● 1ª escolha:
○ Albendazol 400mg VO dose única (200mg < 2 anos)
○ Mebendazol 100 mg VO 1x ao dia por 3 dias
● 2ª escolha
○ Ivermectina 150-200 mcg/kg VO, dose única
○ Nitazoxanida 7,5 mg/kg/dose (máx 500 mg) 2x ao dia
por 3 dias
SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA I - CICLO III
Tratamento das complicações
Obstrução intestinal Subaguda
● Tratamento conservador: bolo de áscaris que está
eliminando gases, não tem obstrução importante
○ Hidratação venosa
○ Sonda naso gástrica 48-72 hs
○ Óleo mineral 15-30 ml 2/2 hs, por sonda nasogástrica –
Nujol
■ Para auxiliar o deslizamento por peristaltismo e a
eliminação do áscaris via retal
○ Ascaricida???: morte dos ascaris -> dissolve -> liberação
de grande qtd de toxinas que tem dentro de sua
estrutura -> toxicidade para o indivíduo
■ 1º eliminar os vermes vivos
■ Se não resolver, ascaricida em um 2º momento
○ Gastrografina SNG (contraste radiológico usado em
procedimentos, para auxiliar que os parasitas sejam
eliminados via retal) ou VR 15-30 ml
■ RN-Lactentes diluir 1:3 de água
■ Crianças maiores 1:2 de água
Obstrução intestinal Aguda
● Tratamento cirúrgico: tratamento
conservador não efetivo e necessária
intervenção. Feito nas seguintes
situações:
○ Toxemia
○ Sangramento retal e toxemia
○ Fracasso no tratamento
conservador
● A técnica mais comum é a laparotomia, com a “ordenha”
do bolo em direção ao reto
○ Laparotomia e ordenha do tubo digestivo íntegro (não
abrir o intestino)
● Exceção em casos onde há perfuração intestinal e /ou
volvo.
○ Abrir a alça intestinal
Nas outras complicações
● Cólica biliar, colecistite e pancreatite aguda:
○ Restrição da ingestão oral,
○ Hidratação,
○ Antibióticos
○ Analgésicos.
○ A terapia anti-helmíntica é iniciada após a remissão
dos sintomas agudos.
● Colangite aguda GRAVE:
○ Requer descompressão e drenagem biliares cirúrgicas
ou endoscópicas urgentes.
○ O abscesso hepático é controlado por aspiração guiada
por ultrassonografia e remoção de pus, juntamente com
antibióticos, analgésicos e agentes anti-helmínticos.
Ancilostomíase ou doença do Amarelão
● “Jeca tatu”
● Necator americanus: comum nas
Américas, África, sul da Índia e
China;
● Ancylostoma duodenale: comum
na Europa, costa do
Mediterrâneo, Japão, norte da
China e Índia.
● As duas espécies coexistem em
alguns locais do Brasil e América
Latina.
● Infectam mais de 400 milhões de
pessoas no mundo
● Transmissão através da pele
● Local da infestação: principalmente o duodeno e jejuno (se
fixam pela cápsula bucal.)
● Cada exemplar adulto de
○ A. duodenale ocasiona perda diária de 0,05 a 0,3ml de
sangue.
○ N. americanus 0,01 a 0,04 ml por dia.
● A perda de sangue ocorre porque o verme suga o sangue
da mucosa e por mudar de lugar 4 ou 5 vezes por dia e
lesionando a mucosa a cada vez em que se fixa
○ Ancylostoma suga o sangue da mucosa para se
alimentar
○ E ao mudar de lugar se fixa e provoca feridas abertas
na mucosa -> reações inflamatórias e perda sanguínea
Patogenia e manifestações clínicas:
● Dependendo do número de vermes, da espécie de
ancilostomídeo, ou das condições do hospedeiro, são
possíveis os seguintes sintomas:
1) Dermatite Larvária:
● Prurido, eritema, edema, erupção papulovesiculosa durante
até duas semanas; mais frequente com a espécie N.
americanus;
2) Pneumonite Larvária:
● Menos intensa do que na infecção por ascaris;
● Penetração via linfática ou hemática e pode se alojar no
pulmão, causando pneumonia. Também pode causar
meningite eosinofílica
● Pneumonite não é tão intensa quanto a causada pelo
ascaris
3) Parasitismo Intestinal:
● Fase aguda
○ Sintomas gerais do aparelho gastrointestinal
● Fase crônica
○ Diarréias crônicas, anemia hipocrômica e microcítica
(mais grave por A. duodenale), anorexia, fraqueza,
cefaléia, palpitação, sopro cardíaco, hipoproteinemia e
edema por enteropatia perdedora de proteínas.
○ Parasitas inflamando o tubo digestivo -> inflamação
crônica e perda de proteínas
SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA I - CICLO III
Diagnóstico
● EPF, Cultura de larvas, endoscopia digestiva alta/biopsia de
duodeno.
Tratamento
● Albendazol 400 mg, VO, DU em > 2 anos
● Albendazol 200 mg, VO, DU em < 2 anos
● Mebendazol 100 mg, VO, 1x/dia por 3 dias,
● Nitazoxanida 7,5 mg/kg/dose (máximo 500mg), 2x/dia
por 3 dias
Estrongiloidíase
● Strongyloides stercoralis
● Causa doença grave em
indivíduos imunossuprimidos.
● Ciclo evolutivo: complexo uma
fase no intestino delgado , e
uma fase estercoral .
● Primo-infecção, as larvas
presentes no solo penetram o
homem através da pele.
○ Primo-infecção = primeiro contato
○ Dermatite larvária no local da infestação
● Na autoinfecção, os ovos provenientes das fêmeas
habitantes do intestino eclodem e rapidamente as larvas
evoluem em etapas até a forma infectante e, antes de
serem excretadas com as fezes, penetram a mucosa do íleo,
nos cólons ou penetram a pele na região perianal.
○ Ciclo que se retroalimenta = autoinfecção
● Por via linfática ou venosa atingem o coração direito, para
em seguida fazer o ciclo pulmonar. As larvasdeglutidas vão
se tornar fêmeas adultas no duodeno e jejuno, onde se
alojam no interior das criptas da mucosa.
● Transcorrem cerca de 20 dias entre a penetração de larvas
na pele ou mucosa e o início da oviposição
Patogenia e manifestações clínicas:
● Pode ser assintomática, oligossintomática ou com formas
graves.
● Dermatite larvária (pés, mãos, nádegas ou região
anogenital).
● Pneumonite larvária (menos frequente do que na
ascaridíase).
● Infecção por vermes localizados nas criptas do intestino
delgado proximal -> anorexia, náuseas, vômitos, distensão
abdominal, dor em cólica ou queimação no epigástrio
(síndrome pseudo-ulcerosa).
● Síndrome de má absorção exuberante (diarreia secretora
ou esteatorréia e desnutrição proteico-energética), com
duração de várias semanas ou meses.
● Nos pacientes que recebem corticosteróides, ou nos
imunossuprimidos (desnutrição, neoplasias, doença
inflamatórias intestinais, doenças autoimunes, nefropatias,
alcoolismo), os vermes infectam todo o intestino e a
autoinfecção interna ocorre maciçamente.
○ Assim se desenvolve a estrongiloidíase disseminada,
grave e de alta mortalidade.
○ Associa sintomas intestinais, respiratórios e de sepse ou
meningite por coliformes
○ Potencialmente graves nessas situações
Diagnóstico:
● Padrão ouro: EPF seriado (até sete amostras para atingir
sensibilidade de 100%); exame de detecção de larvas;
cultura de larvas.
○ As vezes é melhor tratar pela clínica do que esperar as 7
amostras
● Aspirado duodenal com biópsia duodenal pode revelar
parasitas nas criptas gástricas, nas glândulas duodenais
ou infiltração eosinofílica na lâmina própria.
● Aspirado brônquico
Tratamento
● 1ª escolha: Ivermectina, em dose única, 200 mcg/kg por
via oral por 1-2 dias.
● 2ª escolha: Albendazol, 400 mg VO 2X ao dia por 7 dias.
● Para pacientes com exame de fezes positivo para
Strongyloides e sintomas persistentes, exames de
acompanhamento devem ser realizados de 2 a 4 semanas
após o tratamento para confirmar a eliminação da
infecção. Se o recrudescimento das larvas for observado, o
retratamento é indicado.
○ Se sintomas persistentes = vale a pena fazer exame
seriado
● Na síndrome de hiperinfecção/estrongiloidíase
disseminada (imunossuprimidos, quimioterapia): se
possível, interromper ou reduzir a terapia
imunossupressora deve ser interrompida ou reduzida
○ Imunossuprimidos + estrongiloidíase: Ivermectina,
200mcg/kg por dia, VO por 2 semanas, até exames de
fezes e/ou expectoração negativos.
● Para os pacientes incapazes de tolerar a terapia oral, como
aqueles com íleo-obstrução ou má absorção conhecida ou
suspeita, relatos de casos publicados demonstraram
eficácia com a administração por via retal.
○ Se as administrações orais e/ou retais não forem
possíveis, o uso da formulação subcutânea veterinária
(Ivomec) de Ivermectina já foi concedida pelo FDA como
isenção de Medicamentos Novos Investigatórios.
SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA I - CICLO III
Trichiuríase ou Tricocefalíase (Trichuris trichiura)
● Local da infestação: intestino grosso, especialmente o ceco.
Patogenia e manifestações clínicas:
● O verme adulto introduz a extremidade anterior na mucosa
intestinal para se fixar.
● Diariamente muda de lugar.
● Provoca erosões e ulcerações múltiplas.
● Cada verme ingere até 0,005ml de sangue por dia levando
a anemia .
● Distensão abdominal e cólicas, vômitos,
● Disenteria crônica com fezes muco sanguinolentas,
tenesmo,
○ Presença de sangue nas fezes
○ Disenteria: presença de diarreia com muco e sangue
○ Tenesmo localizado juntamente com o ceco e cólica
durante evacuação = tenesmo
● Desnutrição
Infecções maciças podem levar a:
● Prolapso retal e apendicite aguda
2- prolapso retal por infecção maciça do parasita
Tratamento
● Albendazol 400 mg, VO, 1x/dia por 3-7 dias
● Mebendazol 100 mg VO , 1x ao dia 3-7 dias
● Ivermectinab,c 200 mcg/kg, 3 dias
Enterobíase ou Oxiuríase
● Enterobius vermicularis ou Oxyurus vermicularis
● Distribuição global. É a helmintíase de maior prevalência
nos países desenvolvidos.
○ Pode ocorrer em qualquer local e classe
● Locais de infestação: principalmente o ceco e o reto.
● O sintoma predominante é o intenso prurido anal pior à
noite (presença das fêmeas no local).
○ Fêmea migra até o reto e ânus para fazer sua postura
-> paciente acorda à noite com prurido e desconforto
anorretal
Diagnóstico:
● Três técnicas simples:
1. Procurar os vermes na região perianal duas a três horas
após o indivíduo infectado estar dormindo;
2. Tocar a pele perianal com fita adesiva transparente na
primeira hora da manhãs , três manhãs consecutivas
(ficam grudados os ovos que a fêmea deposita durante
a noite)
3. Pesquisa de ovos sob as unhas (paciente leva a mão a
região anal para coçar)
Tratamento
● Albendazol 400 mg, VO, dose única; repetir em 2
semanas. -> mais garantido devido ao ciclo do parasita
● Pamoato de pirvínio (Pyr-pan*) 1ml/kg, VO, 1Xdia. Repetir
em 2 semanas.
● Mebendazol 100 mg, VO, dose única; repetir em 2
semanas
● Nitazoxanida 7,5 mg/kg/dose (máximo 500mg), 2x/dia
por 3 dias
● Após tratamento, fazer faxina na casa, trocar roupa de
cama (ovo fica no ambiente)
Teníase (Taenia solium e Taenia saginata)
● Popularmente conhecida como solitária
● O homem é o hospedeiro definitivo destes platelmintos,
conhecidos como solitária.
● O hospedeiro intermediário:
○ Porco (embrião da T. solium)
○ Gado bovino doméstico (embrião da T. saginata)
● Na fase adulta habitam o intestino delgado (de 3 a 25
anos)
Patogenia e manifestações clínicas:
● Pode ser assintomática ou sintomas digestivos
inespecíficos.
● “Dor de fome”: sempre está com sensação de fome
● Raramente: oclusão ou semi-oclusão intestinal.
● Pode ocasionar pancreatite, colangite
● T. Solium -> auto infestação.
○ Proglotes no estômago liberam embrião que eclodem
em larvas e migram via circulatória → levam a
NEUROCISTICERCOSE (presença do cisto dentro do SNC)
Diagnóstico:
● Identificação de ovos e proglótides nas fezes.
○ Relato dos acompanhantes da eliminação nas fezes ou
na roupa íntima
Tratamento:
● Praziquantel 5-10 mg/kg por via oral em DU
○ melhor escolha
● Niclosamida , dose única 50mg/kg (máximo 2g) VO
● Orientar o paciente a observar as fezes e avaliar eliminação
-> se extremidade anterior “cabeça” for eliminada -> se não
for, há nova reprodução
● Praziquantel: na cisticercose, o praziquantel deve ser
utilizado com precaução pois é cisticida e pode causar
inflamação ao redor dos cistos.
Himenolepíase
● Cestoide Hymenolepis nana ( tênia anã), parasita habitual
do homem e sem hospedeiro intermediário, ou
eventualmente Hymenolepis diminuta, parasita habitual
do rato ( rara)
● No Brasil a ocorrência é maior nos estados do sul (clima)
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Morfologia e ciclo biológico:
● O H. nana atinge de 2 a 10 cm de comprimento e se fixa na
região do íleo. Ingestão de ovos do meio externo
● Verminose de auto infestação contínua. Perpetua-se.
● Poucos sintomas, exceto em desnutridos ou
imunodeficientes.
● Exame parasitológico e visualização do parasita
Tratamento
● Praziquantel 25mg/kg ,VO, DU.
● Nitazoxanida- dose habitual, 3 dias
Difilobotríase (Diphyllobothrium latum)
● É a parasitose causada pelo cestoide, conhecido como
“tênia do peixe”.
● É o maior parasita intestinal humano e
pode chegar a 10 metros de
comprimento.
● O hábito de ingerir peixe defumado ou
cru (sushi, sashimi, ceviche) favorece a
transmissão, que é endêmica em certas
regiões do Chile, Peru, América do Norte,
Europa, Rússia e Japão.
● Os parasitas infestam o intestino delgado e são
consumidores de vitamina B12.
Tratamento
● Niclosamida ou praziquantel, + vitamina B12 e ácido fólico.
● Foram registrados casos de difilobotríase no Brasil em 2005
e 2006, em consumidores de sushi e sashimi, quando houve
falha na profilaxia.
○ peixes importados de áreas endêmicas precisam ficar
congelados a -20°C durante 7 dias para evitar
contaminação
Protozoários
Amebíase (Entamoeba histolytica)
● Invasiva - seria
● Predomina na região Norte.
○ transmitidaatravés da água
● Das mortes causadas por protozoários, só é superada pela
malária;
● E. díspar: baixa virulência , não invasiva.
○ 90% dos casos de amebíase no mundo.
○ Predomina na região Nordeste
○ Sem sintomas, achada por acaso em exames
● Transmissão: Ingestão de água ou alimentos
contaminados.
Manifestações clínicas
● Amebíase assintomática: a grande maioria dos portadores
de amebíase
● Amebíase intestinal:
1) Colite não disentérica:
● Cólicas abdominais,
● Períodos de diarreia com fezes líquidas ou semilíquidas,
raramente com muco ou sangue, intercalados com
períodos de acalmia;
2) Colite disentérica (disenteria amebiana):
● Após período de incubação( cerca de 1 mês)
● Febre moderada,
● Distensão abdominal,
● Flatulência,
● Cólicas abdominais difusas ou na fossa ilíaca direita,
● Disenteria (> de 10 evacuações mucosanguinolentas por
dia) = fezes com muco e sangue
● Tenesmo.
3) Colite necrosante:
● Invasão das camadas mais profundas do cólon
● Úlceras profundas,
● Isquemia,
● Hemorragia,
● Megacólon tóxico,
● Colite fulminante e às vezes perfuração.
● A mortalidade do quadro necrosante é elevada.
Amebíase extra-intestinal:
● Ocorre mais nos adultos.
● Veia mesentérica superior e chegar ao fígado, promovendo
inflamação difusa, degeneração celular e necrose. Assim se
forma o abscesso hepático amebiano, em geral no lobo
direito. Pode causar rotura da pleura (geralmente no lobo
direito) e pericárdio
● Grave.
Diagnóstico
● Identificação na amostra de fezes colhidas até 30 minutos
antes do exame.
○ 72 a 76% de positividade.
○ Não específico
● Teste imunoenzimático (ELISA) para a pesquisa do antígeno
da E. histolytica nas fezes.
○ Mais fácil acesso em regiões endêmicas
● O método é capaz de diferenciar a infecção causada pela E.
histolytica (patogênica) da E. díspar (não-patogênica),
sensibilidade (97%), específico (99%) e rápido .
Tratamento
● Metronidazol 500 a 750mg. 3x/dia, 10 dias ou 35 a
50mg/kg/dia, em 3 doses, 10 dias
● Tinidazol ≥3 anos: 2g ou 50mg/kg, dose única
● Secnidazol 2 gramas ou 30 mg/kg em dose única
● Nitazoxanida casos leves a moderados. Dose habitual
○ Menor eficácia
Giardíase (Giardia duodenalis, Giardia lamblia)
● Protozoário flagelado, encontrado principalmente em
pré-escolares e escolares
● Cosmopolita: não separa classe social ou desenvolvimento
● Parece ser o parasita intestinal mais prevalente no mundo
(4% a 8%), mesmo em famílias com renda familiar média
ou alta.
● Água não potável é uma das maiores fontes de
transmissão.
● Dissemina-se facilmente entre crianças de creche ou de
abrigo.
● A localização preferida é o duodeno e o jejuno.
Manifestações clínicas:
● A maioria das crianças infectadas são
assintomáticas.
● Há indícios de que a giardíase
sintomática é mais provável de ocorrer
na 1ª infecção (quando o organismo tem
contato pela primeira vez com o
protozoário), sendo assintomáticas as
recidivas posteriores.
● O 2º ano de vida parece ser o mais vulnerável para as
formas graves da giardíase.
● O quadro pode variar de diarreia aguda, com fezes
líquidas, autolimitada, até um quadro arrastado por
semanas ou meses.
○ Queixa: diarreia que vai e volta em crianças pequenas +
vão a creche -> pensar em giardíase
● Desnutrição, deficiência de Ferro, Zinco, Vit B12, ácido fólico
SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA I - CICLO III
● Intolerância à lactose: infestação faz com que a giárdia
cubra a mucosa intestinal, impedindo a produção de
lactase
○ Forma tapete na mucosa intestinal atrapalhando a
absorção de alguns nutrientes e produção de lactase
(vilosidades no intestino) -> hipolactasia transitória->
após tratamento há melhora (produz lactase
normalmente)
Diagnóstico
● Identificação microscópica nas fezes (baixa sensibilidade)
● Testes imunoenzimáticos específicos (ELISA) e
● Imunofluorescência direta (IFD) nas fezes (maior
sensibilidade).
Tratamento
● Metronidazol
● Tinidazol
● Secnidazol
● Nitazoxanida
● O metronidazol tem eficácia de 80% a 100% das crianças.
● Tinidazol ou Secnidazol, tem eficácia de 80% a 100% e
menos efeitos colaterais que o metronidazol.
● Nitazoxanida tem efeito semelhante ao metronidazol e a
vantagem de tratar outros parasitas intestinais, sendo
aprovado para uso em crianças a partir de um ano de
idade.
Criptosporidiose (Cryptosporidium spp)
Oportunista
● Imunodeficientes
● AIDS
Clínica
● Diarréia aquosa, volumosa, persistente
Diagnóstico
● Método de anticorpo fluorescente direto pela microscopia
● Ensaio imunoenzimático (ELISA) para pesquisa do antígeno
do Cryptosporidium sp (99% especificidade)
Tratamento
● Nitazoxanida 7-14 dias.
Balantidíase (Balantidium coli)
● É o maior protozoário causador de infecção intestinal
humana e o único ciliado.
● Zona rural
● Baixa incidência
● Criadores de porcos.
● Quadro clínico semelhante a amebíase intestinal.
Tratamento
● 1ª escolha
○ Tetraciclina > 8 anos
● 2ª escolha
○ Metronidazol ou Nitazoxanida
Blastocistose (Blastocystis hominis)
● Microrganismo comensal
● Protozoário mais frequente nas fezes humanas.
● Importância nos imunodeficientes
Tratamento
● Não bem estabelecido
○ Nitazoxanida e Metronidazol
Ciclosporose (Cyclospora cayetanensis)
● Imunodeficientes.
● Diarréia e má absorção.
● Poucos sintomas, não causa grandes problemas, apenas
nos imunossuprimidos
Tratamento
● Sulfametoxazol + Trimetropim , 7-10 dias