4 - Diverticulite Aguda

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CLÍNICA CIRÚRGICA II - CICLO I
Diverticulite Aguda
Revisão
Embriologia
● Cólon - origem do intestino médio e posterior
● Artéria mesentérica superior - primeira metade do
intestino grosso -> função absortiva
○ Conteúdo mais líquido
● Artéria mesentérica inferior - segunda metade do intestino
grosso -> função de armazenamento
○ Conteúdo mais sólido
● Baseado na embriologia é possível conduzir a evolução
dos divertículos e a apresentação de neoplasias
Anatomia vascular
●
Fisiopatologia
Divertículos
● Definição:
○ “Evaginação, semelhante a
bolsa, que faz uma protusão
na parede de órgão oco.”
○ Evaginações na parede do
cólon
Divertículos colônicos (falsos)
● Localização
○ Qualquer local do Tubo Digestivo
■ Formação de divertículo pode ocorrer em qualquer
lugar do TGI
○ Mais frequente nos Cólons
● São herniações da mucosa nos locais de penetração das
arteríolas.
● Aumento da pressão intraluminal - força parede intestinal
a ampliar espaço para armazenamento e aliviar pressão
● Local mais incidente é o cólon de armazenamento (tem
sólido)
● Ponto de fraqueza que tem uma evaginação (herniação)
-> área da penetração da artéria reta
● Camadas = mucosa, submucosa, muscular, serosa
(adventícia - esôfago)
● Complicações da doença diverticular = diverticulite e
hemorragia digestiva baixa
○ Hemorragia maciça na complicação da diverticulose.
● São empurrados para fora pela pressão intraluminal.
Divertículo verdadeiro x falso
● Verdadeiro: tem todas as estruturas histológicas
○ Normalmente estão presentes no esôfago
● Falso: não tem todas as estruturas
○ Ex.: não tem a camada muscular dentro dele
○ Divertículos colônicos
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Corte de divertículo colônico visto na patologia (falso)
Não tem a camada muscular -> falso
● Causas do aumento da pressão intraluminal:
○ Dieta rica em carboidratos;
○ Dieta rica em proteínas;
○ Dieta pobre em fibras.
● Favorecem o aumento da
pressão intraluminal e formação
de divertículos
● “Doença do ocidente” pelo alto
consumo de de fast food
● Localização (pode ocorrer em
todo cólon), mais comum em:
○ 50% Cólon Sigmóide:
■ Colón de armazenamento por ter conteúdo sólido
○ 40% Cólon Descendente;
○ 5 a 10% restante do cólon.
Doença diverticular dos cólons ou diverticulose
● Expressão utilizada para indicar a presença de múltiplos
falsos divertículos colônicos.
● Assintomática em aproximadamente 80% dos casos.
● Diagnóstico acidental
○ A partir de 50 anos todos devem
realizar colonoscopia de rastreio (pode
ser achado acidental)
Exames diagnósticos - investigação
● Enema Opaco: introdução de contraste
na região do canal anal -> cora o
intestino, evidenciando todo o transito
intestinal e os divertículos = descobre-os
○ Na crise da diverticulite o enema opaco não pode ser
usado.
● Tomografia
Área vermelha com pontos pretos - divertículos
Sempre estão na periferia por ser área de evaginação
○ Tomografia mostra os divertículos como achado
clínico
● Colonoscópio
1- Corte do cólon visto após cirurgia
2- Osteos diverticulares
● Evidencia todo o trânsito intestinal e mostra os óstios do
divertículos
● Doença diverticular do cólon = conjunto de divertículos
(vários óstios)
Diverticulite
● Definição: perfuração de um divertículo colônico.
○ Antes falava que é a inflamação do divertículo
○ Atualmente sabe-se que é a micro perfuração do
divertículo colônico -> vazamento de fezes para região
abdominal
■ Não sente dor, mas se tem vazamento tem
sintomatologia
○ Doença diverticular dos cólons (vários divertículos)
○ Diverticulite ocorre em 1 divertículo por vez
■ Se tiver mais divertículos - todos podem evoluir
para diverticulite
■ 1 divertículo perfura -> alivia pressão dos outros
○ Possui camada muscular (esôfago) - podem contrair e
regredir
■ Divertículo de tração
■ OBS.: geralmente, divertículos de terço inferior e
superior são falsos
● O que de fato ocorre:
○ Infecção pericólica extraluminal, causada pelo
extravasamento de fezes através do divertículo
perfurado.
○ Apenas um divertículo é acometido a cada vez.
● Como ocorre:
○ O divertículo se forma num ponto de fraqueza da
parede do cólon.
○ Com o aumento da pressão intraluminal, ocorre
erosão e por fim a perfuração do divertículo.
● Evolução do quadro:
○ Microperfuração ->
extravasa conteúdo fecal -
irritação peritoneal ->
conteúdo fecal forma
abscesso
○ Formação de abscesso
(pequeno ou bloqueado)
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○ Perfuração bloqueada
■ Inflamação localizada;
■ Bloqueado: maneira do corpo de fazer com que o
conteúdo fecal fique restrito e não vaza para toda
cavidade abdominal -> conteúdo restrito por alça
de delgado por exemplo, como tentativa do corpo
de se auto defender = presença de massa
abdominal palpável
○ Abscessos Pequenos
■ Se corpo não bloqueia -> formação de abscesso
(pode ser pequeno - importante do diagnóstico
precoce - abscesso pericólico)
■ Com o passar do tempo (diagnóstico demorado) ->
volume extravasado aumenta -> aumento
abscesso e torna-o pélvico ou retroperitoneal.
■ Se demorar mais enche cavidade abdominal ->
abdome difuso com abscesso (abscesso intra
abdominal)
■ Com aumento da demora -> fezes na cavidade
abdominal = pior prognóstico
● Material fecal livre na cavidade abdominal
mais difícil de tratar que o abscesso pericólico
-> importância do diagnóstico precoce!
■ Podem ser reabsorvidos com tratamento
antibiótico;
■ Podem drenar espontaneamente para a luz do
cólon ou víscera adjacente;
■ Podem necessitar de cirurgia.
Manifestação Clínica
● Doença mais comum do cólon no mundo ocidental;
● Rara em países menos desenvolvidos
● Menos alimentos processados
● Dieta rica em fibras
Quadro clínico
● Dor abdominal (dor em fossa ilíaca esquerda)
○ Geralmente, no quadrante inferior esquerdo do
abdome;
○ Discreta a grave;
○ Cólica ou constante;
● Alteração no hábito intestinal;
○ Parada de eliminação de gases e fezes (Íleo paralítico)
causada pela reação inflamatória local irrita a alça
intestinal -> parada da peristalse -> distensão
abdominal pela presença de gases -> parada da
peristalse e distensão aumentando progressivamente
● Disúria: processo inflamatório pode acometer o trato
urinário por contiguidade
● Náuseas e vômitos: tentativa de sair conteúdo do
intestino
● Dependem da localização da inflamação.
Exame físico
● Febre baixa;
○ Dependendo do tempo de evolução os mediadores
inflamatório pode se tornar sistêmicos -> evolui com
febre
● Discreta distensão abdominal;
● Dor localizada ou peritonite generalizada;
● Massa palpável;
● Obstrução de cólon;
● Não são comuns sangue oculto ou macroscópico nas
fezes e a presença sugere doença maligna
Exame de imagem
Raio X
● Pneumoperitônio evidente a
microperfuração já evoluiu
(vazando muito conteúdo fecal no
abdome)
○ No diagnóstico precoce de
diverticulite não é visualizado
pneumoperitônio -> ver
distensão gasosa
Enema baritado (enema opaco)
● Contraindicado nas fases iniciais
para o bário não extravasar na cavidade peritoneal.
● Seguro 1 semana após a crise
● Enema opaco e colonoscopia não devem ser realizados na
diverticulite (Irrita mais o peritônio e pode extravasar)
Ultrassonografia
● Abdome e pelve
● Indicação precoce
○ Atrasa a condução de alguns casos por causa da
qualidade de imagem difícil
● Possibilidade de drenagem percutânea
● Diverticulose
○ Parede intestinal espessada (>4mm)
○ Divertículos
■ Focos redondos ou ovais hipo/hiperecóicos
projetando-se a partir da parede do cólon, ruptura
focal de camada normal e
sombras acústicas.
● Diverticulite
○ Inflamação pericolônica
■ Maior ecogenicidade, áreas
hipoecoica mal definidas
○ Abscesso pericolônico
○ Espessamento mural
USG com luz intestinal, divertículo e
espessamento da parede (4mm) ->
Tomografia
● Diante da hipótese diagnóstica de diverticulite trata
baseada na clínica do paciente e do exame complementar
(TOMOGRAFIA)
● Exame ideal de ser feito
● essencial na condução
terapêutica do caso por
quantifica volume do abscesso,
sem tem complicação -> riqueza
de detalhes que auxilia na
conduta○ Se tem fístula ou não
● Abdome e pelve
● Espessamento da parede evidencia o processo
inflamatório
● Indicação precoce
● Contraste VO, EV e Retal
Pontos pretos
Seta branca completa mostra um
divertículo
Seta pequena mostra região
espessada
Ponta da seta branca - Área branca é
espessamento ou provável abscesso
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● Diverticulose
○ Espessamento mural do cólon (4 a 15mm)
● Diverticulite
○ 95% preciso;
○ Espessamento da parede intestinal, estriações na
gordura, base espessada do mesocólon sigmóide,
líquido livre;
○ Segmento longo (>10cm) de envolvimento do cólon;
○ Abscessos.
Cirurgia
Sigmoidoscopia ou colonoscopia
● Injeção de gás (CO2) no canal anal para fazer distensão do
colo -> aumenta pressão -> aumenta perfuração
○ Proscrito = risco de causar perfuração maior
○ Devem se evitadas durante a crise aguda;
● Posteriormente ajudam a descartar neoplasia (analisar a
extensão do colo)
○ Indicação: após o tratamento da diverticulite, espera o
processo cicatricial e depois realiza para investigar a
extensão do cólon
Imagem no intraoperatório antes de cortar a peça
Área de penetração da artéria reta
Clister opaco
● Baixa indicação; (não é mais usado)
○ Devido métodos melhores;
○ Risco de aumentar a pressão colônica e causar
extravasamento adicional de fezes através de
divertículo perfurado;
● Se for usado: o agente de contraste deve ser hidrossolúvel
○ Não acarreta risco de peritonite;
○ Mas não interfere no risco de extravasamento do
material de contraste do cólon, o que pode agravar a
infecção e agravar a peritonite.
Classificação
Critérios de HINCHEY (classificação tomográfica)
● Quanto maior o Hinchey -> pior prognóstico e mais
agressivo o tratamento
● Estratificar chance de mortalidade do paciente
● Grau de perfuração:
I. Abscesso pericólico ou mesentérico;
II. Abscesso pélvico ou retroperitoneal
III. Peritonite generalizada purulenta; (pus na cavidade
abdominal)
IV. Peritonite fecal generalizada (fezes livres na cavidade
abdominal)
Classificação de Hinchey e chance de mortalidade
Classificação de Hinchey
Classificação prática
● Importante classificar para realizar tratamento adequado.
● Diverticulite aguda não complicada (Hinchey I e alguns
casos de II)
○ 75 a 85% dos casos;
○ Diagnóstico precoce
○ Não associada a perfuração intraperitoneal, fístula ou
obstrução.
● Diverticulite aguda complicada (normalmente Hinchey II
ou maior)
○ Associada a abscesso, fístulas, peritonite e obstrução.
Tratamento
Diverticulite aguda não complicada
Hospitalização (internar)
Hidratação
Corrige distúrbio hidroeletrolítico
Antibioticoterapia
Reavaliação do paciente
● Se dor significativa + suspeita clínica da peritonite
localizada
● Hospitalização e antibioticoterapia venosa;
● Hidratação + Corrige distúrbio hidroeletrolítico +
reavaliação do paciente
● Boa resposta após 48 horas (sem complicações) -> alta
hospitalar + completar esquema terapêutico + seguir com
tratamento em casa e acompanhamento ambulatorial
○ Piora clínica (taquicárdico, taquipneia, hipotensão,
febre) -> reavaliar o paciente e não esperar as 48h ->
se durante tratamento clínico evoluir com piora clínica
-> para tratamento clínico e tratar cirurgicamente.
● Após 3 semanas sem sintomas: indicado o enema opaco
○ Após 8 semanas da resolução do caso: indicada
colonoscopia
○ Necessário avaliar a presença de outros divertículos,
áreas atingida do TGI
○ Investigação diagnóstica (diagnósticos diferenciais)
● A primeira crise que responde a antibioticoterapia =
geralmente não tratada cirurgicamente.
○ Se recorrente, cirurgia.
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Diverticulite aguda complicada
Abscesso
● Visto na tomografia (tamanho)
● Geralmente se limita à pelve;
● Dor significativa, febre e leucocitose;
● Abscessos
○ Se < 2 cm → tendem a ser absorvidos/ expectante;
■ Tratamento semelhante à diverticulite aguda não
complicada
○ Se > 2 cm → drenagem (percutânea)
■ Realiza dreno para retirada do dreno + tratamento
semelhante à diverticulite aguda não complicada
● Reavaliar sempre pois pode complicar
■ Se piora clínica após drenagem percutânea ->
intervir cirurgicamente
● Antibioticoterapia venosa – boa resposta;
○ Pode drenar ou realizar somente antibioticoterapia
○ Condução semelhante à forma não complicada
● Cirurgia eletiva
○ Somente após recuperação do quadro infeccioso: 6
semanas após drenagem do abscesso.
○ Se paciente com quadro de diverticulite de repetição ->
programar colectomia (não esperar aparecimento dos
outros divertículos)
○ Normalmente cirurgia eletiva (paciente não inflamado)
-> faz colectomia e reconstrução do trânsito intestinal
no mesmo ato cirúrgico (garante boa sutura)
○ Se paciente inflamado -> aumento do tempo cirúrgico
e da chance de deiscência de anastomose -> cair fezes
na cavidade abdominal
Fístulas
● Mais comuns: sigmóide-vesicais;
○ “Hinckley 1 pode complicar”
○ Se divertículo próximo à bexiga -> chance de gerar
fístula para bexiga por contiguidade
● Homens > Mulheres
○ Fístula colo-vesical tem maior incidência em homens
○ Útero funciona como um mecanismo de proteção para
a mulher
■ Útero impede o sigmóide de aderir à bexiga nas
mulheres
■ Mulheres histerectomizadas podem evoluir com
fístulas sigmóide vesical (mesma chance de
homens)
Fístulas sigmoide-vesical:
● Pneumatúria: presença de ar ao urinar
○ “soltando gases na urina”
● Fecalúria: presença de fezes na urina
● ITU recorrente;
○ ITU de repetição -> não é normal, deve-se investigar e
não apenas ficar passando Ciprofloxacino
● Tomografia evidencia a fístula;
○ TC é essencial
○ TTO de fístula = cirúrgico
● Cistoscopia revela cistite e edema bolhoso no local da
fístula.
● Tratamento inicial:
○ Controle da infecção e redução da inflamação;
○ Cirurgia: ressecção da fístula e sigmoidectomia.
■ OBS: Fístulas vesical:
● Pequenas: drenagem por sonda de Foley ou
Cistostomia suprapúbica por 7 dias após
cirurgia.
Peritonite generalizada
● Hinchey III, IV -> cirúrgico = lavagem da cavidade
abdominal + colectomia + bolsa de colostomia
● Ocorre de 2 maneiras:
○ Divertículo perfura para cavidade peritoneal sem
tamponamento
■ Contaminação proveniente de fezes.
○ Abscesso localizado cresce rapidamente para cavidade
abdominal
■ Contaminação proveniente de pus contendo
bactérias.
● Situação rara.
● Quadro clínico: inespecífico
● Tratamento inicial:
○ Controle da infecção e redução da inflamação;
○ Cirurgia: ressecção do cólon sigmóide perfurado
Obstrução
● Diverticulite de repetição -> tratamento clinicamente e
regrediu -> local gera fibrose (cicatriz)-> região fica
estenosada (redução da luz intestinal)
○ Gera abdome agudo obstrutivo -> retira parte
estenosado cirurgicamente
● Ocorre de 2 maneiras:
○ Estreitamento do cólon;
○ Obstrução do intestino delgado
Diagnóstico diferencial
● Outras causas de abdome agudo
● Apendicite;
● Carcinoma perfurado de cólon;
● Obstrução por estrangulamento;
● Insuficiência vascular mesentérica;
● Etc.
Tratamento geral
● Varia conforme gravidade;
● Antibioticoterapia;
● Enema opaco realiza após resolução do quadro
● Colonoscopia 6 a 8 semanas após resolução do quadro;
● Colectomia
○ Urgência em formas mais graves ou eletivas
○ Na perfuração com peritonite generalizada ou falência
do tratamento clínico.
○ Ressecção eletiva:
○ Doença recidivante, crônica ou complicada
● Drenagem percutânea
● Diverticulose: presença de divertículos
● Doença diverticular: divertículos com sintomas
associados
● Diverticulite: processo inflamatório relacionado aos
divertículos