Hérnias

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
3 de mar. de 2023
Introdução
- Hérnia: ruptura (latim)
- Definição: protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes
- Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e fáscia não são cobertas por músculo estriado
Conceitos
- Colo ou orifício: localizado na camada musculoaponeurótica.
- Saco herniário: constituído pelo peritônio; faz protusão pelo colo; branco nacarado.
- Externa: protusão por todas as camadas da parede abdominal.
- Interna: protusão do intestino por um defeito na cavidade peritoneal.
Classificação das hérnias da parede abdominal
- Classificação: por Etiologia
● Hérnias congênitas
● Hérnias adquiridas
○ Primárias
○ Secundárias
- Classificação: com relação à redução
● Redutível
● Irredutível
○ Cronicamente habitada
○ Encarcerada
○ Estrangulada
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Complicações
1- Encarceramento
● Ocorre quando uma víscera de dentro do abdome passa através do orifício da hérnia e não
retorna para a cavidade abdominal, causando dor, porém sem alterações na irrigação
sanguínea do órgão.
2- Estrangulamento
● Ocorre quando uma víscera de dentro do abdome passa através do orifício da hérnia e não
retorna para a cavidade abdominal, causando dor, porém com alterações na irrigação
sanguínea do órgão.
● Complicação mais grave
● Mais comum nos extremos de idade
● Maioria são INDIRETAS
● Maior taxa de estrangulamento ocorre nas FEMORAIS (15 a 20 %): reparar no momento do
Diagnóstico (cirurgia)
Fatores de Risco
- Predisponentes:
● História prévia de hérnia ou de herniorrafia
● Idade
● Sexo masculino
● Caucasiano
● Tabagismo
● História familiar
● Doenças do tecido colágeno
● Uso crônico de corticoides
- Desencadeantes:
● Tosse crônica
● Constipação crônica → importante perguntar o hábito intestinal
○ Evacuação - 2 vezes ao dia ou dias alternados (normal)
● Ferimento abdominal → hérnia incisional
○ Hérnia incisional → quando ter ferimento de faca e desse lugar surge uma hérnia
● Prostatismo
○ Compressão na uretra → força para urinar → hérnia
○ Se tratar o prostatismo tratar a hérnia
● Ascite → barriga d’água
● Gravidez → pelo aumento uterino
● Obesidade → pessoas com barriga grande temmais chance
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Hérnia Inguinofemurais
- Introdução / Epidemiologia
● 20 milhões de pacientes operados por ano
● Estima-se que 5 a 10% possua hérnia inguinal
● Hérnia Inguinal é mais comuns em homens do que emmulheres (8:1)
● A chance de vir a ter hérnia inguinal ao longo da vida é de 27 a 43% em homens e 3 a 6% em
mulheres.
● Hérnia inguinal (96%) é mais comum do que hérnia femoral (4%)
● Hérnia femoral é mais comum emmulheres (4:1)
OBS! Hernia de Spiegel → rara (não pede em prova
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
- Exemplo de hérnia inguinal:
Incidência
- Inguinais: 75% das hérnias da parede abdominal.
● Homens são 25 vezes + propensos que mulheres.
● Hérnia inguinal indireta é a mais comum em ambos os sexos (2/3).
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- Hérnias femorais – 10 M x 1 H.
- Hérnias umbilicais – 2 M x 1 H.
- Hérnias incisionais – 2 M x 1 H.
- Tanto as hérnias inguinais indiretas quanto as femorais ocorremmais comumente no lado direito:
● Inguinal:maior demora na atrofia do processo vaginal (pela descida mais lenta do testículo
direito)
● Femoral: efeito tamponante do sigmóide (intestino) a esquerda
Anatomia
● Pele;
● TCSC: artéria circunflexa ilíaca superficial, a. epigástrica superficial, a. pudenda externa e as vv.
acompanhantes;
● Músculo oblíquo externo que começa nas últimas vértebras (limite superficial do canal
inguinal): nn. iliohipogástrico e ilioinguinal;
○ Forma a linha a alba
● Músculo oblíquo interno (borda superior do canal inguinal);
○ Também forma a linha alba
● Músculo transverso abdominal;
● Fáscia transversalis (assoalho do canal inguinal);
● Espaço pré-peritoneal (n. cutâneo femoral lateral e n. genitofemoral);
● Peritônio
OBS! Na mulher passa o ligamento redondo
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Em criança é um pouco diferente, as vezes o médico acha que já está na fáscia scarpa, mas ainda está
na Camper’s (por ser mais grossa)
TRIÂNGULO DE HESSELBACH
- Superolateral : Vasos epigástricos inferiores
- Medial: Bainha do reto abdominal
- Inferior: Ligamento Inguinal
CANAL INGUINAL
- 2 a 4 cm acima do lig inguinal
- Estende-se do anel inguinal interno ao anel inguinal externo (~ 4 cm de comprimento)
- Conteúdo:
● Homemmais em cordão espermático;
● Mulher mais em ligamento redondo;
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- Cordão espermático:
● Músculo cremaster
● Processo vaginal
● Artéria e veia testicular
● Ramo genital do nervo genitofemoral
● Ducto deferente
● Vasos cremastéricos
● Linfáticos
Diagnóstico
- CLÍNICO:
● Abaulamento na região inguinal que pode estar associado a dor leve ou desconforto vago;
● EF na posição supina e ortostática > pode ser facilitado pela manobra de Valsalva;
○ Valsalva pede para ele assoprar o braço
■ Com isso faz pressão na barriga e a hérnia aparece
○ Pede para o paciente deitar na maca e levanta um pouco as pernas do paciente, depois
pede para ele segurar a perna acima e você solta
■ Com essa manobra o paciente fica com o abdome tenso e a hérnia aparece
● Direta X Indireta
○ Indireta → desce pelo pelo cordão espermático e as vezes chega até o testículo
○ Direta → não desce (sai para fora)
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- Hérnia testicular → quando há má formação e não fecha a túnica em volta do testículo, com isso
forma a hérnia
- Hidrocele → quando junta água em volta do tecido - túnica vaginal se descola e há acúmulo de água
- IMAGENS:
● Ultrassonografia ou Tomografia: alto grau de sensibilidade e especificidade para detecção de
hérnias inguinais diretas, indiretas ou femorais ocultas;
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Ordem das imagens: Axial e Sagital
- Diagnóstico diferencial das massas inguinais:
● hérnia inguinal;
● hérnia femoral;
● hidrocele;
● adenite inguinal;
● varicocele;
● testículo ectópico;
● lipoma;
● torção testicular;
● entre outros;
Reparo cirúrgico
- Reparos anteriores:
● Bassini: tendão conjunto ao ligamento inguinal;
● Mc-Vay: borda do transverso abdominal ao ligamento de Cooper; necessidade de incisão de
relaxamento na aponeurose do m. oblíquo externo;
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● Shouldice: imbricamento (sobreposição) de planos;
- LICHTENSTEIN:
● Lichtenstein: reparo sem tensão com tela, pois a maior tensão no reparo das hérnias constitui
a principal causa de recidiva;
○ Numametanálise de 2002, que contou com 58 relatos que comparam técnicas com e
sem tela demonstrou diminuição na ordem de 60% na recorrência com uso de tela
Tela de polipropileno
● Dissecação cuidadosa do canal inguinal e separação das aponeuroses do m. oblíquo externo e
interno numa altura suficiente para acomodar uma tela de 6 a 8 cm de largura
● Retração do cordão espermático cefalicamente.
● Fixação da tela a aponeurose que recobre o tubérculo púbico (cerca de 2 cm).
● Sutura contínua e ascendente fixando a tela ao ligamento inguinal.
OBS! Fez cirurgia por vídeo, se houver recidiva a próxima cirurgia é aberta e vice versa.
- Se voltou novamente, manda para o especialista
● Sutura da tela a aponeurose do m. oblíquo interno aproximadamente a 2 cm da borda
aponeurótica
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● União das bordas da tela ao redor do anel inguinal profundo. Posicionamento dos elementos
do cordão espermático sobre a tela (dentro do canal espermático).
● Fechamento por planos.
- Tratamento laparoscópico:
● Método livre de tensão
● Maioria das publicações relata taxas de complicações <10% e uma taxa de recidiva de 0 a 3%
● Hérnias bilaterais ou recidivadas
● Abordagens:
○ Transabdominal pré-peritoneal
○ Extraperitoneal total > fornece acesso pré-peritoneal sem violar a cavidade peritoneal
OBS! Por laparoscopia o risco é maior → pois pode furar intestino e até aorta, já na aberta não tem
esse risco
- Infecção:maior emmulheres, hérnias complicadas e com uso de tela,
- Infecção de sítio cirúrgico:
● 1 a 2%
● Influenciado por comorbidades do paciente
● Cicatrização por segunda intenção
- Infecção da tela/prótese:
● Incomum
● Requer retirada da tel
● Vantagem quando colocada por laparotomia
- Seroma: uso de tela aumenta sua incidência.● Acúmulo de líquido na incisão.
● Predispõe a infecção local.
● Tratamento: punção, retirada de ponto para drenagem
- Lesão de nervos:
● Ilioinguinal
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● Iliohipogástrico
● Genitofemoral
○ Dor na face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes lábios)
- Hematoma
- Lesão de bexiga ou deferente
- Recorrência – 2 a 10%
Hérnia umbilical
- Examinar deitado → quando deita a hérnia some
● Se ela não some é lipoma
● Examinar commanobra de Valsalva
● Frequentes nas crianças (congênitas)
○ Fechamento espontâneo ao redor dos 2 anos, na maioria dos casos.
○ Se persistir após os 5 anos, correção cirúrgica.
● Adultos: adquiridas; estrangulamento é incomum
○ Pode culminar em ruptura (ascite crônica)
● Reparo: defeitos pequenos - fechamento primário.
○ Mas se o colo for maior que 3cm, colocar tela.
● Grandes defeitos: podem ser reparados por via laparoscópica com colocação de tela (reduz
recorrência e complicações)
Hérnia incisional
- Examinar commanobra de Valsalva → se for no abdome
● Podem ser as mais difíceis de tratar
● Etiologia:
○ Cicatrização inadequada devido a fatores como excesso de tensão no fechamento,
infecção de sítio cirúrgico
○ DM (Diabetes Mellitus)
○ Corticóides
○ DPOC
○ Outros
● Ocorrência relatada em laparotomias de até 10%
● Reparo 1º - defeitomenor de 4 cm de diâmetro e tecidos vizinhos viáveis
● Reparo com tela (maior de 4cm)
● Técnica de Stoppa: colocação de tela de grandes dimensões, pré-peritoneal (retromuscular
cobrindo a bainha posterior dos retos ou o peritônio)
○ A tela deve se estender 5 a 6 cm além do defeito
● Recorrência de 10 a 50% (menor com tela)
Hérnia epigástrica
- Examinar deitado → quando deita a hérnia some
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● Se ela não some é lipoma
● Examinar commanobra de Valsalva
● Se localizam entre o processo xifóide e o umbigo (geralmente 5 a 6 cm acima do umbigo)
● 2 a 3 vezes + comuns em Homens
● Defeitos geralmente pequenos com dor desproporcional ao tamanho maior encarceramento
de gordura pré-peritoneal
● São múltiplas em até 20% dos pacientes
● Reparo: fechamento primário na maioria dos casos
Hérnia Femoral
- Mais chance de encarceramento
● Ocorrem através do canal femoral → limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente
pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela v. femoral e medialmente pela junção do trato
iliopúbico com o ligamento de Cooper.
● Produz abaulamento abaixo do ligamento inguinal.
● Opções de reparo: Obliteração do defeito do canal femoral aMcVay ou com Tela; podendo ser
por:
○ Abordagem pré-peritoneal
○ Abordagem laparoscópica
● Sempre explorar o saco herniário devido a alta incidência de estrangulamento
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Complicações após Reparo das Hérnias
● Infecção de PO → pós operação (1 a 2%);
● Lesões nervosas:
○ Nervo ilioinguinal
○ Ramo genital do nervo genitofemoral
○ Nervo iliohipogástrico
■ Esses 3 são os mais freqüentemente lesados;
● Neuralgias residuais;
● Dor decorrente ao pinçamento de nervos: necessidade de reexploração cirúrgica para
neurectomia
● Orquite isquêmica: trombose de pequenas vv. do plexo pampiniforme promovendo maior
congestão venosa do testículo e edema causando dor (2º a 5º PO). Pode ocorrer atrofia
testicular após 6 a 12 semanas;
● Lesão do ducto deferente e de vísceras;
● Recorrência: técnicas com tela têm 60% menos recorrência
Tipos de Hérnias
1- Hérnia de Littré (1700)
● Presença de um divertículo de Meckel num saco herniário
2- Hérnia de Garengeot (1731)
● Apêndice cecal no conteúdo de hérnia femoral
3- Hérnia de Spiegel
● Protrusão de um saco peritoneal ou gordura pré-peritoneal, por um defeito na aponeurose do
transverso abdominal, entre a linha semilunar e a borda lateral do reto abdominal
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4- Hérnia Lombar Grynfelt e Petit
● Espaço de Grynfelt ou triângulo lombar superior
● Espaço de Petit ou triângulo lombar inferior
5- Hérnia de Richter
● Pinçamento da borda da alça intestinal
OBS! Estomia → refere-se a algo que tem abertura
● Colostomia → colocar o intestino para fora
● Gastrostomia → buraco no estômago e alimenta o paciente por
- Ctomia → é a retirada
6- Hérnia paraestomal → hérnia incisional que ocorre devido e ao lado de um estoma criado
cirurgicamente (ileostomia, colostomia)
● Dado que um estoma é, em essência, uma hérnia deliberadamente criada para exteriorizar o
intestino, o risco de hérnia paraestomal é muito alto
● Ou seja, hérnia que surge ao lado da colostomia - geralmente dá-se um ponto no músculo para
fixar o intestino, mas esse ponto pode sair e ter uma protusão do intestino.
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- DIÁSTASE DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL
● Geralmente pós-gravidez
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