Genital e Próstata

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
14 de abr. de 2023
Cuidados
- Exame físico é muito importante
- Cuidados:
● Ambiente
● Acompanhante → para evitar constrangimento
● Avental → pra o paciente para somente expor as parte íntimas
● Luvas → de procedimento
● Consentimento → não precisa ser escrito
Pênis
- Apenas inspeção e palpação:
● Inspeção:
○ Pelos pubianos
○ Pele
○ Prepúcio (pele que recobre a glande)
○ Meato (buraco que sai a urina)
● Palpação:
○ Nódulos
○ Secreção
○ Retração do prepúcio
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OBS! Diplofalia → nascer com 2 pênis
● Retira o rudimentar, pois não tem uretra nem nada
- Fimose:
● Criança (96%)
● Adulto → principalmente em paciente diabéticos
○ Quando tem balanopostite, depois que cura a pele acaba grudando
○ Faz circuncisão
● Existem várias classificações para avaliar as diferentes apresentações da fimose baseados no
formato e no grau de retratibilidade prepucial. Uma das classificações mais utilizadas na
literatura, proposta por Kayaba e colaboradores, descreve cinco situações comuns nestas
crianças.
○ Tipo I - nenhuma retração do prepúcio
○ Tipo II - exposição somente do meato uretral
○ Tipo III - exposição da metade da glande
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■ Forma um anel ou aderência na metade da glande, às vezes a cabeça sai toda
pra fora e fica o anel
■ Esse anel não deixa a cabeça sair quando fica dura
■ Indicação cirúrgica até o tipo 3
○ Tipo IV - exposição quase completa da glande com sulco coronal recoberto por
aderência prepucial.
■ Geralmente desgruda
○ Tipo V - fácil exposição da glande por completo
■ Não opera porque sai a cabeça para fora
■ Só atrapalha quando começa a ter atividade sexual, dai tem que puxar com
mão
Tratamento cirúrgico
● A Postectomia não é apenas um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos e mais
comumente realizados, mas também continua sendo fonte de dilemas e controvérsias. Em
países como os Estados Unidos e Canadá e em comunidades como a Judaica, é
frequentemente realizada durante o período neonatal, por razões culturais, profiláticas ou
religiosas. Em contraste, cerca de 80% da população mundial não pratica a circuncisão
neonatal de rotina, indicando a mesma na presença da fimose patológica.
● A parte da controversa realização da Postectomia de rotina no período neonatal, existem
algumas situações clínicas que podem requerer a indicação cirúrgica da fimose ainda em
crianças nos primeiros meses de vida. Dentre elas destacam-se a ocorrência de Balanopostites
(geralmente causadas por candida albicans) de repetição, a obstrução ao fluxo urinário
causada pela presença de um prepúcio puntiforme e obstrutivo, crianças commalformações
do trato urinário que as predisponham a infecções urinárias de repetição e a ocorrência de
parafimose:
● A presença do prepúcio propicia um aumento da colonização bacteriana e fúngica localmente,
o que pode em algumas crianças levar a quadros de Balanopostites. Quando estes quadros
infecciosos se apresentam de forma recidivante, a Postectomia pode ser indicada para a
resolução destes eventos.
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● Dentre alguns dilemas que envolvem o tratamento da fimose, poderia se questionar também
as potenciais vantagens em se corrigir uma fimose através da cirurgia, onde se retira o
prepúcio total ou parcialmente, com o tratamento realizado com corticosteróides tópicos, onde
o prepúcio é mantido intacto. A retirada do prepúcio na cirurgia, além demelhorar a higiene,
propicia uma diminuição da colonização bacteriana e fúngica localmente reduzindo o
potencial para as balanopostites e infecções do trato urinário em crianças principalmente nos
primeiros anos de vida.
● Além do mais, alguns estudos tem fornecido provas convincentes de que a Postectomia reduz
em 50-60% o risco de transmissão do vírus HIV em homens que foram operados, quando
comparados ao grupo de homens não circuncidados, somados a uma redução também do
risco de neoplasia de pênis nesta população operada. Por outro lado, como todo
procedimento cirúrgico, a Postectomia apresenta potenciais benefícios e vantagens, bem
comomorbidade e riscos. Quando aventada esta possibilidade, os riscos e benefícios devem
ser expostos aos pais antes de sua realização.
Tratamento clínico
● No início da década de 90, Kikiros et al. demonstraram a eficácia dos corticosteróides tópicos
no tratamento da fimose, o que fez recrudescer o interesse da comunidade médica por esta
estratégia terapêutica. Desde então, vários autores têm demonstrado resultados satisfatórios
com a utilização tópica de betametasona, clobetasol, diclofenaco de sódio 0,05%, furoato de
mometasona e triancinolona no tratamento clínico da fimose. A Betametasona tem sido o
corticoide mais utilizado em nosso meio, isolada ou associada a Hialuronidase, sendo que a
taxa de cura é semelhante entre as duas formas de apresentação.
● A literatura mundial apresenta taxas de sucesso variando de 67% a 95% e sem efeitos
colaterais dignos de nota.
● O período de aplicação do corticoide recomendada é de 8 semanas
Tratamento medicamentoso
- Cada grama de Postec® contém:
- Excipientes: petrolato líquido e polietileno
OBS!Melhor idade para fazer cirurgia de fimose é entre 2-3 anos
Parafimose
● Parafimose: Caracteriza-se pelo prepúcio retraído com um anel constritivo localizado ao nível
do sulco coronal, não permitindo seu retorno à posição normal. Esta constrição leva a uma
redução do retorno venoso e linfático da extremidade peniana (glande e prepúcio distal), que
aumenta progressivamente de volume não permitindo o retorno do prepúcio à sua posição
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natural.
● Trata-se de emergência médica e requer tratamento imediato com redução manual sob
anestesia local (pode-se associar compressa de gelo e/ou punção da glande) ou cirurgia.
Deve-se evitar a realização da Postectomia neste momento, programando-a para uma data
posterior sempre que possível.
Hipospádia
● Meato uretral está abaixo da ponta do penis
● A hipospádia é uma das anomalias congênitas mais comuns no sexo masculino, sendo
caracterizada pela localização anormal do meato uretral na região ventral do pênis, curvatura
peniana ventral (chordee) e má distribuição do prepúcio (capuchão).
● É uma das causas de infertilidade → a partir dos 6 meses já pode corrigir
● Nem sempre esses três defeitos estão presentes, sendo a hipospádia melhor definida como
uma hipoplasia no desenvolvimento ventral do pênis.
● O amplo espectro de alterações e as diversas opções de correção fazem com que o tratamento
continue a ser um desafio para os urologistas pediátricos, exigindo grande refinamento e rigor
técnico
● A incidência das hipospádias situa-se em torno de 1 para cada 300 (0,33%) nascidos vivos.
Entretanto, pode variar bastante entre diferentes regiões chegando a 0,7% em alguns países
no norte da Europa.
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● Observa-se que a incidência vem aumentando no mundo todo, muito embora existam dúvidas
se este aumento é real ou se ocorre devido ao aumento na identificação e notificação dos
casos mais leves.
● Em 90% das vezes é uma anomalia isolada. Pode estar associada anomalias do trato urinário,
criptorquidia e hérnia inguinal
- Classificação:
● Recomenda-se classificar a hipospádia de acordo com a posição do meato uretral, antes ou
após liberação do chordee. Recentemente, alguns autores vêm recomendando a classificação
transoperatória, após o desenluvamento do pênis, na qual se observa o local de divisão do
corpo esponjoso, sendo mais precisa e de maior impacto na escolha da correção. Em geral, a
classificação mais utilizada é a proposta por Duckett:
○ Hipospádias distais (50%): glandar e subcoronal (mais comum)
○ Hipospádias penianas (30%): peniana distal, médio-peniana e peniana proximal
○ Hipospádias proximais (20%): peno-escrotal, escrotal e perineal, Nesses casos deve-se
estudar a diferenciação sexual, para ver se não é problema genético
- Fatores que aumentam a incidência:
● Hereditariedade (4 a 10%)
● Baixo peso ao nascer
● Idade materna avançada
● Uso de progesterona na gestação (comum em Reprodução Assistida)
● Prematuridade
OBS! Deve-se corrigirentre 6 e 18 meses, idealmente aos 12 meses
Inspeção - Pênis
Imagem: puxando o capuchão
Cirurgia: pele de trás se corta verticalmente e joga para frente
OBS! Hipospádia distal e proximal → causa de infertilidade
OBS! Glândulas prepuciais hipertróficas, podem ser confundidas com HPV
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OBS! HPV → tipo vegetante de baixo risco - 16 e 18 (pior é as células planas)
OBS! Fístula (abertura) uretrocutânea → o paciente urinava por 2 locais (cura a fístula), menino fazia
xixi para frente e para cima
OBS! Balanopostite de Alergia a sulfa, fica em faixa
OBS! Balanopostite inicial → principal agente causador é a candida (fungo) - tratar o casal (pode pegar
em banheiro público e externo - não necessariamente só sexuais)
Clássico → hiperemia, bolinha vermelha, descamação e prurido
OBS! Vesículas confluentes de Herpes e pode dar na glande →Sorologia: IgG e IgM para anticorpo
contra herpes simples (incurável)
Tipo 2 → genital
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OBS! Sífilis → treponema pallidum → cancro duro borda limpa, aspecto de boca vulcão → some em 40
dias e reaparece na forma secundária commanchas brancas (2 ampolas de benzetacil)
OBS! Sífilis → treponema pallidum → cancro mole, duas lesões sujas, lesão em espelho, bordas rasas e
secretivas
OBS! Câncer de pênis → câncer epidermóide - causa do câncer de pênis é má higiene
Faz penectomia parcial (amputação de pênis)
Pós-cirurgia:
OBS! Queixa comum de pênis pequeno → pois o pubis muito grande (meio da gordura), coloca
prótese de pênis
- Medir o pênis → ponta tem que bater no púbis, estica a glande até onde dar e mede
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OBS! Penis deformado por colocar silicone industrial → não consegue mostrar a glande
OBS! Piercing - adorno
OBS! Violência doméstica → mordida (depois cicatriza sozinho)
OBS! Tuberosidade esverdeada → piercing japonês
Palpação - Pênis
- Utilizar o polegar e os dois primeiros dedos
- Ordenha
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OBS! Uretrite leve → ardência, secreção leve (uretrite não gonocócica)
OBS! Gonorreia → sai secreção o tempo todo, amarela esverdeada. Tratada com ceftriaxona 500mg
OBS! Pênis torto congênito e segunda imagem, pós-cirurgia. A cirurgia é encurtar em cima.
OBS! Doença de Peyronie, um calo que forma no pênis - tem que por enxerto ou prótese
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OBS! Cirurgia → desenluvar o pênis, faz ereção artificial, marca onde vai colocar o enxerto e coloca o
enxerto (coração de boi), após isso o paciente ficou só com 10° de curvatura
Escroto
● Inspeção: posição ortostática
● Palpação: utilizar o polegar e os dois primeiros dedos
● Crianças: Criptorquidia
Inspeção - Escroto
OBS! Lipoma - tumor de gordura
OBS! Varicocele
- Varicocele:
● Pode dar 2 coisas: dor e infertilidade
● A varicocele é uma enfermidade caracterizada pela dilatação das veias do plexo pampiniforme
na bolsa testicular causada pelo retorno venoso.
● Acomete aproximadamente 15% da população masculina e é diagnosticada em 20% a 40% dos
homens que procuram a clínica de infertilidade. É raramente vista em pré-púberes, isto é,
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crianças entre 2 anos a 10 anos de idade cuja prevalência está ao redor de 0.92% e aumenta na
adolescência com idade entre 11 anos a 19 anos para 7.9 % , com variação de 6% a 26 %.
● 90% é a esquerda (alteração anatômica), 9% é bilateral e 1% é direita.
○ Grau I - palpável na posição ortostática commanobra de Valsalva
○ Grau II- palpável na posição ortostática
○ Grau III- visualizada na posição ortostática
OBS! Veia gonadal esquerda desemboca perpendicularmente na veia renal esquerda, coluna com
gravidade favorece o aparecimento da varicocele esquerda.
OBS! Hidrocele → coloca lanterna e a luz passa - translúcido
OBS! Hérnia inguinoescrotal. Hérnia encarcerada e não estrangulada
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OBS! Tinea cruris → micose. Se tiver dúvida, pede ummicológico direto (raspagem) ou cultura para
fungo de material.
OBS! Criptorquidia
Cirurgia de fixação subdártica ou outras modalidades
- Criptorquidia:
● Testículo não descido é a mais comum desordem clínica da infância a qual pode se resolver
espontaneamente até o primeiro ano de vida. Contudo, quando esta resolução não ocorre, a
correção cirúrgica é indicada
● A cirurgia deve ser realizada, entre os seis e doze meses
● Durante a vida embrionária, os testículos formam-se ao lado dos rins mesonéfricos e descem
através do canal inguinal para o escroto, e já se localizam neste por volta da 35° e 40° semana
de gestação, com uma função ótima entre 33° e 34° Celsius, uma temperatura inferior à
corporal (Hutson JM et al, 1998).
● O testículo não descido é a mais comum desordem clínica na infância, ocorrendo em 3% dos
nascidos a termo, 21% dos nascidos prematuros e em 0.8% a 1% dos meninos com um ano (Kim
J et al 2010), sendo que 10 a 20% dos casos são bilaterais (Paulozzi LJ et al, 1999)
- Escroto Agudo = dor escrotal aguda
● Causas:
○ Torção do cordão espermático (Torção Testicular)
○ Torção dos apêndices testiculares
○ Orquiepididimites / Orquite / Epididimite
○ Hérnia inguino-escrotal
○ Hidrocele
○ Edema idiopático do escroto (dermatite, picada de inseto)
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○ Celulite
○ Tumor
○ Vasculitis (Púrpura de Henoch-Schönlein)
- Torção testicular:
● Classificação:
○ Extra vaginal: RN – descida testicular
○ Intravaginal:
■ Maioria
■ Crianças maiores e adultos
■ Pico na puberdade
■ Testículo em badalo de sino (fixação anormal da túnica, mais solto na bolsa)
- No exame:
● Testículo edemaciado
● Doloroso à palpação
● Elevado
● Horizontalizado (Sinal de Angel)
● Fixo
● Epidídimo medial
● Ausência de reflexo cremastérico
● Sinal de Prehn negativo (elevação do testículo não alivia a dor)
OBS! Ultrassom com Doppler → para ver se está sendo irrigado
- Tratamento cirúrgico:
● Se até 6h, salva o testículo
● Mais de 24h, sem chance, necrose
● Deve-se fixar o Testículo contra-lateral
- Exame a pedir
● Ultrassom com doppler, para não confundir com orquiepididimite
OBS! O último tem que tirar pois está necrosado
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Toque retal
- Forma de examinar a próstata: sempre de luva
Obs! litotomia: tem que ficar levantando o saco com a outra mão
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