QUEIXAS FREQUENTES NA ADOLESCÊNCIA

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PROBLEMAS AMBULATORIAIS FREQUENTES NA ADOLESCÊNCIA
MENINAS (duplo de 2): m2 m2 m4
· puberdade a partir do surgimento do broto mamário M2
· estirão junto ao M2
· pico em M4
· velocidade de crescimento no estirão dos 11-12 anos é cerca de 8-9cm
· 
MENINOS (sequência) g2 g3 g4
· puberdade quando há aumento de 4ml G2
· estirão em G3 quando há aumento, principalmente, no comprimento peniano
· pico em G4
· velocidade de crescimento no estirão dos 13-14 anos é cerca de 10-11cm
CASO 1. 
Garoto de 13 anos vem em consulta de rotina. Está preocupado com o aumento do volume das mamas que surgiu há 4 meses. Tem sentido muita vergonha dos demais amigos, tem evitado trocar-se na frente deles e faltado às aulas de natação, que sempre adorou. Refere que mudou até o estilo de roupas, preferindo roupas mais largas, que escondem seu corpo.
Exame físico: Adolescente apresenta aumento do tecido mamário bilateralmente e encontra-se no estágio puberal G3P3 (está no estirão)
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Ginecomastia puberal (aumento do estrógeno ou baixa da testosterona). Duração habitual é de seis meses a dois anos, acompanhando a fase do estirão puberal. Diâmetros horizontais de 4 cm (macromastia) ou maiores de 5 cm (macroginecomastia)
A fisiopatologia da ginecomastia puberal é de natureza multivariada, sujeita a influências de origem genética e ambiental. A explicação mais frequente é que, no início da puberdade, a concentração sérica de estradiol, que estimula o desenvolvimento mamário, triplica em relação aos da criança. A testosterona, que antagoniza esse efeito, só alcança níveis adultos, 30 vezes maiores que os níveis pré-puberais, ao final da puberdade. Esse desequilíbrio transitório entre os níveis de estradiol e de testosterona provocaria o surgimento da ginecomastia. Obesidade, resistência insulínica (níveis elevados de insulina suprimem a expressão hepática da globulina carreadora dos hormônios sexuais, provocando aumento dos androgênios biodisponíveis. Sua conversão em estrona e estradiol no tecido adiposo levaria à ginecomastia) casos descritos de mutação afetando o gene da aromatase apresentam alta incidência de ginecomastia. Elevação de LH na puberdade agiria em receptores de gonadotropinas no tecido mamário masculino. O efeito do LH sobre a mama masculina diminuiria a expressão de receptores androgênicos, o que impediria a ação inibitória da testo, contribuindo para o desenvolvimento da ginecomastia 
Investigar se ele toma algum medicamento (tratamento de tuberculose com isoniazida, anticonvulsivante, se faz uso de bomba), se tem algum familiar que teve ginecomastia, se bebe (consumo elevado de álcool compromete o funcionamento do fígado, o órgão, que também metaboliza hormônios, pode converter andrógenos [hormônios masculinos] em estrogênio [hormônio feminino], causando a feminização), se fuma. Idoso pode ter (por cair o nível de testosterona), recém nascido por causa do aumento do estrógeno (passa pela via placentária). Regride de acordo com o grau (6-24 meses), quanto mais alto, mais tempo demora, se for muito alto somente com cirurgia. Maconha interfere no eixo HHO
Grau I: O aumento mais discreto do volume da mama, mais concentrado na região do mamilo, que faz com que as camisetas mais justas fiquem marcadas, gerando constrangimento. Entretanto, não há excesso de pele, e a massa da glândula mamária < 250 g.
Grau 2: Nesses casos, o aumento é considerado moderado, não ficando restrito somente à região abaixo da aréola, geralmente com massa entre 250 e 500 g, mas sem excesso de pele. Já é possível notar um comprometimento da região do tórax.
Grau 3: Nesse nível, as características são as mesmas do Grau 2, com a diferença que há um excesso de pele na região torácica e pesando 250-500g.
Grau 4: Esse nível é caracterizado por mamas grandes, acima de 500 gramas, e caídas. Aqui a ginecomastia é bastante aparente, difícil de disfarçar e já gera impactos psicológicos consideráveis para a pessoa.
DD hipertrofia peitoral, lipomastia (acúmulo de gordura)
CASO 2. 
Garoto de 17 anos vem em consulta preocupado pois, durante o banho, notou “algo” estranho em sua bolsa escrotal: “Parece que tem um monte de barbante dentro do meu escroto”. Nega traumatismo ou dor.
Ao exame: Paciente encontra-se em G5P5, e ao exame de bolsa escrotal notamos a seguinte alteração:
HD: Varicocele grau 3 (tem varizes na bolsa escrotal, visível sem manobra), a longo prazo pode trazer infertilidade (atrofia do testiculo). 
FISIOPATO: causada por uma dilatação anormal das veias que drenam o sangue dos testículos. Podemos dizer que são varizes das veias testiculares. Dilatação das veias do plexo pampiniforme. 
Etiologia: deficiência valvar. Secundária ocorre na presença de trombose da veia renal, da VCI ou da veia espermática, tumor renal, de retroperitônio, fibrose retroperitoneal. Pode deixar infértil.
De acordo com o grau de desenvolvimento, as varicoceles são classificadas em:
· Grau I (pequenas) – Aquelas que são palpáveis apenas com a manobra de Valsalva.
· Grau II (moderadas) – Palpáveis facilmente sem esta manobra.
· Grau III (grandes) – Detectadas visualmente e palpadas com ​facilidade
**** Se aparece só na manobra de valsalva, avaliar de 6 em 6 meses, se aumentar entra com intervenção. ultrassom ou tomografia, pode ser um tumor comprimindo o plexo venoso dificultando a circulação. Mais comum do lado esquerdo
análise testicular por meio do orquidômetro
USG DOPPLER. LABORATÓRIO HORMONAL E ESPERMOGRAMA
Como conduzir: tratamento cirúrgico
· LIGADURA ALTA
· ESCLEROTERAPIA
· ANGIOEMBOLIZAÇÃO
· VIDEOLAPAROSCOPIA
O método mais efetivo é a microcirurgia via vaginal e subinguinal 
Complicação possível: infertilidade
CASO 3.
Garoto de 13 anos chega ao PS com quadro de dor em bolsa escrotal, de forte intensidade, de início há 3 horas, com piora progressiva. Paciente chega em cadeira de rodas, gritando de dor. Mãe relaciona com trauma durante partida de futebol no dia anterior
Exame físico: Paciente com fácies de dor, afebril, posição antálgica. Encontra-se no estágio puberal G3P3. Bolsa escrotal com edema, hiperemia e dor intensa à palpação
HD: torção testicular (quadro agudo), pode ser total ou parcial
Na maioria das vezes não tem relação com trauma, é anatômico. Quando G5, mais insidioso, com dor, investigar parcere, sexo protegido, teve uretrite, secreção uretral, tempo de evolução e intensidade
DD: orquite (tratamento clínico) é a infecção testicular provocada por vírus como o da caxumba. Quase sempre de origem viral e a maioria dos casos decorre da caxumba. Causas raras incluem sífilis congênita, tuberculose, hanseníase, vírus ECHO, coriomeningite linfocítica, vírus coxsackie, mononucleose infecciosa, varicela e arbovírus do grupo B. A maior parte da orquite bacteriana é consequência de epididimite bacteriana grave que se estende até o testículo (epidídimo-orquite)
Exame padrão ouro: USG DOPPLER
Conduta: correção cirúrgica imediata, pois pode necrosar. Quanto mais rotacionado, mais rápido a cirurgia
CASO 4. 
JMS, 15 anos, sexo masculino vem em consulta com queixa de dor no joelho direito há alguns meses. O adolescente treina futebol 5 vezes/semana. Inicialmente a dor surgia após o treino, melhorando rapidamente com repouso e não limitando os treinos, mas nas últimas semanas a dor é contínua, piorando com o treino e limitando sua ida ao mesmo e
adolescente notou aparecimento de caroço no joelho, muito dolorido à palpação. Nega relação com trauma. Adolescente sempre foi uma criança sadia, muito ativo,
vacinação em dia com exceção da HPV que mãe esqueceu de dar.
Exame Clínico: Bom estado geral, corado, hidratado, eupnéico, afebril. Pulmões limpos. Coração 2BRNF PA=11X7. Abdome inocente. Genital: G4P4. Membros inferiores:. Presença de nódulo em região pré-tibial. Bilateral, mais proeminente à direita, dolorido à palpação, sem limitação de movimentos do joelho
HD: doença de osgood schlatter (dor no joelho)
A doença de Osgood-Schlatter é a osteocondrose (desarranjos nãoinfecciosos e não inflamatórios do crescimento ósseo em vários centros de ossificação. Eles ocorrem durante o período de maior atividade de desenvolvimento e afetam as epífises)
causando inflamação dolorosa. O diagnóstico é principalmente clínico. O tratamento é com analgésicos e repouso. Ocorre dos 10 aos 15 anos e, geralmente, é unilateral. Embora a doença seja mais comum entre os meninos, essa situação está mudando à medida que as meninas tornam-se mais ativas na prática de esportes..Essa doença é causada pelo uso excessivo da perna
Geralmente ocorre em exercícios de repetição e alta intensidade. Não deixa de ser uma LER (lesão de esforço repetitivo), força o tendão na lesão tibial. Pelo crescimento em conjunto com o impacto, tensionando a região, formando uma tumefação. Levando ao processo inflamatório.
Conduta: Clínica e RX de joelho, imobilização (para não fazer exercício), fisioterapia (alongar e fortalecer para evitar chegar nesse caso). Conservador: anti inflamatório, fisioterapia. Cirúrgico: raro, somente quando dor incontrolável
OBS: Dor de crescimento ocorre no 5-6 anos e não tem cisto\nódulo
Osteocondrose é um distúrbio que causa a diminuição da circulação sanguínea na cartilagem de crescimento; uma isquemia temporária que leva a uma lesão autolimitada. Causa crescimento ósseo em vários centros de ossificação.
Osteocondrite diferencia-se da osteocondrose por não lesionar a fise, isto é, a cartilagem de crescimento; não interferindo na formação e no desenvolvimento ósseo (osteogênese). É uma inflamação que afeta ossos e cartilagens, gerando dor e limitação dos movimentos. A patologia surge quando ossos e cartilagens perdem suprimento de sangue, o que gera uma lesão interna.
CASO 5
Garota de 13 anos vem em consulta de rotina. País mostram-se preocupados com a postura da filha. Referem que a garota fica horas assistindo TV deitada ou conversando no celular e nas redes sociais com os amigos e estão achando que está ficando com a “coluna torta”.
Exame físico: Paciente apresenta-se no estágio puberal M3P3 (fase do estirão M2 a fase M4 é o pico) e o exame da coluna vertebral encontra-se na imagem ao lado
HD: Escoliose (encurtamento da coluna causado por uma curvatura lateral. Normalmente, a coluna vertebral é reta e alinhada. Quando o paciente tem escoliose, a coluna acaba fazendo uma curva para um dos lados, em forma de “C” ou “S”, que pode causar problemas ao paciente)
Para avaliar a coluna, clínica da coluna: 
· altura dos ombros (simétricos ou não, frente e costas), 
· assimetria do tronco e braço (triângulo de talhe, piora no estirão)
Exames radiográficos devem incluir incidências anteroposterior e lateral da coluna.
Conduta: fisio e cirurgia, se necessário
EXAMINAR COLUNA: FRENTE, COSTAS, PERFIL
PONTOS DE REFERÊNCIA NO EXAME DE COLUNA: OMBROS VER SE TÃO NA MSM DIREÇÃO, SE ALTERADO O ÂNGULO ESCAPULAR TAMBÉM VAI. ASSIMETRIA DO TRIANG DE TALHE ENTRE OMBRO E BRAÇO. QUANDRIAL E COMPRIMENTO DOS MMII
COMUM ESCOLIOSE
NO ESTIRÃO, PODE ESCOLIOSE DE DISCRETA PODE PIORAR
AVALIAÇÃO EF, RX, PANORÂMICA FRENTE PERFIL E MEDE ANG DE TOP
conduta: fisio, cirur se piorar
CASO 6
Garoto de 14 anos vem em consulta referindo dor no quadril esquerdo há 2 meses e que vem piorando. A dor irradia para o joelho e tem piorado com a prática de atividade física. O garoto joga futebol, mas nas últimas semanas não tem conseguido terminar a partida em
decorrência da dor. Sem febre ou queda do estado geral. Não relacionado ao trauma.
Exame físico: P=95Kg Est.= 175cm IMC: 31,6 (OBESIDADE) PA= 140X90 cmHg. Estágio puberal: G4P4 (pico do estirão). Membro inferior esquerdo com rotação externa e flexão do joelho e quadril ipsilateral
acima de 3 obesidade grave
entre 3 e 2 obesidade
entre 1 e 2 sobrepeso
entre 1 ao -2 eutrofia
Hipótese diagnóstica: obesidade, hipertensão grau 2, e epifisiólise proximal do fêmur (EPF)
A epifisiólise proximal do fêmur (EPF) é uma condição do quadril que ocorre em pré-adolescentes e adolescentes (que ainda estão em crescimento), causada por razões que ainda não são bem compreendidas, a cabeça do fêmur (epífise) desliza do restante do osso em uma direção para trás e isso causa dor, rigidez e instabilidade no quadril afetado. A condição geralmente se desenvolve gradualmente ao longo do tempo e é mais comum em meninos do que meninas.
Como confirmar o diagnóstico: cálculo do IMC, medição da PA, exame físico do quadril e radiografia AP da pelve em posição de dupla abdução. Pode ser causado pelo uso de GH.
Tratamento: MEV, dieta a fim de melhorar a qualidade e diminuição do peso, além de auxiliar na diminuição da pressão arterial, tratar a hipertensão arterial grau 2, diminuir a carga para 0 (dar uma pausa no futebol). Sempre cirúrgico.
CASO 7.
Garota 17 anos, vem em atendimento médico mostrando muita preocupação com sua aparência. Há 2 anos vem fazendo tratamento para acne sem melhora, já usou vários
medicamentos, antibióticos e cremes sem melhora. A adolescente vem namorando com rapaz de 18 anos com o qual mantém relações sexuais regulares, sempre com o uso
de preservativo. A adolescente não usa outro método contraceptivo pois acredita que vai ficar gorda.
Exame físico: P= 58Kg Estatura: 168cm PA= 11x7 cmHg
HP: Acne grau IV
É caracterizada por cravos e espinhas resultantes de um processo inflamatório das glândulas sebáceas e dos folículos pilossebáceos. as áreas mais atingidas são o rosto, peito e dorso. Pode ser bastante incômoda e deixar cicatrizes. manifestação da acne está relacionada ao comportamento de hormônios sexuais masculinos ou andrógenos, produzidos tanto em homens quanto em mulheres. A elevação de níveis hormonais durante a adolescência provoca aumento da produção de gordura pelas glândulas sebáceas da pele, fazendo com que a acne seja muito comum na puberdade
As glândulas sebáceas são conectadas aos folículos pilosos e produzem uma substância oleaginosa (sebo) que alcança a superfície da pele após seu esvaziamento através de uma abertura do folículo piloso. 
O sebo estimula as células da parede interna do folículo que, então, desprendem-se mais rapidamente e se agrupam formando um “tampão” na superfície da pele, formando os conhecidos “cravos”. Posteriormente , há crescimento bacteriano no interior do folículo, com consequente inflamação local e acúmulo de pus na lesão, provocando as chamadas “espinhas”. 
Classificação da acne
· Acne Grau I: comedões (cravos), sem lesões inflamatórias (espinhas).
· Acne Grau II: comedões, pápulas e pústulas.
· Acne grau III: comedões, pústulas e cistos.
· Acne Grau IV: comedões, pústulas e lesões císticas maiores que podem se interconectar pela pele, formando “túneis”.
· Comedões (cravos): causados pelo entupimento da saída dos folículos pilosos com sebo.
· Pápulas: pequenas lesões sólidas elevadas, arredondadas, endurecidas e avermelhadas.
· Pústulas: são as pápulas que contém pus, as famosas “espinhas”.
· Nódulos e cistos: lesões maiores que as pápulas e pústulas, se tornam inflamados e expandem-se por camadas mais profundas da pele, podendo ser dolorosos e deixar cicatrizes.
CASO 8.
Garota de 16 anos vem em consulta dizendo estar muito triste e insatisfeita com seu corpo, não quer sair com amigos e quando vai ao
clube ou praia recusa-se a usar roupas de banho. Não se troca na frente das amigas e mostra-se com autoestima muito baixa. Mãe refere que tudo aconteceu depois da menarca (primeira menstruação), não sabe mais o que fazer para animar sua filha.
Ao exame: BEG, corada, hidratada, eupneica, afebril. Pulmões limpos. Coração 2BNRF s/ sopros PA=11x6,5. Abdomen sem VMG. Pele:
HD: Estrias