Estudo de caso

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
25 de abr. de 2023
Caso clínico
Trata-se de M. R. S., 82 anos, viúva, branca, baixa escolaridade (dois anos), residente na área
de abrangência da Unidade de Saúde Santa Terezinha.
A família procurou o centro de saúde afirmando que a “saúde da mãe estava muito mal” e
relatando um histórico de esquecimento de cerca de quatro anos.
No início, os familiares perceberam dificuldade para lembrar nomes, recados e notaram que
a idosa estava repetitiva, contando os mesmos casos e fazendo as mesmas perguntas várias vezes.
O agente comunitário percebeu que o “esquecimento” fez com que ela deixasse de fazer
várias atividades do cotidiano, como sair sozinha, cuidar da casa e fazer compras no mercado, pois
já não reconhecia o dinheiro.
O quadro foi considerado “normal da idade” e foi prescrito Ginko biloba 80 mg duas vezes ao
dia e vitaminas do complexo B. O caso piorou progressivamente, até que surgiram alucinações
visuais e ideias delirantes (ilusões de roubo, traição do marido etc.). Procurou ajuda psiquiátrica do
posto de saúde, onde o médico iniciou um tratamento com Haldol ® + Akineton ®, commelhora do
quadro de alucinações.
Nega desânimo, falta de interesse ou tristeza. A filha relata também dificuldade para
caminhar e ocorrência de cinco quedas no último ano e afirma que, por isso, a mãe passa a maior
parte do tempo deitada ou sentada, necessitando, atualmente, de ajuda para se movimentar.
Tem passado de hipertensão arterial (há 14 anos) e diabetes mellitus (há 20 anos). Dispneia
aos esforços habituais. Tontura frequente, sem caráter rotatório, de longa data, atribuída à
“labirintite”.
Constipação antiga, 4/4 dias, fezes ressecadas. Não consegue controlar a urina, usando
fraldas há três meses. Utiliza prótese dentária há mais de 20 anos, sem nenhum acompanhamento
odontológico.
Faz uso regular de:
Nifedipina (Adalat R ®): 20 mg duas vezes ao dia;
Hidroclorotiazida (Clorana ®): 50 mg pela manhã;
Cinarizina (Strugeron ®): 75 mg uma vez ao dia;
Amitriptilina (Tryptanol®): 50 mg à noite;
Haldol ®: (5mg/noite);
Akineton ®: 2mg duas vezes ao dia;
Glibenclamida (Daonil®): 5 mg duas vezes ao dia;
Diclofenaco: 50 mg esporadicamente, para dor no joelho;
Diazepam: 10 mg à noite para insônia.
Atualmente, não realiza mais nenhuma atividade doméstica e precisa de ajuda para todos os
cuidados, exceto para se alimentar. Nega histórico pessoal ou familiar de fratura osteoporótica ou
por fragilidade, bem como de alcoolismo ou tabagismo.
A idosa tem duas filhas casadas, que trabalham o dia todo. O filho mora em outra cidade e
mantém pouco contato. É cuidada por uma doméstica, responsável pelos afazeres da casa (limpar,
cozinhar, lavar e passar), sem nenhuma experiência com idosos.
A renda familiar não é suficiente para a contratação de um cuidador qualificado. As filhas
estão pensando em institucionalização pela dificuldade com o cuidado diário, mas o filho é contra e
argumenta que as suas irmãs deveriam se revezar nos cuidados.
Questionário
1- Levantamentos de problemas:
● Esquecimento a cerca de 4 anos → relacionado a alzheimer ou demência
○ Pelo relato da acompanhante vem tendo uma piora no quadro
○ Dificuldade de lembrar nome e com o tempo essa idosa se tornou repetitiva
● Idosa sem apoio familiar
● Precisa de ajuda para realizar atividades diárias
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○ Questões de cuidado com a própria higiene, atividade instrumentais → não faz compras,
não sabe cuidar do dinheiro, etc.
● Problemas financeiros → pelo não cuidado com o dinheiro
● Problemas para sair sozinha de casa → precisando de alguém
● Médico não fez avaliação adequada → disse que é relacionado ao próprio envelhecimento
● Evolui com quadro de alucinação, delírio → quadro psicótico
○ Passou com psiquiatra e melhorou as alucinações
● É uma paciente polifarmácia
● Filha nega desânimo, depressão ou alteração de humor
● Dificuldade de caminhar com vários episódios de queda → pode estar relacionada às
medicações
○ Devido às quedas apresenta dificuldade de andar, tendo necessidade de passar mais
tempo sentada/deitada, com isso vem a perda da mobilidade, desuso e limitações físicas
● Antecedentes:
○ Hipertensão, diabetes e dispneia aos esforços habituais → sem acompanhamento
○ “labirintite” relatada pelos filhos
○ Constipação → antiga (4/4 dias)
○ Incontinência urinária
○ Usa prótese dentária há mais de 20 anos → o que indica a necessidade de
manutenção/troca
○ Polifarmácia
○ Atualmente não está realizando atividades domésticas, mas ainda consegue se
alimentar sozinha
○ Não tem histórico de fratura osteoporótica, tabagismo ou alcoolismo
● Uso de medicações:
○ Antihipertensivo
○ Hipoglicemiante
○ Parkinson
○ Labirintite
○ Ansiolítico
○ Antiinflamatório
OBS! Essas medicações podem temmuito efeito colateral no idoso
● Atualmente não está realizando atividades domésticas, mas ainda consegue se alimentar
sozinha
● Família:
○ Filhas trabalham o dia todo
○ Filho mora em outra cidade
○ Sendo cuidado por uma doméstica não profissional, que além de cuidar da casa, cuida
do idoso sem ter experiência (risco de violência).
○ Alguns filhos querem a institucionalização e um não (conflitos)
- Resumo professora:
● Esquecimento (4 anos) dificuldade de lembrar nomes, repetitiva (mesmos casos e perguntas);
● Deixou de realizar atividades do cotidiano (sair sozinha, cuidar da casa, fazer compras, não
reconhece dinheiro);
● Alucinações visuais e ideias delirantes em tratamento;
● Dificuldade de locomoção (dificuldade para caminhar e movimentar);
● Histórico de Quedas;
● Imobilidade (acamada, sentada);
● AP: HAS, DM;
● Dispneia aos esforços habituais;
● Tonturas frequentes;
● Constipação;
● Incontinência urinária, uso de fralda;
● Uso de prótese Dentária á 20 anos;
● Polifarmácia (necessidade do uso de alguns medicamentos);
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- Atenção a Polifarmácia - todos podem levar a tontura, letargia…
● Nifedipina (Adalat R ®): Anti-hipertensivo
○ Anti hipertensivo pode causar tontura
○ Hipotensor;
○ Vasodilatador;
○ Bloqueador dos canais de cálcio;
○ Utilizado no tratamento de algumas doenças cardiovasculares como taquiarritmia,
angina e hipertensão; reduz a frequência cardíaca.
○ Efeito colateral: Dor de cabeça, inchaço, dilatação dos vasos sanguíneos, prisão de
ventre, sensação de mal estar, ansiedade, problemas de sono, vertigens, enxaqueca,
tontura, tremores, problemas na visão, aceleração do ritmo cardíaco, palpitações, tensão
arterial baixa, desmaio, hemorragia e congestão nasal, dor gastrointestinal e abdominal,
náusea, calafrios, digestão difícil e dolorosa, gases, secura na boca, alterações nos
exames laboratoriais ao sangue, aparecimento de lesões ou vermelhidão da pele, cãibras
musculares, inchaço nas juntas, aumento ou diminuição da vontade de urinar ou
disfunção erétil.
● Hidroclorotiazida (Clorana ®): Diurético
○ Diurético pode levar a hipotensão e desidratação e tontura que pode gera queda
○ Diurético ;
○ Uso associado tratamento hipertensão ;
○ Efeitos Colaterais: Tontura, dor próximo do estômago, vômito, calafrios, náuseas e
sangramentos.
● Cinarizina (Strugeron ®): Labirintite
○ Cinarizina que é indicada para labirintite, que a família achou que a tontura era causa
por isso
○ Profilaxia de enxaqueca; Distúrbios do equilíbrio;
○ Tratamento de manutenção dos sintomas dos distúrbios labirínticos, tais como
vertigem, tontura, zumbido, nistagmo, náuseas e vômitos.
○ Profilaxia dos distúrbios de movimento.
○ Efeitos Colaterais: sonolência diurna; sensação de sono com pouca energia; desconforto
estomacal; vômito; dor de estômago; indigestão; suor excessivo; sentir-se muito
cansado.
● Amitriptilina (Tryptanol®): Antidepressivo
○ Antidepressivo → sem necessidade, pois o desânimo pode estar associado a outra
questão, como a anemia. Esse pode dar sonolência, hipotensão e com isso o equilíbrio
prejudicado e risco de cair
○ Anti depressivo;
○ Tratamento de depressão e enurese noturna (urinar na cama à noite);
○ O cloridrato de amitriptilina possui propriedades ansiolíticas e sedativas (calmantes);○ Efeitos colaterais: As reações adversas mais frequentes durante o tratamento da
depressão são sonolência, dificuldade de concentração, visão turva, pupilas dilatadas,
boca seca, alteração do paladar, náusea, prisão de ventre, ganho de peso, fadiga,
desorientação, diminuição da coordenação muscular, aumento da transpiração, tontura,
sensação de tontura que pode ocorrer quando você se levantar rapidamente (devido à
queda brusca da pressão), dor de cabeça, palpitação, pulso rápido, alteração da libido e
impotência.
● Haldol ®: Antipsicótico
○ Causa hipotensão, sonolência e letargia
○ Antipsicótico;
○ Efeitos colaterais: dificuldades de coordenação, movimentos involuntários dos
músculos, movimentação excessiva do corpo e membros, dor de cabeça, agitação,
dificuldade em adormecer, sentimento de tristeza ou depressão, contração da língua,
face, boca ou maxila, tontura, sono excessivo, problemas de visão, dificuldade na
movimentação intestinal, náusea, vômito, aumento na produção de saliva, boca seca,
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diminuição da pressão sanguínea, alterações nos exames de sangue, urticária na pele,
dificuldade em urinar, impotência ou disfunção erétil ou aumento ou perda de peso.
● Akineton ®:
○ Tratamento da síndrome parkinsoniana,
○ Efeitos colaterais: delírios, boca seca, confusão, excitação, prisão de ventre, euforia,
○ problemas de memória, retenção urinária, sono perturbado, urticária na pele,
alucinações, convulsões, alergia, dificuldade em dormir, agitação, ansiedade ou
dilatação da pupila.
● Glibenclamida (Daonil®) : Hipoglicemiante
○ Delírio, cansaço, fadiga, confusão do sono, tontura
○ Hipoglicemiante oral;
○ Tratamento DM tipo 2;
○ Efeitos Colaterais: Dor de cabeça, fome exagerada, náusea, vômito, cansaço, fadiga,
distúrbios do sono, inquietação, agressividade, incapacidade de concentração, vigilância
e reação, depressão, confusão, distúrbios de fala, afasia, distúrbios visuais, tremor;
paresia, distúrbios sensoriais, tontura, desamparo, perda do autocontrole, delírio,
convulsões cerebrais, sonolência e perda de consciência incluindo coma, respiração
superficial e bradicardia.
● Diclofenaco: anti inflamatório
○ Anti-inflamatório;
○ Tratamento de curto prazo nos distúrbios relacionados a entorses, distensões e lesões,
alívio das dores e inflamação.
○ Efeitos Colaterais: Dor de estômago, náusea, vômito, diarreia, má digestão, prisão de
ventre, falta de apetite, dor de cabeça, tontura e vermelhidão da pele.
● Diazepam: Ansiolítico e anticonvulsivante
○ Ansiolítico e anticonvulsivante;
○ Tratamento de ansiedade e prevenção de convulsões e participando de tratamentos de
condições neurológicas.
○ Efeitos Colaterais: Sedação, fadiga, confusão, amnésia anterógrada, depressão, ataxia
(perda de equilíbrio e coordenação motora), irritabilidade, desinibição;
2- Aplicar a escala de Avaliação Multidimensional
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OBS! Paciente apresentar resultado de idoso frágil
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AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA PARA A ATENÇÃO BÁSICA - AMPI/AB
ORIENTAÇÕES
- O que é?
● Instrumento de avaliação das condições da pessoa idosa com ênfase na capacidade funcional
e demais agravos comuns ao processo de envelhecimento.
- Objetivo:
● Avaliar o desempenho funcional e classificar a pessoa idosa em saudável, pré-frágil e frágil
possibilitando a organização da assistência na Atenção Básica.
- Procedimento:
● Apurar as respostas referidas pelo idoso nos 17 itens da avaliação aplicando a pontuação
conforme as orientações em cada item.
- Quem faz?
● A AMPI/AB poderá ser realizada por qualquer membro da equipe de saúde da Unidade Básica
que tenha sido devidamente treinado no serviço.
- Avaliação de resultados:
● Cada item receberá uma pontuação. Conforme a soma dos pontos obtidos, teremos a seguinte
classificação:
○ 0-5 pontos: idoso saudável
○ 6-10 pontos: idoso pré- frágil
○ 11 pontos ou mais: idoso frágil
3- Aplicar a escala de avaliação de Vulnerabilidade
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ATIVIDADES BÁSICAS DA VIDA DIÁRIA (ABVD)
ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DA VIDA DIÁRIA (AIVD)
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OBS! Total de vulnerabilidade = 8
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- Escala de cor: indica em qual linear esta. uma pontuação acima de 3 já requer atenção, pois indica
declínio
OBS! Paciente idoso frágil e tem alta dependência
ALTERAÇÕES NA CAPACIDADE FUNCIONAL E AUTONOMIA
● Perda da Autonomia;
● Perda da independência;
● Alteração Cognitiva;
● Imobilidade;
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● Incontinência;
● Prejuízos na realização de ABVD e AIVD
ENCAMINHAMENTOS
● CAI
● Cardiologista
● Neurologista
● Geriatra
● GO
● Reabilitação TO
● Fisioterapia
● Odontologista
● Nutricionista
● Psicologia
● Assistente Social
RISCOS LEVANTADOS AO IDOSO
● Risco de queda;
● Lesão de pele e mucosas;
● Risco de broncoaspiração;
● Risco de violência e abuso;
● Necessidade de Reabilitação;
● Discussão em relação a Polifarmácia;
● Risco de distúrbios psicomotores;
4- Aplicar a escala Mini Estado Mental (MEEM)
5- Quais as alterações na capacidade funcional e autonomia identificadas?
6- Plano terapêutico (Ações e intervenções)
7- Necessidade de encaminhamento?
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