SP 3.3 - CAQUEXIA ASSOCIADA A DOENÇAS NEOPLÁSICAS

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RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
SP 3.3 – QUANTO TEMPO? – (CAQUEXIA 
ASSOCIADA A DOENÇAS NEOPLÁSICAS 
MALIGNAS) 
FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA 
 
DEFINIÇÃO CAQUEXIA 
 
A denominação “caquexia” deriva do grego, “kakos”, 
má e “hexis”, condição. Embora a síndrome venha 
sendo mais estudada no câncer, não está a esse 
restrito, atingindo também pacientes com falência 
cardíaca congestiva, com moléstias digestivas, defeitos 
tubulares renais, queimaduras, sepses e AIDS. O 
caráter multifatorial e sistêmico da caquexia dificulta 
sobremaneira a elaboração de critérios que a definam 
de forma indiscutível. 
Na realidade, apesar da caquexia associada ao câncer 
constituir causa direta da mortalidade em até 40% dos 
pacientes, a síndrome é raramente identificada ou 
diagnosticada, e ainda com menor frequência, tratada. 
Em estudo comparativo que analisou a adoção de 
diferentes definições da síndrome, verificou-se que 
apenas 2,4% dos pacientes com câncer recebiam o 
diagnóstico de caquexia. 
A caquexia associada ao câncer pode ser definida como 
“síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de 
massa muscular (com perda ou ausência de perda de 
massa gorda), que não pode ser totalmente revertida 
pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao 
comprometimento funcional progressivo do 
organismo”. 
Os critérios diagnósticos estabelecidos incluem perda 
involuntária de peso superior a 5%, ou 2% (em 
indivíduos já abaixo dos valores esperados de peso, 
segundo o índice de massa corporal - IMC < 20kg/m2) 
ou presença de sarcopenia. 
A CLASSIFICAÇÃO da síndrome, segundo a gravidade, é 
feita em pré caquexia, caquexia e caquexia refratária. 
 
→ O primeiro estágio é definido como aquele no qual, o 
paciente apresenta perda de peso igual ou superior a 
5%, anorexia e alterações metabólicas; 
 
→ Para inclusão do paciente no segundo estágio, 
considera-se perda de peso igual ou superior a 5%, ou 
de 2%, com IMC < 20kg/m2, ou sarcopenia 
acompanhada de perda de peso corporal equivalente 
ou superior a 2%. Referem ainda presença frequente 
de redução da ingestão e de inflamação sistêmica. 
 
→ O terceiro estágio (caquexia refratária) inclui os 
pacientes com diferentes graus de caquexia, mas nos 
quais há intenso catabolismo e que não respondem 
ao tratamento anti-câncer. Ainda nesse estágio, 
pacientes com baixo escore de desempenho e 
sobrevida esperada inferior a três meses devem ser 
incluídos. 
Os parâmetros para determinar a inclusão do paciente 
em cada um dos estágios abrangem a determinação da 
concentração de proteína C-reativa no soro, avaliação 
da anorexia e fatores correlatos (redução do apetite, 
alterações na percepção gustativa e olfativa, 
motilidade gastrointestinal reduzida, constipação, dor, 
entre outros), metabólitos indicadores de 
catabolismo, massa e força muscular (dinamometria 
dos membros superiores), bem como manifestações 
psicossociais. 
 
1. ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DA PERDA 
PONDERAL EM PACIENTES NEOPLÁSICOS 
 
As manifestações clínicas da síndrome incluem 
anorexia, alterações no paladar, astenia, fadiga, 
exacerbada perda de peso involuntária (massa gorda e 
magra), perda da imuno competência, perda de 
habilidades motoras e físicas, apatia, desequilíbrio 
iônico, anemia, náuseas, e grandes alterações no 
metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios. 
A fadiga é o sintoma de maior prevalência, atingindo 
74% dos pacientes, seguida por perda de apetite (53%), 
perda de peso (46%), modificações na percepção de 
sabor, vômito e saciedade precoce (entre 20% e 23%). 
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Concomitantemente, há alteração no perfil hormonal 
plasmático e reduzida atividade de hormônios 
anabólicos, bem como disfunção hipotalâmica. 
A perda de peso e de apetite são normalmente os 
primeiros sintomas percebidos pelo paciente. 
No momento do diagnóstico, entre 54% e 70% dos 
pacientes relatam redução involuntária do peso. 
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Até à década de 80 do século passado, era comum 
atribuir a perda de peso às necessidades energéticas 
do tumor em crescimento, e a anorexia, a fatores por 
esse secretados. Contudo, o grau de caquexia não está 
associado, de maneira alguma, ao tamanho da massa 
tumoral. A inadequação dessa hipótese fica ainda mais 
clara quando se comparam as necessidades 
energéticas de um tumor àqueles de um feto em 
desenvolvimento, que, embora francamente 
superiores, não induzem no organismo materno 
qualquer resposta semelhante à caquexia. 
Ainda, a administração de suplementação nutricional 
de forma enteral ou parenteral falha totalmente na 
reversão desses sintomas. A síndrome aparece, 
portanto, em detrimento de ingestão adequada de 
energia e proteína. O papel da anorexia no processo 
fisiopatológico da caquexia neoplásica é controverso. 
No entanto, há uma tendência a considerar que, 
embora a anorexia seja um componente importante do 
processo, não deve ser interpretada como única 
responsável pela perda de massa corporal, 
especialmente de tecidos musculares. Estudos 
mostram, que não há diferenças significantes na 
ingestão energética quando se avaliam pacientes 
caquéticos e se comparam estes com pacientes de 
peso estável. Na verdade, os primeiros tendem 
inclusive a ingerir maiores quantidades de energia 
alimentar, a qual não seria suficiente para compensar 
o hiper metabolismo a que são submetidos. Além 
disso, pacientes com distúrbios do apetite, como 
anorexia nervosa, não apresentam depleção 
proeminente da massa muscular. 
 
Fatores secretados pelo tumor em crescimento estão 
aparentemente implicados na mobilização de ácidos 
graxos e proteínas. Contudo, a concepção da síndrome 
como estado inflamatório crônico, no qual a reação do 
hospedeiro à presença do tumor aparece como o 
principal agente causal, tem, desde o início da década, 
tomado impulso. Atualmente, a própria definição da 
síndrome enfatiza o papel da inflamação crônica, em 
paralelo à resposta de estresse neuro-endócrino. 
As citocinas têm papel de grande importância na 
patogênese da caquexia. O fator de necrose tumoral α 
(TNFα), as interleucinas (IL-1. IL-6), o interferon γ (IFN 
γ) e as prostaglandinas, cuja concentração está 
alterada na caquexia, induzem diversos dos sintomas 
relacionados à síndrome. Há evidências de que a 
concentração dessas citocinas está associada com a 
progressão tumoral. Contudo, até o presente 
momento, nenhum desses possíveis mediadores foi 
capaz de induzir a complexidade de alterações 
característica do quadro, quer em estudos in vitro, 
quer em modelos animais. 
Recentemente, detectou-se que alguns polimorfismos 
de genes para citocinas estão associados a risco 
aumentado do paciente em apresentar caquexia, 
sendo aquele referente ao alelo IL10-1082G o único de 
consenso entre os vários estudos. 
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FISIOPATOLOGIA DA CAQUEXIA NO CÂNCER 
A origem da SAC é multifatorial. O aumento do 
consumo energético pelo tumor, a liberação de fatores 
que agem no centro da saciedade diminuindo o 
consumo alimentar e as citocinas produzidas pelo 
hospedeiro e pelo tumor levam às anormalidades 
metabólicas características da síndrome 
• ALTERAÇÕES METABÓLICA 
• ALTERAÇÕES HORMONAIS 
• CITOCINAS 
• ALTERAÇÕES SENSORIAIS 
 
 
 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
(1) ALTERAÇÕES METABÓLICAS NOS PACIENTES 
ONCOLÓGICOS 
➔ Metabolismo Energético: O aumento do gasto 
energético é um dos determinantes da perda de peso 
da caquexia do câncer. 
No indivíduo normal, mesmo que a ingestão calórica 
esteja diminuída, observa-se uma redução na 
produção de energia ou na taxa metabólica. Já no 
paciente oncológico não ocorre esta adaptação 
fisiológica, pois mesmo com a redução na ingestão 
calórica, mantém ou aumenta o gasto energético,contribuindo para diminuição da reserva energética, 
em função do metabolismo das células tumorais. 
O estado de hipermetabolismo ou catabolismo 
persistente é comum em estados avançados da 
doença, isto explica a rapidez das células neoplásicas 
malignas em captar glicose como fonte de energia. 
O aumento desta captação está relacionado com o 
grau de malignidade e poder de invasão celular. As 
células malignas têm como fonte preferencial a glicose, 
e por isso alterações secundárias no metabolismo 
deste carboidrato são observadas em pacientes 
oncológicos em função da intensa proliferação celular 
que causa uma maior demanda. 
As alterações metabólicas descritas em pacientes com 
caquexia por câncer comprometem tanto o 
metabolismo de carboidratos, de lipídeos e das 
proteínas. Estas alterações são importantes para 
entender o mecanismo da perda de peso e orientar a 
oferta dietética mais adequada de acordo com as 
necessidades nutricionais do paciente. 
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➔ Metabolismo dos Carboidratos: A célula 
cancerosa utiliza preferencialmente a glicose como 
substrato energético, 10 a 50 vezes mais em relação às 
células normais, o que indica que a presença do tumor 
aumenta o consumo de glicose. Seria esperado, então, 
que os níveis plasmáticos de glicose diminuíssem, mas 
isso não ocorre, pois, há um aumento na 
gliconeogênese hepática, a partir de substratos, como 
os aminoácidos musculares e o lactato. 
O consumo excessivo de glicose pelo tumor aumenta a 
produção de glicose hepática a partir do lactato (Ciclo 
de Cori), e de aminoácidos musculares do hospedeiro 
(gliconeogênese). 
A conversão de lactato para a glicose envolve consumo 
de ATP e aparenta ser um processo bioquímico de 
gasto energético contribuindo para a perda de peso e 
massa corpórea. Segundo estimativas, o gasto 
energético no Ciclo de Cori é de aproximadamente 300 
calorias por dia. 
Além disso, é comum observar resistência periférica à 
insulina em pacientes com caquexia, isto determina um 
estado metabólico semelhante ao diabetes, resultando 
em uma acentuada gliconeogênese no fígado. A 
intolerância à glicose e a resistência à ação da insulina 
são ocasionadas tanto pela diminuição da sensibilidade 
dos receptores das células beta pancreáticas como pela 
redução da sensibilidade dos tecidos periféricos. Desse 
modo, todos esses efeitos contribuem de modo 
significativo tanto para depleção das fontes de energia 
como também para destruição de tecidos. 
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➔ Metabolismo das Proteínas: O paciente 
caquético não apresenta capacidade para manter ou 
reduzir o catabolismo dos músculos em resposta à 
reduzida ingesta de nitrogênio, levando a depleção de 
proteína e consequentemente atrofia e miopatia 
muscular, atrofia visceral e hipoalbuminemia. 
A hipoalbuminemia ocorre devido à diminuição da 
síntese proteica no fígado e ao aumento da 
proliferação celular do tumor. Conforme Murad, no 
jejum agudo ocorre degradação do músculo 
esquelético para fornecer ao organismo aminoácidos 
para a gliconeogênese. 
No jejum prolongado sem câncer, a degradação 
muscular diminui e conserva nitrogênio, mantendo-se 
a massa muscular funcional. Este é um mecanismo de 
adaptação “poupador de proteínas”. Porém, a 
capacidade de poupar proteína em resposta ao jejum 
está ausente no câncer, havendo persistência da 
proteólise. 
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➔ Metabolismo dos Lipídios: O metabolismo 
lipídico encontra-se alterado, resultando na depleção 
da reserva de gordura e níveis elevados de lipídios 
circulantes. A perda de gordura é responsável pela 
maior parte da perda de peso. Além disso, essa perda 
está relacionada ao aumento da lipólise associada à 
diminuição da lipogênese, em consequência à queda 
da lípase lipoprotéica levando a hiperlipidemia. 
O tumor produz moléculas lipolíticas capazes de induzir 
lipólise e aumentar a oxidação de ácidos graxos. 
Há uma maior liberação de ácidos graxos e formação 
de corpos cetônicos, com isso há mobilização e 
também maior utilização dos ácidos graxos como fonte 
preferencial de energia, provavelmente secundárias a 
exacerbação da gliconeogênese e maior resistência à 
insulina. 
Em condições normais os teores de glucagon, 
corticosteroides ou adrenalina são pouco variáveis, já 
na caquexia do câncer estes hormônios estão todos 
alterados pela maior degradação lipídica, havendo 
falha da lipogênese. É interessante observar que a 
administração de glicose é incapaz de inibir a 
mobilização e a oxidação das gorduras, como ocorre 
habitualmente em indivíduos normais. 
 
 
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(2) ALTERAÇÕES HORMONAIS 
O hipotálamo, eixo hipotálamo-hipofisário e o sistema 
autonômico (simpático e parassimpático) são 
responsáveis pelo controle da ingestão de alimentos. 
Este controle depende de diversos tipos de neuro-
hormônios centrais e gastrintestinais: leptina, 
neuropeptídeo y, grelina, insulina e melanocortina. 
 
➔ Leptina: É um hormônio produzido e secretado 
pelo tecido adiposo, sendo importante na regulação do 
peso corpóreo. A leptina regula as taxas de gordura 
corpórea. A perda de peso leva a diminuição de níveis 
de leptina e consequentemente à diminuição da 
gordura corporal. 
Conforme Waitzberg, a leptina inibe a ingestão e 
aumento do gasto energético, por meio de uma alça de 
atuação (feedback), envolvendo o hipotálamo, 
ativando circuitos catabólicos e reprimindo circuitos 
anabólicos. 
Por essa razão, baixos níveis de leptina cerebral 
estimulam o apetite e diminuem o gasto energético, 
enquanto níveis elevados de leptina diminuem o 
apetite e elevam o gasto energético. 
Mas o que acontece na anorexia do câncer, é que 
o organismo em resposta ao tumor, passa a produzir 
citocinas que estimulam a liberação de leptina ou 
mimetizam um feedback excessivo. Por esta razão, 
a perda de peso observada em um paciente com 
câncer, difere muito daquela observada em uma 
desnutrição simples com ausência de tumores. 
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➔ Neuropeptídeo y (NPY): É um peptídeo 
orexígeno (estimulante do apetite), envolvido no 
regulamento de funcionamento sexual, ansiedade, 
resistência vascular e periférico. Está abundantemente 
distribuído no cérebro e secretado no hipotálamo. 
Os neuropeptídeos parecem promover atividade 
lipogênica enzimática no tecido adiposo, reduzindo 
atividade do sistema nervoso simpático e inibindo a 
lipólise. O NPY age aumentando a ingestão de 
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alimentos, diminuindo o gasto energético e 
aumentando a lipogênese, originando o balanço 
energético positivo e aumento de reserva de gordura. 
Quando ocorrem situações de estresse, como no 
câncer, citocinas envolvidas na regulação do apetite 
podem influenciar negativamente na regulação do 
apetite da ação orexígena do NPY, ou seja, em estado 
de jejum normal o nível ou a liberação de NPY no 
hipotálamo está aumentado e nos casos de câncer o 
NPY mantém-se reduzidos. 
Ou seja, no câncer, ocorre uma redução da liberação 
desse neuropeptídio e consequentemente, reduz a 
ingesta de alimentos, aumentando o gasto 
energético e reduzindo a lipogênese. 
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➔ Grelina: A grelina é um neuropeptídeo 
secretado em diversas células endócrinas, 
principalmente no estômago. É um importante 
regulador do apetite e do peso corporal. Durante o 
período de jejum os níveis de grelina aumentam na 
circulação sanguínea e diminui logo após a ingestão 
alimentar, ao contrário da leptina e insulina, outros 
importantes reguladores da massa corporal gordurosa. 
No entanto, em pacientes caquéticos a grelina podeestar diminuída devido a um bloqueio na resposta 
adaptada ao jejum, por diminuição da expressão do 
RNAm da grelina no estômago, diminuindo assim o 
apetite. 
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➔ Melanocortina (MC): Constituem uma família 
de peptídios regulatórios, que incluem a 
adrenocorticotrofina (ACTH) e o hormônio melanócito 
estimulante (MSH), também associados à SAC. 
Esse grupo de peptídios e seus receptores ajudam a 
regular o apetite e a temperatura corporal, como 
também são importantes para memória, bem-estar e 
imunidade. 
Apesar da acentuada perda de peso, em que 
normalmente se esperaria uma regulação negativa dos 
sistemas anorexígenos relacionados à melanocortina, 
o sistema permanece ativo, durante a caquexia 
neoplásica, aumentando ainda mais a taxa metabólica, 
a anorexia e a perda de peso. Mas, se o receptor central 
de melanocortina for bloqueado, os processos de 
anorexia e caquexia são revertidos. 
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(3) MEDIADORES – CITOCINAS 
As citocinas são glicoproteínas solúveis que produzem 
uma grande variedade de reações fisiológicas. Já foram 
implicadas por vários estudos recentes como 
mediadoras da resposta do hospedeiro ao câncer. As 
citocinas regulam tanto a absorção de energia (isto é, 
apetite) quanto ao gasto de energia (taxa metabólica) 
e por isso têm um papel essencial na determinação do 
estado nutricional do portador de tumor. 
As citocinas que são tidas como mediadores da 
caquexia são: TNF-alfa, IL-1B e IL-6. 
 
➔ Fator de Necrose Tumoral (TNF-α): Também 
conhecido por caquexina, é uma das citocinas 
secretadas pelos macrófagos em resposta ao 
crescimento celular tumoral ou infecções por bactérias 
gram negativa. 
O TNF-α causa anorexia, suprimindo centros de 
saciedade e a síntese de lipoproteína lípase, uma 
enzima que facilita a liberação de ácidos graxos pelas 
lipoproteínas, de modo a poderem ser utilizadas pelos 
tecidos. O TNF-α induz várias respostas inflamatórias, 
ativando o sistema de coagulação, atuando nos 
hepatócitos para aumentar a síntese de 
proteínassérica em resposta aos estímulos 
inflamatórios, e promove o choque endotóxico 
secundário a trauma, queimaduras e sepse. 
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➔ Interleucina 1 (IL-1): A interleucina 1 (IL-1) é 
outra citocina inflamatória secretada pelos 
macrófagos, e juntamente com o TNF-α tem a 
capacidade de iniciar a caquexia. Vale ressaltar que a 
IL-1 produz os mesmos efeitos do TNF-α, mas não age 
sobre os músculos, e os efeitos produzidos na caquexia 
são menos potentes que os induzidos pelo TNF-α. 
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Essa citocina age diretamente sobre centro de 
regulação do apetite do sistema nervoso central, 
induzindo saciedade, o que provoca uma menor 
ingestão de alimentos e de água. 
____________________________________________ 
➔ Interleucina 6 (IL-6): Uma citocina com várias 
atividades biológicas, algumas semelhantes ao TNF-α e 
IL-1. Produzida por macrófagos, monócitos e pelos 
fibroblastos. 
É a principal citocina envolvida na indução das 
proteínas de fase aguda e síntese de fibrinogênio. 
Alguns estudos têm mostrado que a IL-6 tem pequeno 
efeito sobre a proteólise muscular, embora seja capaz 
de estimular a gliconeogênese no fígado. Juntamente 
com outras citocinas, sozinhas ou combinadas é capaz 
de reduzir a ingestão alimentar e também interferir no 
balanço de energia. 
Todos estes mecanismos vão desencadear a síndrome 
de anorexia e caquexia. 
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(4) ALTERAÇÕES SENSORIAIS 
A diminuição no consumo alimentar e o aumento da 
perda de peso que ocorrem na SAC são atribuídos a 
inúmeros fatores, sejam eles efeitos locais do tumor, 
como obstruções e sintomas GI, ou anorexia 
decorrente de causas não mecânicas, como 
desequilíbrios de neuropeptídios e citocinas. A baixa 
ingestão pode ocorrer, ainda, por reações adversas do 
tratamento radical do câncer, como náuseas e vômitos 
decorrentes da quimioterapia, que diminuem o 
apetite, as mucosites e enterites em função da 
radioterapia e as mutilações das cirurgias. 
Muitos pacientes atribuem a diminuição do apetite e 
da ingestão alimentar a alterações desagradáveis e 
inaceitáveis do paladar e do olfato. Os fatores que 
afetam o paladar e o olfato são complexos, sejam eles 
anatômicos, fisiológicos ou de outra natureza. 
Os estudos iniciais sobre o paladar alterado de 
pacientes com câncer utilizaram o método que detecta 
a menor concentração percebida de soluções de 
cloreto de sódio (salgado), ácidos hidroclórico e cítrico 
(azedo), uréia (amargo) e sacarose (doce). Mas, esses 
estudos de sensibilidade de paladar, em doença 
maligna, têm mostrado resultados variáveis. Os relatos 
incluem um limiar de reconhecimento elevado para o 
doce, limiar diminuído para o amargo e algum aumento 
em limiares para o azedo e o salgado. O limiar de 
paladar diminuído para o amargo foi associado à 
aversão à carne vermelha. 
É importante salientar que a supressão do paladar é 
mais severa após tratamento radioterápico na região 
de orofaringe e pacientes em QT referem a sensação 
de gosto metálico na boca. 
Embora estes achados sobre o sabor sejam 
inconsistentes em relação a um padrão, respostas 
alteradas ao sabor dos alimentos causam rejeição de 
alimentos nutritivos, contribuindo para a anorexia e 
diminuição da ingestão. 
Em relação às alterações gerais do paladar, é frequente 
o desenvolvimento de aversões alimentares 
específicas, ou seja, o consumo de um alimento 
particular é associado a uma reação desagradável 
durante ou após sua ingestão. O resultado é a 
abstenção daquele alimento. Portanto, recomenda-se 
que os pacientes evitem seus alimentos preferidos 
durante o período da QT, caso contrário poderá 
ocorrer uma associação de desprazer entre os efeitos 
da QT e os alimentos oferecidos durante o tratamento 
do câncer, criando-se uma situação de aversão 
alimentar. 
Saciedade precoce também é comum no paciente 
oncológico, presente em aproximadamente 50% dos 
pacientes, por alterações na motilidade GI e redução 
da capacidade gástrica. O declínio da capacidade 
gástrica pode ser causado por uma neuropatia 
autonômica para neoplásica, em virtude do 
tratamento quimioterápico que altera o feedback 
autonômico do sistema nervoso central. Neoplasias 
malignas no TGI também podem produzir saciedade 
precoce. 
 
 
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2. ABORDAR A ASSOCIAÇÃO DA PERDA DE PESO 
E PERDA DE APETITE COM O TRATAMENTO 
ONCOLÓGICO (QUIMIOTERAPIA) 
 
Os principais efeitos colaterais relacionados ao 
tratamento quimioterápico são náuseas, vômitos, 
toxicidade hematológica, diarreia, mucosite e 
distúrbios hidroeletrolíticos. 
Pacientes em radioterapia para câncer de cabeça e 
pescoço geralmente apresentam disgeusia (disfunção 
no sentido do paladar), xerostomia (boca seca) e/ou 
mucosite oral (inflamação e ulceração na cavidade 
oral), que podem ser resultado da própria doença ou 
de seu tratamento. 
Náuseas e vômitos são efeitos colaterais comuns a 
vários agentes quimioterápicos. Náuseas e vômitos mal 
controlados podem levar a desidratação, distúrbios 
hidroeletrolíticos e perda de peso. 
As náuseas induzidas pela quimioterapia são 
classificadas em: 
• Aguda: quando ocorre nas primeiras 24h de 
administração da quimio. 
• Tardia: ocorre após 24h de administração da 
quimio. 
• Antecipatória: quando o paciente já tem um ciclo 
prévio de tratamento, o início das náuseas pode 
ocorrer antes de iniciar o tratamento. 
Mucosite é um termo geral para eritema, edema, 
descamação e ulceração da mucosa oral e orofaringe 
secundaria a quimio ou radio. Esta condição causa dor 
severa, disfagia, desnutrição e infecções secundarias. 
Destaca-se ainda entre os efeitos colaterais a 
toxicidadehematológica. Pode-se manifestar por 
anemia, plaquetopenia e neutropenia. 
Dentre as complicações infecciosas relacionadas a 
quimioterapia, destaca-se a neutropenia febril, 
caracterizada por contagem absoluta de neutrófilos 
<500, aumentando o risco de desenvolver infecções 
bacterianas. 
Os agentes quimioterápicos podem induzir também 
toxicidade cutânea local ou sistema. Isso porque, a 
pele, mucosas, anexos como glândulas sebáceas e 
sudoríparas e os pelos e unhas são tecidos de alta 
proliferação celular, portanto mais susceptíveis a 
desenvolverem reações adversas, como alopecias, 
hiperpigmentação, alterações ungueais. 
 
3. CORRELACIONAR OS SINAIS E SINTOMAS 
SISTÊMICOS A FRENTE DE UM QUADRO 
NEOPLÁSICO 
 
As manifestações clínicas do câncer são extremamente 
heterogêneas. No estágio inicial da doença, o paciente 
encontra-se geralmente assintomático, e com a 
progressão da doença, sintomas como perda de peso, 
tosse, dispneia e rouquidão podem se tornar 
aparentes. Os sinais e sintomas do câncer podem ser 
divididos em locais, regionais e sistêmicos. 
→ Dentre os sintomas locais, estão dor, tumorações 
e ulcerações persistente; 
 
→ Os efeitos regionais podem decorrer da obstrução 
de vias aéreas, drenagem linfática, trato 
gastrointestinal e vias biliares ou trato 
geniturinários; 
 
→ As manifestações sistêmicas do câncer podem ser 
secundárias à presença de grandes massas 
tumorais com repercussões sistêmicas, de 
metástases disseminadas ou de síndromes 
paraneoplasicas. 
 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS 
As síndromes paraneoplásicas são caracterizadas por 
sinais e sintomas causados pelos tumores que não 
estão relacionados ao sítio primário da doença ou a 
localização de suas metástases. 
Essas síndromes são decorrentes da produção, pelo 
tumor, de substâncias que direta ou indiretamente 
causam sintomas à distância. 
A apresentação clínica é variável, podendo ocorrer 
manifestações endócrinas, neurológicas, 
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hematológicas, dermatológicas, renais, 
gastrointestinais, reumatológicas e eletrolíticas. 
O seu reconhecimento pelo médico é de grande 
importância, pois pode ser a primeira manifestação do 
câncer. A síndrome é caracterizada pelo seu curso 
clinico em paralelo ao do câncer subjacente, e desse 
modo, com o decorrer do tratamento efetivo do 
câncer, espera-se que as manifestações 
paraneoplásicas também regridam. 
Os principais tipos de câncer associados ao 
aparecimento de síndromes paraneoplásicas são de 
pulmão, principalmente carcinoma de pequenas 
células, carcinoma de mama, de ovário, linfoma de 
Hodgkin e carcinoma tímico. 
____________________________________________ 
➔ Síndromes paraneoplásicas endocrinológicas 
As síndromes paraneoplásicas endocrinológicas são 
decorrentes da síntese e da secreção de substâncias 
com características hormonais pelas células 
neoplásicas. Isso pode ocorrer em células que 
fisiologicamente as sintetizam e passam a faze-los de 
forma independente ou de células que ao longo do 
processo de carcinogênese, tornam-se capazes de 
sintetizar tais substancias de forma clinicamente 
relevantes. 
1. Secreção ectópica de ACTH: 
A síndrome de Cushing (hipercortisolismo) é resultante 
da produção e da secreção autônoma e/ou excessiva 
de cortisol, que pode ser dependente ou não do 
hormônio corticotrófico (ACTH) e a secreção ectópica 
de ACTH associada a neoplasias corresponde a 12% dos 
casos de síndrome de Cushing. O câncer mais 
frequente que causa essa síndrome é o carcinoma de 
pequenas células. As manifestações clinicas desse 
quadro de hipercorticolismo são obesidade centrípeta, 
estrias violáceas, hipertensão secundaria, fraqueza, 
fácies cushicnoide. 
2. Hipercalcemia: 
Os principais tumores relacionados com esta 
manifestação são pulmão, mama e mieloma múltiplo. 
A hipercalcemia deve ser lembrada como possível 
causa de sintomas comuns aos pacientes com câncer, 
como constipação intestinal, náuseas, vômitos, dor 
abdominal, convulsões, confusão mental e 
rebaixamento do nível de consciência. Insuficiência 
renal aguda é uma das complicações graves que podem 
ocorrer, sendo causada pela diminuição da capacidade 
de concentração urinária, ocasionando perda excessiva 
de água livre, diminuição da taxa de filtração 
glomerular e, por fim, lesão tubular. 
3. Hipoglicemia 
A hipoglicemia pode ser uma manifestação 
paraneoplásica resultante do excesso de insulina 
sintetizada pelo próprio tumor, como no caso dos 
insulinomas. 
____________________________________________ 
➔ Síndromes paraneoplásicas neurológicas 
Em pacientes com câncer e síndrome neurológica 
paraneoplásica, qualquer porção do sistema nervoso 
pode ser afetada, desde o córtex cerebral até a junção 
neuromuscular. A síndrome neurológica 
paraneoplásica é pouco frequente, entretanto a 
miastenia de Eanton-Lambert pode ser detectada em 
3% dos pacientes com carcinoma de pulmão de 
pequenas células. 
____________________________________________ 
➔ Síndromes paraneoplásicas hematológicas 
As síndromes paraneoplasicas hematológicas são 
extremamente comuns e compreendem a elevação ou 
a redução de eritrócitos, granulócitos, plaquetas, os 
quais são mediados por fatores de crescimento ou 
interleucinas. A anemia de doença crônica, normocitica 
e normocromica é a forma mais comum de anemia em 
pacientes com câncer, seguida de anemia secundaria à 
infiltração medular e ao tratamento (quimioterapia e 
radioterapia). 
A anemia de doença crônica é caracterizada pelo baixo 
nível de ferro sérico, ferritina normal ou elevada e 
capacidade total de ligação do ferro baixa. Anemia 
hemolítica ocorre principalmente em pacientes com 
linfoma de células B. 
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Trombocitopenia e leucopenia são raramente 
causadas por síndrome paraneoplásica, mas 
secundárias a quimioterapia/radioterapia e/ou 
infiltração da medula óssea. 
____________________________________________ 
➔ Síndrome paraneoplásica dermatológica 
As síndromes paraneoplásicas dermatológicas mais 
frequentes são acantose nigricans, penfigóide, 
acroceratose paraneoplásica e dermatose neutrofílica. 
____________________________________________ 
➔ Síndromes paraneoplásicas renais 
Glomerulopatias podem ser a primeira manifestação 
de doença neoplásica. As síndromes nefrítica e/ou 
nefrótica, decorrentes da deposição de antígenos 
tumorais, anticorpos e consequente ativação do 
complemento, podem estar associadas a câncer de 
pulmão e cólon. 
____________________________________________ 
ANOREXIA E CAQUEXIA 
A anorexia e a caquexia caracterizam a síndrome 
paraneoplásica mais comum, afetando 50% dos 
pacientes com câncer, dos quais 15% experimentam 
perda ponderal maior que 10%. O quadro clínico inclui 
anorexia, perda de peso, atrofia muscular, anemia, 
astenia e alterações do metabolismo dos substratos, e 
sua presença indica prognóstico sombrio. O objetivo 
primário é adequar a ingestão de calorias, diminuindo 
ao máximo as calorias de fontes proteicas. Sempre que 
possível, o trato gastrintestinal deve ser utilizado como 
via para suporte nutricional. 
 
 
 
 
 
4. CARACTERIZAR OS EXAMES 
COMPLEMENTARES QUE SÃO SOLICITADOS EM 
CAQUEXIA POR NEOPLASIA 
 
A abordagem do paciente com suspeita de câncer 
baseia-se na história e exame físico completos com o 
objetivo de identificar o sítio primário da doença. 
O diagnóstico do câncer baseia-se na confirmação 
histológica realizada pela biopsia da lesão. Exames 
complementares, como endoscopia, tomografia, 
ressonância magnética, cintilografia óssea e 
tomografia por emissão de pósitrons, podem ser 
usadas para localizar o sítio primário da doença e 
definir sua extensão. 
Deve-se solicitar ainda, na investigação inicial, 
hemograma completo, função renal e hepática e 
eletrólitos que são analisadosno momento da decisão 
terapêutica. 
Algumas neoplasias podem estar associadas à elevação 
de marcadores tumorais, que são substancias 
produzidas pelo tumor ou pelo hospedeiro em 
resposta ao tumor. Porém, em geral estes marcadores 
não são específicos de um tumor e podem estar 
elevados em outras situações não neoplásicas. Dessa 
forma, é importante destacar que os marcadores 
tumorais não devem ser utilizados para diagnóstico de 
câncer. Alguns marcadores podem ser usados para 
monitorar o tratamento e a progressão da doença, 
dentre eles, destacam-se o CEA, CA125, PSA sérico. 
____________________________________________ 
EXAMES DE IMAGEM 
Exames de imagem com frequência incluem radiografia 
simples, ultrassonografia, TC, PET e RM. Esses exames 
ajudam a identificar alterações, determinar a 
qualidade da massa (sólida ou cística), mensurar as 
dimensões e determinar relação com as estruturas 
adjacentes, o que pode ser importantes se houver 
indicação de cirurgia ou biópsia. 
Na maioria dos casos, a confirmação do diagnóstico é 
feita através da combinação de vários exames, como 
observação do paciente, exame de sangue, ressonância 
magnética e biopsia, por exemplo. 
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• Ecografia: Também conhecida por ultrassonografia, 
que é um exame que permite detectar lesões em 
órgãos como fígado, pâncreas, baço, rins, próstata, 
mama, tireoide, útero e ovários. 
• Radiografia: É um exame realizado através de Raio X, 
que ajuda a identificar alterações no pulmão, na coluna 
e osso. 
• Ressonância magnética: É um exame de imagem que 
detecta alterações em órgãos como mama, vasos 
sanguíneos, fígado, pâncreas, baço, rins e suprarrenais. 
• Tomografia Computadorizada: É realizada quando se 
verificam alterações no Raio X e normalmente é 
solicitada para avaliar os pulmões, fígado, baço, 
pâncreas, articulações e faringe, por exemplo. 
____________________________________________ 
MARCADORES TUMORAIS 
Marcadores tumorais séricos podem oferecer 
evidências confirmando a neoplasia específica em 
pacientes com achados sugestivos. A maioria não é 
utilizada como testes de triagem de rotina, exceto em 
pacientes de alto risco. Alguns desses marcadores 
tumorais séricos podem ser mais úteis para monitorar 
a resposta ao tratamento, em vez de detectar os 
tumores. Exemplos úteis incluem: 
• Alfa-fetoproteína (carcinoma hepatocelular, 
carcinoma testicular) 
• Antígeno carcinoembriônico (câncer de cólon) 
• Gonadotropina coriônica beta-humana 
(coriocarcinoma, carcinoma testicular) 
• Imunoglobulinas séricas (mieloma múltiplo) 
• Testes moleculares como BCR-ABL1 (leucemia 
mielóide crônica) 
• CA 125 (câncer de ovário) 
• CA 27-29 (câncer de mama) 
• PSA (câncer de próstata) 
• Antígeno carcinogênico (CEA) é um complexo 
proteína-polissacarídio presente em carcinomas de 
cólon e em intestinos, pâncreas e fígados fetais. Os 
níveis do sangue estão elevados em pacientes com 
carcinoma de colón, mas a especificidade é 
relativamente baixa, pois os resultados positivos 
também ocorrem em pessoas que fumam muito e em 
pacientes com cirrose, colite ulcerativa e outros 
cânceres (p. ex., mama, pâncreas, bexiga, ovário, colo 
do útero). 
• CA 19-9: foi originalmente desenvolvido para 
detectar câncer colorretal, mas provou ser mais 
sensível para o câncer pancreático. É primariamente 
usado para julgar a resposta ao tratamento em 
pacientes com cânceres pancreáticos avançados. O CA 
19-9 pode também estar elevado em outros tipos de 
câncer gastrintestinal, em particular no câncer dos 
ductos biliares e alguns distúrbios benignos dos ductos 
biliares e colestáticos. 
• CA 15-3 e CA 27-29: estão elevados em muitos 
pacientes com câncer metastático de mama. Também 
podem estar elevados em outras condições. Esses 
marcadores são primariamente usados para monitorar 
a resposta à terapia. 
• TA-90: é uma subunidade altamente imunogênica de 
um antígeno associado a tumor urinário presente em 
70% dos melanomas, nos sarcomas de tecidos moles e 
nos carcinomas de mama, cólon e pulmões. 
____________________________________________ 
BIÓPSIA 
Biópsia para confirmar o diagnóstico e o tecido 
primário é quase sempre necessária quando há 
suspeita de câncer. 
A escolha do local da biópsia é normalmente 
determinada pela facilidade de acesso e grau de 
invasividade. 
Se houver linfadenopatia, biópsia com agulha fina ou 
de núcleo pode revelar o tipo de tumor. Recomendam-
se biópsias de núcleo ou excisão de linfonodos para o 
diagnóstico de linfomas, porque a preservação da 
arquitetura linfonodal é importante para o diagnóstico 
preciso. 
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Algumas vezes, é necessária biópsia a céu aberto. 
Outro tipo de biópsia inclui a broncoscopia para fácil 
acesso a tumores pulmonares centrais ou mediastinais, 
biópsia percutânea do fígado, se houver lesões no 
fígado e TC ou biópsia guiada por ultrassonografia do 
pulmão ou massas teciduais moles. 
____________________________________________ 
Graduação é uma medida histológica da agressividade 
do tumor e fornece informação prognóstica 
importante. Ela é determinada pela amostragem de 
tecido. O grau baseia-se na aparência morfológica das 
células tumorais, incluindo a aparência do núcleo, 
citoplasma e nucléolos; frequência de mitoses; e 
quantidade de necrose. Escalas de graduação foram 
desenvolvidas para muitos tipos de câncer. 
Exames moleculares como análogos cromossômicos, 
hibridização fluorescente in situ (FISH), PCR e antígenos 
de superfície celular (p. ex., em linfomas, leucemias, 
cânceres de pulmão e gastrintestinal) ajudam a 
delinear a origem dos cânceres metastáticos, 
especialmente cânceres de origem primária 
desconhecida, e podem ser úteis ao selecionar a 
terapia. 
5. COMPREENDER O QUE SÃO CUIDADOS 
PALIATIVOS (COMPONENTES E INDICAÇÕES) 
 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 
conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, 
“Cuidados Paliativos consistem na assistência 
promovida por uma equipe multidisciplinar, que 
objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente 
e seus familiares, diante de uma doença que ameace 
a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, 
por meio de identificação precoce, avaliação 
impecável e tratamento de dor e demais sintomas 
físicos, sociais, psicológicos e espirituais”. 
Princípios gerais dos Cuidados Paliativos: 
I. Fornecer alívio para dor e outros sintomas 
estressantes como astenia, anorexia, 
dispneia e outras emergências 
oncológicas. 
II. Reafirmar vida e a morte como processos 
naturais. 
III. Integrar os aspectos psicológicos, sociais e 
espirituais ao aspecto clínico de cuidado 
do paciente. 
IV. Não apressar ou adiar a morte. 
V. Oferecer um sistema de apoio para ajudar 
a família a lidar com a doença do paciente, 
em seu próprio ambiente. 
VI. Oferecer um sistema de suporte para 
ajudar os pacientes a viverem o mais 
ativamente possível até sua morte. 
VII. Usar uma abordagem interdisciplinar para 
acessar necessidades clínicas e 
psicossociais dos pacientes e suas famílias, 
incluindo aconselhamento e suporte ao 
luto. 
A OMS pontua ainda que se deve iniciar o 
tratamento paliativo o mais precocemente 
possível, concomitantemente ao tratamento 
curativo, utilizando-se todos os esforços 
necessários para melhor compreensão e controle 
dos sintomas. E que ao buscar o conforto e a 
qualidade de vida por meio do controle de 
sintomas, pode-se também possibilitar mais dias 
de vida. 
A OMS classifica os países em quatro grupos, de 
acordo com seu nível de desenvolvimento em 
Cuidados Paliativos. Segundo os dados de 2014, o 
Brasil está incluído no nível 3a – provisão isolada, 
juntamente com Rússia, México, países do Sudeste 
Asiático, entre outros. 
Os cuidados paliativos podem ser realizados na 
casado paciente, em um hospital ou unidade de 
saúde, ou em um hospice. Seu principal objetivo é 
melhorar a qualidade de vida do paciente no final 
da vida. A decisão para o início dos cuidados 
paliativos é uma decisão conjunta de paciente, 
familiares e médico. 
Um dos problemas com os cuidados paliativos é 
que, muitas vezes, ele é iniciado de forma tardia. 
Às vezes, o médico, o paciente ou a família rejeitam 
essa alternativa porque acreditam que dessa forma 
o paciente está desistindo ou que não existe mais 
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esperança. Isso não é verdade. Se o paciente 
melhorar ou se a doença entrar em remissão, ele 
terá alta e continuará a realizar o tratamento 
contra o câncer. Mas o que os cuidados paliativos 
oferecem é uma vida de qualidade, possibilitando 
que o paciente viva melhor a cada dia durante os 
últimos estágios da uma doença avançada. 
Existem dois termos frequentemente usados na 
literatura para definir condições de pacientes que 
devem receber Cuidados Paliativos: 
– Doenças que ameaçam a vida (life-threatening 
conditions): enfermidades que representam uma 
grave ameaça de morte, para as quais a 
terapêutica pode resultar em cura, mas pode 
falhar. 
– Doenças que limitam a vida (life-shortening 
conditions): enfermidades sem possibilidade 
curativa e que a probabilidade de morte durante a 
infância ou adolescência é elevada. 
Destaca-se que os Cuidados Paliativos resgatam a 
possibilidade da morte como um evento natural e 
esperado na presença de doença ameaçadora da 
vida, focando o cuidado na pessoa e não na 
doença, centrado na biografia e no respeito à 
autonomia, com ênfase na vida que ainda pode ser 
vivida. 
Além disso, considera-se mais adequado falar em 
doença que ameaça a vida, em vez de doença 
terminal. Também é mais adequado dizer 
possibilidade ou não de tratamento modificador da 
doença e não impossibilidade de cura, afastando a 
ideia de “não ter mais nada a fazer”, uma vez que 
sempre há um tratamento a ser oferecido para 
controlar os sintomas e o sofrimento do paciente e 
de seus familiares. 
Cuidados Paliativos estão indicados para todos os 
pacientes (e familiares) com doença ameaçadora 
da continuidade da vida, em concomitância com 
os cuidados curativos, por qualquer diagnóstico, 
com qualquer prognóstico, seja qual for a idade, e 
a qualquer momento da doença em que eles 
tenham expectativas ou necessidades não 
atendidas. 
Sendo assim, Cuidados Paliativos podem 
complementar e ampliar os tratamentos 
modificadores da doença ou podem tornar-se o 
foco do cuidado, de acordo com os desejos e as 
necessidades individuais de cada paciente. Nesse 
contexto, indicam-se Cuidados Paliativos em 
ambientes intensivos a todos os pacientes com 
risco de morte e com sintomas que comprometam 
a qualidade de vida. 
 
CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS 
Além da dor (um dos sintomas mais frequentes), 
outros sintomas acometem os indivíduos com 
câncer, como: anorexia, depressão, ansiedade, 
constipação, disfagia, dispneia, fraqueza, entre 
outros. 
Todos diminuem de algum modo sua qualidade de 
vida, merecendo, portanto, a atenção dos 
profissionais de saúde. À medida que a doença 
progride, maior é a necessidade de cuidados 
paliativos, o que os torna quase que exclusivos ao 
final da vida, porém, não terminando com a morte 
do indivíduo com câncer.