Aula 3, Fraturas Expostas

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Aula 3, MEDUESPI 39, JV
Fratura exposta
● “Fratura exposta é aquela na qual uma ruptura de pele e tecidos moles se comunica
diretamente com a fratura ou seu hematoma”
● Classificação segundo Gustilo e Anderson (1976):
o Tipo I: Ferida < 1cm, limpa, energia baixa, lesão mínima de partes moles
o Tipo II: entre 1 e 10 cm., contaminação moderada, energia moderada, lesão de partes
moles moderada
o Tipo III: maior que 10 cm, cont. alta.
▪ IIIA: dá para fechar a pele “boca a boca”.
▪ IIIB: não dá para fechar a pele, precisa de retalho.
▪ IIIC: não dá para fechar a pele e dá lesão vascular (artéria ou veia importante).
o Lesões automaticamente classificadas como Tipo III:
▪ Ferida por arma de fogo (FAF): cartucho de caça ou projétil de alta velocidade
(IIIA): Nó vácuo que vem atrás dos projéteis puxa uma grande quantidade de
contaminantes para a ferida.
▪ Fratura segmentar (em dois níveis, quebrou um pedaço e soltou) com desvio;
▪ Fratura com grande lesão vascular
▪ Ferida em área rural ou ambiente altamente contaminado. (IIIA).
● Classificação de TSCHERNE e SUDKAMP (1990): open ou closed
o O I (Open I): Fragmento ósseo vindo de dentro, trauma indireto, nenhuma ou pouca
contusão de pele.
o O II: Contusão cutânea ou de partes moles circunferencial, contaminação moderada.
Qualquer lesão grave, sem lesão neurovascular importante.
o O III: extensa lesão de partes moles, com lesão de vaso ou nervo importante. Feridas
por armas de fogo, sd. compartimental, cominuição (fragmentação) extensa ou
isquemia.
o O IV: amputações totais ou subtotais.
● Tratamento inicial de emergência:
o Condições que ameaçam a vida (ATLS): ABCDE do trauma.
▪ Vias aéreas;
▪ Controle de hemorragia/choque;
o Nível de consciência (Glasgow);
o Coluna cervical, tórax (Nunca mexer se o paciente não estiver movendo sozinho) e
sistema urinário (possibilidade de lesão renal);
o Avaliação vascular, sensitiva e nervosa;
o Curativos estéreis e talas (de metal, presente no SAMU; ou então de madeira e pano
limpo...)
o Descrição (em detalhes, tanto do SAMU para o hospital como no hospital, para o
prontuário) e fotografias;
o História do Paciente: imunização/ diabetes;
o Exame radiográfico;
o Culturas pré-debridamento têm pouca utilidade (Muitas vezes captam germes da pele,
ou da rua que não adentraram na parte óssea...).
o Objetivos:
▪ Inicial:
● Antibioticoprofilaxia
● ATB: bactericida, amplo espectro e boa concentração em sangue, ossos
e articulações.
● Ainda hoje usa-se cefalotina (1g 6/6h), com boa eficácia. Algumas vezes
associa-se à gentamicina (80 mg 8/8h), para pegar os Gram -.
● Pérolas impregnadas de antibióticos (em desuso).
▪ Tratamento cirúrgico:
● Preparação em duas fases:
● Limpeza cirúrgica: cobrir a ferida com gaze estéril e limpar primeiro ao
redor da ferida com degermante (para evitar que a sujeira de fora entre
na ferida).
● Torniquete somente se necessário (dificulta a visualização dos 4Cs dos
músculos).
● Irrigação da ferida:
o 10 L de soro no mínimo;
o Jatos fortes ou irrigadores mecânicos.
● Lavagem e desbridamento rigorosos e obsessivos.
● Desbridamento:
o Pele e subcutâneo: incisão prolongável, incisões de relaxamento
(caso haja muito edema) e retalhos locais.
o Fáscia.
o Músculo: 4Cs
▪ Cor: o normal é vermelho, se estiver arroxeado,
esbranquiçado, está necrosando.
▪ Consistência: dura, firme, se estiver friável (soltando
pedaços ao puxar com a pinça) está necrosado;
▪ Contratilidade: apertar o músculo com pinça sem dente, se
contrair, está viável;
▪ Capacidade de sangrar (deve estar presente, por isso
evita-se o uso de torniquete, pode comprometer a
visualização desse “C”).
o Osso: remover fragmentos sem inserções musculares (não importa
quão grande seja o fragmento, se não houverem inserções
musculares, pode remover. Depois é colocado um alongador ou
algo assim, mas o importante é retirar esse fragmento, pois vai
necrosar.)
● Amputação imediata x Salvamento:
● É feita a amputação quando há:
o Isquemia quente por mais de 8h;
o Lesão do nervo tibial posterior.
o Função menos satisfatória do que prótese (mais válido para
membro superior, às próteses de membro inferior são muito boas);
o Membros gravemente lesados na presença de doença crônica com
ameaça à vida (infecção grave, toxemia, diabetes, etc).
o Quando a gravidade da lesão exigirá vários procedimentos
cirúrgicos e tempo prolongado de reconstrução.
▪ Tratamento da Fratura:
● Tipo I:
o Gesso;
o Tração esquelética (Pouco uso): passar um fio de aço e colocar
um peso com 10% do peso da pessoa e colocar uma arroela
(Goteira de Braudie) e colocar o membro da pessoa nessa goteira.
Esperar isso tracionar o osso e alinhá-lo. Verifica-se se houve o
alinhamento com Raio X. Faz-se mais isso quando a conduta é
mais expectante ou quando há menos recursos para a fixação
interna.
o Fixação interna (placas e parafusos, haste intramedular...).
● Tipo II:
o Fixação externa: os parafusos ficam distais e proximais no
membro, distantes da fratura, diminuem o risco de infecção.
o Fixação interna (placas ou hastes), se a ferida não for muito
complicada.
o Tração esquelética.
● Tipo III:
o Fixação externa (sempre, devido ao alto risco de infecção).
o Tração esquelética.
▪ Reconstruções vasculares (arteriorrafia) e neurotendíneas (neurorrafia,
tenorrafia);
▪ Tratamento da ferida: fechamento primário ou secundário
▪ Fazer seguimento.
▪ Perspectivas futuras: transplantes de membros para amputados (Dá muita
rejeição, tem que tomar imunossupressores).