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PAC Nº
 22-
INFORMAÇÕES PESSOAIS
1º PRETENDENTE
2º PRETENDENTE
 CORRETOR(A) SUSEP TELEFAX
INFORMAÇÕES PARA
 CADASTRO PESSOA FÍSICA
(Finalidade Residencial)
CPF TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE EXPEDIÇÃO
NOME (DDD) FONE RAMAL
A
U
TE
N
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Ç
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 - 
P
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TO
C
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Ô
N
IC
O
TIPO DE IMÓVEL MOTIVO DA LOCAÇÃO
DADOS DO IMÓVEL QUE ESTÁ SENDO ALUGADO
NOME CPF SEXO
INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS
REFERÊNCIAS PESSOAIS
NOME DO BANCO AGÊNCIA CONTA CORRENTE CLIENTE DESDE GERENTE TELEFONE
NOME DA EMPRESA ONDE TRABALHA (DDD) FONE RAMAL
DATA DE ADMISSÃO PROFISSÃO
NOME DA EMPRESA ONDE O CÔNJUGE TRABALHA (DDD) FONE RAMAL
CNPJ: 61.198.164/0001-60
TEMPO DE RESIDÊNCIA RESIDÊNCIA EM NOME DE ARCA COM ALUGUEL CEP
ACIMA DE 10 ANOS MENOS DE 1 ANO 1 A 2 ANOS
3 A 4 ANOS 5 A 6 ANOS 7 A 9 ANOS
SALÁRIO OUTROS RENDIMENTOS TOTAL DE RENDIMENTOS
INFORMAR TODOS OS OCUPANTES MAIORES DE 18 ANOS
É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS - FRENTE E VERSO
 IMOBILIÁRIA CÓDIGO TELEFAX
Nº DE DEPENDENTES E-MAIL DO PRETENDENTE
 CPF DO CÔNJUGE TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO
SIM NÃO
ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE EXPEDIÇÃO NOME DO CÔNJUGE DATA DE NASCIMENTO EMANCIPADO
SIM NÃO
TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO DATA DE EXPEDIÇÃO / VALIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE NASCIMENTO
M F
NOME CPF SEXO
M F
TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO DATA DE EXPEDIÇÃO / VALIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE NASCIMENTO
RG RNE CNH DOCUMENTO DE CLASSE
NOME DO PRETENDENTE DATA DE NASCIMENTO EMANCIPADO
TELEFONE CELULAR PRETENDENTE IRÁ RESIDIR NO IMÓVEL?
SIM NÃO
SEXO ESTRANGEIRO PAÍS RESIDENTE ESTADO CIVIL
SIM NÃO
M F
SOLTEIRO CASADO UNIÃO ESTÁVEL DESQUITADO
DIVORCIADO SEPARADO VIÚVO
TELEFONE CELULAR O CÔNJUGE IRÁ RESIDIR NO IMÓVEL?
SIM NÃO SIM NÃO
SEXO NACIONALIDADE
M F BRASILEIRO ESTRANGEIRO - SE ESTRANGEIRO, INFORMAR HÁ QUANT O TEMPO ESTÁ NO PAÍS: _________________
E-MAIL DO CÔNJUGE COMPÕE RENDA
SIM NÃO
 APOSENTADO / PENSIONISTA AUTÔNOMO EMPRESÁRIO ESTUDANTE FUNCIONÁRIO PÚBLICO
 FUNCIONÁRIO COM REGISTRO CLT PROFISSIONAL LIBERAL RENDA PROVENIENTE DE ALUGUÉIS
VÍCULO
EMPREGATÍCIO
DATA DE ADMISSÃO PROFISSÃO
VÍCULO
EMPREGATÍCIO
 APOSENTADO / PENSIONISTA AUTÔNOMO EMPRESÁRIO ESTUDANTE FUNCIONÁRIO PÚBLICO
 FUNCIONÁRIO COM REGISTRO CLT PROFISSIONAL LIBERAL RENDA PROVENIENTE DE ALUGUÉIS
REFERÊNCIAS BANCÁRIAS
ESTADO CIDADE ENDEREÇO NÚMERO
COMPLEMENTO CONTATO TELEFONE CELULAR
ALUGADA PRÓPRIA
FINANCIADA HOTEL OU FLAT
AMIGOS FAMILIARES
PRETENDENTE DA EMPRESA SIM NÃO
CASAMENTO REDUÇÃO DE CUSTO TRANSFERÊNCIA DE EMPRESA FUNCIONÁRIO DA EMPRESA DO PRETENDENTE LOCAÇÃO ADICIONAL
 PARA TERCEIROS SEPARAÇÃO INDEPENDÊNCIA CANCELAMENTO DE APÓLICE TROCA DE IMÓVEL PRÓXIMO AO TRABALHO
RENOVAÇÃO COM AUMENTO DE VALORES ENDOSSO DA APÓLICE VENDA DE IMÓVEL PRÓPRIO LOCAÇÃO EM VIGOR
IMÓVEL PRÓXIMO DE FAMILIARES PRÓXIMO A INSTITUIÇÃO DE ENSINO TROCA DE GARANTIA DA ATUAL LOCAÇÃO APÓLICE VENCIDA
ALUGUEL (R$) IPTU (R$) CONDOMÍNIO (R$) ÁGUA (R$) LUZ (R$) GÁS CANALIZADO (R$) TOTAL (R$)
17.14.789 - ABR/13
APARTAMENTO
CASA
CONDOMÍNIO FECHADO
RG RNE CNH DOCUMENTO DE CLASSE
RG RNE CNH DOCUMENTO DE CLASSE
SALÁRIO OUTROS RENDIMENTOS TOTAL DE RENDIMENTOS
ENDEREÇO Nº COMPLEMENTO
CEP ESTADO CIDADE BAIRRO
SIM NÃO
PRETENDENTE POSSUI RENDA PARA ARCAR FINANCEIRAMENTE COM A
LOCAÇÃO?
O CÔNJUGE POSSUI RENDA PARA ARCAR FINANCEIRAMENTE COM A
LOCAÇÃO?
RG RNE CNH DOCUMENTO DE CLASSE
Nº DE DEPENDENTES
OBSERVAÇÕES
LOCAL E DATA ASSINATURA
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INICIAR A ANÁLISE, CONFORME MANUAL DO CORRET OR
OBS:OBS:OBS:OBS:OBS: Eventualmente outros documentos poderão ser solicitados para confirmar os dados constantes da Ficha Cadastral ou Eventualmente outros documentos poderão ser solicitados para confirmar os dados constantes da Ficha Cadastral ou Eventualmente outros documentos poderão ser solicitados para confirmar os dados constantes da Ficha Cadastral ou Eventualmente outros documentos poderão ser solicitados para confirmar os dados constantes da Ficha Cadastral ou Eventualmente outros documentos poderão ser solicitados para confirmar os dados constantes da Ficha Cadastral ou
com o objetivo de comprovar o rendimento declarado pelo pretendente ou o faturamento da Empresa.com o objetivo de comprovar o rendimento declarado pelo pretendente ou o faturamento da Empresa.com o objetivo de comprovar o rendimento declarado pelo pretendente ou o faturamento da Empresa.com o objetivo de comprovar o rendimento declarado pelo pretendente ou o faturamento da Empresa.com o objetivo de comprovar o rendimento declarado pelo pretendente ou o faturamento da Empresa.
Além deste formulário devidamente preenchido, é necessário encaminhar cópia dos seguintes documentos (todos osAlém deste formulário devidamente preenchido, é necessário encaminhar cópia dos seguintes documentos (todos osAlém deste formulário devidamente preenchido, é necessário encaminhar cópia dos seguintes documentos (todos osAlém deste formulário devidamente preenchido, é necessário encaminhar cópia dos seguintes documentos (todos osAlém deste formulário devidamente preenchido, é necessário encaminhar cópia dos seguintes documentos (todos os
documentos devem estar legíveis):documentos devem estar legíveis):documentos devem estar legíveis):documentos devem estar legíveis):documentos devem estar legíveis):
DECLARAÇÃO
Atendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (paraAtendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (paraAtendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (paraAtendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (paraAtendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (para
Capitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.brCapitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.brCapitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.brCapitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.brCapitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.br
NOME CPF SEXO
NOME CPF SEXO
M F
M F
TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO DATA DE EXPEDIÇÃO / VALIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE NASCIMENTO
TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO DATA DE EXPEDIÇÃO / VALIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE NASCIMENTO
NOME CPF SEXO
M F
TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO DATA DE EXPEDIÇÃO / VALIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE NASCIMENTO
RG RNE CNH DOCUMENTO DE CLASSE
RG RNE CNH DOCUMENTO DE CLASSE
RG RNE CNH DOCUMENTO DE CLASSE
Importante:Importante:Importante:Importante:Importante: Para cadastro de estrangeiros, consultar o Manual de
Operação do Produto.
Para todos os casosPara todos os casosPara todos os casosPara todos os casosPara todos os casos
Ficha cadastral (devidamente preenchida e assinada);
Documentos pessoais - cópias legíveis do Comprovante de inscrição
no CPF e do documento de identificação com foto (RG, CNH ou
documento de classe CRM, CRC, OAB etc.);
Última declaração de IRPF (Imposto de Renda da Pessoa Física) na
íntegra com página do recibo;
Comprovante de residência atualizado;
Caso o pretendente já resida em imóvel alugado, enviar os 03
últimos recibos de aluguel (com os respectivos comprovantes de pagamento
anexos).
Comprovante de rendimentos mensais conforme o vínculo empregatício*.
* Comprovantes de rendimentos conforme o vínculo empregatício:* Comprovantes de rendimentos conforme o vínculo empregatício:* Comprovantes de rendimentos conforme o vínculo empregatício:* Comprovantes de rendimentos conformeo vínculo empregatício:* Comprovantes de rendimentos conforme o vínculo empregatício:
Funcionário registrado/ Funcionário público (CLT):Funcionário registrado/ Funcionário público (CLT):Funcionário registrado/ Funcionário público (CLT):Funcionário registrado/ Funcionário público (CLT):Funcionário registrado/ Funcionário público (CLT):
03 últimos comprovantes de rendimentos;
Cópias da carteira profissional, páginas de identificação, qualificação,
contrato de trabalho e última alteração salarial. (para funcionário registrado
recém-admitido - menos de 06 meses - disponibilizar cópia do vínculo
empregatício anterior).
Funcionário público (Estatutário):Funcionário público (Estatutário):Funcionário público (Estatutário):Funcionário público (Estatutário):Funcionário público (Estatutário):
03 últimos comprovantes de rendimentos.
Profissional liberal / Autônomo:Profissional liberal / Autônomo:Profissional liberal / Autônomo:Profissional liberal / Autônomo:Profissional liberal / Autônomo:
Extratos bancários na íntegra dos 03 últimos meses, gerados em
PDF.
Empresário / MicroempresárioEmpresário / MicroempresárioEmpresário / MicroempresárioEmpresário / MicroempresárioEmpresário / Microempresário
Contrato Social e ou Declaração de Empresário;
Extratos bancários na íntegra dos 03 últimos meses, gerados em PDF.
Diretor de empresa:Diretor de empresa:Diretor de empresa:Diretor de empresa:Diretor de empresa:
Pró-labore de retirada mensal referentes aos três últimos meses.
Cópia da Ata de eleição/nomeação de diretoria.
Aposen tado :Aposen tado :Aposen tado :Aposen tado :Aposen tado :
03 últimos comprovantes de rendimentos (se funcionário público);
Extrato atualizado do INSS (com número do benefício).
Renda proveniente de aluguéis:Renda proveniente de aluguéis:Renda proveniente de aluguéis:Renda proveniente de aluguéis:Renda proveniente de aluguéis:
Documento de propriedade do imóvel (Escritura ou IPTU);
Contrato de Locação;
Extratos bancários na íntegra dos 03 últimos meses, gerados em PDF,
que comprovem o recebimento dos aluguéis.
Renda proveniente de pensão alimentícia:Renda proveniente de pensão alimentícia:Renda proveniente de pensão alimentícia:Renda proveniente de pensão alimentícia:Renda proveniente de pensão alimentícia:
Sentença judicial;
Extratos bancários na íntegra dos 03 últimos meses, gerados em PDF,
que comprovem o recebimento da determinação judicial.
Es tag iár ios :Es tag iár ios :Es tag iár ios :Es tag iár ios :Es tag iár ios :
Cópia de contrato de trabalho/estágio em papel timbrado da empresa
contratante;
Extratos bancários na íntegra dos 03 últimos meses, gerados em PDF.
Bols is tas :Bo ls is tas :Bo ls is tas :Bo ls is tas :Bo ls is tas :
Cópia de contrato de bolsa de estudo em papel timbrado da entidade
de ensino;
Extratos bancários na íntegra dos 03 últimos meses, gerados em PDF.
1- Autorizo à Porto Seguro consultar meus dados e informações, junto a órgãos de Proteção ao Crédito como a SERASA, ACSP, SPC
e outros, bem como declaro, sob as penas da lei, ter autorização para solicitar a consulta, em nome dos demais pretendentes, financeiros
e não financeiros, citados neste formulário (quando houver).
2- Declaro estar ciente da possibilidade de recusa em função da análise do risco e ou restrições cadastrais, ainda que os requisitos de
comprometimento e comprovação de renda sejam devidamente atendidos.
3- Concordo, que as cópias dos documentos apresentados para avaliação do cadastro, não serão devolvidas, mesmo em caso de recusa ou
cancelamento da análise cadastral.
4- Declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade, pelas quais me responsabilizo, sob pena de aplicação do disposto no
item 14 das condições gerais do produto.
O OBJETIVO DESTE QUESTIONÁRIO É O DE OBTER E REGISTRAR INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS A SEGURADORA PARA A DECISÃO DE ACEITAÇÃO OU NÃO DO RISCO E SUA PRECIFICAÇÃO.
	1º PRETENDENTE: Off
	2º PRETENDENTE: Off
	PAC Nº 22: 
	CORRETORA: 
	SUSEP: 
	TELEFAX: 
	IMOBILIÁRIA: 
	CÓDIGO: 
	TELEFAX_2: 
	CPF: 
	NÚMERO DO DOCUMENTO: 
	ORGÃO EXPEDIDOR: 
	DATA DE EXPEDIÇÃO: 
	NOME DO PRETENDENTE: 
	DATA DE NASCIMENTO: 
	TELEFONE: 
	CELULAR: 
	Nº DE DEPENDENTES: 
	E-MAIL DO PRETENDENTE: 
	NOME DA MÃE: 
	NÚMERO DO DOCUMENTO_2: 
	ORGÃO EXPEDIDOR_2: 
	DATA DE EXPEDIÇÃO_2: 
	NOME DO CÔNJUGE: 
	DATA DE NASCIMENTO_2: 
	TELEFONE_2: 
	CELULAR_2: 
	ESTRANGEIRO - SE ESTRANGEIRO, INFORMAR HÁ QUANTO TEMPO ESTÁ NO PAÍS_2: 
	Nº DE DEPENDENTES_2: 
	ESTADO: 
	CIDADE: 
	ENDEREÇO: 
	COMPLEMENTO: 
	CONTATO: 
	TELEFONE_3: 
	CELULAR_3: 
	NOME DA EMPRESA ONDE TRABALHA: 
	DDD FONE: 
	RAMAL: 
	DATA DE ADMISSÃO: 
	PROFISSÃO: 
	SALÁRIO: 
	OUTROS RENDIMENTOS: 
	TOTAL DE RENDIMENTOS: 
	NOME DA EMPRESA ONDE O CÔNJUGE TRABALHA: 
	DDD FONE_2: 
	RAMAL_2: 
	DATA DE ADMISSÃO_2: 
	PROFISSÃO_2: 
	SALÁRIO_2: 
	OUTROS RENDIMENTOS_2: 
	TOTAL DE RENDIMENTOS_2: 
	NOME: 
	DDD FONE_3: 
	RAMAL_3: 
	ENDEREÇO_2: 
	N: 
	COMPLEMENTO_2: 
	CEP_2: 
	ESTADO_2: 
	CIDADE_2: 
	BAIRRO: 
	ALUGUEL R: 
	IPTU R: 
	CONDOMÍNIO R: 
	ÁGUA R: 
	LUZ R: 
	GÁS CANALIZADO R: 
	TOTAL R: 
	OBSERVAÇÕES 1: 
	LOCAL E DATA: 
	NOME DO BANCO: 
	AGÊNCIA: 
	CONTA CORRENTE: 
	CLIENTE DESDE: 
	GERENTE: 
	TELEFONE_4: 
	NOME DO BANCO3: 
	AGÊNCIA3: 
	CONTA CORRENTE3: 
	CLIENTE DESDE3: 
	GERENTE3: 
	TELEFONE_43: 
	RG: Off
	SIM: Off
	SIM_2: Off
	SIM_3: Off
	SEXO: Off
	BRASILEIRO: Off
	ESTRANGEIRO - SE ESTRANGEIRO, INFORMAR HÁ QUANTO TEMPO ESTÁ NO PAÍS: 
	SOLTEIRO: Off
	RG_2: Off
	SIM_4: Off
	NÃO_4: Off
	SIM_5: Off
	SIM_6: Off
	SEXO_2: Off
	undefined_2: Off
	E-MAIL DO CÔNJUGE: 
	SIM_7: Off
	ACIMA DE 10 ANOS: Off
	ALUGADA: Off
	AMIGOS: Off
	SIM_8: Off
	CEP: 
	CEP597q8wq: 
	FUNCIONÁRIO COM REGISTRO CLT: Off
	PROFISSIONAL LIBERAL: Off
	RENDA PROVENIENTE DE ALUGUÉIS: Off
	AUTÔNOMO_2: Off
	EMPRESÁRIO_2: Off
	ESTUDANTE_2: Off
	FUNCIONÁRIO PÚBLICO_2: Off
	APOSENTADO PENSIONISTA: Off
	APOSENTADO PENSIONISTA_2: Off
	APARTAMENTO: Off
	CASAMENTO: Off
	NOME_2: 
	CPF_2: 
	SEXO_3: Off
	RG_3: Off
	NÚMERO DO DOCUMENTO_3: 
	DATA DE NASCIMENTO_3: 
	NOME_3: 
	SEXO_4: Off
	RG_4: Off
	NÚMERO DO DOCUMENTO_4: 
	DATA DE EXPEDIÇÃO VALIDADE: 
	ORGÃO EXPEDIDOR_3: 
	DATA DE NASCIMENTO_4: 
	NÚMERO DO DOCUMENTO_3325'16: 
	NÚMERO DO DOCUMENTO_3325'16354dq: 
	NOME_4: 
	CPF_3: 
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	RG_5: Off
	NÚMERO DO DOCUMENTO_5: 
	DATA DE EXPEDIÇÃO VALIDADE_2: 
	ORGÃO EXPEDIDOR_4: 
	DATA DE NASCIMENTO_5: 
	NOME_5: 
	undefined_7: Off
	RG_6: Off
	NÚMERO DO DOCUMENTO_6: 
	DATA DE EXPEDIÇÃO VALIDADE_3: 
	ORGÃO EXPEDIDOR_5: 
	DATA DE NASCIMENTO_6: 
	NOME_6: 
	undefined_9: Off
	RG_7: Off
	NÚMERO DO DOCUMENTO_7: 
	DATA DE EXPEDIÇÃO VALIDADE_4: 
	ORGÃO EXPEDIDOR_6: 
	DATA DE NASCIMENTO_7: 
	CPF_4: 
	CPF_4SSS: 
	impr: 
	LIMPAR: 
	Caixa de verificação1XCASCASCASCA: Off
	Caixa de verificação1XCASCASCASCA2: Off
	1: Off