Instrumentação Biomédica 2

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Amostras: tipos e formas de obtenção de amostras utilizadas no laboratório clínico
Os exames realizados nos laboratórios de análises clínicas utilizam amostras biológicas coletadas do paciente que serão submetidas a procedimentos analíticos, cujos resultados permitem inferir seu estado de saúde.
Qualquer parte obtida do corpo do paciente pode ser objeto de exames analíticos e, portanto, constituir uma amostra biológica, como, por exemplo, uma amostra de cabelo, de tecido, o fragmento de uma ferida, uma amostra de escarro, de sangue etc.
A qualidade dos serviços prestados nos laboratórios de análise clínicas está associada a diversos fatores, entre os quais a qualidade da amostra a ser submetida ao procedimento analítico.
Os tipos de amostras biológicas mais utilizados para monitorar a saúde das pessoas são:
· Sangue: sangue total, plasma e soro;
· Líquidos corporais: liquor cefalorraquidiano (LCR), líquido pleural, líquido amniótico etc.;
· Secreções corporais: escarro, esperma, secreção genital, secreção da uretra etc.;
· Urina;
· Fezes;
· Tecidos: biópsias, raspagens etc.
A coleta da amostra já faz parte do procedimento analítico, compreende uma das várias etapas da fase pré-analítica e merece todo o cuidado e atenção para não comprometer a qualidade do resultado.
O tipo de obtenção da amostra é dependente da amostra que se pretende analisar. Assim, fezes, escarro, esperma e urina são obtidas pelo próprio paciente, após as devidas instruções. Já outras amostras, como o sangue, exigem coleta de um profissional especializado – o flebotomista – e poderão ser realizadas no laboratório ou no domicílio. Há também casos nos quais a amostra somente pode ser obtida por intervenção médica, como a coleta do liquor cefalorraquidiano. Independentemente de quem realiza a coleta da amostra biológica, o procedimento requer preparação do paciente, a fim de que o resultado seja o mais confiável possível.
A qualidade da amostra depende também das condições de transporte do material biológico, de modo a preservar sua qualidade e viabilidade e garantir, assim, que os resultados na fase analítica sejam confiáveis. Condições como tempo e temperatura de acondicionamento e transporte até o laboratório, ou meio de transporte para preservar a amostra, podem ser determinantes para a confiabilidade do resultado, sobretudo em exames microbiológicos.
Existem critérios que, se não forem atendidos, poderão resultar na rejeição da amostra pelo laboratório. No entanto, amostras consideradas nobres, como liquor cefalorraquidiano e material obtido por biópsias, poderão ser aceitas mesmo apresentando problemas, desde que sejam devidamente registrados para serem considerados na emissão do laudo e interpretação do resultado
Quando a amostra for ser coletada em casa, é importante que o paciente ou seu responsável seja devidamente instruído quanto aos procedimentos necessários para garantir sua qualidade. Então, o profissional que receber a amostra deverá identificá-la de forma correta e legível. O sistema de gestão da qualidade do laboratório deve disponibilizar, por meio da tecnologia da informação (TI), um programa que permita o cadastro e registro de datas, horários, locais e responsáveis pela coleta ou por seu recebimento, a fim de garantir sua rastreabilidade
AMOSTRAS DE URINA
Existem vários tipos de exames de urina, que são capazes de diagnosticar gestação, doença metabólica, presença de drogas e microrganismos na urina etc. Os exames mais utilizados são o exame de rotina e a urocultura.
O exame de urina de rotina, também chamado tipo I e urinálise, inclui, além do exame físico, as análises químicas e microscópicas. Trata-se de um teste de triagem, capaz de fornecer informações para ajudar no diagnóstico de doenças renais e nas vias urinárias, além de processos irritativos, inflamatórios ou infecciosos.
O exame de urina de rotina também é útil no diagnóstico de distúrbios metabólicos, como diabetes e do equilíbrio ácido-básico. Algumas condições mórbidas não associadas diretamente aos rins ou vias urinárias, como hemólise intravascular e algumas doenças hepáticas e de vias biliares, também levam a alterações no exame de urina de rotina (SBPC/ML, 2013).
A urocultura, urinocultura ou cultura da urina é o exame que permite identificar contaminação das vias urinárias por microrganismos, já que a bexiga e os rins são ambientes estéreis. A espécie de bactéria identificada nesse exame é expressa numericamente pelo número de unidades formadoras de colônias (UFCs) e a sensibilidade e resistência aos antibióticos.
As amostras de urina podem ser coletadas de diferentes formas, de acordo com o tipo de exame para o qual se destinam. Embora não seja necessário preparar o paciente para a coleta de urina, é importante lembrar que algumas características da urina se modificam ao longo do dia. A composição da urina é influenciada pelo tempo de jejum e composição da dieta, bem como pela realização de atividade física e uso de alguns medicamentos. Por isso, na hora da interpretação dos resultados, esses fatores precisam ser considerados. Dessa maneira, as condições ideais para a coleta de urina são, no mínimo, duas horas após a última micção e seis horas após realização de atividade física intensa.
As amostras mais utilizadas para exame de urina de rotina são obtidas por coleta aleatória, da primeira ou da segunda urina da manhã. Existem, porém, algumas particularidades associadas à coleta, como a necessidade de antissepsia da região da uretra, a qual jato coletar e a situações que envolvam falta de controle do paciente sobre a micção.
· Amostra aleatória: Mais utilizada pela facilidade de coleta e comodidade para o paciente, já que pode ser coletada a qualquer momento, desde que o horário da micção seja informado e registrado na etiqueta do frasco. Caso o resultado apresente anormalidades decorrentes da ingestão de alimentos ou realização de atividade física antes da coleta, será necessário coletar nova amostra de urina em condições mais controladas. A amostra aleatória pode ser utilizada em exames de rotina;
· Primeira amostra da manhã: Por ser mais concentrada, essa é a amostra ideal para o exame de urina de rotina e detecção de substâncias químicas e elementos formados que podem escapar à observação quando a amostra está diluída, como na amostra aleatória. Também é indicada para a urocultura. Nesse caso, o paciente deverá realizar a antissepsia da região da uretra antes da coleta da amostra. Ele deverá desprezar o primeiro jato de urina para eliminar os microrganismos presentes na uretra e coletar, em frasco estéril, amostra do segundo jato;
· Segunda amostra da manhã: Indicada para minimizar eventuais interferências dos metabólitos provenientes da refeição na noite anterior. O paciente deve coletar a segunda amostra da manhã em jejum e após ter desprezado a primeira micção;
· Amostra de primeiro jato: Coletada quando se suspeita de microrganismos na uretra, como Trichomonas vaginalis e Neisseria gonorrhoeae. A amostra deverá ser coletada após a higiene dos genitais externos, em frasco estéril, tomando-se o cuidado de coletar apenas o volume do primeiro jato da micção, que leva consigo os microrganismos que porventura se encontrem na uretra. A urina assim colhida pode ser concentrada e observada à microscopia ou cultivada;
· Amostra de segundo jato: Destina-se a investigar microrganismos na bexiga e nos rins. O paciente deve realizar assepsia antes da micção, desprezar o primeiro jato para eliminar os contaminantes da uretra e coletar o jato médio da urina;
· Urina de 24 horas: Consiste na coleta da urina durante 24 horas, para avaliar, entre outras, a função de filtração urinária por meio da depuração da creatinina, ou a excreção urinária de certos metabólitos, como o ácido vanilmandélico, cuja dosagem é importante na avaliação de causas de hipertensão arterial.
A coleta de amostras de urina em pacientes que não apresentam controle da micção, como as crianças, poderá ser realizada mediante utilização de saco coletor plástico com adesivo. Emcondições extremas, a amostra poderá ser coletada mediante procedimentos invasivos, devendo-se avaliar os riscos e benefícios:
· Cateterismo vesical: Que consiste em introduzir um cateter pela uretra até à bexiga. A amostra assim obtida é ideal para urocultura e permite o diagnóstico diferencial entre cistite e glomerulonefrite;
· Punção suprapúbica: Pela introdução de uma agulha para aspirar a urina diretamente da bexiga, devendo ser avaliado o risco-benefício (SBPC/ML, 2013).
Quando a amostra de urina é coletada em casa, deverá ser encaminhada ao laboratório no máximo duas horas após, podendo permanecer na geladeira nesse período. A amostra de urina para exame de rotina permite o uso de conservantes como timol, formaldeído, ácido bórico, tolueno, fenol e fluoreto de sódio. Ela também pode ser refrigerada. Existem situações nas quais a coleta de urina para exames laboratoriais deverá ser realizada durante 24 horas.
Sempre que for possível, deve-se evitar a coleta de amostra de urina durante o período menstrual – e, se impossível, considerar a utilização de um tampão vaginal durante a coleta. Recomenda-se utilização de frasco coletor descartável, limpo, não havendo necessidade de estar estéril.
AMOSTRAS DE SECREÇÃO UROGENITAL
As infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) continuam representando um sério problema de saúde pública no Brasil e no mundo. A análise das amostras de secreção urogenital permite o diagnóstico laboratorial de muitas delas, assim como de quadros infecciosos decorrentes do desequilíbrio da microbiota da vagina.
As amostras de secreção endocervical, uretral e anal são as mais indicadas para diagnóstico de infecção genital de mulheres, sendo que a combinação da análise das duas primeiras amostras aumenta a possibilidade de diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis. Quando pretende-se pesquisar Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis e Candida sp. em crianças e mulheres histerectomizadas, a amostra mais indicada é a secreção vaginal.
Os procedimentos analíticos mais utilizados são a análise microscópica convencional em amostras a fresco para pesquisa de T. vaginalis e Candida; e a coloração de Gram – bacterioscopia –, para pesquisa de bactérias gram-positivas e gram-negativas.
As amostras obtidas poderão ser semeadas em cultura em meios apropriados ao crescimento e/ou isolamento das bactérias mais frequentemente associadas às infecções urogenitais:
· Ágar MacConkey: Meio seletivo para pesquisa de bactérias gram-negativas;
· Ágar sangue: Meio enriquecido, permite o crescimento de bactérias gram-positivas, gram-negativas e fungos. Amostras positivas deverão ser submetidas a testes complementares usando meios seletivos, provas bioquímicas e sorológicas etc.;
· Ágar chocolate: Meio enriquecido usado para favorecer o crescimento de diversos microrganismos fastidiosos como Haemophilus spp. e Neisseria spp.;
· Ágar Thayer-Martin: Para realizar o isolamento e cultivo de Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis.
Mais recentemente, são utilizados os métodos de biologia molecular para diagnóstico de C. trachomatis: captura híbrida e testes de amplificação de ácido nucleico, sendo o primeiro disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para o rastreio dessa bactéria, que não é visível na microscopia óptica comum.
// Coleta de secreção da mulher
As amostras de secreção genital da mulher são coletadas com auxílio de espéculo não lubrificado e diferentes swabs, que são introduzidos e movimentados por rotação em diferentes regiões anatômicas.
As amostras obtidas são introduzidas em tubos contendo os meios de cultura específicos para os microrganismos que se pretende pesquisar. Contudo, a interpretação dos resultados nem sempre é muito simples, já que a microbiota da vagina é bastante complexa.
É recomendado que a mulher não faça uso de antissépticos, medicações tópicas, ducha ginecológica ou iodo (que é usado em exames citológicos ou ginecológicos) antes da coleta de secreções genitais para cultura. Também é necessário aguardar 48 horas após o período menstrual e se abster de relação sexual por 24 horas antes da coleta. A coleta de amostras da genitália externa (secreção vulvar em crianças) deve ser realizada antes do banho e da micção. 
A coleta das diferentes amostras (vagina, fundo de saco vaginal, colo uterino) deverá ser realizada após a higienização da região genital externa com água e sabão neutro. Então, o espéculo sem lubrificante deverá ser introduzido na vagina e, a seguir, o swab de algodão ou gaze para retirar o excesso de muco cervical. Então, as coletas de amostras de secreção poderão ser iniciadas, usando um swab para cada tipo de amostra e análise:
· Secreção vaginal: As amostras são coletadas com swabs diferentes, uma para cada finalidade. Cada swab deverá ser introduzido e rodado por alguns segundos sobre o fundo do saco, retirado e devolvido ao tubo contendo o meio de cultura: meio de Stuart, para bactérias e fungos; e caldo Todd Hewitt, para Streptococcus agalactiae em amostra do introito vaginal. O swab seco é usado para confeccionar o esfregaço em lâmina de microscopia para bacterioscopia e exame a fresco;
· Secreção endocervical: Cada swab deve ser inserido no canal endocervical até que a ponta não seja mais visível, rodado por alguns segundos, retirado com cuidado para evitar o contato com a parede vaginal e colocado no tubo contendo o meio.
// Coleta de secreção do homem
As amostras de secreção da uretra masculina são indicadas para diagnosticar uretrite gonocócica, clamídia, e, no exame a fresco, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis e Candida sp.
A coleta de amostra para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae precisa ser seguida pela rápida semeadura em meio de cultura, uma vez que essa bactéria é muito sensível e pode morrer rapidamente. A amostra deverá ser coletada antes da primeira micção da manhã, ou, se não for possível, pelo menos duas horas após ter urinado.
É necessário coletar a secreção com alça bacteriológica descartável ou swab estéril fino, desprezando as primeiras gotas; colocar a amostra em meio Stuart (de transporte); e realizar as lâminas para bacterioscopia e para análise a fresco. O meio de transporte deverá ser encaminhado imediatamente ao laboratório. A coleta de secreção da uretra de homens assintomáticos deve ser realizada após massagem prostática ou com pequeno swab inserido alguns centímetros na uretra.
AMOSTRAS DE SANGUE
O sangue é um tecido do corpo muito significativo em análises clínicas, por fornecer informações sobre o estado de saúde do paciente. Ele contém uma parte formada por elementos figurados, que são as células; e outra parte líquida, na qual se encontram diversos solutos.
A amostra de sangue é dividida em três diferentes espécimes, de acordo com a presença ou ausência de células e de fibrinogênio: sangue total, plasma e soro. Para realização de exames de sangue, a amostra coletada sem uso de anticoagulante é centrifugada, de modo a separar os elementos celulares do soro. Com a formação do coágulo, ocorre consumo do fibrinogênio e a consequente formação do plasma, que nada mais é que o soro livre de fibrinogênio. Por intermédio da centrifugação, é possível realizar essa separação e obter o soro. 
• Elementos figurados:
Glóbulos vermelhos, hemácias ou eritrócitos;
Glóbulos brancos ou leucócitos;
Plaquetas ou trombócitos.
Parte líquida do sangue – 90% de água e 10% de solutos
Plasma: parte líquida do sangue com o fibrinogênio, obtida em amostras coletadas em presença de anticoagulantes (EDTA, heparina, citrato de sódio e fluoreto de sódio/EDTA);
Soro: parte líquida do sangue sem o fibrinogênio, obtida em amostras coletadas sem anticoagulantes, com ou sem gel separador e acelerador de coagulação.
Os solutos encontrados no sangue são:
A maioria dos exames requer amostra de sangue venoso. Contudo, o sangue arterial é necessário quando se deseja avaliar a gasometria (pH, concentração de bicarbonato e pressão parcial de CO2 no sangue) para auxiliar no diagnóstico de insuficiência renal,por exemplo. A coleta de sangue arterial é dolorosa e geralmente utilizada em pacientes internados.
Amostra de sangue capilar é obtida por punção transcutânea para coleta de pequenos volumes de sangue, cujo teor de oxigênio é similar ao sangue arterial. Essa amostra é contraindicada para alguns testes, pela probabilidade de contaminação por microbiota da pele.
Coleta de sangue: punção capilar e venopunção de rotina
A coleta de sangue ou flebotomia é feita por um profissional treinado para essa finalidade, o flebotomista. Trata-se de um procedimento invasivo, associado a acidentes de trabalho e que pode provocar reações adversas no paciente. Antes de iniciar a coleta, deve-se certificar que todo o material a ser utilizado está disponível. Os materiais descartáveis deverão ser abertos na frente do paciente.
PUNÇÃO CAPILAR
A principal indicação de coleta de sangue por meio da punção capilar ou transcutânea é para crianças e neonatos. Para os adultos, é indicada para os que sofreram queimaduras, os muito obesos, idosos, com veias pouco visíveis e que apresentam tendência à trombose. Por outro lado, pacientes com desidratação ou circulação colateral reduzida não devem ser submetidos à coleta de sangue capilar, pois têm maior dificuldade em obter quantidade suficiente de sangue capilar.
A amostra obtida por punção capilar consiste em uma mistura de fluidos intersticial e intracelular e de sangue proveniente das arteríolas, vênulas e capilares. A pressão nas arteríolas faz com que a amostra coletada por punção capilar contenha maior proporção de sangue arterial que de sangue venoso. Além disso, o aquecimento da região de coleta para facilitar a obtenção de maiores volumes da amostra aumenta em até sete vezes a proporção de sangue arterial na amostra.
A coleta de sangue capilar pode ser realizada por meio de:
· Incisão: Usando equipamentos que cortam o tecido de modo a se obter, em uma única incisão, quantidade suficiente de sangue. A incisão provoca menos dor e menor probabilidade de lesionar a pele ou provocar hemólise da amostra;
· Punção: Usando aparelhos que perfuram verticalmente a pele, sendo mais apropriados para pacientes que realizam múltiplas coletas, tais como monitoramento de glicose ou acompanhamento de bilirrubina neonatal
VENOPUNÇÃO DE ROTINA
A coleta de sangue venoso pode ser realizada por punção de qualquer veia dos membros superiores que apresentem bom calibre, estejam íntegras e sejam flexíveis. Por isso, deve-se evitar áreas com trombose, cujas veias são mais rígidas.
Ao escolher a veia a ser puncionada, deve-se evitar as áreas que apresentem cicatriz de queimadura e seus entornos, bem como aquelas que apresentem hematomas. As regiões próximas àquelas que sofreram procedimentos cirúrgicos, como mastectomia e cateterismo, também devem ser evitadas. 
As veias mais indicadas para coleta de sangue venoso estão localizadas na parte anterior do braço, perto da dobra do cotovelo:
· Veia cubital mediana: Mais indicada para punção;
· Veia cubital cefálica: Mais propensa à formação de hematomas.
Quando a punção das veias do braço for difícil, pode-se recorrer às veias do dorso da mão:
· Arco venoso dorsal: Mais calibroso; por isso, mais recomendado;
· Veia dorsal do metacarpo: Punção mais dolorosa
Se, ainda assim, não for possível realizar a punção, pode-se recorrer às veias dos membros inferiores. Contudo, é necessária a autorização médica.
Para facilitar a visualização da veia a ser puncionada, o paciente deve abrir e fechar suavemente a mão, podendo também abaixar o braço durante a movimentação. Se necessário, massageie delicadamente o braço do punho para o cotovelo e garrote o braço 10 cm acima do local que será puncionado. Contudo, tão logo se identifique a veia, o garrote deverá ser afrouxado. Caso precise repetir o garroteamento, aguarde, no mínimo, dois minutos. Além disso, o garrote não pode apertar muito, para não interromper o fluxo arterial e prejudicar a palpação do pulso. O laço ou fecho deve ficar voltado para cima, evitando a contaminação da área a ser puncionada. Não é permitido “bater os dedos na veia”, uma vez que esse procedimento pode provocar hemólise capilar.
 // Sistema aberto e sistema fechado de coleta de sangue venoso
O sistema aberto utiliza agulha e seringa para coletar amostra de sangue venoso. É cada vez menos utilizado porque provoca maiores riscos de acidentes com material perfurocortante durante a transferência do sangue para o recipiente a vácuo e é desconfortável para os pacientes que necessitam de múltiplas coletas.
Procedimento para coleta de sangue no sistema aberto, usando seringa e agulha descartáveis
 
1
Coloque a agulha, ainda com a capa protetora, na seringa;
 2
Retire o ar da seringa, movimentando e pressionando o êmbolo;
 3
Ajuste o garrote (ou torniquete) e escolha a veia;
 4
Faça a antissepsia do local da coleta usando algodão embebido em álcool a 70%. Não utilize álcool iodado a 1%, pois o iodo pode interferir na análise. A partir desse momento, você não deve mais tocar na região cuja veia será puncionada;
 5
Retire a capa da agulha e faça a punção e, assim que o sangue começar a fluir na seringa, solte o garrote;
 6
Colete a amostra de sangue: 10 ml de adultos; e 2 a 5 ml em crianças;
 7
Coloque o curativo sobre a área puncionada e instrua o paciente a manter o braço estendido, sem dobrá-lo, pressionando a região puncionada com algodão;
 8
Transfira delicadamente o sangue da seringa escorrendo-o pela parede do tubo de ensaio, para evitar hemólise da amostra;
 9
Descarte a seringa com agulha no recipiente de coleta de materiais perfurocortantes.
O sistema fechado consiste na coleta de sangue venoso a vácuo por um dispositivo que colhe a amostra do paciente diretamente no tubo. Esse procedimento oferece mais proteção para o flebotomista e para o paciente, que pode ser puncionado uma única vez para a realização de coletas múltiplas, destinadas a diferentes procedimentos analíticos.
Nesse caso, os tubos utilizados para a coleta contêm aditivos, com o objetivo de impedir ou acelerar a coagulação do sangue, de acordo com a amostra que será utilizada em cada procedimento – plasma ou soro, respectivamente.
A coleta múltipla de amostras de sangue exige que seja mantida uma sequência de tubos a serem usados na hora da coleta, a fim de evitar erros na fase pré-analítica decorrentes da contaminação cruzada dos aditivos.
O código das cores das tampas dos tubos com aditivos pode variar de acordo com o fabricante. Por isso, é importante seguir as recomendações dos laboratórios. O sistema de coleta a vácuo é recomendado internacionalmente pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
// Coleta de sangue com sistema a vácuo
Use, preferencialmente, tubos para coleta a vácuo com agulha e suporte, que permitem encher diretamente os tubos. Se não dispuser desse sistema, use uma seringa ou dispositivo de agulha com asa. Nesse caso, mantenha o(s) tubo(s) numa estante para facilitar a transferência da amostra para ele(s) usando apenas uma das mãos, a fim de evitar acidentes com agulha.
· 1
Ajuste o garrote e escolha a veia;
· 2
Faça a antissepsia do local da coleta com algodão embebido em álcool a 70%;
· 3
Remova o protetor plástico da agulha e faça a punção;
· 4
Perfure a rolha do tubo com a agulha usando pressão lenta, mas constante. Assim que o sangue começar a fluir no tubo, solte o garrote. Não pressione o êmbolo da seringa, a fim de evitar hemólise. Se for realizar coleta múltipla, basta ir trocando os tubos à medida em que for colhendo as amostras;
· 5
Inverta os tubos para homogeneizar a amostra com os aditivos;
· 6
Coloque um curativo sobre a área puncionada. Explique ao paciente que ele deverá manter o braço estendido, sem dobrá-lo, e pressionar a região com algodão;
· 7
Descarte os materiais na caixa de perfurocortantes.
Fases de análises clínicas laboratoriais
O diagnóstico laboratorial envolve três fases: a pré-analítica, a analítica e a pós-analítica, que se referem aos períodos anteriores à realização do exame,ao período de realização do exame e após a realização. Para garantir a qualidade do resultado de todo exame laboratorial, é necessário fazer a padronização dos processos, desde a aquisição dos insumos e reagentes até à emissão do resultado. A RDC/Anvisa n. 302/2005 determinou as diretrizes que devem ser atendidas nessas fases.
A fase pré-analítica tem início com a requisição médica solicitando o exame. Envolve várias etapas, como a preparação do paciente e os procedimentos usados para a coleta. O cadastramento do paciente garante a rastreabilidade nas etapas subsequentes e deve ser realizado mediante documento de identidade com fotografia, para registrar o nome completo sem abreviação e o nome social, quando solicitado pelo paciente: número do registro de identidade (RG), idade, data de nascimento e sexo.
É importante registrar o nome completo da mãe para facilitar a rastreabilidade em caso de pacientes homônimos. Caso o paciente seja menor de idade ou incapacitado, deverá ser anotado também o nome, contato e documento de identidade do responsável. O número do telefone e endereço também deve estar registrado, assim como o nome e registro do profissional que solicitou o exame e os exames solicitados.
As informações sobre tempo de jejum, uso de medicamentos, observação clínica e necessidade de urgência na realização do exame também devem constar no registro do paciente; e, por fim, data, horário e nome do responsável pelo cadastramento.
O paciente deve receber o comprovante de coleta por escrito, que deve conter os dados da instituição de atendimento, número de registro e nome do usuário, a relação de exames solicitados e informações para contato com o laboratório, além da data da coleta e data prevista para a entrega do laudo.
Antes de realizar o exame, o usuário precisa receber as instruções, em linguagem acessível, sobre os cuidados para a coleta da amostra, incluindo a necessidade de dieta especial e tempo de jejum, caso necessário. Também precisa ser orientado sobre a obrigatoriedade de apresentar um documento de identificação com foto e o horário de funcionamento da coleta. A rotatividade de funcionários e treinamento inadequado estão relacionados a erros da fase pré-analítica.
A fase analítica refere-se à análise da amostra. Por ser, na maioria das vezes, automatizada e ter-se beneficiado do avanço da tecnologia e da informatização, o controle da qualidade das análises é menos suscetível a erros. Ainda assim, é possível a ocorrência de falhas na calibração e manutenção de equipamentos e decorrentes de oscilações de energia elétrica. Outras causas de erros na fase analítica decorrem da água fora das especificações técnicas e erros de diluição, de cálculos, mal acondicionamento dos insumos e aspiração de bolhas de ar.
A fase pós-analítica tem início quando o resultado final é extraído do sistema analítico. Ele pode ser de forma manual ou informatizada, sendo o laudo emitido e interpretado. Nessa fase, os erros podem ocorrer quando a emissão dos laudos for incompleta, os resultados forem ilegíveis ou transcritos inadequadamente, ou, ainda, quando houver falhas na impressão e/ou transmissão do laudo. O uso de unidades de medidas erradas e erros nos valores de referência também podem ocorrer (SBPC/ML, 2013).
RDC/Anvisa n. 302/2005
A Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) n. 302/2005 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) foi criada em 2005 por um grupo de trabalho formado por patologistas clínicas representantes da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e outros participantes. Essa resolução é um regulamento técnico que determina as normas de funcionamento dos laboratórios de análises clínicas e postos de coleta laboratorial públicos e privados em nível nacional.
É importante que os gestores de análises clínicas conheçam as diretrizes dispostas nessa resolução para atuarem segundo suas orientações, a começar pela obrigatoriedade de:
Alvará de funcionamento
Obtido junto a um órgão sanitário responsável;
Responsabilidade técnica
Atribuída a um profissional legalmente habilitado: biomédico, farmacêutico-bioquímico ou médico patologista clínico; e, no Rio de Janeiro, por determinação estadual, biólogo;
Cadastro nacional
O laboratório precisa estar cadastrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);
Gestão administrativa
Garantida pela direção do estabelecimento;
Recursos humanos
Assim como outros profissionais de saúde, há necessidade do exame médico admissional e garantia de vacinação de toda a equipe, além de seu treinamento frequente.
A RDC n. 302/2005 define que todos os equipamentos e instrumentos utilizados nos laboratórios de análises clínicas sejam autorizados pela Anvisa e tenham instruções de uso em português, devendo passar por manutenção e calibragem, conforme a indicação do fabricante. Já os produtos usados para fins de diagnósticos de uso in vitro precisam, além da liberação da Anvisa, da devida identificação e rastreabilidade garantida.
Em conformidade com a resoluções RDC/Anvisa n. 306/2004 (revogada pela RDC n. 222/2018), a RDC n. 302/2005 determina a obrigatoriedade de implantação de um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) e a disponibilização de instruções para os funcionários sobre as normas de biossegurança e boas práticas laboratoriais.
Os processos operacionais em análises clínicas foram abordados na RDC n. 302/2005, que estabeleceu diretrizes divididas nas fases pré-analítica, analítica e pós analítica. 
Fase pré-analítica
Fase analítica
Os procedimentos de análises das amostras realizados na unidade devem estar relacionados e documentados com as devidas instruções por escrito sobre cada um deles. O laboratório deve atender à realização de pedidos de exames de urgência, para os quais deve estar preparado, sendo permitido contar com laboratórios de apoio que cumpram com suas diretrizes e pelos quais se responsabilize. Os resultados que indiquem suspeitas de doenças de notificação compulsória deverão ser notificados aos órgãos nacionais competentes;
Fase pós-analítica
Referem-se, basicamente, ao laudo emitido no final da análise, que deverá conter as informações de forma legível e ser assinado pelo técnico responsável.
GARANTIA E CONTROLE DA QUALIDADE
O laboratório precisa garantir a qualidade dos procedimentos por meio de controles internos e externos.
· Controle interno: O laboratório deve monitorar o processo analítico por meio da análise das amostras-controle, submetidas a procedimentos idênticos aos das amostras de pacientes, para garantir a confiabilidade do processo. Os resultados devem incluir os critérios de aceitação e ser registrados para comprovações posteriores;
· Controle externo: Consiste na participação do laboratório clínico em ensaios de proficiência para todos os exames realizados na sua rotina. Os resultados são submetidos a uma empresa externa, regulamentada pela Anvisa, de modo a garantir avaliação confiável e imparcial.
O cumprimento da legislação estabelecida na RDC n. 302/2005 beneficia todos os envolvidos: trabalhadores e usuários. Ela garante melhoria na qualidade do serviço prestado e aumenta a confiança dos pacientes. Por outro lado, o não cumprimento das normas aumenta os riscos de contaminação, a falta de precisão dos resultados analíticos e possibilidade de punições, como multas e suspensões, gerando prejuízos financeiros.
Vidrarias e descartáveis
A responsabilidade direta pela aquisição de vidrarias e descartáveis é dos profissionais da área administrativa, que deverão disponibilizar em número suficiente todos os produtos necessários às boas práticas. É necessário que estejam atentos às condições de esterilidade dos materiais adquiridos e que atendam às normas de biossegurança. Assim, sempre que possível, deve-se priorizar a aquisição de produtos com dispositivos de segurança. Os materiais de primeiros socorros devem estar incluídos entre os produtos do laboratório.
 EQUIPAMENTOS E VIDRARIAS UTILIZADOS PARA COLETA DE SANGUE
Independentemente daforma de coleta de amostra de sangue, todos elas utilizam, em comum, os materiais para antissepsia, identificação da amostra e disposição das amostras (estantes para tubos ou cremalheiras) e luvas, além da caixa de descarte para dispensar materiais perfurocortantes, além de gaze ou algodão hidrófilo, para realizar antissepsia da região a ser puncionada. Na hora da coleta, todos os equipamentos deverão estar disponibilizados em uma bandeja.
A punção capilar é realizada com lancetas retráteis estéreis e descartáveis, que são mais seguras, evitam reutilização e causam acidentes perfurocortantes que agulhas ou estiletes.
A escolha pela agulha para venopunção depende da qualidade da veia que será puncionada e deve ser realizada criteriosamente, a fim de evitar a hemólise, provocada quando o calibre é muito pequeno para o vaso. No Brasil, os comprimentos e diâmetros das agulhas são expressos em milímetros (mm): uma agulha de 25 x 0,7 mm apresenta 25 mm de comprimento e 0,7 mm de diâmetro/calibre. No entanto, a unidade inglesa gauge (G), que corresponde ao diâmetro/calibre em polegada (1.1/4) também é utilizada. As agulhas usadas para venopunção são as de calibre:
25 x 7/30 x 7 mm (22 G 1.1/14), cor preta: indicada para pacientes cujas veias são de médio calibre e de difícil acesso;
25 x 8/30 x 8 mm (21 G 1.1/14), cor verde: indicada para pacientes que apresentam veias de grosso calibre, facilmente visualizadas e com bom acesso venoso.
TUBOS DE COLETA A VÁCUO
O uso de tubos para coleta de sangue venoso em substituição à coleta realizada com seringa e agulha minimiza os riscos de acidente do trabalhador com material perfurocortante, bem como os de contaminação da amostra, já que o sangue entra diretamente no recipiente de coleta sem ser manuseado. Por isso, exames realizados com amostras obtidas por esse sistema de coleta têm menores possibilidades de erros durante a fase pré-analítica. Os benefícios da coleta usando tubos incluem maior conforto para o paciente, uma vez que é possível realizar coleta múltipla em uma única punção, o que também confere maior qualidade aos resultados.
Os tubos podem conter aditivos para preservar ou estabilizar analitos ou células, promover maior rapidez à coagulação do sangue ou, ainda, evitar que o sangue coagule. A padronização de cores das tampas de acordo com o aditivo e os rótulos impressos e colados com cola resistente à umidade e temperatura facilitam a utilização e asseguram maior controle de qualidade ao exame, por evitar troca de tubos durante a fase analítica. (SBPC/ML, 2013).
Os dispositivos de segurança, como protetores de agulha, sistemas de transferência sem agulha ou adaptadores e lancetas retráteis e agulhas de aço com asas, com mecanismo de segurança passivo ou ativo, diminuem os riscos de acidentes.
De acordo com a RDC/Anvisa n. 222/2018, as seringas e agulhas usadas para coleta laboratorial de amostra de sangue de doadores e de pacientes, assim como os demais materiais perfurocortantes que não apresentem risco químico, biológico ou radiológico, não necessitam de tratamento prévio de descontaminação. Isso evita acidentes durante a manipulação. Eles devem ser descartados em recipiente impermeável e resistente a perfurações, identificado com todos os riscos presentes e ser substituído quando preencher 2/3 de sua capacidade. Ele deve estar disposto próximo do local onde é realizado o procedimento. Esse coletor, assim como os resíduos de risco biológico A5 (órgãos, tecidos, fluidos orgânicos e demais materiais resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais), serão encaminhados para tratamento por incineração.
Validações dos métodos analíticos
A validação dos métodos analíticos é a confirmação de sua qualidade, determinada por meio de ensaios que mostram que os requisitos mínimos específicos para sua utilização são atendidos. Ela garante, por meio de estudos experimentais e testes analíticos, que o método implementado atende às exigências e às necessidades para as quais foram criados, oferecendo resultados confiáveis.
A validação dos métodos analíticos deve ser registrada por meio de documentos que comprovam a eficácia mediante critérios objetivos e garantem a qualidade estabelecida pelos órgãos fiscalizadores. A validação pelos órgãos responsáveis garante a qualidade e permite a comparabilidade, rastreabilidade e confiabilidade. Para validar uma metodologia analítica, é necessário obedecer aos parâmetros de seletividade/especificidade, linearidade, precisão, exatidão, limite de detecção, limite de quantificação e robustez.
· Seletividade/especificidade: É a capacidade de o procedimento identificar ou quantificar o analito de interesse, mesmo em presença de impurezas na amostra. Pode-se, por exemplo, comparar a matriz sem o analito de interesse com a mesma matriz com o analito;
· Linearidade: Demonstra que os resultados obtidos pelo método analítico são diretamente proporcionais à concentração do analito presente na amostra dentro de um intervalo específico. É obtida por meio de expressão matemática. São avaliadas, no mínimo, cinco concentrações diferentes da substância de referência e em triplicata. Os valores obtidos permitem a elaboração de uma curva de concentração;
· Precisão: Avalia os erros inerentes a todo processo analítico, que não podem ser evitados. A precisão é expressa por meio da repetitividade, precisão intermediária ou reprodutividade. Os erros aleatórios são expressos por meio do desvio-padrão e do coeficiente de variação;
· Repetitividade: é a capacidade de repetir a análise no mesmo laboratório, pelo mesmo responsável e usando os mesmos equipamentos, alcançando resultados similares em nove determinações e três concentrações (baixa, média e alta), realizadas em três réplicas de cada, ou seis réplicas com concentração em teste individualmente preparadas;
· Precisão intermediária: a precisão de resultados obtidos no mesmo laboratório, em análises realizadas em dias diferentes;
·  Reprodutibilidade: mostra a capacidade de o procedimento analítico oferecer resultados similares em diferentes laboratórios, em estudos colaborativos para padronização de metodologias.
· Exatidão: Mostra a aproximação dos valores obtidos entre resultados avaliados de forma individual em relação ao valor de referência;
· Limite de quantificação (LQ): Representa a menor quantidade do analito que pode ser determinada com precisão e exatidão;
· Robustez: Mostra que o método analítico é confiável e resiste a pequenas variações.
A validação dos métodos analíticos confirma sua qualidade e oferece maior confiança nos resultados obtidos, para que possam ser satisfatoriamente interpretados. Contudo, alguns parâmetros de validação podem deixar de ser avaliados em função do tipo de método, exceto a exatidão e a precisão, que são parâmetros sempre avaliados nas análises quantitativas.
SINTETIZANDO
As amostras biológicas são partes coletadas do paciente para serem submetidas a procedimentos analíticos no laboratório de análises clínicas, com o objetivo de monitorar sua saúde. A coleta adequada da amostra é uma etapa muito importante da fase pré-analítica e deve obedecer aos protocolos indicados. A obtenção das amostras pode ser realizada diretamente pelo paciente, como fezes; pelo flebotomista, no caso de sangue; ou por meio de intervenções médicas para líquidos corporais, como liquor cefalorraquidiano.
As amostras de urina podem ser obtidas por formas diferentes, de acordo com o exame que será realizado. As amostras de secreção genital feminina, assim como a amostra da uretra masculina, são coletadas com swab urogenital por um profissional. As amostras de sangue são coletadas pelo flebotomista.
A coleta de sangue por punção capilar é realizada principalmente em crianças menores de um ano, podendo ser realizada também em adultos, e utiliza uma lanceta que perfura área do calcanhar dos bebês ou dedos de adultos. A venopunção de rotina coleta sangue principalmente das veias da região anterior do braço. A punção pode ser realizada com seringa e agulha ou por coletaa vácuo, usando tubos com ou sem aditivos.
As fases das análises clínicas laboratoriais compreendem três momentos: 1) pré-analítica, que envolve múltiplas etapas e pessoas, desde a indicação pré-teste pelo médico até à entrada da amostra para a análise. A possibilidade de erros durante todas essas etapas é alta; 2) a fase analítica, que se refere ao procedimento analítico propriamente dito, que é, em grande parte, automatizado e apresenta alta eficácia, eficiência e precisão. Os poucos erros nessa fase se devem à calibração dos aparelhos, cálculos e diluições; e 3) a fase pós-analítica, que é a análise e interpretação do resultado terminando na emissão do laudo.
A RDC/Anvisa n. 302/2005 regula as atividades de análises clínicas no Brasil, determinando aspectos de funcionamento: alvará, profissional responsável legalmente habilitado para a função e cadastro do laboratório no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Também determina diretrizes relacionadas aos procedimentos adotados nas fases das análises clínicas e gestão do estabelecimento.
A escolha e compra das vidrarias e descartáveis utilizadas na rotina do laboratório de análises clínicas é responsabilidade do serviço administrativo, que deve priorizar a biossegurança e a qualidade dos trabalhos analíticos. Sempre que possível, deverão ser usados dispositivos de segurança.
As validações dos métodos analíticos são realizadas por meio da avaliação dos procedimentos realizados utilizando parâmetros de desempenho: seletividade/especificidade, linearidade, precisão, exatidão, limite de detecção, limite de quantificação e robustez.