Técnicas cirurgicas de amputações

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Aula 2 Mylene Borges
Técnicas cirúrgicas de amputação
Conceitos:
- reimplante (precisa ter integridade domembro)
- revascularização (membro ainda fica preso, não ouve completa separação)
- transplante (acontece por tecido de doador que teve morte encefálica, precisa ter
compatibilidade)
- amputação (quando não há outras possibilidades, ou teve mas não deu certo)
em todas as opções passa pela revascularização.
Índice deMESS (Mangled Extremity Severity Score)
- é uma escala avaliativa usada por cirurgiões para fazer ou não a amputação.
- Scores ≥ (maior ou igual) que 7 sugerem inviabilidade domembro (faz direto a
amputação quandomaior que 7), mas em alguns casos faz com 9.
TEC (teste de enchimento capilar)
- Exemplo Mão: é pressionado o dedo até ficar branco, quando solta o tempo até as
unhas ficar vermelha de volta (indicando o reestabelecimento do �luxo sanguíneo)
- TECmaior oumenor que 3 segundos.
Como é definido o nível de amputação? Paciente pode já chegar com um nível definido.
Exame clínico:
- avaliar a temperatura (membro frio indica que já está em processo de isquemia,
apresentando áreas necróticas, escurecidas);
- cor da pele;
- pulso;
- perfusão periférica (usar o TEC);
- avaliar a sensibilidade;
- diferença pressórica entre os membros (P.A);
- pressão de oxigênio (oxímetro - acima de 90, abaixo indica pouco sangue na região);
- verificar os grandes vasos;
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Exames complementares:
- índice isquêmico domembro (avalia a P.A sistólica do membro a ser amputado e
comparar com o outro, exemplo: MMII compara com oMMSS contralateral/ diagonal
que está saudável, ou seja, se for na perna esquerda compara com o braço direito).
Valores do índice isquêmico:
- abaixo de 09 ou 07 indica isquemia leve;
- 0,4 ou 0,1 isquemia moderada;
- abaixo de 0,1 isquemia grave;
índice laboratorial de Pinzur: determina a cicatrização.
UltrassomDoppler: avalia o �luxo sanguíneo venoso e arterial.
Técnicas de amputação
→ Primeiros socorros (quando há casos de traumas): fazer o torniquete se o membro não
tiver isquêmico, limpar com soro fisiológico ou água, enrolar em pano limpo (se tiver),
colocar no gelo (condicionar) para poder fazer o reimplante.
→ Protocolos a ser realizados em casos de amputações:
- torniquete
- vasos sanguíneos (realização de revascularização)
- nervos: má acomodação dos nervos pode causar hipersensibilidade, o nervo precisa
ficar profundo, pode causar a formação de neuromas.
- retalhos cutâneos e musculares
- drenos
- curativo compressivo
- incisões e suturas: verifica se tem aderências (cada grupamento muscular precisa ser
costurado separadamente para não causar aderências, porque podem restringir a
mobilidade, amplitude, etc).
Técnicas para o coto
Técnica paraquedas: usada para não subir o nível de amputação, visa aumentar o tecido
tegumentar.
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Enxertos: retardo da protetização em aproximadamente seis meses.
→ Autoenxerto ou aloenxerto (de outra pessoa)
→ xeno enxerto (pele de peixe, comum em casos de queimaduras)
Retalhosmicrocirúrgicos (faz autoenxerto) geralmente nas mãos.
Técnica de expansor de pele: expansor colocado abaixo da derme, acima da epiderme, é
colocado vazio e vai expandindo, nem sempre é usado, mas ajuda o processo de reabilitação.
Técnicas para o COXIM
- mioplastia (sutura músculo antagonista com agonista),
preferencia por músculos posteriores porque temmais irrigação.
- miodese (músculo é suturado no osso, ou outro ponto fixo),
facilita a biomecânica, controle da prótese, contração muscular,
minimiza contraturas, deformidades e descontrole muscular, só não é
feito emmembros com isquemia.
Cuidados comos ossos:
- Espículas: pode ocorrer, é feito a raspagem do periósteo do osso.
- Osteoperioplastia: cirurgia feita em casos de amputação da tíbia
com a fíbula, liga-se uma com a outra).
Complicações cirúrgicas
- sangramentos (caso ocorra, é necessário eletrocauterizar o vaso).
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- edema (deve diminuir em 7 dias).
- circulação inadequada (causa isquemia, cianose, palidez, diminuição ou ausência de
pulso).
- dor (é esperado, mas alodinia e hiperestesia é indicativo de complicação)
↪ alodinia é a dor que ocorre como resposta a um estímulo que, normalmente, não
provocaria dor. Esse tipo de dor é muito comum em pessoas que sentem dor neuropática,
porque elas são muito sensíveis ao toque.
↪ hiperestesia é sensibilidade exacerbada.
- infecções
- problemas cutâneos
- contraturas (deformidades que acontecemmais tardiamente)
- dor fantasma (sensação de dor nomembro já amputado, pode acontecer já no
pós-operatório.
- neuromas (crescimento de fibras nervosas, pode ser retirado em cirurgia, mas pode
voltar);
- contrações crônicas involuntárias (fadiga)
- problemas ósseos (espículas, calcificações heterotrópicas).
Níveis de amputação
- amputação transósseas (alguma altura do osso)
- desarticulação (separação na articulação)
Membro superior
amputação interfalangeana
- remoção parcial ou total de uma, oumais falanges),
- tem pouco tecido mole, então precisa de enxerto, pode ser feito a reconstrução do
coto com pele volar (pele da mão), ou do próprio membro retirado.
- a perda das falanges traz repercussões funcionais pequenas, principalmente quando
é no dedo indicador ou no polegar.
- Complicação maior é a unha de gavião.
Amputaçãometacarpofalangeana
- Remoção de um oumais dedos;
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- Pode ocasionar prejuízos funcionais;
- Algumas vezes realizadas por procedimentos estéticos;
Amputação Transmetacarpiana/Transcarpal/Carpal
- Remoção parcial ou total de um, oumais metacarpo;
- Remoção parcial ou total dos ossos do carpo;
- Prejuízos funcionais e estéticos;
Amputação Transulnar/Transradial
Pode ser dividida em três níveis:
- Terço proximal: 0 a 54%
- Terço médio: 79 a 55%.
- Terço distal: preservação de até 80% do rádio ou ulna.
Cirurgia de Krukenberg: separação do rádio da ulna; Omembro passa a
executar a função de uma pinça.
Desarticulação do Cotovelo
- Remoção total do rádio e da ulna;
- Mantém o úmero íntegro;
Amputação Transumeral
Pode ser dividida em três níveis:
- Terço proximal: 0 a 49%
- Terço médio: 55 a 79%
- Terço distal: 80 a 100%
Desarticulação doOmbro
- Remoção total do úmero;
- Mantém cavidade glenoidal;
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Escapulectomia
- Remoção parcial ou total da escápula;
Tipo I: mantém ângulo superior e inferior da escápula;
Tipo II: remoção total;
Toracectomia
Remoção parcial dos arcos costais de um hemitórax;
Membros Inferiores
Amputação Interfalangeana
- Remoção parcial ou total de uma, oumais falanges;
- Na amputação do hálux costuma-se manter a base da falange proximal;
- Manter coxim plantar para fechamento do coto sem tensão;
AmputaçãoMetatarsofalangeana
- Amputações do 2º ao 5º dedo não causam alterações significativas na marcha;
- Porém a amputação do hálux compromete a fase de impulso;
- Pode provocar desabamento do arco transverso anterior.
- Quando não é possível amputação mais distal opta-se por este nível;
- O coxim com suturas dorsais;
- tendões suturados aos MTT;
Amputação Transmetatarsiana
- Em alguns casos opta-se por amputação de umMTT;
- Secção óssea de forma circular e oblíqua: 1° meta = 2°>3°>4°>5° para evitar áreas de
hiperpressão na extremidade do coto;
- Marcha claudicante;
- Flexão excessiva de quadril e joelhos;
- Prejuízo na fase do pré balanço e impulso;
Amputação de Lisfranc
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- Desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiformes;
- Preservação da base do 4 ºe 5º dedo, se possível;
- Reinserção dos dorsi�lexores nos ossos do tarso
- Uma complicação comum é a deformidade em �lexão plantar;
- Desequilíbrio muscular;
- Biomecânica desfavorável;
Amputação Transcuboide eNaviculocuneiforme
- Amputação entre os níveis de Lisfranc e Chopart;
- Mantém todo o osso navicular e realiza secção parcial do cubóide;
Amputação de Chopart
- Desarticulação realizada entre os ossos navicular e cubóide com o tálus
e o calcâneo;
- Reinserção do tibial anterior e alongamento dotendão do calcâneo são
necessárias;
- Amputação pouco usada atualmente
- Nível de amputação não funcional;
- Deformidade em �lexão do retropé;
- Possibilidade de descarga de peso e marcha sem prótese;
Amputação de Syme
- Desarticulação tibiotársica com secção óssea dos maléolos e conservação da
sindesmose tibiofibular;
- Músculos plantares são reinseridos na face anterior distal da tíbia;
- Nível funcional que permite marcha sem protetização;
- Marcha com claudicação;
- Tecnicamente fácil, coto bastante longo, reabilitação e protetização precoce;
Amputação de Pirogo�f
- Secção tibiotársica associada a artrodese do calcâneo posterior;
- Nível funcional, porém apresenta menor distância entre o coto e o
solo;
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Amputação de Boyd
- Similar a Pirigo�f;
- Contudo a artrodese é realizada na posição horizontal;
Amputação Transtibial/Transfibular
Pode ser dividida em três níveis:
- Terço proximal; Preservação da tuberosidade da tíbia e tendão patelar, Secção da
tíbia com angulação de 15º; Fíbula seccionada acima da tíbia; Sutura anterior;
Descarga de peso no tendão patelar, borda inferior da patela, tuberosidade da tíbia;
Descarga parcial de peso distal somente se houver osteoperioplastia;
- Terço médio; Nível ideal;
- Terço distal: o coto longo; Região distal com coxim escasso e baixo suprimento
sanguíneo; Presença de escoriações e úlceras;
Desarticulação de Joelho
- Retirada total da tíbia e fíbula com preservação da patela;
- Permite descarga de peso distal;
- Boa alavanca de movimento;
Amputação Transfemoral
Pode ser dividida em três níveis:
- Terço proximal: Coto ósseo com nomínimo 5 cm abaixo do trocanter menor;
Tendência a deformidade em �lexão e abdução de quadril por desequilíbrios
musculares; Descarga de peso na região glútea e superfície de contato do coto;
- Terço médio;
- Terço distal: Coto longo; o Reinserção domúsculo adutor magno
Desarticulação deQuadril
- Consiste na retirada total de todo omembro inferior, inclusive a cabeça do fêmur;
Não apresenta coto ósseo;
- O peso é descarregado na tuberosidade isquiática
Desarticulação sacroilíaca
- Remoção de metade da pelve e de todo omembro inferior homolateral;
- Descarga de peso no ísquio contralateral à amputação e na região lombar e torácica