Neoplasia de Pancreas

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Universidade Nove de Julho Maria Lívia
 Adenocarcinoma ductal: 
• 80-90% dos casos de lesões sólidas; 
• Mais comum na cabeça do pâncreas e no sistema exócrino 
- região periampular; 
• Fica localizado na região retroperitoneal - assintomático; 
• Muito vascularizado - alta chance de disseminação rápida. 
Fator de Risco: 
• Tabagismo - 1:4 casos; 
• Obesidade; 
• Histórico de diabetes ou pancreatite crônica; 
• Histórico familiar de CA pancreático - mutação da linhagem 
germinativa em BRCA2 em até 20% das famílias; 
• Histórico familiar de pancreatite hereditária; 
• Condições hereditárias - 5 a 10% dos pacientes; 
Síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 1; 
CA de cólon sem polipose; 
Síndrome de Von Hippel-Lindau ou de Peutz-Jeghers; 
CA de mama e ovário, melanoma múltiplo atípico familiar. 
Fisiopatologia: 
• Mutação KRAS 90-95% da progressão tumoral -> lesões 
que exibem um epitélio mucinoso atípico substituindo o 
epitélio cuboidal fisiológico. 
Maniftação Clínica: 
• Não apresenta sinais específicos - dificulta o diagnóstico 
precoce; 
• Quando apresenta sintomas dependem da região onde está 
localizado o tumor, sendo os mais comuns: 
Perda de apetite e perda de peso; 
Fraqueza; 
Diarreia; 
Tontura. 
• Sinal de Courvoisier - vesícula 
palpável não dolorosa; 
• Sinal da Irmã Maria Jé - nódulo 
perumbilical metastático palpável; 
• Sinal da Prateleira de Blumen - 
implante peritoneal em fundo de 
saco de Douglas; 
• Ascite, hepatomegalia, esplenomegalia - obstrução da veia 
porta/veia esplênica; 
• Icterícia - 75% dos casos onde o tumor é na cabeça; 
Tumores de corpo e cauda tem diagnóstico mais tardio. 
• TVP - tumor trombogênico; 
Neoplasia de pâncreas Neoplasia de Pancreas 
Mutações no oncogene K-ras são encontradas em mais de 
90% dos adenocarcinomas pancreáticos.
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• Sinal de Troueau - tromboflebite migratória; 
• Massa palpável; 
• Pode apresentar dor abdominal - em andar superior e médio 
com irradiação ou não para HCD e lombar; 
Mais comum dor nas costas contínua persistente - 
infiltração do plexo celíaco. 
Diagnóico: 
• Considerar necessidade de procedimento terapêutico e 
disponibilidade do serviço; 
• Começa com um pedido de USG - achado de icterícia 
obstrutiva periampular; 
Dilatação das vias biliares, presença ou não de cálculos; 
Junto pede TGO, TGP, fosfatase e gama GT. 
• TC e/ou RNM - com contraste; 
90% acurácia na avaliação da ressecabilidade do tumor - 
massa hipodensa com limites probemente demarcados. 
• Biópsia - em caso de dúvida diagnóstica; 
Em não canditado a cirurgia devido a doença avançada e/
ou comorbidades; 
Necessidade de terapia neoadjuvante. 
• Biópsia PAAF - por ecoendoscopia (USE); 
Eventos adversos - dor abdominal, pancreatite e 
hemorragia intracística; 
Sensibilidade 85 a 91% e especificidade 94 a 98%; 
Avalia conteúdo/lesões císticas - amilase, CEA, presença 
de mucina, celuralidade (atipias); 
Avalia estigmas de alto risco nas lesões císticas e melhora 
o estadiamento local das neoplasia. 
• Biópsia guiada por USG/TC - risco 
de disseminação peritoneal e falso 
negativo de até 20%; 
• Biópsia por CPRE - covado: 
Falso negativo de até 30%; 
15-20% pancreatite; 
Não adequada para CA de 
pâncreas; 
• Laparcopia - avaliar metástases peritoneais. 
Eadiamento: 
• Marcador sérico - CA 19-9 (S 70-90% e E 90%); 
CA 19-9 nível > 150 U/mL; 
Sempre necessário confirmação por biópsia ou exames 
de imagens - pode subir por outros motivos além do CA. 
• Laparcopia - quando fazer? 
CA 19-9 nível > 150 U/mL; 
Ascite de baixo volume; 
Tumor no corpo do pâncreas ou ressecável limítrofe 
(>3cm); 
Linfadenopatia suspeita. 
• Claramente Rsecáveis - até IIA; 
Nenhuma evidência clínica de doença metastática; 
Nenhuma evidência de distorção da veia mesentérica 
superior (VMS) ou da veia porta (VP); 
CPRE - 
preferencialmente para 
avaliar a obstrução do 
ducto biliar (procedimento 
terapêutico).
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Planos de gordura claros ao redor do eixo celíaco, artéria 
hepática e mesentérica superior (AMS); 
Status performance e perfil de comorbidade que podem 
suportar grandes cirurgias abdominais. 
• Rsecáveis Borderline - trial clinics: 
Sem metastáses; 
Envolvimento da VMS ou veia porta com distorção ou 
estreitamento ou oclusão da veia com vaso pérsio 
proximal e distal, permitindo ressecção e substituição; 
Envolvimento da artéria gastroduodenal até a art hepática, 
sem extensão ao eixo celíaco; 
Envolvimento tumoral na AMS < 180º da circunferência da 
parede do vaso. 
Tratamento: 
• Tratamento Cirúrgico - para pacientes com potencial de 
cura!!! 
Prognóstico de doença ressecável - 15 a 19 meses, com 
taxa de sobrevida em 5 anos de cerca de 20%; 
Localmente avançado - média de 7 meses. 
• Tratamento Paliativo - para o restante; 
Prognóstico metastático - média de 3 a 6 meses, 2% em 
5 anos; 
Alívio de sintomas no geral - drenagem biliar, controle da 
dor. 
 Lesões císticas: 
Epidemiologia: 
• 70-75 % assintomáticos; 
• 10-25%: > 70 anos; 
• 75% benignos ao diagnóstico;. 
• Potencial de malignização variável de acordo com a lesão. 
• Caracteríicas do Cio - alto risco: 
Nódulo mural, ou presença de reforço sólido; 
Conteúdo sólido intra-lesional; 
Septos e paredes espessas; 
Dilatação DPP > 0,5 cm; 
Uma mudança abrupta do calibre do DPP com atrofia 
pancreática a montante; 
Tamanho do cisto ≥ 3cm.; 
Taxa de crescimento ≥5 mm/ano; 
Presença de linfadenopatia peripancreáticaica suspeita. 
Pseudocio: 
• 75% das lesões císticas; 
• História clínica de pancreatite - lesão secundária; 
• Amilase do cisto > 250 U/mL; 
• Imagem sugestiva - lesão inflamatória; 
Entra como diagnóstico diferencial em neoplasias císticas. 
Nplasia Cíica Sera - NCS: 
• Tumor benigno, crescimento lento; 
• 16% dos tumores císticos ressecados (3ª); 
• Sexo feminino - 75%, idade 50-60 anos; 
• Aspecto de favo de mel - microcístico, macrocístico, misto, 
sólido; 
• Sem comunicação com ducto pancreático; 
• Pode ocorrer em qualquer localização no pâncreas - mais 
comum na cabeça; 
• Análise do Aspirado - amilase baixa, CEA baixo (< 5ng/mL), 
ausência de mucina; 
USE pode ajudar; 
Líquido aquoso e têm um centro fibroso estrelado 
calcificado. 
Lõ Mucinas - risco de CA e CEA aumentado; 
Lõ Ductais - risco de CA e amilase aumentado;
Jovem (20-30 an) - cisto sólido; 
Meia Idade (40-50 an) - cisto mucinoso; 
Mais Velha (50-60 an) - cisto seroso; 
> 60 an - IPMN. 
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• Tratamento - se baseia no diagnóstico seguro e na 
existência de sintomas relacionados; 
Observação na maior parte das vezes; 
Ressecção - grandes (>4cm) e sintomáticos. 
Nplasia Pseudopapilar Sólida - tumor de Frantz: 
• Rara - < 4% dos tumores císticos ressecados; 
• Sexo feminino (> 80%), idade média: 20-30 anos; 
• Qualquer localização - mais comum em corpo e cauda; 
• Massa heterogênea bem demarcada com componente sólido 
e cíico com cápsula periférica; 
• Critérios claros de malignidade não foram estabelecidos - 
comportamento incerto; 
• Sobrevida Global 5 anos - 98% em pacientes ressecados; 
• Tratamento - ressecção. 
Alta chance de metástase. 
Nplasia Cíica Mucino - NCM: 
• 23% das NC ressecadas; 
• 95% localizado no corpo e cauda; 
• Sexo fem. (>95%), idade média: 40 a 50 anos; 
• Geralmente lesão única, grande (4 até 35 cm) com 
pseudocápsula fibrosa e calcificação periféricas observadas 
em 25%; 
• Ausência de comunicação com DPP - 15% pode ter; 
• Análise de Fluido - CEA elevado, amilase baixa e presença 
de mucina; 
Presença de estroma ovariano ectópico - teoria na 
embriogênese. 
• 10-17% de malignização - >4cm, mais velhos, sinais de alto 
risco; 
• Observação em casos selecionados - pequenos, uniloculados; 
• Sobrevida Global de 75% em 5 anos; 
• Tratamento - avaliar estigmasde alto risco e grau de atipia 
celular e decidir se segue em observação ou ressecção 
• Ciadenocarcinoma Mucino - macrocística; 
Paredes espessas ou mal-definidas; 
Nódulo mural com realce; 
Infiltração de grandes vasos; 
Linfadenopatia. 
Nplasia Mucina Papilar Intraductal - IPMN: 
• 25-50% dos cistos pancreáticos ressecados (1a); 
• 2-20% sintomáticos; 
• Pacientes idosos (60-80anos) - M>F; 
• Proliferação intraductal de células colunares produtoras de 
mucina.; 
• Análise do Fluido - presença de mucina, CEA elevado, e 
amilase alta; 
• 5 sub tipos histológicos (intestinal=50%); 
• IPMN Ducto Principal (DPP) - “dilatação do DPP > 5mm 
segmentar ou difuso”; 
38-68% malignidade; 
Sobrevida em 5 anos - 90-100% (não invasivo), 30-60% 
(carcinoma invasivo); 
> sintomático; 
Tratamento - ressecção. 
• IPMN Ducto Secundário (DPS): 
24% malignização (12 a 47%); 
1-2 % por ano em estudos de vigilância; 
Morbimortalidade da cirurgia - displasia de alto grau (7%) e 
CA invasivo (0,26%); 
Tratamento - observação o ressecção.