10 Trauma na criança-1

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profº Carlos Lopes
28 de ago. de 2023
Introdução
OBS! Existem fraturas que só ocorrem em criança
- Tocotrauma ortopédico
● Trauma de parto
- Abuso físico infantil
● Síndrome da criança espancada
Tocotrauma
- Incidência (?):
● Aproximadamente 2% nascidos vivos
- Causas:
● Macrossomia → peso ao nascer maior que 4 kg em lactente a termo
● Distócia de ombro → quando tem falha na liberação do ombro do bebê
● Apresentações anômalas → quando a criança está na posição errada
OBS! Região mais grave: região do ombro, pois é onde mais força para tirar a criança
- Fraturas:
● Clavícula (95%) - úmero - fêmur
○ Manobra para puxar pelo pé às vezes quebra o fêmur
- Lesões de plexo braquial:
● Quando não quebra mas faz um estiramento principalmente das raízes altas
● Paralisia Obstétrica
● Função da mão fica preservada, mas nao meche ombro e cotovelo
● Fratura de clavícula na criança percebe-se uma crepitação dos dois fragmentos ósseos
raspando
● Além de dor nos movimentos → diagnóstico diferencial da lesão de plexo (nesse não há dor,
não move porque atingiu o nervo)
OBS! Consolidação óssea → quanto menor a idade, melhor a consolidação
- Imagem:
● Imagem 1: Dor movimentos ausência movimentos
○ Diferente do plexo braquial, que às vezes tem que operar. Se o cotovelo não volta a
mover, torna-se um braço inútil.
● Imagem 2: Curado em 10 dias normalmente sequela
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Criança Espancada
- Caffey 1964 – lactentes:
● Hematoma subdural + fratura de ossos longos
● Lactente não anda, então tem que estranhar uma fratura de cabeça por exemplo
- 30% fraturas em crianças menores 2 anos é síndrome da criança espancada
- Fratura do fêmur em crianças menores 1 ano
● Pois a criança não anda, como quebra o fêmur?
● Necessário levantar suspeita e pedir para investigar, até que prove o contrário
OBS! Agressores - próprios pais /cuidadores
- Desconfiar sempre que:
● História estranha → história incompatível com a lesão
● Pais muito nervosos
● Pele – despir a criança e procurar escoriações, equimoses e hematomas
● Ossos – fratura abaixo 2 anos / fêmur abaixo 1 ano (osso difícil de quebrar e criança não anda)
● Raio x total → para ver se tem fraturas de vários estágios consolidação
OBS! Assistente social – conselho tutelar
- Se for de noite, interna a criança até conseguir acionar os órgãos responsáveis
OBS! Lembrar de sinais de mordida, apagar cigarro, beliscão, etc.
Fraturas Na Criança
- Fratura
- Contusão
- Luxação
- Entorse
- Anatomia:
● Anatomia
○ Periósteo
○ Composição óssea (FRATURAS ESPECIAIS)
○ Velocidade de consolidação
○ Capacidade de remodelação
● Problemas diagnósticos
● Lesões fisárias
● Tratamento
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OBS! As características anatômica é o que diferencia a criança do adulto e justifica ter fraturas
especiais, que só ocorrem nelas
- Periósteo
● Membrana que envolve o osso onde chegam os músculos
● É uma estrutura muita ativa e grossa (faz o osso crescer em largura e grossura).
● Dificilmente se rompe circunferencialmente
○ Às vezes há uma fratura no osso e não rompe o periósteo, o que pode ser bom que usa
esse para fazer a dobradiça de redução
● A criança é menos aderido a cortical
○ Grandes “pontes ósseas na consolidação
○ Impede grandes desvios nas fraturas: os dois fragmentos não ficam soltos como no
adulto em grandes desvios
○ Por estar produzindo o osso, é mais solto e assim vê grandes calos ósseos nas fraturas,
isso quando o periósteo é muito ativo (mais ativo que em adultos)
● Biologicamente mais ativo
○ Produz grande quantidade de osso rapidamente
○ Composição óssea da criança temmais fibrocartilagem, osso trabecular, cartilagens
ainda em formação (mais elástico que do adulto), isso confere mais resistência do que
do adulto, até porque dureza não é resistência
- Composição óssea:
1- Fratura em galho verde:
● Uma cortical rompe (região convexa) e a outra cortical amassa, como se fosse quebrar um
galho verde.
● Exemplo: imagem abaixo → exemplo de cortical só amassada e a outra rompida
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● Não existe esse tipo de fratura em adulto
● Essa fratura é boa para redução
● Tratamento: redução e gesso bemmoldado, pois pode voltar a deformidade dentro do gesso,
ou romper a parte amassada na hora da redução que assim as duas partes ficam equilibradas
● Fácil de reduzir e rápido. Podendo ser anestesia local ou não
2- Fratura Subperiosteal (torus):
● Uma cortical inteira e a outra amassada
● Tratamento: imobilização sem necessidade de redução
OBS! A fratura em galho verde é mais grave
3- Deformidade plástica:
● Osso amassa as duas corticais e não quebra nenhuma, osso elástico é submetido a um
impacto suave por bastante tempo
● As duas corticais entortaram e nenhuma quebrou (sem fratura)
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● Mais rara
● Para reduzir, tem que colocar no lugar até desentortar (sob anestesia) ou até mesmo quebrar
- Tratamento cirúrgico - TEN titânio elástico e neil
● Coloca dentro do ossos preservando as áreas de crescimento
● Galho verde geralmente não precisa disso
OBS! A fratura de fêmur sempre é cirúrgica. Pois o gesso para ficar seguro precisa imobilizar as duas
articulações extremas
- Pino em adulto geralmente não tira, em criança tira
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Consolidação
- Consolidação: cura da fratura
● Quanto mais próximo da fise, mais rápido cura
● Não consolidar é raro na criança
- Fratura de fêmur em criança RN: formação de grande massa de osso, demora 3 semanas
OBS! No adulto essa consolidação leva cerca de 4 meses
- Úmero proximal com fratura completa → formação de ponte de osso:
- Formação de calo ósseo:
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Remodelação
- Remodelação → é um processo fisiológico que permite a manutenção da resistência óssea através
de sua "auto-modelagem", de acordo com as solicitações mecânicas a que o osso é submetido
- Maior remodelação :
● Menor idade
● mais perto da fise
● no plano de maior movimento das articulações adjacentes
OBS! Além de remodelar o calo ósseo em si, a criança consegue remodelar as inclinações e desvios →
quando menor, maior essa capacidade
- 2 mecanismos:
● Crescimento fisário assimétrico
○ Tensão da inserção muscular
● Aposição / Reabsorção
- Imagem: Lado côncavo a musculatura mais frouxa e do lado convexo ficou mais esticado, a fise
percebe isso e vai crescer mais e mais rápido para o lado que ficou encurtado do que o lado tenso. No
local da fratura deposita osso no lado côncavo e reabsorve do lado convexo.
- Exemplo:
OBS! Com 1,5 anos não é possível diferenciar o lado que teve a fratura com o lado normal
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● Punho torto e consolidado (última foto)
- Sobrecrescimento → é possível o osso crescer mais do lado que quebra do que o lado que não
quebrou (pois aumenta as fibras)
● Depende da idade
● Ocorre devido ao aumento de fluxo sanguíneo decorrente da fratura, hiperestimulado às fises
do osso envolvido; ou osso adjacente.
● Mais exuberante no fêmur
Diagnóstico
- Região meta-epifisária-cartilaginosa
● O problema do diagnóstico são essas regiões, pois a cartilagem deixa difícil de ver
- Na dúvida – Rx contralateral
● Fazer em outra posição para ver se acha o local
- TC / RNM
OBS! Clínica é soberana
- Fraturas diafisárias não tem problemas porque é só osso, fácil de ver
Lesão fisária
- Fise de crescimento - ossos longos:
● Sentidos da epífise para metafise
● Tem uma camada com células de repouso, que está perto da epífise
● Depois tem uma camada onde tem divisão celular e essa depois recebe matriz intercelular
● Essa camada vai receber matriz intercelular
○ Células estão mais distantes, sendo a região mais frágil
● Primeiro divide depois matriz
● Por último recebe calcificação
○ Forma uma camada a mais de osso
● Lâmina mas de osso → osso cresce
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- Listese → nao tem fratura, um escorregamento
- Anatomia da fise:
- Listese → nao tem fratura, um escorregamento ou deslizamento
- Classificação da Lesão fisária → Salter e Harris (1963) e Rang (1969)
- Tipo 1:
● Afeta apenas a região fisária, como resultado de forças de avulsão.
● Não há envolvimento da metáfise ou do núcleo de ossificação epifisário, émais frequente em
crianças menores de 5 anos.
● Radiologicamente, manifestam-se como deslocamento da epífise em relação à metáfise,
aumento do volume dos tecidos moles vizinhos e ausência de fratura demonstrável na
respectiva metáfise ou epífise.
● Está associada a bom prognóstico, independentemente do local afetado
● Caiu de mão espalmada, epífise do rádio teve desvio dorsal e saiu o chapéu do punho
● Tratamento manobra de redução
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- Tipo 2:
● As lesões do tipo II são as mais comuns.
● Nesse caso, a fratura também ocorre pela fise, mas se estende até a metáfise, geralmente com
fragmento metafisário de tamanho variável (fragmento de Thurston Holland).
● Pelo menos 50% dessas fraturas envolvem o rádio distal e a redução é geralmente direta, e
pode resultar em encurtamento mínimo na maioria dos casos, exceto no joelho e tornozelo
● Epífise saiu da metafise e levou um pedaço da metáfise
● Necessário boa redução
- Tipo 3:
● A fratura do tipo III é um dos tipos mais grave.
● Apresenta uma característica vertical que se estende horizontalmente na placa de
crescimento, com envolvimento da epífise, e atinge a superfície articular.
● Não há acometimento da metáfise.
● É uma lesão rara e com frequente necessidade de redução cirúrgica para o restabelecimento
anatômico da superfície articular e da própria fise
● Fise lesou na camada hipertrófica e o traço correu para a articulação/epífise, e assim afetou a
camada germinativa.
● Comum em tornozelo e falange
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- Tipo 4:
● Fratura que compromete a metáfise, atravessando a fise e a epífise, até a articulação.
● É secundária a uma força de compressão que atravessa toda a zona de crescimento.
● Os locais mais comuns são o côndilo lateral do úmero e a tíbia distal.
● Essa lesão geralmente requer redução aberta para reduzir os fragmentos a uma posição
anatômica.
● Como sequela, pode ocorrer encurtamento ou angulação do membro, ocorrendo commais
frequência no joelho ou tornozelo
● Fraturas que pegam tanto epífise quanto a metáfise, cruza as duas
Tratamento
- Lise → ocorre na camada hipertrófica
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- Tipos I e II → tratamento incruento se possível
● Reduzir e colocar gesso
● Tipo I → engessa do sentido contrário para que a fise fique em cima da metáfise
● Tipo II → faz tração para trazer para o lugar e passar um parafuso para manter no lugar
- Tipos III e IV → necessitam redução anatômica
● Geralmente cirúrgico
● Necessita, de redução anatômica
● Tenta reduzir certinho e passa um parafuso só epífise com epífise, sem passar parafuso na fise
● O parafuso é guiado por um fio - o fio vai ser para guiar, passa ele no osso até ficar no lugar
certinho e só depois passa o parafuso
- Tipos V e VI → diagnóstico tardio
● Fechamento fisário prematuro (parcial ou total) - acabou a fise antes da hora
OBS! Se colocar na fise, cresce torto o local e precisa acompanhar para ter certeza que não ficará torto
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