Tutoria- SP6

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SP6
FOCAR: 
· Tuberculose
Esquema normal
Resistência a rifampicina
Gestante não muda
Esquema de crianças
Definir ativo, latente relatando manejo clínico e sequelas
Exame físico
Exame complementar mais usado e o melhor
RX - localização (ápice)
BCG
Contactantes
· HPB
Tratamento - finasterida e tansulosina
Como se comporta ao toque retal
RTU
· CA de próstata
USG - Ressonância - Biópsia guiada por USG
Metástase não é cirúrgico
H1: Tosse crônica com expectoração, febre, perda de peso, dor toracica, fadiga e hemoptise e exame físico emagrecido, dispneico, expansibilidade diminuída, murmúrio vesicular ausente e sopro tubário com radiografia de toráx apresentando cavitações e opacidades indicam diagnóstico de TB, necessitando pesquisa de BAAR para confirmação. 
P1: O que é e qual é a epidemiologia da tuberculose pulmonar ?
Infecção crônica e progressiva, frequentemente com um período de latência
seguindo a infecção inicial. A tuberculose afeta mais comumente os pulmões, mas não é a única, existe também a tuberculose extrapulmonar, que pode afetar: pleural, nódulos linfáticos, sistema genitourinário, abdome, pele, ossos, meninges, articulações e partes moles. É uma doença granulomatosa e necrotizante. 
Em 2015, o percentual de detecção da tuberculose no país, segundo a OMS, foi de 87,0% (WHO, 2017). Nos últimos 10 anos, foram diagnosticados, em média, 71 mil casos novos da doença. Em 2017, o número de casos notificados foi de 72.770 e os coeficientes de incidência variaram de 10,0 a 74,7 casos por 100 mil habitantes entre as Unidades Federadas (UF) (Figura 2). No ano de 2016, foram notificados 4.483 óbitos por TB, o que corresponde ao coeficiente de mortalidade de 2,2 óbitos por 100.000 habitantes . O percentual de sucesso de tratamento reportado para os casos novos com confirmação laboratorial foi de 74,6%, em 2016, com 10,8% de abandono de tratamento, e 4,1% dos registros com informação ignorada quanto ao desfecho. Dos casos de TB notificados em 2017, 77,8% foram testados para HIV, apresentando 9,5% de coinfecção. 
P2: Qual a etiologia e fisiopatologia ? (agentes, formas de transmissão e classificação)
Agente etiológico
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (BK). O M. tuberculosis é fino, ligeiramente curvo e mede de 0,5 a 3 μm, é um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos. 
Transmissão 
O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente (caso fonte), a outra pessoa, por inalação de aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro. O termo “bacilífero” refere-se a pessoas com TB pulmonar ou laríngea que tem baciloscopia positiva no escarro. Esses casos têm maior capacidade de transmissão, entretanto pessoas com outros exames bacteriológicos como cultura e/ou Teste Rápido Molecular da Tuberculose (TRM-TB) positivos também podem transmitir. A TB acomete, prioritariamente, o pulmão que também é a porta de entrada da maioria dos casos. 
A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa pulmonar ou laríngea. As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em partículas menores (<5-10 μm de diâmetro). Essas partículas menores (núcleos de Wells), contendo um a dois bacilos, podem manter-se em suspensão no ar por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a chamada "primo-infecção”. Em resumo, o aerossol fica em suspensão no ar, diferentemente das gotículas que sofrem ação da gravidade, lembrando que essa via só transmite as formas pulmonar e laríngea da TB, principalmente a cavitária, enquanto a baciloscopia estiver positiva fica transmitindo até cerca de 15 dias após tratamento.
Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e desprovidas de importância epidemiológica. Na via vertical, placentária ou pelo líquido amniótico aspirado ou ingerido pelo neonato. Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão da doença. 
Patogênese 
Ao contato do bacilo com o hospedeiro pelas formas de transmissão supracitadas, podem haver três desfechos: eliminação imediata da micobactéria, desenvolvimento da TB primária (10%), controle da infecção (latência) seguida ou não de TB secundária (90% dos infectados seguem). 
Quando bacilo chega ao alvéolo os macrófagos agem podendo eliminar a infecção ou haver a proliferação no pulmão, formando granuloma ou nódulo de Ghon, que cresce e atinge linfonodos (complexo de Ranke), bem característicos da TB primária. Com o desenvolvimento da imunidade celular pode ficar latente, sinônimo de infecção controlada, que posteriormente pode ser reativada causando TB secundária ou pode haver uma na imunidade e levar também a Tb secundária, pela lesão pulmonar com necrose caseosa.
Formação do granuloma 
1- Bacilos fagocitados por macrófagos sobreviven
2- Resposta inflamatória levando mais células de defesa ao local e a parede celular do alvéolo sofre lesão pelas citocinas 
3- Formação de um granuloma com centro caseoso, devido os macrófagos mortos liberarem os bacilos no centro e rodeados de linfócitos.
4- O granuloma se rompe e os bacilos se espalham para outras partes do pulmão.
P3: Qual os fatores de risco ?
· Infecção por HIV (risco 28x maior)
· Idade < 2 ou > 60 - pior prognóstico
· Imunossupressão
· Situação de rua (risco 56x maior);
· Privados de liberdade (risco 28x maior);
· Indígenas (risco 3x maior);
· Áreas endêmicas;
· Diabetes;
· Tabagismo e alcoolismo;
· Uso de drogas ilícitas;
· Baixo nível socioeconômico;
P4 : Quais os sinais e sintomas ?
Gerais:
· Tosse crônica, seca ou produtiva e persistente;
· Febre vespertina;
· Sudorese noturna;
· Emagrecimento;
Tuberculose pulmonar primária:ocorre no primeiro contato do indivíduo com o bacilo e logo após o contato com o bacilo e é mais comum em crianças 
· Sintomas: febre, sudorese noturna e inapetência. Sendo a FEBRE o mais comum, apresenta menos sintomas respiratórios, por isso difícil diagnóstico.
· Imagem: geralmente normal, se houverem alterações a linfonodomegalia hilar é a mais comum, complexo Ranke : linfonodomegalia + nódulo de Ghon (que ao longo dos anos se calcificam)
Tuberculose pulmonar pós-primária (Secundária): ocorre por reativação de foco latente ( reatividade de 5-10%)
· Sintomas: tosse seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal. Mais sintomas respiratórios
· 
· Imagem: geralmente anormal, mesmo na ausência de sintomas, os lobos superiores sçao mais acometidos, podendo haver infiltração lobar, cavitações( pneumotórax, hemoptise, aspergilose pulmonar), padrão em árvore de brotamento.
· Risco maior de reativação: HIV e AIDS, desnutrição, imunossupressão (corticóides e i-TNF-alfa), situação de rua, privados de liberdade, indígenas, tabagismo
Tuberculose pulmonar miliar:Esse tipo de TB ocorre por disseminação hematogênica do bacilo. As manifestações clínicas são inespecíficas e de acordo com o órgão acometido. Os sintomas são febre, sudorese noturna, anorexia, fraqueza e perda de peso. Com o tempo, os pacientes apresentam tosse e outros sintomas respiratórios, assim como sintomas abdominais. Pode ser resultante da TB primária ou secundária, sendo mais comum nos imunossuprimidos . Como é por via hematogênica, atinge outros órgãos e pode ter acometimento disseminado, por isso é uma forma grave da doença. 
· Sintomas: tosse seca ou produtiva,febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal
· Imagem: característica- micronódulos com aspecto de grão de milho
· Exame físico: (alterações sistêmicas- hepatomegalia; esplenomegalia; linfadenopatia acometimento no sistema nervoso central e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas;
Extrapulmonar
Tuberculose pleural: infiltração na pleura, em que há maior produção de proteína e VDHL no líquor, gerando o exsudato.Essa é a forma extrapulmonar mais comum. O derrame pleural é normalmente unilateral, amarelo-citrino, mas pode ocorrer empiema. É difícil identificar o bacilo no exame direto do líquido. A dosagem de adenosina deaminase (ADA) apresenta boa sensibilidade para o diagnóstico.
· Tosse seca, pois não há formação de cavidade 
· Dor ventilatório-dependente, devido inflamação 
· Notificação compulsória (presuntiva ou diagnosticada) 
· Linfócitos> neutrófilos
Linfadenite tuberculosa 
 É a forma extrapulmonar mais comum em pacientes com Aids. Essa condição afeta linfonodos cervicais, mediastinais e outros. Os linfonodos tendem a se fusionar, coalescer e fistulizar. A cultura do material aspirado do linfonodo em geral confirma o diagnóstico. Com frequência, o protein purified derivated (PPD) é positivo.
Tuberculose meningo-encefálica 
Essa forma é a mais grave da doença. Afeta frequentemente crianças. Pode determinar sinais meningoencefálicos neurológicos focais ou gerais. O líquido cerebrospinal apresenta pleocitose, com predomínio de linfócitos, glicose baixa e proteínas elevadas. O resultado da cultura nem sempre é positivo.
Tuberculose urinária 
Esse tipo raramente ocorre em crianças. Em geral estabelece cavitações no parênquima renal, dilatações pielocalicinais e calcificações visíveis na urografia excretora.
Tuberculose suprarrenal 
O acometimento da glândula suprarrenal pode determinar disfunção, caracterizando doença de Addison.
P5 : Como é feito o diagnóstico ? 
BAAR/ TRM + CULTURA + TS. 
Acompanhamento: Baciloscopia direta;
Exame microscópico direto – Baciloscopia direta:
 Método simples e seguro. A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen. Detecta de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos com baciloscopia positiva são os maiores responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão. Em crianças, a sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela dificuldade de obter uma amostra com boa qualidade.
Indicações: 
· No sintomático respiratório
· Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
· Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação
laboratorial;
 Deve ser realizada em duas (professor disse 3) amostras pela manhã. Positiva em 80%das lesões cavitárias extensas. Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível fecham diagnóstico de TB;
Cultura.
 Realizar cultura quando o teste molecular for positivo, e mesmo quando negativo, persistindo a suspeita clínica e/ou radiológica de tuberculose. Na indisponibilidade do teste molecular, a cultura deve ser sempre realizada:
· M. tuberculosis: testes de sensibilidade em material obtido por cultura – em todas as situações descritas e na ausência de melhora clínica e persistência da positividade da baciloscopia no 4o mês do tratamento
 Radiografia do tórax (as alterações dependem da fase da doença):
· Tuberculose primária: crianças com consolidações de resolução lenta sem predileção por lobos, especialmente com linfadenomegalias hilares
· Tuberculose pós-primária: consolidações com predomínio nos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores, com alta frequência de escavação; na doença ativa, observam-se micronódulos que caracterizam a disseminação broncogênica
· Na disseminação hematogênica (miliar), há micronódulos disseminados nos pulmões. No acometimento crônico, surgem atelectasias e retração cranial dos hilos
· Imunodeprimidos podem apresentar manifestações atípicas
· A tomografia computadorizada (TC) demonstra melhor os achados, porém deve ser reservada para casos especiais
 Exames de imagem na tuberculose extrapulmonar: ecocardiografia, ultrassonografia, TC e ressonância magnética
 Exame de LCR, líquido pleural, peritoneal ou pericárdico: achados inespecíficos (celularidade aumentada com predomínio linfomonocitário, aumento de proteínas e diminuição de glicose). Aumento da adenosina deaminase (ADA) acima de 40 UI/ℓ no líquido pleural é altamente sugestivo de tuberculose pleural
 Exame de urina: hematúria e leucocitúria estéril
 Broncoscopia, laparoscopia: avaliação morfológica e coleta de material para exames microbiológicos e/ou histopatológicos
 Exame histopatológico: utilizado no diagnóstico das formas extrapulmonares e pseudotumorais dos pulmões. Identificação de granulomas com necrose caseosa com ou sem BAAR
 Prova tuberculínica: a prova tuberculínica (PT) é utilizada para diagnóstico de ILTB e pode também auxiliar no de tuberculose ativa em crianças
 Ensaios de liberação de interferona gama (IFN-g) (IGRA): alternativa diagnóstica para ILTB.
H2: Paciente diagnosticado com tuberculose deve realizar TRM-TB para avaliar resistência antibiótica e iniciar tratamento adequado, além de necessidade de investigar TB ativa e latente em contactantes.
P1 : O que é e para o que serve o TRM-TB ?
Teste rápido molecular para Tuberculose (TRM-TB):
 O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90% sendo superior à da baciloscopia. O teste também detecta a resistência à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%
Indicações :
· Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes:
· Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de populações em geral e nas de maior vulnerabilidade;
· Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados;
· Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento
· Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência ao tratamento da TB;
Pode ser realizado a partir de: escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar, lavado gástrico;, líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos.
P2 : Como é feita a conduta terapêutica em pacientes com TB ?
● Medicamentos, em ordem de importância:
1. Rifampicina;
2. Pirazinamida;
3. Outros: fluoroquinolonas (Mfx > Lfx), linezolida, clofazimina, bedaquilina (não disponível no Brasil) e delamanid (não disponível no Brasil);
Esquemas terapêuticos
Esquema básico para maiores de 10 anos
· RHZE 2 meses
· RH 4 meses
Esquema para TB meningoencefálica em maiores de 10 anos
· RHZE 2 meses
· RH 10 meses
Esquema básico para menores de 10 anos
· Não usa Etambutol 
· 2 meses de RHZ
· 4 meses de RH
Esquema para TB meningoencefálica em menores de 10 anos
· 2 MESES de RHZ
· 10 meses de RH
Em caso de evolução clínica insatisfatória 
Prolongar a segunda fase de 4 para 7 meses 
GESTANTES
· Esquema básico + piridoxina 50 mg/dia
HEPATOPATIAS
· Iniciar com esquema básico é monitorar 
· Interromper tratamento se: elevação de transaminases >5x do normal, elevação de transaminases >3x com sintomas dispépticos ou se surgir icterícia 
Diabéticos 
Como o diabetes retarda a resposta microbiológica, pode ocorrer diminuição das taxas de cura, aumento das recaídas, além de maior evolução para tuberculose resistente. Na situação de demora na negativação das baciloscopias, considerar o prolongamento da fase de manutenção por três meses. O controle glicêmico é de fundamental importância e pode ser monitorado por meio de glicemias de jejum, pré-prandial.
Infecção pelo HIV
· Esquema básico 
· Maior chance de resistência e reações adversas
P3 : Como é feito o tratamentoda TB, quais são os efeitos adversos dos medicamentos e seus mecanismos de ação ? 
Os maiores determinantes dessas reações se referem a dose, horários de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função hepática e renal e co-infecção pelo HIV.
Intolerância gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são os efeitos mais freqüentemente descritos durante o tratamento com o esquema I. Os pacientes devem ser advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar imediatamente o serviço de saúde para consulta, aprazada o mais rápido possível.
Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidas em unidades básicas de saúde enquanto os casos de efeitos adversos maiores demandam atendimento especializado e devem ser enviados para as unidades de referência.
EFEITOS MENORES
· Rifampicina Isoniazida Pirazinamida: irritação gástrica (náusea, vômito) Epigastralgia e dor abdominal. Reformular os horários de administração da medicação e avaliar a função hepática
· Pirazinamida Isoniazida: Artralgia ou artrite. Medicar com ácido acetilsalicílico
· Isoniazida Etambutol: Neuropatia periférica (queimação das extremidades). Medicar com piridoxina (vit. B6)
· Isoniazida: Cefaléia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência)
· Rifampicina: Suor e urina cor de laranja
· Isoniazida Rifampicina: Prurido cutâneo. Medicar com anti-histamínico
· Pirazinamida Etambutol: Hiperuricemia (com ou sem sintomas). Orientação dietética (dieta hipopurínica)
· Rifampicina Isoniazida: Febre
EFEITOS MAIORES
Estreptomicina Rifampicina: Exantemas. Suspender o tratamento; reintroduzir o tratamento droga a droga após resolução; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes.
· Estreptomicina: Hipoacusia. Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção.
· Estreptomicina: Vertigem e nistagmo.Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção.
· Isoniazida: Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma.Substituir por estreptomicina + etambutol.
· Etambutol Isoniazida: Neurite ótica. Substituir.
· Todas as drogas: Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite, alteração das provas de função hepática). Suspender o tratamento temporariamente até resolução.
· Rifampicina Isoniazida: Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite. Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento.
· Rifampicina principalmente intermitente: Nefrite intersticial. Suspender o tratamento.
· Pirazinamida: Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal. Suspender o tratamento.
P4 : Como é feita a investigação em contactantes, sua conduta e tipo de notificação ?
Definições para proceder ao controle de contatos
Caso índice: todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva.
Contato: é definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índiceno momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode se dar em casa, em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição.
1. O caso índice deve ser entrevistado o quanto antes para identificação das pessoas que serão
consideradas contatos.
2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convívio deve ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc.) e formas de localização devem ser identificadas (endereço e/ou telefone).
3. Sempre que possível, realizar visita domiciliar para melhor entendimento das circunstâncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso índice.
4. Todos os contatos serão convidados a comparecer à unidade de saúde para serem avaliados. Essa avaliação consiste na realização de criteriosa anamnese e exame físico:
▶ Sintomáticos – crianças ou adultos (incluindo pessoas vivendo com HIV/aids): deverão ter investigação diagnóstica ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro
e/ou outros exames, de acordo com cada caso (BRASIL, 2010a).
▶ Assintomáticos adultos e adolescentes (> 10 anos): realizar PT e tratar ou não ILTB conforme orientações do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, após afastada doença ativa por meio de exame radiológico. O PNCT recomenda que contatos adultos com PT ≥ 5 mm devem fazer o tratamento da infecção latente. Se a PT for < 5 mm, deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas após a primeira PT (MENZIES, 1999) para verificação de possível conversão por infecção recente. Será considerada conversão da PT quando houver um incremento de pelo menos 10 mm em relação à PT anterior.
▶ Contatos com história prévia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da
PT não devem ser tratados para ILTB.
▶ Contatos coinfectados com HIV.
P5: Quais são e como fazer o TDO ? 
O tratamento-padrão da TB é dividido em fase inicial, seguida de fase continuada. Durante a fase inicial, fármacos são utilizados para destruir M. tuberculosis de multiplicação rápida e prevenir o desenvolvimento de resistência a fármacos. Essa fase se estende por aproximadamente 2 meses. A fase continuada dura cerca de 4 meses. Assim, o tratamento total é de 6 a 9 meses, dependendo da resposta do paciente.
Objetivos do tratamento diretamente observado
• Melhorar a atenção ao doente por meio do acolhimento humanizado.
•Possibilitar a adesão, garantindo a cura.
• Reduzir a taxa de abandono.
• Interromper a cadeia de transmissão da doença.
• Diminuir o surgimento de bacilos multirresistentes.
•Reduzir a mortalidade.
• Reduzir o sofrimento humano, uma vez que se trata de doença consuptiva, transmissível e
de alto custo social.
• Realizar uma educação em saúde mais efetiva, de forma individualizada voltada para orientar e corresponsabilizar o indivíduo, a família e a comunidade nas ações de saúde.
A organização dos serviços de tuberculose deverá assegurar que:
• O doente receba o tratamento diretamente observado da tuberculose na unidade de saúde
mais próxima de sua residência.
• Seja administrada a medicação no domicílio, unidade de saúde ou trabalho, auxiliada pelo
profissional de saúde (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, agente comunitário
de saúde).
• A pessoa que participa da administração dos medicamentos deverá ser identificada e aceita
pelo paciente.
• Dois profissionais da unidade de saúde se responsabilizem concomitantemente pelo TDO
do doente, em virtude de licenças, férias e doença.
• Seja disponibilizado o tratamento para cada doente que ingresse no programa de tuberculose.
• Seja viabilizado fluxo para a realização dos exames de escarro e a entrega dos resultados.
• Seja garantida a internação do paciente (± 10,0% dos casos novos), quando necessário.
•Seja garantida a referência e contrarreferência.
H3: Paciente idoso, com histórico familiar de câncer de próstata apresentando jato urinário partido, noctúria, PSA> 4ngml, toque retal evidenciando aumento de volume prostático com necessidade de investigação de HPB e câncer de próstata para melhor conduta terapêutica .
P1: O que são e quais as etiologias respectivamente da HPB e CA de próstata ?
P2 : Qual a fisiopatologia e fatores de risco ? ( HPB e CA)
(respostas juntas a seguir:)
HPB 
A próstata é uma glândula com tamanho aproximado ao de uma noz e com peso de, aproximadamente, 20 a 30 gramas. Sob o ponto de vista histológico, a composição prostática pode ser dividida em dois elementos principais:
1. Os ácinos glandulares: responsáveis pela produção de parte do fluído espermático. A maioria dos tumores malignos da próstata(adenocarcinomas) origina-se a partir dos ácinos glandulares.
2. Tecido estromal fibromuscular: é o responsável pela contração da glândula, portanto, ajuda a propelir o esperma no momento da ejaculação. A proliferação do tecido estromal fibromuscular é a grande responsável peloquadro de hiperplasia 
prostática benigna.
Além da divisão histológica, a próstata também tem também uma divisão anátomo-funcional (representada na figura abaixo), que é de grande importância clínica e divide a próstata em 5 regiões. 
Dessas 5, quero que você se lembre de DUAS: a zona de transição (principal região relacionada à HPB) e a zona periférica (principal região relacionada ao câncer de próstata).
• A zona periférica corresponde à porção posterolateral da próstata e contém a maioria absoluta do tecido glandular (cerca de 75%), isso faz com que essa seja a região mais acometida pelo câncer de próstata.
• A hiperplasia da zona de transição está intimamente relacionada ao surgimento dos sintomas na HPB. Isso acontece pois o aumento de volume da zona de transição, associado à hipertonia muscular da próstata, leva à compressão mecânica da uretra,obstruindo o fluxo urinário.
É importante deixar claro que esse processo de hiperplasia é diretamente regulado por hormônios androgênicos, em especial a dihidrotestosterona (DHT). O DHT é um derivado da testosterona e, na próstata, ele é produzido através da enzima 5-alfa-redutase, localizada nas células prostáticas.
A hiperplasia tecidual é a grande responsável pela obstrução uretral e isso acontece por meio de dois mecanismos principais, que geralmente atuam em conjunto. São eles:
1. Obstrução mecânica: a obstrução mecânica é secundária ao crescimento do tecido prostático da zona de transição, que leva à compressão e ao estreitamento da uretra prostática. 
2. Obstrução funcional: o tecido prostático estromal fibromuscular é composto, em grande parte, por musculatura lisa. Sua proliferação, associada à contração tônica dessa musculatura, leva à compressão funcional da uretra prostática, com consequente obstrução ao fluxo urinário. 
Uma vez instalada a obstrução ao fluxo urinário, começam a surgir alterações da bexiga urinária, secundárias ao aumento da pressão no interior da bexiga durante o ato miccional. 
CA
Segundo os dados do INCA, o câncer de próstata (CaP) é o segundo tumor maligno mais comum em homens, ficando atrás apenas dos cânceres de pele não melanoma. Ou seja, essa é a neoplasia maligna visceral mais comum no sexo masculino. 
Sabemos que, aproximadamente, 90% de todas as neoplasias malignas da próstata são adenocarcinomas acinares. Os outros 10% dos cânceres prostáticos correspondem aos sarcomas, carcinomas epidermoides e carcinomas de células transicionais. 
Fatores de risco : 
· IDADE: Cerca de 75% dos casos de câncer de próstata atingem homens com idade superior a 65 anos. 
· ETNIA : Homens negros têm cerca de 60% a mais de chance de desenvolver câncer de próstata.
· HISTÓRIA FAMILIAR E FATORES GENÉTICOS: O câncer de próstata tem um componente hereditário importante, particularmente, nos casos em que parentes de primeiro grau foram diagnosticados com câncer em idades inferiores a 65 anos. 
· DIETA : Dietas ricas em gordura animal e carne vermelha e pobres em vegetais estão associadas à maior incidência de câncer de próstata.
· OBESIDADE: Não só a incidência mas também a agressividade do tumor costumam ser maiores nos pacientes obesos. Isso piora o prognóstico de cura e aumenta as chances de morte por câncer de próstata.
· PROSTATITE: Há um risco de câncer de próstata de aproximadamente 1,5
Não possuem relação com câncer de próstata (ou seja, NÃO SÃO FATORES DE RISCO):
• Hiperplasia prostática benigna.
• Tabagismo.
• Etilismo.
P3 : Quais os sinais e sintomas ? (HPB e CA)
HPB
Sintomas irritativos: estão relacionados às alterações estruturais e funcionais do músculo detrusor da bexiga, levando a seu funcionamento anormal, especialmente durante a fase de enchimento vesical. 
Fazem parte dos sintomas irritativos:
• Urgência miccional: necessidade urgente e intensa de urinar, que pode levar à perda involuntária de urina (incontinência).
• Incontinência: perda involuntária de urina.
• Noctúria: necessidade de urinar várias vezes ao longo da noite.
• Polaciúria: aumento do número de micções, com redução do volume urinário.
• Disúria: sensação dolorosa ou desconfortável ao urinar.
Sintomas obstrutivos: são secundários ao estreitamento da uretra prostática. 
Fazem parte dos sintomas obstrutivos: 
• Jato urinário fraco: secundário à redução do fluxo urinário 
(que torna o jato mais fraco).
• Intermitência urinária: é caracterizada pela cessação 
involuntária do jato urinário durante o ato da micção. 
• Hesitação miccional: é caracterizada pela demora para o 
início do fluxo urinário durante o ato da micção.
• Gotejamento pós-miccional: é caracterizado pelo escape 
urinário em pequena quantidade após o ato da micção. 
• Incontinência urinária paradoxal: acontece quando a bexiga 
atinge níveis elevados de pressão, levando ao escape involuntário 
de urina.
• Esvaziamento vesical incompleto: é comum haver resíduo 
vesical pós-miccional.
Escore IPSS : orientação terapêutica 
· 0-7 ( sintomas leves)
· 8-19 (sintomas moderados)
· 20-35 (sintomas graves)
CA
O câncer de próstata geralmente é assintomático ao diagnóstico. Nos casos sintomáticos, são comuns manifestações clínicas inespecíficas do aparelho genitourinário, como disúria e hematúria ou, então, sintomas relacionados à ejaculação, como a hematospermia.
A grande parte das neoplasias malignas da próstata é assintomática ao diagnóstico.
Nos casos sintomáticos, as principais manifestações clínicas incluem:
• Disúria.
• Hematúria.
• Retenção urinária.
• Incontinência urinária.
• Hematospermia.
• Disfunção erétil.
Nos casos em que há lesão metastática, fazem parte dos sintomas:
• Dor óssea.
• Fraturas patológicas.
• Perda de peso e anemia.
• Paresia e/ou parestesia de membros inferiores (secundárias à compressão medular por metástases ósseas da coluna vertebral).
Atenção: os ossos são o principal sítio de metástase dos cânceres de próstata
P4 : Como é feito o diagnóstico e exames complementares ? (HPB e CA)
HPB 
O diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB) é feito por meio da história clínica. No entanto, todos os pacientes com prostatismo devem ser submetidos à dosagem de antígeno prostático específico (PSA) e toque retal, com a finalidade de excluir neoplasias.
EXAME FÍSICO
O exame físico da próstata é feito por meio do toque retal (TR) e está indicado para todos os pacientes com sintomas de prostatismo. A principal finalidade desse exame é identificar alterações prostáticas sugestivas de câncer de próstata.
Representação esquemática do toque retal para realização do exame digital da 
próstata.
Nos casos de HPB, a alteração esperada ao toque retal é o aumento simétrico da próstata. Alterações da consistência, nodulações e aumento assimétrico devem levantar a suspeita de neoplasia.
EXAMES COMPLEMENTARES RECOMENDADOS NA HPB
· Dosagem de PSA e o exame de urina (urina I ou sumário de urina).
· Ultrassonografia de rins e vias urinárias no processo de avaliação
inicial.
Outros exames complementares, que podem ser realizados em caráter optativo nos quadros de HPB, incluem:
• Dosagem de creatinina plasmática: a obstrução à drenagem urinária produzida pela HPB pode levar ao surgimento ou à piora de uma lesão renal. Nesse contexto, a finalidade de dosar a creatinina sérica é avaliar o surgimento ou piora de uma disfunção renal.
• Urocultura: ajuda a excluir quadros de infecção sobrepostos à HPB ou, então, a fazer diagnóstico diferencial entre infecção urinária e HPB.
• Estudo urodinâmico: usado para avaliar quadros de obstrução urinária grave e fazer diagnósticos diferenciais.
• Uretrocistografia: recomendado apenas para os casos em que há suspeita de estenose uretral como diagnóstico diferencial.
• Uretrocistoscopia: indicada nos casos em que há hematúria,com a finalidade de excluir a presença de neoplasias vesicais.
CA
Toque retal
Cerca de 65 a 75% dos tumores de próstata podem ser detectados através desse método. As principais manifestações do tumor maligno de próstata ao toque retal incluem:
• Nódulos endurados.
• Irregularidades da superfície prostática.
• Assimetria prostática.Antígeno Prostático Específico (PSA)
A dosagem sérica de PSA é o principal recurso laboratorial utilizado para o diagnóstico de câncer de próstata. Afinal, níveis aumentados de PSA têm correlação com esse câncer.
Apesar disso, é importante deixar claro que o PSA é um marcador específico para afecções prostáticas. No entanto, ele ESTRATIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE PSA
PSA < 4ng/ml : Níveis de PSA abaixo de 4ng/ml são considerados dentro da faixa de
normalidade.
PSA 4 – 10ng/ml : Níveis de PSA iguais ou acima de 4ng/ml e abaixo de 10ng/ml podem estar relacionados tanto às afecções benignas da próstata, como HPB, quanto às neoplasias malignas. Nos casos de PSA ≥ 4, está indicada biópsia de próstata para investigação diagnóstica.
PSA > 10ng/ml : Níveis de PSA acima de 10ng/ml são altamente sugestivos de neoplasia e, nesses casos, também está indicada biópsia de próstata para investigação diagnóstica.
não é um marcador específico para câncer. Afinal, condições benignas, como HPB, prostatite e até mesmo a ejaculação, também podem aumentar os níveis de PSA.
A confirmação diagnóstica do câncer de próstata é feita por meio de BIÓPSIA TRANSRETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA OU GUIADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
Para sua prova, a biópsia prostática deve ser considerada nas seguintes situações:
• Toque retal alterado.
• PSA ≥ 4 ng/ml.
• Densidade de PSA > 0,15 ng/ml/cm3
de próstata.
• Relação PSA livre/PSA total < 10-15%.
• Velocidade de PSA > 0,75 ng/mL/ano.
Uma vez confirmada a neoplasia, é necessária a classificação histológica do grau de diferenciação celular. Afinal, quanto mais indiferenciado o tumor, maior sua agressividade e pior o prognóstico. Portanto, a classificação histológica é essencial para o estadiamento do câncer e para a definição do tratamento.
Nesse contexto, foi criado um sistema de classificação histológico chamado de Escore de Gleason, que é adotado para a estratificação dos adenocarcinomas de próstata. Esse sistema, inicialmente, classifica as amostras de tecido prostático neoplásico com o valor numérico de 1 a 5, de acordo com o grau de diferenciação celular. Então, o escore é calculado por meio da soma dos valores numéricos dos dois padrões de diferenciação mais prevalentes nas amostras da biópsia. Por exemplo, se o padrão de alteração mais prevalente possui grau 4 e o segundo padrão de alteração mais prevalente, grau 5, temos um Escore de Gleason de 9 (4+5=9).
Em 2014, a Sociedade Internacional de Uropatologia desenvolveu outro escore, chamado de Grupos de Grau. Esse sistema agrupa as pontuações do Escore de Gleason em 5 categorias de acordo com o risco relativo de recorrência ou mortalidade pelo câncer.
O método utilizado para o estadiamento das neoplasias prostáticas engloba o sistema TNM, que é aplicado para o estadiamento da maioria das neoplasias malignas. Além do sistema TNM, o estadiamento dos tumores prostáticos inclui o valor de PSA e os grupos de grau, definidos a partir do Escore de Gleason.
Para responder suas questões de prova, é importante que você conheça a classificação do tumor “T” do estadiamento TNM. Mais especificamente, decore os aspectos relativos a T1 e T2, porque usaremos isso para um macete mais adiante.
 
P5: Como é feita a conduta terapêutica ( medicamentosa e cirúrgica)e seus critérios ? (HPB e CA)
HPB 
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Há indicação formal de terapia medicamentosa para os pacientes com sintomatologia moderada a grave, portanto com valores de IPSS ≥ 8.
Os medicamentos comumente usados para tratar sintomas associados à hiperplasia prostática benigna.
TERAPIA CIRÚRGICA
Existem dois grandes tipos de abordagem cirúrgica no tratamento do HPB: a ressecção transuretral da próstata (RTUP) e a prostatectomia subtotal por via abdominal.
O tratamento cirúrgico de escolha para HPB é a RTU. No entanto, o tamanho da próstata limita a aplicabilidade desse procedimento. Desse modo, próstatas com tamanho superior a 80 g devem ser tratadas por meio de prostatectomia subtotal 
abdominal. A RTU não é a modalidade de escolha nesses casos.
1. Falha da terapia medicamentosa.
2. Retenção urinária aguda refratária ou de repetição: a HBP é uma causa comum de retenção urinária aguda (RUA). Esse quadro é caracterizado pela incapacidade de o paciente urinar, levando à distensão vesical associada à dor intensa em hipogástrio, além de bexiga urinária palpável (sinal do globo vesical). Nesses casos, o cateterismo vesical deve ser o tratamento inicial de escolha.
3. Infecções recorrentes do trato urinário.
4. Alterações vesicais: cálculos vesicais e divertículos.
5. Hematúria macroscópica persistente ou recorrente.
6. Hidronefrose.
7. Incontinência paradoxal.
As próstatas grandes são preferencialmente tratadas por prostatectomia abdominal.
Ressecção de próstatas grandes por RTU pode levar à síndrome de ressecção transuretral (também conhecida como síndrome de intoxicação hídrica).
A RTU com eletrocautério monopolar precisa utilizar soluções hipotônicas para irrigação local do equipamento. Essas soluções frequentemente atingem a circulação sistêmica através do leito prostático que está sendo operado. Desse modo, quando grandes quantidades de solução hipotônica são absorvidas, há o desenvolvimento da síndrome. 
As principais características da síndrome de ressecção transuretral incluem:
• Hipertensão arterial 
• Bradicardia
• Distúrbios visuais
• Náuseas e vômitos
• Alteração do nível de consciência
• Hemólise
• Edema pulmonar
CA 
As estratégias para o tratamento das neoplasias de próstata incluem a prostatectomia radical, radioterapia externa, braquiterapia e terapia de deprivação hormonal (TDA). 
Ministério da Saúde e OMS
Não recomenda rastreamento populacional de câncer de próstata
Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)
Recomenda o rastreamento populacional com PSA e toque retal para:
• Homens a partir de 50 anos de idade ou 
• Homens a partir de 45 anos de idade com alto risco para câncer (negros ou familiares de primeiro grau com história de câncer de próstata)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Urologia 
· https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_da_prostata.pdf -PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DA PRÓSTATA DOCUMENTO DE CONSENSO MINISTÉRIO DA SAÚDE.
· Revista da AMRIGS (Associação Médica do Rio Grande do Sul), Porto Alegre, 54 (4): 471-477, out.-dez. 2010 “Diagnóstico e tratamento da hiperplasia benigna da próstata”
Respiratório 
· MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL- MINISTÉRIO DA SAÚDE (2ª edição atualizada)
· TRATAMENTO OBSERVADO DA TUBERCULOSE NA ATENÇÃO BÁSICA- Protocolo de enfermagem- Ministério da Saúde
· “Protocolo de vigilância da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis no Brasil”, 2ª edição, 2022