Linfoma de Hodgkin - resumo

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01/06/2022
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO MEDICINA
- Fisiopatologia -
Linfoma de Hodgkin
Organização do tecido linfóide
- No sistema imune tem:
- Tecido linfóide primário:
- Timo: maturação de LT
- Medula óssea: fazem células
imunes
- Tecido linfóide secundário:
- Linfonodos - encapsulado
- Polpa branca do baço -
encapsulado
- Malt
- Tonsilas
- Placas de Peyer
- As células hematopoiéticas →
precursores linfoides → precursores
para linfocitos T e B → cai na
circulação e vai para os órgãos
secundários
OBS! LB vai sofrer maturação na
medula óssea
- LT vai sofrer maturação no timo
Linfonodo
- Formado por:
1- Córtex:
- Onde ficam os folículos linfóides
- Folículo primário
- Folículo secundário: dá para ver o
centro germinativo tendo
proliferação e diferenciação dos
linfócitos B
- Cortical/propriamente dito →
formação de folículos/nódulos
linfóides que são ativados para gerar a
resposta, tendo proliferação de LB
- Paracortical → rica em linfócitos T
- Os linfócitos B vão para região
paracortical depois da ação da APC
Apresentação de antígeno
- Quando o linfócito B é apresentado à
um antígeno ele começa a proliferar e
segue para o centro germinativo
(folículo)
- Nessa proliferação algumas células B
não tem afinidade pelo antígeno e
sofrem apoptose
- Só proliferam as que têm afinidade
- Quando tem afinidade, elas sofrem
hipermutação somática para ter
diversidade de anticorpo
OBS! Tudo isso acontece no centro
germinativo
- Depois de pronto ele pode sair do
centro linfóide como plasmócito (já
tendo a diversidade de anticorpos) ou
como células B de memória
- Para diferenciar LB e LT é preciso
imunohistoquímica
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- Fisiopatologia -
- Medula - tem uma cápsula de tecido
conjuntivo
Neoplasia dos leucócitos
- Pode ser dos tipos:
1- Neoplasias linfóides - explicação
abaixo
2- Neoplasias mielóides - leucemias
- Células progenitoras imaturas se
acumulam na medula óssea
- Produção aumentada de 1 ou mais
elementos mieloides em etapas
terminais de diferenciação
3- Neoplasias de histiócitos - lesões
proliferativas incomuns de macrófagos
e células dendríticas
- Célula dendrítica imatura e células de
langerhans
Neoplasia linfóides - NL
- Originadas de:
1- Células B
2- Células T
3- Células NK
- Fenótipo de células neoplásica:
- Depende da etapa de diferenciação
do linfócito
- Aspecto esse utilizado no diagnóstico
e na classificação dessas doenças
Linfoma
- São proliferações que surgem como
massas teciduais discretas
- Ex: Dentro dos linfonodos, baço ou
tecidos extranodais
- Grupo heterogêneo de lesões
originadas em precursores
hematopoéticos B, T ou NK
- Comprometidos com a diferenciação
linfóide em diferentes etapas do
desenvolvimento e em diferentes
estágios evolutivos
- Mais de 50 entidades
clinicopatológicas nesse grupo de
neoplasias
- Os linfomas podem ter origem em
qualquer etapa de maturação e
diferenciação dos linfócitos
Linfoma - classificação
- Esta nomenclatura não se baseia,
como as anteriores, apenas na
morfologia ou na imunofenotipagem
das células tumorais
- Além desses parâmetros, a
nomenclatura da OMS leva em conta
também dados clínicos e moleculares
para definir uma entidade
clinicopatológica em esses 2 tipos de
linfomas:
1- Linfoma de Hodgkin - somente
associados a células B (33%)
- Praticamente apenas em linfonodos
- Neoplasia de células reed-sternberg e
variante
- Ou seja, no seu histopatológico tem
que apresentar uma célula
reed-sternberg
2- Linfoma de não hodgkin -
associados a maturação das células T,
NK e 67% podem estar associados a
células B
- Encontrados em linfonodos ou em
órgãos extranodais, principalmente no
estômago e na pele
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- Fisiopatologia -
- Células B podem ser:
1- Neoplasias de células B
precursoras - neoplasias de células
B imaturas
2- Neoplasias de células B
periféricas - neoplasias de células B
maduras
- Células T/NK podem ser:
1- Neoplasias de células T
precursoras - neoplasias de células
T imaturas
2- Neoplasias de células T e de
células NK periféricas - neoplasias
de células T e NK maduras
Linfoma - etiopatogênese
- Os órgão linfóides tem maior
propensão a desenvolver neoplasias
- Pois, em contato com um novo
antígeno as células linfóides B
adentram ao centro germinativo
OBS! Centros germinativos - geração
da diversidade de anticorpos
- Lá elas proliferam e sofrem variação
nos genes de imunoglobulinas por
meio de hipermutação somática e
recombinação para troca de classe
- Este fenômeno gera uma quantidade
ilimitada de anticorpos
- Mas carrega o risco de neoplasias,
uma vez que implica em proliferação
celular aumentada e maior
probabilidade de mutações
- Sendo um fator de risco, pois as
células estão se proliferando →
aumentando a chance de algo dar
errado = mutação
- Não é surpresa, portanto, que a
maioria dos linfomas se origine nos CG
- São o compartimento com maior
proliferação celular
- Essas proliferações elevam a
expressão de genes que controlam
vários mecanismos
- No caso de neoplasias linfóides →
estará associado na maioria das vezes
com translocações (alterando
atividade dos genes)
Linfoma - Translocações
Alterações moleculares =
TRANSLOCAÇÕES
→ BCL-6: a translocação vai gerar uma
hiperexpressão dessa BCL, como ela é
anti-apoptótica → aumenta a
sobrevida de células neoplásicas
- 25% dos linfomas difusos de grande
células B
- 10% dos linfomas foliculares
→ BCL-2: sua hiperexpressão gera
resistência ao processo de apoptose
- 85-90% dos linfomas foliculares
- 15-20% dos linfomas difusos de
grandes células B
→ MYC: normalmente controla a
proliferação e diferenciação
- alteração desse gene vai
comprometer a formação do centro
germinativo e assim acometendo
resposta imune
- Quase todos os casos de linfoma de
Burkitt
→ Ciclina D1, ALK, MALT1: a
hiperexpressão desses genes levam à
proliferação demasiada das células
neoplásicas
- Ciclina - linfoma de células do manto
- ALK - linfoma de grandes células
anaplásicas T/null
- MALT1 - linfomas MALT
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- Fisiopatologia -
Linfoma - Aspectos clínicos
- Linfoma de não Hodgkin - pode ter
início nos linfonodos ou órgãos
extranodais 30-40% = Estômago e pele
- Linfoma de Hodgkin - é praticamente
apenas em linfonodos, sendo os mais
acometidos os cervicais
Linfonodos:
1- Aumento de tamanho - progressivo
2- Aumento da consistência - fica duro,
3- Diminui a sensibilidade - não dói
4- Diminui a mobilidade - parado
Alguns apresentam sintomas gerais:
- Febre
- Sudorese noturna*
- Perda de peso
OBS! Pacientes mais graves têm maior
propensão de apresentar sintomas B
(gerais)
Linfoma - Estadiamento
- Quando há suspeita clínica → pedir
biópsia → estudo histopatológico,
imunológico e molecular → se
confirmar que tem neoplasia linfóide
vai para o estadiamento
- Tem objetivo de avaliar a extensão no
organismo, com vista ao prognóstico
- É o estudo histopatológico do
linfonodo aumentado ou do órgão
comprometido por meio de biópsia
- Pode ser complementada com
estudos imunológicos e moleculares
- O estadiamento vai ser feitos usando
como base o diafragma:
- Estágio 1: 1 ou um grupo de linfonodos
está comprometido
- Estágio 2: mais de um linfonodo ou
grupo de linfonodos está
comprometido, do mesmo lado do
diafragma
- Estágio 3: linfonodos estão
comprometidos em ambos os lados do
diafragma
- Estágio 4: a doença é disseminada,
infiltrando outros órgãos, como medula
óssea, fígado, pulmões etc.
OBS! É possível ver através do PET
Scan
- PET Scan - é um exame de imagem
similar à tomografia computadorizada,
mas com capacidade de identificar
alterações nas células em estágios
muito iniciais
- Inclusão da letra E - em casos de
comprometimento extranodal
- Paciente com linfoma primário da
parede gástrica ou do pulmão, com
lesão única, está no estádio IE
- Inclusão da letra S (do inglês, spleen) -
quando há comprometimento do baço.
- Assim, mesmo que os linfonodos
afetados estejam abaixo do diafragma,
se existe envolvimento esplênico
utiliza-se a notação IIIS
-Inclusão da letra X - quando o tumor
tem mais de 10 cm no seu maior
diâmetro
Linfoma de Hodgkin
- É uma neoplasia linfóide - vem do LB
- Caracterizada pela proliferação de
células atípicas, denominadas células
de Reed-Sternberg (RS), ou suas
variantes, imersas em substrato celular
característico, de aspecto inflamatório
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- Fisiopatologia -
- Surgem em 1 linfonodo e/ou em uma
cadeia de linfonodos
OBS! Tem sempre um infiltrado
inflamatório associado
LH - Células de
R�d-Sternberg
- São células gigantes tumorais
1- RS Clássica - binucleada
- Dois lobos nucleares, nucléolos
grandes do tipo inclusão e abundante
citoplasma, está circundada por
linfócitos, macrófagos e um eosinófilo
2- RS Clássica da Célula de Hodgkin -
variantes mononucleares contêm um
único núcleo com um nucléolo grande
semelhante a uma inclusão
3- RS Lacunar: falsa sensação de
lacuna
- Possuem núcleos mais delicados,
pregueados ou multilobados, com
citoplasma claro e abundante que,
com frequência se rompe
4- Linfocítico - histiocítica (L&H) -
popcorn cell
- Com núcleos poliplóides, nucléolos
inconspícuos e citoplasma
moderadamente abundante
LH - Etiopatogênese
- Quando pensa em LH sua
etiopatogenia está relacionada com:
Vírus epstein-Barr (EBV)
80% dos casos
OBS! EBV = herpes 4
- O vírus Epstein-Barr (EBV) é
frequentemente associado ao LH,
especialmente em crianças e em
indivíduos imunossuprimidos
- LMP-1 → essa proteína tem função
análoga aos receptores de células B
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- Fisiopatologia -
- Então, imitando um LB saudável, ela
ganha sobrevida e evita a apoptose
- Ou seja, o LMP-1 é importante para
sobrevida das células tumorais, no
centro germinativo
- Foi gerado um linfócito B tumoral e
ganha a morfologia de uma célula
normal
LH - Classificação
- Linfoma de Hodgkin pode ser
subclassificado em:
LH Clássico: Esclerose nodular
- Acomete principalmente jovens e
adultos
- Mas no Brasil também atinge
crianças
Morfologia:
- Forma proliferação de faixas de
tecido fibroso colagênico, como se
fossem nódulos
- Delimitando nódulos celulares
irregulares
- Maior ou menor grau:
1- Linfócitos
2- Eosinófilos
3- Plasmócitos
4- Células RS - principalmente da
variante lacunar;
- Tipo 1: pobre em células neoplásicas,
com predomínio de linfócitos
- Tipo 2: mais de 50% do nódulo são
constituídos por células neoplásicas
LH Clássico: Celularidade
mista
Morfologia:
- Aspecto celular heterogêneo
- Tem muitos:
1- Eosinófilos
2- Plasmócitos
3- Neutrófilos
4- Macrófagos
5- Células RS
- Menor número de:
6- Linfócitos
OBS! Pode ou não apresentar fibrose
difusa e irregular (rosa claro)
- Não forma faixas
- Importante: Associado ao EBV
- EBV = herpes 4
Os círculos pretos são células
reed-sternberg
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- Fisiopatologia -
LH Clássico: Depleção
linfocítica
- Pior prognóstico
- Menos comum
Morfologia:
- Padrão reticular
- Tem muitas:
- Células RS pleomórficas
OBS! Tem também depleção linfocitária
= poucos linfócitos
- Padrão de fibrose difusa, com grande
número de células pleomórficas,
poucos linfócitos e fibrose difusa
irregular.
Infiltrado inflamatório:
LH Clássico: Rico em linfócitos
Morfologia:
- Proliferação nodular ou difusa
- Encontramos:
1- Linfócitos pequenos
2- Células RS clássicas
- Não encontra - se:
- Células Linfocítico-histolíticas (L&H)
LH com Predominância
Linfocitária Nodular:
- Pode acometer qualquer faixa etária
e tem maior índice de acometimento
em homens
- Seu pico de incidência é no jovem
adulto: quarta década (40 anos)
Morfologia:
- Intensa proliferação de linfócitos
pequenos com distribuição vagamente
nodular
- Em meio a eles se encontram células
linfocítico-histiocíticas (L&H)
- L&H: expressam CD20 e CD45, mas
são negativas para CD15 e CD30;
- Os pequenos linfócitos agregados em
torno das células L&H têm
imunofenótipo T
- Os demais linfócitos pequenos
apresentam imunofenótipo B
OBS! Não tem associação com o EBV
Linfoma de Hodgkin
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- Fisiopatologia -
Manifestações clínicas:
- O linfoma de Hodgkin, assim como o
LNH, geralmente se manifesta como
linfadenopatia indolor
- Os pacientes mais jovens com
subtipos mais favoráveis tendem a
apresentar a doença no estágio I ou
estágio II
- Geralmente também, não apresentam
os chamados “sintomas B” (febre, perda
de peso, suores noturnos)
- Pacientes com doença avançada
(estágios III e IV) são mais propensos a
exibir os sintomas B, assim como
prurido (coceira) e anemia
- Devido às complicações de longo
prazo da radioterapia, atualmente,
mesmo pacientes com doença do
estágio I são tratados com
quimioterapia sistêmica
- A doença mais avançada geralmente
também é tratada com quimioterapia,
às vezes associada à radioterapia do
campo envolvido
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