CASO CLÍNICO 3

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CASO CLÍNICO 3
Paciente: Carlos Ferreira Idade: 45 anos Sexo:Masculino Profissão: Jardineiro
Queixa Principal: Dor no ombro direito ao realizar movimentos de elevação e rotação (externa e
interna) do braço, especialmente durante o trabalho no jardim.
História da Doença Atual: Carlos relata que há aproximadamente 6 meses começou a sentir uma dor
constante no ombro direito, que se intensificou progressivamente. Ele percebe que a dor é pior quando
levanta objetos pesados ou trabalha com os braços acima do nível dos ombros, como ao podar árvores
ou cavar no jardim. Ele também observou uma diminuição na amplitude de movimento do ombro
direito, especialmente ao tentar alcançar objetos nas prateleiras mais altas.
História Médica Pregressa: Carlos não tem histórico significativo de lesões traumáticas no ombro ou
cirurgias anteriores. Ele foi diagnosticado com hipertensão arterial há 5 anos, que é controlada com
medicação.
História Social: Carlos é um jardineiro autônomo e passa a maior parte do seu tempo realizando
atividades físicas no jardim de clientes. Não há histórico de tabagismo ou consumo excessivo de
álcool. Carlos é totalmente sedentário
Exame Físico: Ao exame físico, é observada sensibilidade à palpação na região lateral do ombro
direito, especialmente na região do acrômio e trajeto do músculo supra espinhoso. Amplitude de
movimento reduzida na abdução e rotação externa do ombro direito. Slide anterior de ombros.
1) QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? POR QUÊ?
A principal hipótese diagnóstica para Carlos Ferreira é tendinite do manguito rotador, mais
especificamente, tendinite do supraespinhoso. Essa condição é caracterizada por dor e
inflamação nos tendões do manguito rotador, que são responsáveis por movimentos de
elevação e rotação do ombro.
Outras hipóteses diagnósticas a serem consideradas:
Bursite do ombro
Ruptura do manguito rotador
Artrite reumatoide
Artrose do ombro
Síndrome do impacto do ombro
2) QUAL(IS) TESTE(S) CLÍNICO(S) DEVEMOS EXPOR A PACIENTE PARA
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA? COMO SÃO/É FEITO(S) O(S) TESTE(S) E QUAL(IS)
MECANISMO(S) O FARÁ(ÃO) POSITIVO?
Teste de Neer:
Descrição: Com o paciente em pé, o examinador eleva o braço afetado com o cotovelo
flexionado a 90 graus.
Resultado positivo: Dor no ombro ao elevar o braço acima do nível do ombro.
Mecanismo: O teste comprime o tendão supraespinhoso contra o acrômio, aumentando a
inflamação e a dor.
Teste de Hawkins-Kennedy:
Descrição: Com o paciente em pé, o examinador flexiona o cotovelo a 90 graus e realiza uma
rotação interna do ombro.
Resultado positivo: Dor no ombro durante a rotação interna.
Mecanismo: O teste comprime o tendão supraespinhoso contra o ligamento coracoacromial,
aumentando a inflamação e a dor.
Teste de Yocum:
Descrição: Com o paciente em pé, o examinador realiza uma abdução do braço afetado com o
cotovelo em extensão.
Resultado positivo: Dor no ombro durante a abdução.
Mecanismo: O teste tensiona o tendão supraespinhoso, aumentando a inflamação e a dor.
3) QUAL(IS) EXAME(S) DE IMAGEM PODERIAM SER(EM) SOLICITADO(S) E POR
QUÊ?
Radiografia da coluna cervical e do ombro: Avaliar alterações ósseas que podem estar
contribuindo para a dor, como osteófitos ou acrômio tipo III.
Ultrassom do ombro: Permite a visualização dos tendões do manguito rotador e avaliar a
presença de inflamação, rupturas ou outras alterações.
Ressonância magnética da coluna cervical e do ombro: Fornece imagens detalhadas dos
tendões, músculos, ligamentos e cartilagem do ombro, permitindo um diagnóstico mais
preciso.
4) DESCREVA DETALHADAMENTE COMO PROVAVELMENTE SE ENCONTRA O REU
DO PACIENTE CARLOS.
É provável que o manguito rotador de Carlos apresente inflamação e degeneração nos tendões,
principalmente no supraespinhoso. Essa inflamação pode causar dor, rigidez e diminuição da
amplitude de movimento do ombro.
5) ELABORE UM PLANO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. (OBJETIVOS E
CONDUTAS).
Objetivos:
Reduzir a dor e a inflamação.
Melhorar a amplitude de movimento do ombro.
Fortalecer os músculos do manguito rotador.
Melhorar a postura.
Orientar sobre ergonomia e atividades de vida diária.
Condutas:
Eletroterapia: TENS, ultrassom, laserterapia.
Massoterapia.
Cinesioterapia: exercícios de alongamento e fortalecimento muscular.
Mobilização neural.
Reeducação postural.
Orientação sobre ergonomia e atividades de vida diária.
6) QUAL O PROGNÓSTICO PARA A PACIENTE CARLOS?
O prognóstico para o paciente Carlos é bom. Com o tratamento fisioterapêutico adequado, a
maioria dos pacientes com tendinite do manguito rotador apresenta melhora significativa da
dor e dos sintomas em poucas semanas.
Observações:
O tempo de recuperação pode variar de acordo com a gravidade da lesão e a idade do paciente.
É importante que o paciente siga as orientações do fisioterapeuta e realize os exercícios em
casa para garantir um bom resultado.
Em alguns casos, pode ser necessário realizar uma cirurgia para reparar o tendão danificado.
Recomendações adicionais:
Carlos deve evitar atividades que provoquem dor no ombro.
É importante manter o ombro em repouso durante a fase aguda da dor.
Aplicar gelo na região dolorida por 20 minutos, 3 a 4 vezes ao dia, pode ajudar a reduzir a dor
e a inflamação.
O uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) também pode ajudar a
aliviar a dor e a inflamação.