Amputações dos Membros Inferiores

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Amputações dos Membros Inferiores
As taxas de mortalidade associadas às amputações de membros em pacientes “vasculares” (6% a 17%), em particular as transtibiais e transfemorais, indicam a gravidade deste paciente. Portanto, o cuidado pré-operatório, peri-operatório e pós-operatório, continua a receber a mesma atenção ou até um cuidado redobrado, quando uma revascularização da extremidade falha.
Muitos são os fatores que determinam a cicatrização adequada de um coto de amputação, mas sem dúvida o planejamento cuidadoso e conhecimento técnico-anatômico, visando uma reabilitação adequada, podem representar a última chance deste indivíduo de uma reintegração adequada ao seu meio.
Além dos cuidados que envolvem o procedimento cirúrgico e a reabilitação, a vigilância deve continuar com o membro contralateral e com a sobrevida do paciente (risco de amputação contralateral e óbito em 5 anos chega até 50%).
 Após definido o nível de amputação do membro inferior, aspectos gerais, referentes ao
procedimento e particularidades técnicas, relativas a cada nível, devem compor o armamentário do cirurgião que se dedica ao tratamento destes pacientes.
Aproximadamente 80% das amputações de membros inferiores são realizadas em pacientes com doença vascular periférica e/ou diabetes, portanto o cirurgião vascular deve conhecer os principais fatores cirúrgicos, que influenciam a protetização destes indivíduos.
Níveis de amputação e desarticulação no tornozelo e pé
Figura 1 - Níveis de Amputação e desarticulação no tornozelo e pé.
Amputação de pododáctilos e de metatarsos isolados (em raio)
De modo geral, quanto mais tecido puder ser preservado, melhor a condição funcional do pé. Portanto, se possível as falanges proximais dos dedos devem ser mantidas, pois se preservam as inserções dos tendões flexores curtos dos dedos, o segmento de falange preservado impede a migração anômala do dedo vizinho e o mecanismo de marcha é preservado. O menor prejuízo funcional e estético decorre quando o quinto dedo é amputado e o maior prejuízo é secundário à amputação do grande dedo. A amputação do segundo dedo tende a causar a migração excessiva do hálux lateralmente (hálux valgo). Um a vez optado pela desarticulação metatarso-falangiana a cartilagem do metatarso não deve ser removida pois, tanto ela quanto o osso subcondral protegem o osso esponjoso de infecção pós-operatória.
As incisões nos dedos podem ser realizadas com incisões do tipo boca de peixe (com retalho medial ou lateral) ou do tipo raquete.
O fechamento dependerá da condição de infecção e/ou isquemia local do tecido.
Nas amputações de dedos mais proximais que envolvem a secção de metatarsos, as incisões são planejadas com retalhos plantares maiores e acesso proximal ao osso por incisões que avançam no dorso do pé. Sempre que possível preservar a articulação tarso-metatársica, que é importante na estabilização do médio pé. Na amputação de dedo que envolve a remoção do segundo metatarso seria melhor uma ressecção mais proximal para produzir estreitamento do pé, impedindo a migração do primeiro e do terceiro dedos.
Amputação transmetatarsiana
A incisão na pele deve privilegiar o retalho plantar de pele saudável. No dorso do pé a incisão prolonga-se profundamente até o nível da secção óssea (ao longo dos metatarsos, no nível escolhido). O retalho plantar deve ser suficiente para a sutura na região dorsal (geralmente a incisão é colocada no sulco metatarso-falangiano), desta forma a cicatriz ficará longe da área de apoio e fora do contato frontal com o sapato apropriado. Os tendões dos músculos extensores longos e flexores longos dos dedos são seccionados, permitindo a sua retração e os músculos extensores e flexores curtos dos dedos são cortados nos seus ventres. Se o retalho apresentar-se excessivamente globoso, os músculos da planta são ressecados compondo um retalho de pele e fáscia plantar.
Desarticulação tarso-metatársica (Lisfranc)
Esta modalidade de desarticulação baseia-se na articulação entre os ossos do tarso e os metatarsos (os ossos cuneiformes medial, intermédio e lateral se articulam com o primeiro segundo e terceiro metatarsos e o cubóide com o quarto e quinto metatarsos). Do ponto de vista funcional a osso cuneiforme medial e a base do primeiro metatarso são vitais para o equilíbrio do médio pé. Estes dois ossos recebem a inserção dos músculos tibial anterior, tibial posterior e fibular longo.
Portanto a manutenção destas inserções ou a re-inserção destes tendões (após a retirada da base do hálux) tende a estabilizar o coto de amputação neste nível. A técnica original de Lisfranc, foi descrita em 1815. A tendência para o desenvolvimento do coto em eqüino determinou a necessidade de modificações técnicas na descrição original. Entre elas as mais importantes compreendem a re-inserção de tendões extensores e alongamento ou secção do tendão de Aquiles.
Desarticulação médio-társica (Chopart)
Esta técnica envolve a desarticulação no nível das articulações talo-navicular e calcâneocubóide (conhecida como articulação transversa do tarso). Apenas o retro pé será mantido, permitindo a manutenção do comprimento do membro. Este fato é importante pois permitirá a marcha sem necessidade de órtese/prótese em espaços pequenos (interior da residência). A falta de sustentação anterior do calcâneo e do tálus, associado a forte ação da musculatura da panturrilha tende a provocar a deformação em eqüino, a principal complicação tardia deste tipo de desarticulação. Do ponto de vista técnico é necessário compreender que o coto deve ser formado de preferência com retalho de pele plantar e a cicatriz cirúrgica deve ficar em posição superior no coto, não anterior, para evitar contato com a prótese apropriada.
No nível desta articulação a extensão da área a ser coberta pelo retalho é muito ampla. Portanto, a incisão, para confecção do retalho, deve avançar na planta do pé o mais distal possível (próximo do nível da cabeça dos metatarsos). Para se restabelecer a dorso-flexão e colaborar na prevenção do eqüino pode se re-inserir o tendão do músculo tibial anterior (poderoso dorso-flexor) no talus. Para tal é necessário seccionar este tendão o mais distal possível da borda da incisão da pele (assim será facilitada sua inserção no tálus). A outra manobra para prevenção da dorso-flexão envolve o alongamento ou secção completa do tendão de Aquiles (diminuir a ação da musculatura que promove a flexão plantar). A perda parcial de a flexão plantar após estas manobras é compensada no futuro.
Imobilização do coto no pós-operatório imediato em posição de dorso-flexão é manobra coadjuvante vital para evitar a posição flexionada do pé.
Figura 2 - Desarticulação médio-társica (Chopart).
Desarticulação tíbio-társica (Syme)
A técnica de amputação de Syme foi descrita em 1843 por James Syme. Como ela foi criada na época em que não existia antissepsia, anestesia e antibioticoterapia os seus resultados foram considerados revolucionários. A secção óssea limitada, parcial e distal da fíbula e tíbia causava menos dor e taxas de infecção menores para a época.
A técnica original recomendava a cirurgia em um único tempo. Isto é a desarticulação talocrural e remoção dos maléolos medial, lateral e a parte distal da cartilagem tibial. Os autores contra-indicavam a técnica para pacientes com doença vascular e para diabéticos com neuropatia. Posteriormente, Spittler et al. em 1954, descreveram a técnica da cirurgia de Syme em dois estágios. Nesta técnica o primeiro estágio consiste na desarticulação do tornozelo, com a manutenção dos maléolos e da cartilagem distal da tíbia.
Após a completa cura do coto, duas pequenas incisões (medial e lateral) são realizadas para a remoção dos maléolos. Submetendo o paciente a um menor trauma operatório inicial (no primeiro estágio) e com a boa evolução, os maléolos poderiam ser removidos tornado o coto menos globoso. A incisão na pele deve ser planejada para que o coxim do calcâneo fique sobre a tíbia. A incisão é colocadana face dorsal do tornozelo em uma linha que une os dois maléolos. A partir dos maléolos a incisão tem sentido distal em ângulo reto com a planta do pé. O tamanho do retalho de pele plantar varia de 5,0 cm a 7,5 cm, dependendo do tipo de tornozelo e se os maléolos serão retirados no primeiro tempo. Caso eles sejam mantidos é aconselhável um retalho maior. Dois pontos são cruciais nesta técnica. Primeiro a dissecção da face medial do calcâneo de modo subperiostal (junto ao osso) para se evitar lesão da artéria tibial posterior, que comprometeria o retalho.
Segundo, a secção do tendão de Aquiles, também junto ao osso calcâneo, evitando a lesão do retalho cutâneo que é fino neste ponto.
Figura 3 - Desarticulação tíbio-társica (Syme).
Figura 4 - Esquema da incisão para desarticulação tíbio-társica (Syme).
Amputação transtibial
Em 1971, Burgess e Romano, deram início à popularização do retalho posterior, sem retalho anterior, para a amputação transtibial. Estes autores afirmavam que em pacientes com doença vascular periférica um coto de 10 a 12 cm com longo retalho posterior, formado pelos músculos gastrocnêmios e solear ou somente pelos gastrocnêmios, evitaria as necroses das bordas dos retalhos anteriores.
Advogavam ainda a mioplastia, isto é a sutura doas músculos e fáscias posteriores na fáscia profunda dos músculos anteriores e também a utilização do periósteo para fixação mais eficiente.
O retalho proposto associado a secção da fíbula 2,0 cm acima da tíbia propiciariam um coto de aspecto cilíndrico, superior ao coto afilado (cônico). Sanders and Augspurger em 1977, criam um método fácil de medida pré operatória para obtenção de um coto adequado baseado em longo retalho posterior No nível da secção da tíbia a circunferência da perna é medida. Dois terços desta medida serão usados na secção anterior da pele e um terço corresponderá ao retalho posterior. Deste modo prático e simples é possível acertar as proporções da sutura do retalho posterior na pele da face anterolateral da tíbia.
Figura 5 - Técnica de Burgess e Romano (longo retalho posterior).
Figura 6 - Amputação Transtibial - técnica do retalho posterior longo sem retalho anterior
Figura 7 - Técnica do retalho posterior longo com secção óssea precedendo à dos elementos posteriores da perna.
Amputação Transtibial: Retalho 2:1
Outra técnica baseia-se em um retalho posterior-anterior na proporção 2:1. Para a realização correta do retalho mede-se a circunferência da perna onde o osso seria seccionado e divide-se esta medida, sendo que dois terços seriam o retalho posterior e um sexto o anterior. A vantagem do procedimento 2:1 para o longo retalho posterior, sem retalho anterior seria evitar longo retalho posterior, evitar a cicatriz sobre a crista da tíbia na parte anterior do coto e a confecção de um coto menos globoso.
Figura 8 - Técnica do retalho posterior-anterior – 2:1.
Amputação Transtibial (retalho mediallateral)
Outra alternativa para amputação de perna baseia-se em retalhos medial e lateral (incisão sagital na pele). A técnica para confecção deste tipo de retalho consiste de marcar o ponto de origem das duas incisões (retalho medial e lateral), anteriormente, 2,0 cm lateralmente a crista da tíbia. Posteriormente o ponto os retalhos se encontrarão exatamente na metade da medida da circunferência da perna. O tamanho máximo de cada retalho corresponde a um quarto da circunferência medida no ponto de secção óssea. A incisão cutânea deve ser com convexidade inferior (semicircular) e deve ser acompanhada pela fáscia crural.
Os músculos do compartimento anterior da perna (m. tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor longo do halux) e do compartimento lateral (fibular longo e curto) devem ser seccionados junto ao nível de secção da tíbia. A fíbula é seccionada 2,0 cm acima da tíbia. O retalho é feito com os músculos do compartimento posterior superficial da perna (gastrocnêmios e solear). A mioplastia é feita suturando-se esses músculos no periósteo anterior da tíbia e na fáscia anterior da perna. A pele é suturada e uma cicatriz obliqua é obtida, longe da crista da tíbia. Alguns autores adeptos deste tipo de retalho preferem não utilizar o músculo solear na mioplastia para não tornar o coto excessivamente globoso. Do ponto de vista anatômico a irrigação do músculo gastrocnêmio é maior que do solear.
Figura 9 - Incisão sagital: coto com retalho mediallateral.
Amputação Transtibial (retalhos anteriorposterior iguais)
A técnica de amputação abaixo do joelho com o uso de retalhos iguais (anterior = posterior) é outra alternativa. Os adeptos desta técnica salientam que retalhos iguais propiciam melhores condições circulatórias para ambos os retalhos e como o coto de amputação de perna não é de apoio terminal a localização da incisão e adaptação da pele anterior (que normalmente não suporta carga) não seriam relevantes na confecção destes cotos.
Amputação Transtibial (retalho medial)
Estudos baseados em termografia e medida de fluxo cutâneo na perna indicaram que alguns pacientes com doença vascular periférica apresentavam deficiência específica de irrigação no retalho lateral da perna e que o fluxo arterial era predominantemente axial, da face medial para a lateral. Estes autores propuseram nestes pacientes de “risco” a realização de um coto de perna baseado um retalho medial. O retalho tem, na base medial, a metade da circunferência da perna e um comprimento entre 12 e 15 cm. A secção da pele fáscia e musculatura látero-anterior é feita no nível da secção óssea. A musculatura que compõem o retalho tem somente o músculo gastrocnêmio (devido a deficiente irrigação do solear). A mioplastia, sutura das fáscias e da pele seguem o mesmo padrão dos outros tipos de retalho.
Figura 10 - Amputação abaixo do joelho baseada em retalho medial
Desarticulação de Joelho
A desarticulação entre o joelho e a perna foi revitalizada como técnica de amputação da extremidade inferior em 1940 por Rogers. Dificuldades na protetização dos indivíduos desarticulados neste nível, necrose dos retalhos cutâneos e dor no coto com o uso da prótese são os responsáveis pelo preconceito em relação a este procedimento. A melhoria das técnicas operatórias de confecção do coto (opções diferentes de retalhos, cuidados com a patela, fácil e rápida execução: não necessita de secção óssea e secção mínima de tecido muscular, ligadura de apenas um tranco arterial e veias adjacentes), avanço na tecnologia das próteses e a percepção clara que a desarticulação é superior do ponto de vista de reabilitação, que a amputação acima do joelho tornou o conhecimento desta técnica fundamental Pelo menos três modalidades de retalho cutâneo podem ser escolhidos de acordo com o comprometimento individualizado da extremidade. Retalhos iguais, anterior-posterior, anterior maior que o posterior (descrito como “clássico”) e por fim, retalho sagital (medial-lateral).
Técnica: Com o paciente em decúbito dorsal, a coxa é flexionada sobre o quadril e a perna flexionada sobre a coxa (cuidado: a pele no retalho posterior tende a retrair-se). O tendão patelar na tuberosidade da tíbia é deslocado junto com a pele e fáscia. Abertura de a cápsula articular junto à tíbia, secção dos ligamentos cruzados do joelho, ligadura dos vasos poplíteos, tratamento dos nervos tibial e fibular comum, secção do gastrocnêmio, fáscia e pele posterior, permitem a remoção do espécime. O ligamento patelar é suturado nos ligamentos cruzados estabilizando a posição da patela. A cápsula articular é fechada para proteção dos côndilos femorais. O fechamento da tela subcutânea permite adequada aproximação da pele sem tensão. A drenagem do coto obedece a critério clínico, optando-se por esta medida se ocorrer drenagem abundante de liquido sinovial.
Figura 11 - Três tipos de incisão-retalho para a desarticulação do joelho.
Figura 12 - Desarticulação do Joelho.
Amputação Transfemoral
Técnica: dois tipos de retalho são frequentementeutilizados neste nível, incisão circular e em “boca de peixe” (retalho anterior igual ao posterior). Na técnica em “boca de peixe”, o tamanho dos retalhos a partir do ponto escolhido para secção do fêmur corresponde a metade do diâmetro anteroposterior da coxa neste nível. A pele, tela celular subcutânea e fáscia profunda são seccionadas com convexidade inferior e os retalhos se encontram no ponto medial e lateral da coxa. A secção muscular e aponeurótica são feita em um nível inferior a incisão da pele, devido à tendência de retração muscular.
Os principais troncos arteriais a serem ligados e seccionados são a artéria e veia femoral superficial e ramos dos vasos femorais profundos, como também o nervo ciático. O nervo deve ser manipulado com delicadeza, opcionalmente pode-se injetar marcaína para atenuar a dor pós-operatória e convém a ligadura de ramos vasculares de maior diâmetro junto ao nervo, pois podem ser calibrosos e fonte de hemotoma pósoperatório.
A mioplastia, com a sutura dos músculos extensores da coxa, com os flexores e a sutura dos músculos adutores com os abdutores, propicia equilíbrio ao coto e determinam melhor controle da prótese pelo paciente. Por fim, a sutura da apneurose melhora a coaptação dos músculos incisados, sendo a pele fechada com pontos separados.
Figura 13 - Amputação transfemoral- Incisão com retalho igual (boca de peixe).
Figura 14 - Amputação Transfemoral.
Desarticulação do quadril
O paciente em decúbito látero-posterior, isto é, posicionado de modo obliquo em relação a mesa cirúrgica (600 entre o dorso e a mesa operatória.). Os pontos de reparo anatômicos mais importantes são, a espinha ilíaca ânterosuperior, a espinha ilíaca ântero-inferior, o tubérculo púbico, a tuberosidade isquiática, a prega inguinal e o sulco infra-glúteo. Incisão na pele começa anteriormente 1,5 cm medial à espinha ilíaca ântero-superior, desce paralela ao ligamento inguinal em direção ao tubérculo púbico, passa a face medial da raiz da coxa e é colocada a 5,0 cm abaixo inserção dos adutores da coxa no osso púbis, deste ponto estendendo-se abaixo do sulco glúteo posteriormente.
Do mesmo posto de partida, na espinha ilíaca ântero-superior, o segundo ramo da incisão desce em sentido lateral, passando 5,0 a 8,0 cm distal ao trocanter maior e encontra o outro ramo da incisão abaixo do sulco glúteo. Se o diâmetro ântero-posterior da pelve for muito grande pode-se ampliar o retalho posterior alguns centímetros mais abaixo do sulco glúteo.
Expõe-se a artéria, veia e nervo femoral. Os vasos são ligados imediatamente abaixo do ligamento inguinal. Após cuidadosa e leve tração o nervo femoral é seccionado o mais proximal possível, utilizando-se um afastador para levantar o ligamento inguinal. Deste modo o coto do nervo ficará abaixo da aponeurose do músculo oblíquo externo impedindo sua compressão pela eventual prótese a ser utilizada.
Entre os músculos anteriores da coxa o sartório, reto femoral e o pectíneo são seccionados junto a suas origens na espinha ilíaca ântero-superior, espinha ilíaca ânteroinferior e púbis respectivamente. Os músculos grácil e os adutores (longo, curto e magno) são seccionados junto ao púbis, para remoção conjunta com o membro afetado. Os músculos ílio-psoas e obturador externo são desinseridos junto ao trocanter menor e serão utilizados para cobertura e preenchimento do acetábulo. Nota-se que até este momento a manipulação dos músculos junto as origens e inserções é anatômica e evita secção muscular com grande sangramento. Entre o músculo pectíneo e o músculo obturador externo passam o nervo obturatório, a artéria e veia obturatória, devem ser tratados com cuidado, pois a secção inadvertida leva a retração dos cotos para a pelve com sangramento de difícil controle.
Os músculos tensor da fáscia lata e o glúteo máximo são cortados profundamente no nível da incisão da pele e compreendem os únicos músculos seccionados através do ventre carnoso nesta técnica de desarticulação do quadril. A seguir são expostos os músculos que se inserem no grande trocanter e é neste ponto que eles devem ser cortados. São eles, o glúteo médio e mínimo, o piriforme, o gêmeo superior e inferior, o obturador interno e por fim o quadrado femoral. A liberação do espécime é completada com a secção dos músculos posteriores da coxa (bíceps, semitendíneo e semimenbranáceo) da tuberosidade isquiática, abertura da cápsula articular, secção do ligamento da cabeça do fêmur, ligadura dos vasos glúteos inferiores e do nervo ciático (permitindo a sua retração abaixo do músculo piriforme).
As manobras para preenchimento do acetábulo consistem em suturar o músculo quadrado femoral no ílio-psoas (ambos podem ser ancorados no resquício do ligamento da cabeça do fêmur no acetábulo) e suturar o obturador externo no glúteo médio. Estas manobras ajudam a atenuar as proeminências ósseas criadas pela exposição do acetábulo e propiciam melhor adaptação se uma prótese for cogitada. A drenagem da região é aconselhada antes do fechamento da fáscia glútea.
A fáscia glútea é suturada no ligamento inguinal e osso púbis, caracterizando o retalho posterior (constituído de pele, fáscia glútea e músculo glúteo máximo).
Figura 15 - Desarticulação do Quadril