P4 Espondilite Anquilosante Brenda

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ʕ ´•̥̥̥ ᴥ•̥̥̥`ʔ Brenda Bosquê
Espondilite Anquilosante
A espondilite anquilosante (EA) é uma desordem inflamatória,
crônica, multissistêmica, que envolve primariamente as
articulações sacroilíacas e o esqueleto axial. Esta doença pode
evoluir para rigidez e limitação progressiva da coluna vertebral.
Apesar de classicamente envolver a coluna, pode afetar quadris,
ombros, articulações periféricas e até a articulação
temporomandibular. Além disso, órgãos como os olhos, pulmões e
coração também podem ser acometidos
● A EA envolve adultos jovens, com pico de incidência em
homens dos 20 aos 30 anos, especialmente em portadores
do antígeno HLA-B27, o que, no Brasil, representa cerca de
60% dos pacientes. É valido ressaltar que há maior
prevalência em brancos (65%). É de 10 a 20 vezes mais
comum em parentes de 1º grau com espondilite
anquilosante que na população em geral.
✓ Espondilite anquilosante axial: tem envolvimento
predominantemente axial e achados típicos de sacroileíte bilateral
nos exames de imagem
✓ Espondilite anquilosante não radiológica: clinicamente
semelhante à espondilite anquilosante axial, mas sem achados
radiológicos típicos de sacroileíte nos exames de imagem
✓ Espondilite anquilosante periférica: espondilite anquilosante
com comprometimento predominantemente periférico
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da EA ainda não é clara. As espondiloartropatias
são associadas às entesites, que se caracterizam como uma
reação inflamatória crônica com erosão do osso adjacente,
seguido de um processo de reparo tecidual. Com isso, há uma
neoformação óssea e evolução para anquilosite (ossificação das
enteses). As articulações mais envolvidas são aquelas com
característica ligamentar, como a do quadril e da coluna
vertebral. A articulação mais precocemente envolvida é a
sacroilíaca. Com o avançar da doença, a coluna se torna rígida
pelo estabelecimento de pontes ósseas entre as vértebras (“coluna
de bambu”) e a postura do paciente é uma cifose exagerada com
perda da lordose lombar fisiológica.
O envolvimento da coluna é ascendente, começando pelas
articulações sacroilíacas → lombossacras → torácicas →
cervicais. A artrite periférica da EA se diferencia da artrite
reumatoide (AR) por não apresentar vilosidades sinoviais
exuberantes. Além disso, erosões cartilaginosas centrais ocorrem
frequentemente na EA, diferentemente da AR.
MANIFESTAÇÕES:
Lombalgia é o primeiro sintoma na maioria dos pacientes, e
mostra normalmente as seguintes características:
✓ Idade de início < 40 anos
✓ Início insidioso
✓ Melhora com exercício
✓ Sem melhora com repouso
✓ Dor noturna mais intensa ao acordar
➔ CLÍNICA: LOMBALGIA + RIGIDEZ MATINAL
ʕ ´•̥̥̥ ᴥ•̥̥̥`ʔ Brenda Bosquê
• Melhora com atividade física
• Posição do esquiador(coluna rígida –“em bambu”)
• Uveíte anterior (manifestação extra-articular mais comum)
• Teste de Schöber positivo
Teste de Schober: O teste de Schober é uma técnica utilizada para
avaliar a amplitude de movimento da coluna lombar, sendo útil no
diagnóstico de doenças como a espondilite anquilosante. Durante o
teste, o paciente é solicitado a flexionar o tronco e um marcador é
utilizado para medir a
distância entre dois pontos
específicos da coluna
lombar. A diferença entre a
medida inicial e a medida
final após a flexão é um
indicador da elasticidade
da coluna. Em condições
normais, espera-se que haja
um aumento na distância
medida após a flexão.
As manifestações extra-articulares incluem a uveíte aguda,
insuficiência aórtica, distúrbios de condução cardíacos, fibrose de
lobos pulmonares superiores, compressão nervosa ou neurite,
nefropatia ou amiloidose renal secundária. O grau de fadiga é um
dos parâmetros para avaliar a atividade da doença.
DIAGNÓSTICO
Deve-se suspeitar de espondilite anquilosante em pacientes,
particularmente homens jovens, com dor lombar noturna mais
rigidez matinal prolongada e cifose, diminuição da expansão
torácica, tendinite calcânea ou patelar, ou uveíte anterior
inexplicável. Parente de 1º grau com espondilite anquilosante deve
aumentar as suspeitas.
O diagnóstico é clínico e pode ser baseado nos critérios de
classificação do grupo Assessment of Spondylo Arthritis
international Society (ASAS) de 2009 (Tabela 1) em substituição
aos antigos critérios de Nova York de 1984 (Tabela 2), entretanto
estes não são imprescindíveis para o diagnóstico, devido a
elevada complexidade e ao retardo no diagnóstico. Na prática
médica a avaliação epidemiológica, clínica e o histórico familiar
devem ser os primeiros dados a serem avaliados.
ʕ ´•̥̥̥ ᴥ•̥̥̥`ʔ Brenda Bosquê
EXAMES DE IMAGEM
• Radiografia das articulações sacroilíacas: é o local em que as
alterações mais características da espondilite anquilosante
aparecem, normalmente com ao menos 10 anos de doença. A
partir deste exame, podemos classificar as alterações em:
● Grau 0: normal
● Grau 1: alterações suspeitas
● Grau 2: Anormalidades mínimas – pequenas áreas
localizadas com erosões ou esclerose, sem alteração na
espessura da articulação
● Grau 3: anormalidade inequívoca – sacroiliíte moderada a
severa com um dos seguintes achados: erosões, evidência
de esclerose, alargamento, estreitamento ou anquilose
parcial
● Grau 4: anquilose total
• RNM das articulações sacroilíacas: mais sensível que a
radiografia. Os principais achados são “edema na medula óssea”,
um sinal hiperintenso nos ossos adjacentes as articulações
sacroilíacas.
• Radiografia da coluna
• Ultrassonografia das enteses
TRATAMENTO
● Tratamento não farmacológico:
Seus dois princípios fundamentais são educação do paciente e
realização de exercícios físicos. Os exercícios devem incluir
alongamento, reeducação postural, atividades
recreacionais,natação e/ou hidroterapia, evitando-se exercícios de
alto impacto. Exercícios domiciliares são efetivos, mas fisioterapia
individual ou em grupo parece ser mais efetiva.
● Tratamento farmacológico:
Inclui anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs - terapia de
primeira linha), sulfassalazina e metotrexato mais utilizados para
doença com acometimento predominantemente periférico.
Quando há o comprometimento axial, após o uso de AINEs,
deve-se utilizar agentes bloqueadores do fator de necrose tumoral
alfa (anti-TNFs). Exemplos: Ibuprofeno comprimidos revestidos de
200 mg, 300 mg e 600 mg; naproxeno comprimidos de 250 mg e
500 mg; sulfassalazina: comprimidos de 500 mg; metotrexato:
comprimidos de 2,5 mg; adalimumabe, etanercepte, golimumabe,
certolizumabe, infliximabe.
A infiltração articular com corticosteróides parece ter bons
resultados na artrite periférica e sacroiliíte refratária. Atenção: os
glicocorticóides sistêmicos não devem ser prescritos, pois não
melhoram os sintomas e podem piorar a osteoporose vertebral e
justa articular.
● Tratamento cirúrgico:
Condutas cirúrgicas, como a osteotomia em cunha, podem estar
indicadas em alguns casos e, para aqueles com artropatia
destrutiva do quadril, a artroplastia total (prótese) é mandatória.