Artrite reumatóide

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ʕ ´•̥̥̥ ᴥ•̥̥̥`ʔ Brenda Bosquê
Artrite Reumatóide
Doença multissistêmica crônica de etiologia desconhecida, crônica
e autoimune, caracterizada por sinovite inflamatória persistente
que costuma acometer as articulações periféricas de maneira
simétrica.
● Afeta cerca de 1% da população mundial, sendo mais
predominante em mulheres e na faixa etária dos 30 aos 50
anos. Sua incidência aumenta até a quinta década de vida,
a partir da qual se estabiliza. As mulheres são acometidas
3 vezes mais do que os homens;
ETIOPATOGENIA
Pannus: tecido de granulação que infiltra e destrói estruturas
articulares
• Infiltrado inflamatório com células mononucleares (linfócitos T,
macrófagos ativados e plasmócitos - produtores de FRs).
• Proliferação de células sinoviais
• Edema da sinóvia inflamada
• Desenvolvimento de projeções vilosas ⇒ invade osso e
cartilagem causando destruição e deformidades
FISIOPATOLOGIA
O fator que desencadeia o processo inflamatório sinovial pode ser
um antígeno pode ser exógeno, endógeno ou combinação de
ambos. A resposta autoimune na AR é constante com linfócitos T
CD4+ hiperestimulados que migram para a sinóvia e atraem e
ativam macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção desordenada
de citocinas que contribuem com perpetuação do processo
inflamatório e estimulam a proliferação das células sinoviais,
levando a uma expansão progressiva do pannus.
Além disso, o paciente apresenta uma ativação dos linfócitos B em
plasmócitos, podendo produzir uma série de autoanticorpos. Um
dos mais encontrados é o Fator Reumatoide e os Autoanticorpos
contra peptídeos citrulinados (mais detalhes no tópico
Diagnóstico). As quimiocinas atraem neutrófilos para o líquido
sinovial.
ANATOMIA
Existem três tipos de articulações: (1) sinartrodiais; (2)
anfiartrodiais e (3) diartrodiais ou “sinoviais”. As últimas são
encontradas unindo os ossos longos e apresentam grande
mobilidade.
Existe uma cápsula fibrosa que recobre as extremidades ósseas
formando a cavidade articular, que é preenchida pelo líquido
sinovial. Na AR ocorre a proliferação inflamatória da membrana
sinovial (sinovite) e este tecido inflamatório é chamado de Pannus.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES:
Costuma ser uma poliartrite simétrica de pequenas articulações
com dor, sensibilidade e edema das articulações afetadas; é
comum rigidez matinal; as articulações interfalângicas proximais
(IFP) e metacarpofalângicas (MCF) são acometidas com
frequência; deformidades articulares podem instalar-se após
inflamação persistente.
ʕ ´•̥̥̥ ᴥ•̥̥̥`ʔ Brenda Bosquê
MAIS COMUM MENOS COMUM
Punhos Temporo Maxilar
Metacarpo Falangiana Esterno Clavicular
Interfalangea Proximal Tornozelos
MTF Coxofemorais
Cotovelos C. Cervical
Joelhos Ombros
1. Acometimento poliarticular: geralmente mais de quatro
articulações são acometidas. Porém, a doença pode
persistir como mono ou oligoartrite.
2. Artrite em mãos e punhos: o acometimento dos punhos,
das metacarpofalangeanas e das interfalangeanas
proximais é frequente.
3. Artrite simétrica: o acometimento simétrico das
articulações é comum, embora em se tratando das IFP, das
MCF e das metatarsofalangeanas (MTF), a simetria não
necessite ser completa.
4. Artrite cumulativa ou aditiva: acomete progressivamente
novas articulações, sem deixar de inflamar as
anteriormente afetadas.
5. Rigidez matinal: descrita como lentidão ou dificuldade
para mover as articulações quando se levanta da cama ou
depois de estar numa mesma posição por muito tempo,
que envolve ambos os lados do corpo e melhora com a
movimentação.
Desvio ulnar dos dedos
MÃOS Pescoço de cisne (flexão da IFD; extensão da
IFP)
Abotoadura (extensão IF flexão da IFP)
PÉS
Desvio dos dedos
Joelho: cisto de Baker - protrusão da cápsula
articular em direção à fossa poplítea;uma
evolução peculiar é a ruptura do cisto, de
maneira que o conteúdo do cisto desce em
direção à panturrilha, dissecando a musculatura,
simulando uma TVP
PUNHOS
Dorso de camelo
Por deformidade do punho pode ocorrer
compressão do nervo mediano – risco de
síndrome do túnel do carpo.
PESCOÇO
C1 e C2 (subluxação atlanto-axial): a primeira
vértebra pode deslizar sobre a segunda vértebra
cervical pode complicar com síndrome de
compressão medular alta
Cricoaritenóideo: cricoaritenóide – inicia se com
uma rouquidão pode complicar, pois nos casos
muito intensos, haverá um edema importante de
modo a obstruir a via aérea (indivíduo pode ir a
óbito por insuficiência respiratória).
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES:
Estão associadas a altos títulos de FR e anti-CCP
CUTÂNEAS Nódulos Reumatoides E Vasculite
PULMONAR
ES
Nódulos, Doença Intersticial, Bronquiolite
Obliterante Com Pneumonia Em Organização
(Bopo),Doença Pleural, Síndrome De Caplan
(Ar Soropositiva Associada À Pneumoconiose)
ʕ ´•̥̥̥ ᴥ•̥̥̥`ʔ Brenda Bosquê
OCULARES Ceratoconjuntivite Seca, Episclerite, Esclerite,
SÍNDROME DE SJÖGREN (síndrome “seca” –
xerostomia, xeroftalmia – a secura ocular é
manifestação ocular mais comum da artrite
reumatoide
HEMATOLÓ
GICAS
Anemia, Síndrome De Felty (Esplenomegalia E
Neutropenia)
CARDÍACAS Pericardite, Miocardite
NEUROLÓG
ICAS
Mielopatias Secundárias À Doença Da Coluna
Cervical, Encarceramento, Vasculite
A maioria desses pacientes também apresentam acometimento
articular associado. O nódulo reumatóide é a manifestação extra
articular mais frequente, principalmente nos pacientes com FR
positivo, estando associado à doença mais agressiva
A artrite reumatoide pode produzir uma sintomatologia
característica, mas, para o estabelecimento do diagnóstico, pode
ser necessária a realização de exames laboratoriais, do exame de
uma amostra do líquido sinovial e até mesmo de uma biópsia de
nódulos. As radiografias podem revelar alterações articulares
características. DIAGNÓSTICO: 4 CRITÉRIOS1. Rigidez Matinal;
2. Artrite, 3 ou mais R. Articulares simultâneas;
3. Artrite das mãos;
4. Artrite Simétrica;
5. Nódulo Reumatóides (médico procura em áreas de atrito
como cotovelo 0,5 cm até 1 cm, móvel e indolor);
6. Fator Reumatóide positivo;
7. Radiológicas (mãos e punhos);
Os 4 primeiros, pelo menos 6 semanas, para diferenciar se é uma
AR ou uma infecção viral;
ʕ ´•̥̥̥ ᴥ•̥̥̥`ʔ Brenda Bosquê
EXAME LABORATORIAIS
● Hemograma – procura uma anemia de doença crônica;
● VHS e PCR - São marcadores de processo inflamatório -
Obs.: ajudam a estratificar o paciente e avaliar se está
melhorando ou piorando depois do início do tratamento;
● Anti CCP - marcador presente em 95 a 98% de AR (Muito
Caro e extremamente sensível). - Só usa quando os critérios
(04 de 7) não são suficientes para diagnosticar
● Anti DNA - O exame anti-DNA subdivide-se em DNAn
(nativo ou de dupla hélice) e DNAs (simples ou de única
hélice) e histonas. A importância diagnóstica está na
presença da antigenicidade do DNAn, presente em
percentual que varia de 70 a 80% dos pacientes
portadores de LES, mas pode ocorrer também na presença
de artrite reumatóide e síndrome de Sjögren, em
proporções menores, além de outras doenças crônicas
auto-imunes. Está muito frequentemente associado a alto
índice de doença lúpica renal. Altos títulos significam
atividade da doença, podendo-se correlacionar a
diminuição dos títulos com a melhora da atividade e
vice-versa.
● FAN - O exame FAN (sigla para fator antinuclear) pode
ajudar a diagnosticar várias doenças autoimunes, pois
detecta a presença de autoanticorpos que, nos casos das
doenças autoimunes, atacam as próprias células e tecidos
do organismo. O FAN é utilizado como suporte para o
diagnóstico de doenças autoimunes sistêmicas e
órgão-específico e, ainda, como "triagem" em pacientes que
apresentam suspeita clínica de uma doença autoimune,
especialmente aquelas com manifestações reumatológicas,
como dor articular.
● Fator Reumatoide (FR) - O FR é um anticorpo, o qual
está presente no sangue de quem sofre da doença AR, que
causa inflamação nas articulações, prejudicando suas
funções. Esse anticorpo reage contra as imunoglobulinas G
● Líquido sinovial: leucocitose com predominância de
polimorfonucleares, diminuiçãoda glicose, diminuição dos
complementos C3 e C4 e dos níveis protéicos.
Normalmente não realizado na prática.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Gota, LES, artrites psoriática e infecciosa, osteoartrite e sarcoide.
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento são reduzir a dor, diminuir a
inflamação,melhorar/manter a função, prevenir o dano articular a
longo prazo e controlar o acometimento sistêmico.
● Orientação do pacienteacerca da doença,proteção
articular.
● Fisioterapia e terapia ocupacional- fortalecem os músculos
periarticulares; pensar em dispositivos de assistência
mecânica.
O tratamento da doença consistem, inicialmente, orientar a
mudança de hábitos de vida: cessar tabagismo, inventivar
exercício físico, reduzi uso de alcóol e reduzir o peso, além de
monitorar e tratar comorbidades (HAS, DM, dislipidemia e
osteoporose)
ʕ ´•̥̥̥ ᴥ•̥̥̥`ʔ Brenda Bosquê
O tratamento de primeira linha inclui o uso de MMCD. O
metotrexato (MTX) é a primeira escolha por via oral. Se houver
intolerância, dividir a administração por via oral ou empregar
metotrezato injetável. Caso não seja possível o uso de MTX ou
caso não haja melhora, usar preferencialmente leflunomida (LEF),
sulfassalazina (SSZ) ou Hidroxicloroquina (HCQ), sendo que a
HCQ não é recomendada em monoterapia, a não ser para
aqueles casos extremamente leves com fatores negativos e sem
fator de pior prognóstico. A dose do metotrexato varia entre 7,5 a
25mg por semana
Para diminuir o risco de toxidade o uso do ácido fólico é
recomendado na dose de 5 mg, uma vez por semana. Se
apresentar toxidade ou intolerância ao MTX se recomenda a
monoterapia com outras opções que incluem medicamentos do
mesmo grupo, MMCDs, como a leflunomida (LEF): via oral, 20
mg, 1 vez por dia ou a sulfassalazina (SSZ): via oral, 1 a 3 mg por
dia. Em caso de falha na terapia inicial a combinação de MMCDs
pode ser considerada como a associação de MTX ou LEF com
HCQ ou MTX ou LEF com SSZ. A tripla terapia também pode ser
realizada com a combinação de MTX com HCQ e SSZ.
Tratamento cirúrgico
A sinovectomia e a tenossinovectomia, com ressecção de
proeminências ósseaspotencialmente lesivas aos tendões, são
indicadas com o intuito de aliviar a dor articular intratável. A
artrodese (fusão articular) é indicada para corrigir a subluxação
atlantoaxial grave, bem como para aliviar a dor ou proporcionar
estabilidade articular.
Outros procedimentos são as artroplastias totais, com próteses
articulares, e reconstrução de tendões.
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