Doenças orificiais

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Doenças 
orificiais
) 
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Caso clínico
)
· Você é chamado no pronto socorro para atender uma senhora de 52 anos que queixa de uma tumoração na região anal muito dolorosa há dois dias, com piora progressiva. Nega sangramentos ou saída de pus. Relata episódios semelhantes nos últimos anos, porém este episódio foi o mais doloroso e que a fez procurar atendimento. Constipada crônica, obesa, hipertensa e diabética.
· Ao examinar, você encontra uma tumoração anal revestida por mucosa, de coloração escura, a inspeção.
· Não foi possível realizar o toque retal e a anuscopia devido a dor. 
· Qual o diagnóstico provável? Trombose hemorroidária 
· Há necessidade de exames complementares?
· Há necessidade de realizar colonoscopia? Não para esse quadro, mas sim para rastreamento
· (
Doenças anorretais
)Qual a conduta ideal? Analgesia, banho de assento, e trombectomia
· Anatomia
· 6 cm contando a borda anal
· Linha pectínea: transição de mucosa para epitélio
· Pele: dor
· Mucosa: não dói
· Doenças do Canal Anal
· Doença hemorroidária 
· Fissura anal 
· Abscesso perianal 
· (
Doença hemorroidária
)Fístula perianal
· Conceito: Vasos hemorroidários dilatados + sinais / sintomas
· Classificação:
· Mistas 
· Externas: abaixo da linha pectínea
· Internas: acima da linha pectínea
· Grau I: dilatado, mas não exterioriza
· Grau II: exterioriza, mas reduz espontaneamente
· Grau III: exterioriza e reduz a manobra digital
· Grau IV: exterioriza e não reduz
· Quadro clínico
· Manifestações clínicas
· Interna: Sangramento e exteriorização
· Externa: Dor e sangramento 
· Diagnóstico − Quadro clínico + exame proctológico 
· Exames: Retossigmoidoscopia / Colonoscopia: somente em dúvida diagnóstica, dificuldade de exame ou idade de rasteio
· Tratamento:
· Assintomático – Não tratar
· Sintomático - Tratar
· Externa = hemorroidectomia 
· Interna:
· Clínico 
· Intervencionista não-cirúrgico 
· Ligadura elástica 
· Escleroterapia 
· Infravermelho 
· Crioterapia 
· Cirúrgico 
· Hemorroidectomia
· Tratamento Clínico
· Mudanças dietéticas
· Ingesta hídrica
· Atividade física
· Higiene
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· D. Hemorroidária interna grau 1
· Tratamento Intervencionista
· Não cirúrgico
· Ligadura elástica
· Hemorroidas I a III 
· 3-4 sessões 
· Baixo custo Recidiva 50%
· Escleroterapia
· Hemorroidas I a II 
· 3-4 sessões 
· Médio custo recidiva 50%
· Infravermelho/crioterapia
· Hemorroidas I a II
· 3-4 sessões 
· Alto custo Recidiva 50%
· Cirúrgico
· Aberta (MilliganMorgan): fecha sozinho
· Fechada (Ferguson): fecha/chance de infecção
· Semi-aberta: metade aberta metade fechada
· Cirúrgico
· Anopexia mecânica
· PPH - Procedure for prolapsed hemorrhoids 
· Menos dor 
· Alto custo
· Complicações
· Trombose
· Sangramento
· Trombose externa
· Clínico (Analgesia + Flebotônicos + banho de assento) 
· Cirúrgico (Trombectomia)
· Trombose interna
· Ressecção de urgência 
· (
Fissura anal
)Risco de necrose/gangrena/ S. Fournier
· Lesão ulcerada longitudinal no canal anal 
· 40% tornam-se crônicas (dor - espasmo EIA - hipofluxo - não cicatriza - dor) mais de 4 semanas
· Quadrante posterior - 50% menos fluxo sanguíneo dos demais
· Causas 
· Primária = trauma 
· Constipação 
· Diarreia 
· Parto vaginal 
· Sexo anal 
· Secundária: neoplasia, siflís, HIV
· Se fugiu da região clássica de 6h, é preciso pensar em causas secundárias
· Quadro clínico 
· Dor exacerbada pela evacuação, dura minutos a horas 
· Sangramento vivo gotejante
· Diagnóstico = quadro clínico + exame proctológico
· TRATAMENTO
· Aguda 
· Conservador 
· Crônica 
· Conservador 
· Cirúrgico 
· Esfincterotomia lateral interna 
· Fissurectomia 
· Avanço de retalho cutâneo
· Tratamento conservador
· Banho de assento 
· Fibras (Psyllium) 
· Anestésico tópico 
· Nitratos (Dinitrato de isossorbida) *cefaleia Cicatriza 80% FA, 50% FC 
· Bloqueio canal Ca (Diltiazen/Nifedipina) *cefaleia Cicatriza 90% FA, 65% FC
· - 2ª linha: Toxina botulínica
· Tratamento cirúrgico
· ESFINCTEROTOMIA INTERNA LATERAL
· Superior a todos os demais 
· Menor recidiva 
· Incontinência fecal (5%-10%)
· FISSURECTOMIA
· Inferior à ELI Não causa incontinência fecal
· AVANÇO DE RETALHO CIRÚRGICO
 (
Abscesso anorretal
)
· Também chamado de abcesso criptoglandular
· 40% evolui para fístula
· Necessita de porta de entrada. Ex: fissura
· Quadro clínico 
· Dor intensa perianal / perirretal 
· Hiperemia, aumento de volume, aumento temperatura 
· Drenagem de pus
· Diagnóstico: Quadro clínico + exame proctológico 
· Exame de imagem? 
· RM – Borda anal = RN - PO
· US 
· TC
· Drenagem 
· (ausência de sinais de flutuação não justificam postergar a drenagem) − Incisão ampla 
· Próxima ao canal anal 
· Dreno não melhora os resultados
· Tratamento
· Drenagem cirúrgica de acordo com o sítio 
· Perianal 
· Isquiorretal − Anestesia local / bloqueio, incisão próxima ao ânus, sem dreno
· Interesfincteriano - Esfincterotomia interna 
· Supraelevador − Via retal
· Antibióticos (metro + cipro 10 dias)
· Controverso 
· Com certeza se: 
· DM 
· Infecção sistêmica 
· Doença valvar 
· Imunossuprimidos 
· (
Fístula perianal
)Necrose
· Diagnóstico: 
· Quadro clínico 
· Exame proctológico 
· Imagem − RM ou US 
· Localizar trajeto 
· Relação com esfincter
· Classificação de Parks 
1. Subcutâneo 
2. Interesfincteriano (mais comum)
3. Transesfincteriano 
4. Supraesfincteriano 
5. Extraesfincteriano (não tem origem criptoglandular)
· Regra de Goodsall-Salmon
· Curvilíneas: complexas – 5 cm da margem anal
· Cirúrgico 
· Simples (Interesfincteriana  Transesfincteriana baixa) 
· Fistulotomia - abrir
· Fistulectomia - retirar
· Maior risco de incontinência
· Mulheres 
· Fístula anterior 
· Envolvimento do esfíncter externo 
· Múltiplos trajetos 
· Obesidade 
· Doença de Crohn 
· Idosos 
· Recidiva 
· Retovaginal