avaliação neurológica funcional

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Editora	e	Livraria	Appris	Ltda.	Av.	Manoel	Ribas,	2265	–	Mercês	Curitiba/PR	–	CEP:	80810-002	Tel:	(41)	3156-4731	|	(41)	3030-4570	http://www.editoraappris.com.br/
FICHA	TÉCNICA
EDITORIAL Augusto	V.	de	A.	Coelho	Marli	Caetano	Sara	C.	de	Andrade	Coelho
COMITÊ	EDITORIAL Andréa	Barbosa	Gouveia	-	UFPR	Edmeire	C.	Pereira	-	UFPR	Iraneide	da	Silva	-	UFC	Jacques	de	Lima	Ferreira	-	UP	Marilda	Aparecida	Behrens	-	PUCPR
EDITORAÇÃO Giuliano	Ferraz
ASSESSORIA	EDITORIAL Natalia	Lotz	Mendes
DIAGRAMAÇÃO Andrezza	Libel
	CAPA Eneo	Lage
REVISÃO Luana	Íria	Tucunduva
GERÊNCIA	DE	FINANÇAS Selma	Maria	Fernandes	do	Valle	
COMUNICAÇÃO Carlos	Eduardo	Pereira	Débora	Nazário	Karla	Pipolo	Olegário
LIVRARIAS	E	EVENTOS Estevão	Misael
CONVERSÃO	PARA	E-PUB Carlos	Eduardo	H.	Pereira
COMITÊ	CIENTÍFICO	DA	COLEÇÃO	MULTIDISCIPLINARIDADES
EM	SAÚDE	E	HUMANIDADES
DIREÇÃO	CIENTIFICA Dra.	Doutora	Márcia	Gonçalves	-	UNITAU
CONSULTORES Lilian	Dias	Bernardo	–	IFRJ
Taiuani	Marquine	Raymundo	-	UFPR
Janaína	Doria	Líbano	Soares	-	IFRJ
Rubens	Reimao	–	USP
Edson	Marques	–	Unioeste
Maria	Cristina	Marcucci	Ribeiro	–	UNIAN-SP
Maria	Helena	Zamora	–	PUC-Rio
Aidecivaldo	Fernandes	de	Jesus	–	FEPI
Zaida	Aurora	Geraldes	–	FAMERP
Dr.	Gustavo
Eu	gostaria	de	dedicar	este	livro	à	minha	família,	que	me	apoiou	por	todo	o
tempo,	principalmente	aos	meus	pais,	que	não	mediram	esforços	para	que	de
uma	origem	humilde	pudesse	levar	conhecimento	a	outras	pessoas;	aos	meus
colegas,	que	contribuíram	com	o	livro	de	maneira	tão	dedicada;	meus	alunos	e
ex-alunos;	meu	companheiro	Eduardo,	amigo	e	quem	me	estende	a	mão	em
todos	os	momentos,	e	para	a	minha	amiga	e	coeditora,	cujo	conhecimento,
orientação	e	inspiração	têm	sido	fundamentais	para	o	meu	crescimento
profissional.	Como	Santo	Agostinho	nos	orienta:	“ama	e	faz	o	que	quiseres;	se
calares,	calarás	com	amor;	se	gritares,	gritarás	com	amor;	se	corrigires,
corrigirás	com	amor;	se	perdoares,	perdoarás	com	amor.	Se	tiveres	o	amor
enraizado	em	ti,	nenhuma	coisa	senão	o	amor	serão	os	teus	frutos”.
Dr.ª	Luciane
Vou	tentar	passar	para	o	papel	sentimentos	que	são	difíceis	de	expressar,	mas
que	estão	gravados	em	áreas	cerebrais	específicas	e	refletem	minha	imensa
gratidão.	Dedico	esta	obra,	primeiro,	ao	Nome	sobre	todo	Nome,	nosso	criador,
sentido	e	razão	para	tudo.	Ele	que	criou	meus	pais,	Maria	Thereza	e	Osvaldo,	a
quem	devo	um	amor	incondicional	e	todo	o	respeito	e	admiração,	e	também
recebem	esta	dedicatória.	E	quero	dedicar	este	livro	ao	meu	esposo,	Rodrigo,
companheiro,	amigo	e	parceiro	de	vida,	com	quem	pude	construir	uma	bela
família,	formada	também	pelos	meus	amados	filhos:	Maria,	Francisco	e	Cecília.
A	vocês,	que	são	o	melhor	de	mim,	dedico	o	fruto	deste	estudo.	Não	posso
esquecer-me	do	meu	amigo	Gustavo,	que	navegou	comigo	neste	sonho,	me
ensinando	e	me	alegrando	muito	nesta	parceria.	E,	por	fim,	pensando	também
no	futuro,	quero	dedicar	esta	obra,	feita	com	muito	carinho	por	pessoas
capacitadas	e	também	cheias	de	amor,	a	todos	os	profissionais	da	área	da	saúde
e	a	todos	os	pacientes	que	poderão,	de	alguma	forma,	se	beneficiar	deste
material.
AGRADECIMENTOS
Dr.	Gustavo
Agradeço	à	Clínica	Somatus	Pediasuit	Sandra	Volpi,	em	Botucatu,	pela
generosidade	sem	tamanho.
Ao	Professor	Rodrigo	Bazan,	neurologista	e	amigo,	que	sempre	apoiou	em	todas
as	decisões,	mesmo	aquelas	mais	difíceis,	com	incentivo	para	trilhar	meu	próprio
caminho.	Você	impulsionou	nosso	crescimento.
A	todos	os	autores,	profissionais	da	área	da	saúde	que	contribuíram	com	o	livro	e
não	mediram	esforços	para	que	o	capítulo	atingisse	o	maior	nível	de	qualidade
possível.
Aos	membros	do	Grupo	de	Neurociências	Aplicadas	à	Reabilitação	da	UFTM,
por	toda	capacidade	de	articulação	para	o	desenvolvimento	deste	livro.
Para	todos	aqueles	que	contribuíram	na	campanha	de	crowndfunding	para	que
este	livro	fosse	realidade	em	nossas	mãos.
A	todos	os	meus	professores,	desde	a	graduação	até	o	pós-doutorado,	que
fizeram	me	tornar	o	que	hoje	sou.
Ao	Eduardo,	Dudu,	meu	eterno	companheiro,	que	esteve	presente	nos	caminhos
mais	difíceis,	os	tornando	leves	e	passageiros.
Dr.ª	Luciane
Agradeço	aqui,	primeiro	a	Deus,	por	me	criar,	me	amar,	me	ensinar	a	cada	dia.
Aos	principais	protagonistas	da	minha	história:	meus	pais.	Sem	o	alicerce	que
me	deram,	todo	feito	de	amor,	carinho	e	ensinamentos	firmes	sobre	a	vida,	eu
não	seria	ninguém.	À	minha	família,	que,	mesmo	estando	distante,	foi	e	sempre
será	presença	viva	na	minha	caminhada.	À	família	que	formei,	meu	esposo	e
meus	filhos,	motivo	de	alegria,	ânimo	e	vigor	para	cada	passo	a	ser	trilhado.	Aos
meus	mestres,	na	infância,	adolescência,	juventude	e	em	toda	a	formação
acadêmica,	de	pós-graduação,	e	aos	que	convivem	comigo	no	dia	a	dia,	no	meu
trabalho,	renovando	meu	aprendizado.	Em	especial	aos	professores	e	amigos,
que	me	fizeram	amar	a	fisioterapia,	em	especial	a	área	da	neurologia	e	também
àqueles	que	me	mostraram	o	caminho	da	docência.	E,	claro,	agradecer	a	todos
que	me	cercam,	meus	grandes	amigos,	aqueles	da	infância,	que	resgatam	um
tempo	tão	bom,	aos	amigos	que	também	estão	distantes,	mas	sempre	pertinho,
unidos	aos	nossos	sentimentos.	Aos	amigos	e	colegas	próximos,	com	quem
divido	alegrias	e	angústias.	E	não	podiam	faltar	meus	queridos	alunos	e	ex-
alunos.	Muito	deste	estudo	é	fruto	de	cada	um	de	vocês,	de	momentos	de
dúvidas,	nas	apresentações,	nas	piadas	neurológicas	do	dia	a	dia.	E	este	estudo	é
também	para	vocês,	com	o	intuito	apenas	de	lembrá-los	e	atualizá-los.	Ao	meu
amigo	de	trabalho,	risadas,	cantorias	e	de	muitos	fatos	neurológicos,	com	quem
posso	compartilhar	a	alegria	de	ver	esta	obra	pronta:	Gustavo.	Agora,	para
finalizar,	minha	eterna	gratidão	a	todos	os	pacientes	que	cruzaram	meu	caminho
e	deixaram	traços	de	suas	vidas	unidos	à	minha.	Suas	histórias	e	o	modo	como
cada	um	lidou	com	as	dificuldades	me	enriqueceram	e	também	ajudaram	a
construir	o	meu	eu	e	agora	poder	contribuir	com	esta	obra.
Como	São	Francisco	de	Assis,	devemos	viver	sempre	alegres	e	propagar	o	bem,
o	amor.	Que	esta	obra	traga	conhecimento,	alegria	e	bons	frutos	a	todos.	E	como
ele	mesmo	diria...	desejo	a	todos	paz	e	bem!
APRESENTAÇÃO
As	pesquisas	em	neurociências	básica	e	aplicada	nos	ensinam	que	a	arte	de
avaliar	e	tratar	indivíduos	com	qualquer	doença	do	sistema	nervoso	central	e
periférico	deve	ser	conduzida	com	empenho,	paciência,	mas,	acima	de	tudo,	com
alta	capacidade	crítica	pra	saber	que	a	ciência	é	mutável	e	que	dependemos	cada
vez	mais	de	avaliações	baseadas	em	evidências	e	que	sejam	funcionais	e
adaptadas	ao	cotidiano	do	indivíduo.	Pensando	nessas	premissas,	criamos	este
livro	de	avaliação	neurológica	funcional	para	demonstrar	como	deve	ser
abordado	um	indivíduo	após	qualquer	distúrbio	neurológico	dentro	de	um	olhar
clínico,	funcional	e	moderno.
Os	organizadores
PREFÁCIO
No	início	de	2012,	logo	após	o	carnaval,	estava	na	minha	sala	no	departamento
de	neurologia	da	Unesp	em	Botucatu	pensando	na	complexidade	e	dificuldades
que	um	então	jovem	professor	recém-contratado	enfrentaria	para	realizar	a	tríade
assistência,	ensino	e	pesquisa	de	qualidade	neste	país.	Foi	nesse	contexto,	então,
que	conheci	nessa	mesma	época	um	jovem	recém-formado	em	fisioterapia
chamado	Gustavo	Luvizutto,	interessado	em	iniciar	o	estudo	na	pós-graduação	e
extremamente	focado	nas	questões	de	pesquisa,	principalmente	no	campo	da
reabilitação	neurológica	após	Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC).
Em	curto	espaço	de	tempo,	montamos	uma	linha	de	pesquisa	junto	ao	CNPq	em
reabilitaçãoe	AVC,	captamos	fomentos	e	passamos	a	agregar	um	grupo	de
pessoas	entusiastas	com	a	pesquisa	nesse	campo	da	saúde	e	iniciamos	uma
produção	de	trabalhos,	dissertações	e	teses,	assim	como	apresentações	em
congressos	de	âmbito	nacional	e	internacional.	Já	esperado,	poucos	anos	depois,
esse	jovem	sonhador	ingressa	como	docente	numa	grande	universidade	de	Minas
Gerais,	a	UFTM,	em	Uberaba.
A	obra	Avaliação	Neurológica	Funcional,	idealizada	pelos	jovens	e	brilhantes
professores	Gustavo	José	Luvizutto	e	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de
Souza,	certamente,	vem	preencher	uma	importante	lacuna	literária	no	cenário
nacional	no	campo	da	Neurociência	e	reabilitação	neurológica.	Certamente,
esses	entusiastas	colocaram	toda	sua	capacidade	técnica,	didática	e	de
coordenação	na	composição	desta	obra.
Muito	me	orgulha	e	emociona	o	convite	da	escrita	deste	prefácio	para	um	livro
que	certamente	auxiliará	em	muito	os	alunos	de	graduação	e	pós-graduação	da
área	da	saúde,	assim	como	será	referência	para	professores	e	pesquisadores	nesse
campo	do	conhecimento.
Para	finalizar,	deixo	as	palavras	que	resumem	para	mim	a	dedicação	de	Gustavo
e	Luciane,	assim	como	de	todos	os	autores	de	capítulos	que	colaboraram	com
esta	obra:
Para	ser	grande,	sê	inteiro:	nada
Teu	exagera	ou	exclui.
Sê	todo	em	cada	coisa.	Põe	quanto	és
No	mínimo	que	fazes.
Assim	em	cada	lago	a	lua	toda
Brilha,	porque	alta	vive.	(PESSOA,	1946,	p.	148)
Professor	doutor	Rodrigo	Bazan
Departamento	de	Neurologia,	Psicologia	e	Psiquiatria	da	Universidade
Estadual	Paulista
Coordenador	do	diretório	científico	de	Reabilitação	da	Associação	Brasileira	de
Neurologia
Referência
PESSOA,	Fernando.	Odes	de	Ricardo	Reis.	Notas	de	João	Gaspar	Simões	e	Luiz
de	Montalvor.	Lisboa:	Ática,	1946.
Sumário
Capítulo	1
Introdução	17
Caroline	Oliveira
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Capítulo	2
Interrogatório	e	avaliação	visual	sistemática	25
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cíntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	3
Uso	de	Avaliações	Padronizadas	em	Fisioterapia
aplicada	às	Doenças	Neurológicas	41
Dr.ª	Camila	Torriani-Pasin
Tatiana	Beline	de	Freitas
Natalia	Padula
Gisele	Carla	dos	Santos	Palma
Capítulo	4
Avaliação	dos	nervos	cranianos	93
Dr.	Alex	Eduardo	da	Silva
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Capítulo	5
Avaliação	do	tônus	muscular	107
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cyntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	6
Importância	dos	Reflexos	para	as	atividades	funcionais	123
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Eduardo	de	Moura	Neto
Dr.ª	Cyntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	7
Avaliação	funcional	da	motilidade	e	força	muscular	133
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	8
Avaliação	do	sistema	sensorial	149
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cyntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	9
Avaliação	do	sistema	perceptual	161
Taís	Regina	da	Silva
Dr.	Rodrigo	Bazan
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Capítulo	10
Avaliação	da	Coordenação	motora	global	177
Dr.	Fabricio	Diniz	de	Lima
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.	Marcondes	Cavalcante	França	Junior
Capítulo	11
Avaliação	funcional	do	Equilíbrio	197
Ana	Flávia	Silveira
Tamiris	Aparecida	Castro	Souza
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	12
Avaliação	da	verticalidade	213
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	13
Avaliação	do	Sistema	vestibular	221
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Adriana	Tresso
Kívia	Oliveira	Santos
Laura	Pereira	Generoso
Dr.ª	Josie	Resende	Torres	da	Silva
Capítulo	14
Avaliação	cognitiva	estruturada	245
Iramaia	Salomão	Alexandre	de	Assis
Tamise	Aguiar	Caires
Dr.ª	Ellen	Lirani-Silva
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	15
Avaliação	funcional	da	marcha	259
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Capítulo	16
Avaliação	da	linguagem	em	pacientes	neurológicos	271
Dr.ª	Magali	de	Lourdes	Caldana
Dr.ª	Natalia	Gutierrez	Carleto
Natalia	Caroline	Favoretto
Dr.ª	Cristina	do	Espírito	Santo
Bianca	Gonçalves	Alvarenga
Leticia	de	Azevedo	Leite
Capítulo	17
Tomada	de	decisão	em	Neurologia	Pediátrica	283
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	18
Avaliação	nutricional	no	paciente	neurológico	291
Juli	Thomaz	de	Souza
Capítulo	19
Eletrodiagnóstico	como	ferramenta	de	avaliação
neurofuncional	307
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.ª	Luciane	Fernanda	Rodrigues	Martinho	Fernandes
Capítulo	20
Monitoramento	utilizando	dispositivos	vestíveis	na	avaliação
neurofuncional:	aplicação	na	doença	de	Parkinson	321
Amanda	Rabelo
Dr.	Rodrigo	M.	A.	Almeida
Dr.	Adriano	O.	Andrade
Capítulo	21
Uso	da	neuroimagem	como	ferramenta	de	avaliação
neurofuncional	339
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.	Pedro	Tadao	Hamamoto	Filho
SOBRE	OS	AUTORES	363
ÍNDICE	REMISSIVO	373
Capítulo	1
Introdução
Um	olhar	baseado	na	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,
Incapacidade	e	Saúde	(CIF)
Caroline	Oliveira
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
1.	Introdução
A	avaliação	fisioterapêutica	neurofuncional	inclui	a	coleta	de	informações	por
meio	da	observação	detalhada	do	paciente	para	elaborar	um	diagnóstico	e
prognóstico	e,	até	mesmo,	para	intervir	na	decisão	de	qual	a	melhor	conduta	de
tratamento.	A	avaliação	é	essencial	para	identificar	o	problema	e	o	local	do
sistema	nervoso	que	se	encontra	comprometido.	Nela,	interpretam-se	medidas
individuais	relativas	à	estrutura	e	função,	atividade	e	participação,	e	fatores
ambientais	e	pessoais.	O	processo	de	avaliação	deve	ser	parte	integrante	do
tratamento,	pois	responde	à	pergunta:	é	possível	alterar	o	quadro	funcional	após
o	processo	de	reabilitação?	Os	achados	da	avaliação	auxiliam	a	resolução	do
problema,	direcionando	a	terapia	para	o	alcance	de	metas.	A	avaliação
neurofuncional	deve	ser	ampla,	dinâmica	e	contínua,	para	que	permita	um
acompanhamento	da	evolução	clínico-funcional	(STOKES,	2000;	OMS,	2015).
Este	capítulo	busca	abranger	todos	os	itens	relacionados	a	uma	avaliação
neurológica	de	modo	sucinto.	No	texto,	os	tópicos	se	distribuem	de	maneira
ordenada,	sendo:	conceito	(informações	principais),	forma	de	avaliar	e
apontamento	de	alterações,	interpretação	dos	achados	conduzindo	ao
diagnóstico,	além	de	alguns	registros,	exemplificando	uma	avaliação	de	um
paciente	fictício.
2.	Proposta	de	avaliação	baseado	no	conceito	de	funcionalidade,
incapacidade	e	saúde
As	principais	questões	que	nortearão	a	avaliação	global	do	paciente	são	(UMPHRED,	1994):	1)	O	que	o	paciente	consegue	fazer?	Como	ele	executa	suas	atividades?	Há	compensações?	Onde	posso	auxiliá-lo?	2)	O	que	o	paciente	não	consegue	fazer?	Por	que	ele	não	faz?	O	que	falta	pra	ele	fazer?	Como	posso	auxiliá-lo?	A	partir	das	respostas	a	estas	questões	acima,	quais	as	principais	hipóteses	para	elucidar	o	quadro	clínico-funcional?	3)	Testar	as	principais	hipóteses	por	meio	da	avaliação	neurofuncional,	além	de	algum	facilitador	que	possa	ajudá-lo	na	função	(por	exemplo,	uso	de	estímulos	sensoriais,	mãos	do	terapeuta,	modificações	no	ambiente).	4)	Como	iniciar	logicamente	o	atendimento?	Lembrando	de	respeitar	os	seguintes	domínios:	a)	atividade	e	participação	-	Qual	ou	quais	atividades	de	vida	diária	ele	mais	precisa	e	anseia	realizar?	Qual	a	sua	participação	na	vida	familiar	e	social?	b)	fatores	ambientais	–	O	ambiente	é	um	facilitador	uma	barreira	para	à	sua	funcionalidade?	c)	fatores	pessoais	–	Quais	fatores	pessoais	(ex:	motivação,	doenças	associadas,	temperamento,	sonhos,	metas	de	vida,	etc)	podem	interferir	no	quadro	clínico-funcional?
Quadro	1	–	Raciocínio	lógico	da	avaliação	neurofuncional
Fonte:o	autor
Uma	avaliação	completa	e	direcionada	é	imprescindível,	não	obstante,	a	cada
exercício	ou	atividade	proposta	se	faz	necessário	observar	e	se	questionar	a
execução	ou	evolução.	Em	muitos	casos,	a	conversa	com	a	família	ou	conversa
com	o	próprio	paciente	nos	faz	pensar	ou	criar	novos	objetivos	e	condutas
(UMPHRED,	1994).
A	seguir,	um	exemplo	do	raciocínio	lógico	da	avaliação	neurofuncional:
Paciente	com	quadro	clínico	de	Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC)	há	3	meses,	57	anos,	cozinheiro,	mora	sozinho	em	um	apartamento	de	três	andares.	Apresenta	fatores	de	risco	como	hipertensão,	diabetes	e	obesidade.	Compareceu	à	avaliação	apresentando	hemiparesia	à	direita,	relatando	dificuldade	na	transição	da	postura	sentado	para	em	pé	e	durante	a	marcha	em	terrenos	irregulares,	além	da	manipulação	de	objetos	à	pinça	com	a	mão	direita.
1)	O	que	o	paciente	consegue	fazer?	Como	ele	executa	suas	atividades?	Há	compensações?	Onde	posso	auxiliá-lo?	Deve-se	ter	como	objetivo	verificar	os	principais	potenciais	do	paciente	nas	principais	posturas	contra	a	gravidade,	além	de	atividades	como	mobilidade,	transferências	e	alcance	funcional.	O	paciente	em	questão,	realiza	transferências	contra	a	gravidade	e	marcha,	mas	ao	realizar	a	transferência	de	sentado	para	em	pé	aumenta	o	tônus	flexor	do	membro	superior	direito,	aumenta	a	garra	de	artelhos	e	o	tônus	extensor	de	tronco,	transferindo	a	maior	parte	do	peso	corporal	para	o	membro	inferior	esquerdo.	Quando	realiza	marcha	em	terreno	irregular	aumenta	o	tônus	extensor	de	joelho	e	maior	inclinação	da	pelve.	Ao	realizar	a	tarefa	de	alcance	com	o	membro	superior,	apresenta	como	compensação	de	inclinação	ântero-lateral	de	tronco.	2)	O	que	o	paciente	não	consegue	fazer?	Por	que	ele	não	faz?	O	que	falta	pra	ele	fazer?	Como	posso	auxiliá-lo?	O	paciente	não	realiza	tarefas	de	preensão	e	manipulação	com	o	membro	superior	direito.	Quais	as	principais	hipóteses	para	o	quadro	clínico?	a)	Diminuição	do	equilíbrio	de	tronco,	aumentando	as	reações	associadas	do	membro	superior	durante	as	tarefas	contra	a	gravidade?	b)	Espasticidade	de	extensores	de	membro	inferior	e	flexores	de	membro	superior,	principalmente	de	caráter	dinâmico?	c)	Fraqueza	da	musculatura	extensora	de	tronco,	gerando	compensações	para	o	aumento	de	tônus	do	membro	superior?	d)	Fraqueza	da	musculatura	abdominal,	gerando	aumento	de	tônus	flexor?	e)	Fraqueza	de	serrátil	anterior,	deltoide	e	tríceps	braquial	gerando	compensações	do	tronco	no	momento	do	alcance?	f)	Diminuição	sensorial	no	lado	hemiparético,	aumentando	o	tônus	durante	atividades	funcionais?	g)	Tônus	flexor	aumentado	em	musculatura	intrínseca	da	mão	ou	fraqueza	intensa	dos	extensores	de	dedos?	3)	Testar	as	principais	hipóteses	por	meio	de	avaliação	neurofuncional,	além	de	utilizar	algum	facilitador	que	possa	ajudá-lo	na	função.	a)	Testar	equilíbrio	de	tronco	utilizando	testes	clínicos	funcionais	ou	escalas	validadas,	como	a	Escala	de	Comprometimento	de	Tronco	(EDT);	b)	Testar	o	tônus	da	principal	musculatura	acometida	utilizando	a	escala	modificada	de	Ashworth	e	observar	o	comportamento	do	tônus	durante	as	mudanças	de	decúbito	e	atividades	funcionais;	c)	Teste	de	força	muscular	de	tronco;	d)	Teste	de	força	da	musculatura	abdominal;	e)	Testar	a	força	da	musculatura	de	escápula	e	membro	superior	e	observar	a	atividade	muscular	durante	as	atividades	funcionais	de	alcance;
f)	Testar	a	sensibilidade	tátil	superficial	e	profunda	das	principais	articulações	para	verificar	a	influência	no	tônus.	g)	Testar	tônus	flexor	e	força	extensora	de	dedos	4)	Após	a	confirmação	das	hipóteses,	deve-se	diagnosticar	as	principais	alterações	funcionais	e	traçar	objetivos	a	curto,	médio	e	longo	prazo,	sempre	verificando	novos	potenciais	a	cada	terapia,	respeitando	os	domínios	de	atividade	e	participação,	fatores	ambientes	e	pessoais.	Neste	caso	poderemos	ter	as	seguintes	alterações:	a)	Atividade	e	participação:	dificuldade	moderada	para	subir	e	descer	escadas	e	andar	em	terrenos	irregulares	ao	redor	de	sua	casa;	dificuldade	severa	para	deambular	até	o	ponto	de	ônibus;	É	incapaz	de	cortar	e	manusear	objetos	e	alimentos	na	cozinha	com	o	membro	superior	direito	e,	no	momento	está	afastado	de	suas	atividades	profissionais.	Como	mora	sozinho,	não	tem	muitos	amigos	e	seus	familiares	estão	distantes,	não	pode	sair	muito	de	casa,	sendo	assim	suas	atividades	de	lazer	também	estão	restritas.	b)	fatores	ambientais:	as	principais	barreiras	encontradas	neste	caso	foram:	escada	para	chegar	até	seu	apartamento,	terrenos	irregulares	no	entorno	de	sua	moradia	e	nas	ruas	da	cidade.	c)	fatores	pessoais:	paciente	encontra-se	desmotivado	devido	à	incapacidade	de	executar	seu	trabalho,	além	disse	sua	obesidade	dificulta	no	equilíbrio	e	locomoção.
Quadro	2	–	Raciocínio	lógico	aplicado	a	um	caso	clínico
Fonte:	os	autores
2.1	Como	a	CIF	pode	nos	ajudar	no	processo	de	avaliação?
Auxiliando	nesses	processos	de	avaliação	funcional,	é	importante	nos	basearmos
na	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,	Incapacidade	e	Saúde	(CIF,
ICF	em	inglês).	Esse	documento	de	uso	mundial	foi	elaborado	em	2001	e
publicado	em	língua	portuguesa	em	2003.	Uma	versão	específica	para	a
população	de	crianças	e	adolescentes	(CIF-CJ)	foi	publicada	em	2006	(OMS,
2015).
A	CIF	pode	ser	utilizada	de	uma	forma	geral	como	apresentada	no	quadro	2	ou
de	modo	mais	específico	com	as	codificações	por	domínios.	Ambos	ajudam	a
formular	hipóteses	num	primeiro	momento.	A	seguir,	são	feitos	os	testes
específicos	e	se	determinam	os	códigos	individuais.	Numa	avaliação	pontual	de
pacientes	neurológicos	com	base	na	CIF,	devemos	considerar	os	seguintes
aspectos:	1)	o	paciente	é	visto	como	um	todo	e	recebe	uma	análise	completa
sobre	sua	condição	de	saúde,	incluindo	sua	funcionalidade,	incapacidade	e
aspectos	pessoais	e	ambientais	que	podem	interferir	positiva	ou	negativamente
no	quadro;	2)	é	considerada	a	análise	dos	componentes:	estruturas	(código	s	=	do
termo	structure)	e	funções	corporais	(código	b	=	do	termo	body),	atividades	e
participação	(código	d	=	do	termo	domain),	fatores	ambientais	(código	e	=
environment)	e	fatores	pessoais;	3)	após	os	códigos,	em	letras	minúsculas,	vem	a
numeração	que	obedece	a	ordem	dos	capítulos,	a	seguir	representada	apenas	por
XXX	(www.who.int/classifications/icf/en/	–	esse	site	dá	acesso	a	toda	a
classificação	que	deve	ser	usada	para	consulta	dos	códigos);	4)	por	fim,	é	feita	a
pontuação,	de	acordo	com	a	tabela	a	seguir:
Tabela	1	–	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,	Incapacidade	e	Saúde
Estrutura	e	função,	atividades	e	participação
XXX.0	Sem	problema	XXX.1	Problema	leve	XXX.2	Problema	moderado	XXX.3	Problema	grave	XXX.4	Problema	completo	XXX.8	Não	especificado	XXX.9	Não	aplicável
Fonte:	adaptado	da	Organização	Mundial	de	Saúde	(2015)
Um	exemplo	clínico	distinto	do	anterior	pode	auxiliar	no	entendimento	da
aplicação	da	CIF:
S.G.,	72	anos,	diagnosticado	com	doença	de	Parkinson	há	seis	anos,	apresenta	o
quadro	clássico:	bradicinesia,	tremor,	rigidez	e	alterações	no	controle	postural.
Relata	dificuldades	em	comer	e	abotoar	roupas	e	também	durante	caminhadas
por	longas	distâncias.
Para	a	formulação	de	hipóteses	nesse	caso,	podemos	pensar	nas	funções
alteradas	relacionadas	à	execução	do	movimento,	funções	de	equilíbrio.	Com
relação	à	atividade	e	participação,	focamos	em	algumas	AVDs	que	estariam	mais
comprometidas,	tendo	estas,	relações	diretas	com	o	quadro	clínico	do	paciente.
Agora,	não	está	claro	nessa	descrição	outros	aspectos	que	o	avaliador	teria	que
investigar:	variáveis	emocionais,	interesse	pelas	atividades,	motivação,
envolvimento	de	familiares	e	amigos,	acesso	aos	serviços	de	saúde	e
medicamentos	etc.	Assim,	após	uma	ampla	entrevista	e	avaliação	minuciosa,	já
respondendo	às	hipóteses	levantadas,	foram	considerados	os	seguintes
códigos/pontuações	da	CIF	pelo	avaliador.
Lembramos	que	pode	ser	feita	a	pontuação	também	a	partir	do	ponto	de	vista	do
paciente.
Funções:	Movimentos	involuntários	b765.2	Funções	de	Energia	b130.1	Funções	Emocionais	b152.1	Estruturas	Corporais:	Cérebros1103.3	Estruturas	relacionadas	ao	Movimento	s798.3	Atividades	e	Participação:	Uso	fino	das	mãos	d440.2	Movimentar-se	pelos	ambientes	d450.2	Alimentação	d550.2	Vestuário	d540.2	Fala	d330.1	Vida	Comunitária	d910.2	Recreação	e	Lazer	d920.2	Emprego	d850.3	Facilitadores	Uso	de	medicamentos	e110.3	Profissionais	de	Saúde	e120.3	Cadeira	de	Rodas	e355.3	Barreiras	Atitudes	da	Família	e	Amigos	e410.1	Sistemas	e	Políticas	de	Saúde	e580.2
Quadro	3	–	Pontuação	da	CIF	de	acordo	com	a	visão	de	um	paciente
Fonte:	o	autor
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Agora	que	os	conceitos	e	dois	exemplos	de	aplicação	foram	dados,	tente	utilizar	a	CIF	em	pacientes,	complementando	os	dados	já	coletados	com	a	avaliação	tradicional.	Talvez	você	encontre	novas	hipóteses	e,	a	seguir,	também	novos	achados.
2.2	As	escalas	também	podem	ajudar!
Inúmeras	escalas	podem	ser	utilizadas	tanto	para	elaborar	quanto	para	responder
hipóteses.	Essas	escalas	precisam	ser	validadas	em	nossa	língua	e	ter	alta
confiabilidade.	É	possível	optar	por	uma	escala	específica	para	alguma
doença/disfunção,	como	por	exemplo,	escala	de	Fugl	Meyer	utilizada	para
avaliar	o	quadro	clínico	pós-AVC.	Ou	eleger	uma	escala	de	acordo	com	algum
quesito	que	se	queira	investigar,	como	por	exemplo,	o	SF-36	(Short-Form	Health
Survey),	que	avalia	qualidade	de	vida	e	pode	ser	utilizado	em	inúmeras	situações
clínicas.	No	capítulo	3	deste	livro,	teremos	a	apresentação	e	aplicação	de	várias
escalas,	inseridas	nos	domínios	da	CIF,	e	isso	poderá	nortear	a	formulação	de
hipóteses	e	o	desfecho	da	avaliação	como	um	todo.
3.	Implicações	clínicas
A	avaliação	neurofuncional	é	a	parte	mais	importante	do	planejamento
terapêutico,	visto	que	um	olhar	cuidadoso,	preciso	e	funcional	adequado	levará	a
resultados	mais	promissores.	Quando	a	avaliação	é	desvalorizada	ou	não
aplicada,	há	redução	das	possibilidades	de	tratamento,	com	impacto	negativo	na
funcionalidade.
4.	Referências
ORGANIZAÇÃO	MUNDIAL	DA	SAÚDE	(OMS).	CIF:	Classificação
Internacional	de	Funcionalidade,	Incapacidade	e	Saúde.	1.	ed.	São	Paulo:	Editora
da	Universidade	de	São	Paulo	–	Edusp,	2015.
ORGANIZAÇÃO	MUNDIAL	DA	SAÚDE	(OMS).	Como	usar	a	CIF:	Um
manual	prático	para	o	uso	da	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,
Incapacidade	e	Saúde.	Disponível	em:	http://www.fsp.usp.br/cbcd/wp-
content/uploads/2015/11/Manual-Prático-da-CIF.pdf.	Acesso	em:	10	nov.	2018.
STOKES,	M.	Neurologia	para	fisioterapeutas.	1.	ed.	São	Paulo:	Premier,	2000.
UMPHRED,	D.	A.	Fisioterapia	Neurológica.	2.	ed.	Barueri:	Manole,	1994.
Capítulo	2
Interrogatório	e	avaliação	visual	sistemática
Como	o	diálogo	e	observação	conduzem	a	avaliação	neurofuncional?
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cíntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
1.	Anamnese
A	anamnese	constitui-se	numa	das	partes	mais	importantes	da	avaliação	e
significa	a	coleta	do	relato	da	doença	e	de	sua	evolução.	A	história	clínica	deve
conter	o	máximo	de	informações	pertinentes	à	doença	e	ao	quadro	clínico-
funcional	e,	para	isso,	o	avaliador	deve	saber	direcionar	as	perguntas	ao	paciente.
Nessa	coleta	de	informações,	é	importante	observar	a	voz,	as	expressões	faciais
do	paciente,	a	sua	capacidade	de	organizar	as	ideias,	a	coerência	dos	fatos	e
também	a	atenção	e	memória	(ROWLAND,	1997).
Na	história	da	doença	ou	moléstia	atual	(HMA),	devemos	permitir	que	o
paciente	discorra	livremente	sobre	seus	sintomas,	sem	interrompê-lo,	tendo
bastante	atenção,	interesse,	perspicácia	e	paciência.	A	síntese	do	relato	parte	da
análise	minuciosa	dos	sintomas	e	fatos	referidos,	estabelecendo-se
características,	relações	entre	os	fatos	e,	além	disso,	a	ordem	cronológica	dos
acontecimentos.	As	questões	básicas	do	interrogatório	cruzado	são	sobre	o	que
sente,	como	sente,	qual	o	local,	desde	quando,	o	que	foi	feito,	evolução	do
quadro,	fatores	de	melhora	e	piora,	qual	a	frequência	dos	sintomas,	se	possui
independência	para	higiene	pessoal,	locomoção,	alimentação,	se	realiza
atividade	física	etc.	Um	bom	relato	sobre	os	medicamentos	é	também	necessário.
Além	das	perguntas	clássicas,	é	importante	saber	a	história	pregressa	(HP),	ou
seja,	doenças	que	acometeram	o	paciente	desde	o	nascimento	até	o	dia	da
avaliação.	A	história	familiar	(HF)	é	outro	item	que	se	refere	à	existência	de
antecedentes	familiares	ou	hereditários	com	doenças,	principalmente
semelhantes	à	do	paciente.	Vale	lembrar	que	seria	desnecessário	em	um	paciente
que	sofreu	lesões	traumáticas.	É	importante	investigar	o	fator	que	mais	o
incomoda,	suas	maiores	ansiedades	e	angústias,	o	que	chamamos	de	queixa
principal	(QP).
Por	fim,	é	interessante	um	levantamento	da	função	diária	(AVDs),	conhecer
aspectos	sociais,	emocionais,	hábitos	e	vícios,	habitação,	transporte	e	profissão.
Assim,	torna-se	essencial	o	registro	de	todos	os	dados	obtidos	com	o	discurso	do
paciente.	É	importante	registrar	a	data	da	anamnese	para	permitir	o
conhecimento	da	doença	no	contexto	atual	e	para	se	fazer	um	comparativo	entre
reavaliações	periódicas.
Exemplo:	HMA:	A.F.G.,	61	anos,	apresenta	hipertensão	arterial	(P.A	média:	150	x100	mmHg,	com	controle	medicamentoso),	realizou	cirurgia	de	angioplastia	(ponte	de	safena)	em	maio	de	2018,	porém,	há	aproximadamente	seis	meses,	sofreu	um	Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC),	tendo	sido	admitida	na	Unidade	de	Emergência	do	Hospital	das	Clínicas,	com	sintomas	como	dor	de	cabeça,	vômitos,	desmaio,	perda	da	consciência.	Desde	estão	ficou	internada	por	21	dias,	evoluindo	com	quadro	motor	característico	de	uma	hemiplegia	à	direita	e	afasia	motora.	Sente	dores	no	ombro	direito	há	duas	semanas.	Recebeu	tratamento	fisioterapêutico,	fonoaudiológico	e	fez	terapia	ocupacional	apenas	na	fase	hospitalar.	Devido	à	evolução	das	sequelas	motoras	com	deformidades	mais	incapacitantes,	veio	à	procura	de	auxílio.	AVDs:	consegue	alimentar-se,	banhar-se	e	vestir-se	independentemente,	mas	possui	restrições	de	coordenação	e	equilíbrio	em	atividades	complexas,	como	abotoar	uma	camisa,	prender	roupa	no	varal,	caminhar	em	solo	instável.	Exercia	funções	de	dona	de	casa	e	cozinheira.	Utiliza	medicamentos	como	antiagregante	plaquetário	(AAS),	anti-hipertensivos	(Captopril)	e	insulina,	não	apresenta	vícios	como	tabagismo	e	etilismo	atualmente.	HF.	Possui	mais	casos	de	hipertensão	na	família	(mãe	e	irmão),	sendo	que	sua	mãe	também	teve	um	AVC.	Aspecto	psicológico:	variações	do	humor,	mas	com	esperanças.	HP:	além	da	hipertensão	arterial,	é	diabética	e	teve	quadro	de	pneumonia	há	
Quadro	1	–	Exemplo	de	anamnese	realizada	em	um	paciente	neurológico
Fonte:	o	autor
2.	Inspeção
O	registro	das	anormalidades	já	notáveis	ao	exame	visual	deve	ser	feito
cuidadosamente	com	atenção	a	alguns	aspectos,	como	(CAMBIER;	MASSON;
DEHEN,	1999):
Atitude;	Estado	de	consciência;	Postura;	Fácies;	Dismorfias;	Movimentos	involuntários;	Exame	das	mãos	e	dos	pés;	Pele;	Trofismo.
Quadro	2	–	Principais	aspectos	para	a	inspeção
Fonte:	o	autor
2.1	Atitude:	como	o	paciente	se	encontra,	se	está	movimentando-se	de
acordo	com	a	sua	vontade,	ativo;	ou	se	ele	se	mantém	em	posições	que	lhe
impuseram,	atitude	passiva	(DAVIES,	1996;	DAVIES,	1997)	(Figura	1).
A B
Figura	1	–	(A)	Atitude	passiva	motora	de	um	paciente	com	distrofia	muscular	de
Duchenne	em	fase	avançada;	(B)	Atitude	ativa	motora	de	um	paciente	com
traumatismo	crânio-encefálico	tocando	a	cadeira	de	rodas.
Fonte:	o	autor
2.2	Nível	de	Consciência:	é	avaliado	quando	o	paciente	está	em	atitude
passiva,	podendo	ser	classificado	quanto	a	fase	de	instalação	(CAMPBELL,
2005;	POSNER;	SAPER;	SCHIFF;	PLUM,	2007;	ROWLAND,	2007).	A
Vigília/Vigil	refere-se	ao	estado	acordado,	sem	distúrbios	do	estado	de
consciência.
Tabela	1	–	Termos	usados	para	descrever	os	distúrbios	da	consciência
Instalação	Aguda Instalação	subaguda	ou	crônica
Turvação/Sonolência Demência
Delírio Hipersonia
Obnubilação Abulia
Torpor	ou	Coma Mutismo	acinético
Síndrome	do	encarceramento Estado	vegetativo
Morte	cerebral
Fonte:	adaptado	de	POSNER	et	al.	2007
2.2.1	Distúrbios	da	consciência	de	instalação	aguda
Turvação/Sonolência:é	um	termo	aplicado	a	vigília	ou	consciência
minimamente	reduzidas,	que	pode	incluir	hiperexcitabilidade	e
irritabilidade	alternando	com	sonolência.
Delírio:	definido	pela	percepção	equivocada	de	estímulos,	perturbação	da
consciência	com	capacidade	reduzida	de	foco,	e	de	sustentar	ou	mudar	a
atenção.	Ocorre	mudança	na	cognição	(como	déficit	de	memória,
desorientação,	distúrbio	de	linguagem)	ou	o	desenvolvimento	de	uma
perturbação	perceptiva	que	não	é	melhor	explicada	por	uma	demência
preexistente.	A	perturbação	se	desenvolve	por	um	curto	período	de	tempo
(geralmente	horas/dias)	e	tende	a	flutuar	durante	o	curso	do	dia.
Obnubilação:	estado	de	sonolência	patológica;	pacientes	têm	uma	redução
leve	a	moderada	do	estado	de	alerta,	acompanhada	de	um	menor	interesse
pelo	meio	ambiente.	Ocorre	aumento	do	número	de	horas	de	sono	e	o
paciente	pode	ser	sonolento	entre	os	períodos	de	sono.
Torpor:	é	um	estado	de	sonolência	acentuado,	da	qual	o	sujeito	pode	ser
despertado	apenas	com	estímulo	vigoroso	e	contínuo.	Mesmo	quando
despertado	ao	máximo,	o	nível	da	função	cognitiva	pode	ser	prejudicado.
Coma:	é	um	estado	de	falta	de	resposta	em	que	o	paciente	fica	de	olhos
fechados	e	não	pode	ser	despertado	para	responder	adequadamente	aos
estímulos	mesmo	com	estimulação	vigorosa.	O	paciente	pode	realizar
expressões	faciais	em	resposta	a	estímulos	dolorosos.	O	paciente	não	realiza
respostas	localizadoras.	À	medida	que	o	coma	se	aprofunda,	a	capacidade
de	resposta	do	paciente,	mesmo	com	estímulos	dolorosos,	pode	diminuir	ou
desaparecer.
Síndrome	do	encarceramento:	paciente	apresenta	déficit	das	respostas	motoras
dos	4	membros	e	parte	inferior	dos	nervos	cranianos,	com	preservação	do
nível	consciência	e	sensações.	Ao	exame	o	paciente	apresenta	movimentos
oculares	verticais	e	por	vezes	horizontais.
2.2.1	Distúrbios	da	consciência	de	instalação	subaguda	ou	crônica
Demência:	declínio	duradouro	e	muitas	vezes	progressivo	nos	processos
mentais.
Hipersonia:	apresenta	sono	excessivo	e	pode	ser	despertado	prontamente
quando	chamado.
Abulia:	é	um	estado	apático	em	que	o	paciente	responde	devagar	e
geralmente	não	inicia	conversação	ou	atividade.
Mutismo	acinético:	descreve	uma	condição	de	imobilidade	silenciosa	e	de
alerta	que	caracteriza	certos	estados	subagudos	ou	crônicos	de	consciência
alterada.
Estado	vegetativo:	estado	para	designar	os	pacientes	com	ciclo	sono-vigília
presente,	função	cardiorrespiratória	intacta	e	presença	de	reflexos	do	tronco
encefálico	e	espinhais	(sucção,	mastigação,	preensão	etc),	porém	sem
evidências	de	consciência.	Se	o	estado	vegetativo	permanecer	por	pelo
menos	30	dias	pode	ser	denominado	estado	vegetativo	persistente.
Morte	cerebral:	perda	irreversível	de	todas	as	funções	cerebrais.
O	nível	de	consciência	pode	ser	avaliado	de	maneira	objetiva,	utilizando-se
também	a	escala	de	coma	de	Glasgow.	A	escala	apresenta	três	domínios:	abertura
ocular	(score	de	1-4),	resposta	verbal	(score	de	1-5),	resposta	motora	(score	de	1-
6).	A	pontuação	total	varia	de	3	a	15,	sendo	quanto	maior,	melhor	o	nível	de
consciência	(BRAINE;	COOK,	2017).
Associada	à	escala	de	coma	de	Glasgow,	pode	ser	utilizada	a	escala	Rancho	Los
Amigos	durante	todo	o	período	de	reabilitação	de	uma	lesão	cerebral.	A	escala
leva	em	conta	o	estado	de	consciência	do	paciente,	bem	como	sua	dependência
de	assistência	para	realizar	funções	cognitivas	e	físicas.	A	escala	varia	de	I	a	X,
sendo	que	quanto	maior	o	nível,	melhor	o	desempenho	físico,	cognitivo	e
emocional	(LIN;	WROTEN,	2018).
2.3	Postura:	definida	como	correlação	entre	extremidades,	tronco	e	as
posições	das	articulações.	Na	literatura,	existem	algumas	posturas
características	encontradas	em	pacientes	neurológicos.	Porém,	é	preciso
destacar	que	nem	sempre	o	paciente	se	enquadra	nessas	posturas	pré-
definidas.	Portanto	o	ideal	seria	descrever	de	modo	detalhado	as	alterações
posturais	encontradas	para	assim	nortear	a	conduta	a	ser	seguida.
Abaixo	são	descritas	as	posturas	típicas	ou	clássicas	mais	comuns:
Postura	hemiplégica	espástica	(Wernicke-Mann):	caracteriza-se	pela
posição	em	pé,	com	o	membro	superior	comprometido	em	flexão	e
pronação,	e	o	membro	inferior	homolateral	em	hiperextensão	com	o	pé	em
equino	(flexão	plantar).
Exemplo:	A	postura	hemiplégica	do	paciente	é	caracterizada	pelos	principais	aspectos:	CABEÇA:	A	cabeça	está	flexionada	para	o	lado	hemiplégico	e	rodada	de	tal	modo	que	a	face	se	orienta	para	o	lado	bom.	MEMBRO	SUPERIOR	(padrão	flexor):	A	escápula	está	retraída	e	a	cintura	escapular	em	depressão.	O	ombro	está	aduzido	e	rodado	internamente.	O	cotovelo	está	fletido	com	pronação	do	antebraço	(em	alguns	casos,	supinação	domina).	O	punho	está	flexionado	com	algum	desvio	ulnar.	Os	dedos	estão	fletidos	e	aduzidos.	O	polegar	está	fletido	e	aduzido.	TRONCO:	O	tronco	está	rodado	para	trás	no	lado	hemiplégico	com	flexão	lateral	do	lado	hemiplégico.	MEMBRO	INFERIOR	(padrão	extensor):	A	pelve	está	rodada	para	trás	no	lado	hemiplégico	tracionado	para	cima.	O	quadril	está	estendido,	aduzido	em	rotação	interna.	O	joelho	está	estendido,	o	pé	está	em	flexão	plantar	e	inversão	(DAVIES,	1997).
Quadro	3	–	Exemplo	do	padrão	da	postura	hemiplégica
Fonte:	o	autor
Postura	parkinsoniana:	caracteriza-se	pela	inclinação	anterior	de	cabeça	e
tronco,	membros	superiores	flexionados	e	os	dedos	em	posição	de	pinça	com
característico	tremor	de	repouso,	assemelhando-se	ao	movimento	de	“contar
dinheiro”	ou	“rolar	pílulas”.
Figura	2	–	Postura	Parkinsoniana	típica	(flexão	de	tronco	e	cabeça,	deslocamento
anterior	do	centro	de	gravidade)
Fonte:	o	autor
Postura	de	decorticação:	postura	flexora	dos	membros	superiores	e
extensora	dos	membros	inferiores,	comum	em	lesões	acima	do	núcleo	rubro
do	mesencéfalo.
Postura	de	descerebração:	hiperextensão	com	tendência	à	pronação	dos
quatro	membros,	própria	das	lesões	do	tronco	encefálico.
Postura	miopática:	caracterizada	pela	acentuação	da	lordose	lombar,
hipertrofia	das	panturrilhas	e	saliência	das	escápulas.
2.4	Fácies:	são	relativas	às	expressões	fisionômicas	do	paciente.	A	seguir,
estão	as	mais	importantes	e	comuns	na	área	de	neurologia	(POSNER;
SAPER;	SCHIFF;	PLUM,	2007):
Fácies	da	paralisia	facial:	caracterizada	pelo	desvio	da	comissura	labial
para	o	lado	da	hemiface	sadia	e	pela	incapacidade	de	fechar	o	olho
(logoftalmo)	do	lado	da	hemiface	paralisada.	Aqui,	estão	referidas
características	da	paralisia	facial	periférica	(nuclear	ou	infranuclear)	e	não
a	do	tipo	central	(supranuclear),	que	estão	comentadas	com	mais	detalhes
no	capítulo	4,	sobre	nervos	cranianos.
Fácies	de	Hutchinson:	das	oftalmoplegias,	em	que	o	paciente	reclina	a
cabeça	para	trás	e	contrai	a	musculatura	frontal	enrugando	a	testa,	na
tentativa	de	compensar	a	ptose	palpebral.	É	vista	em	lesões	do	nervo
oculomotor,	doenças	como	a	miastenia	gravis.
Fácies	parkinsonianas:	própria	da	doença	de	mesmo	nome,	inexpressiva,	em
máscara,	com	piscar	raro,	às	vezes,	com	a	boca	entreaberta	escorrendo
saliva,	ou	tremor	nos	lábios	e	mandíbula.
Fácies	coreicas:	própria	das	coreias,	caracterizada	pelos	trejeitos	contínuos
do	rosto,	acometimento	da	face	pela	movimentação	involuntária.
Fácies	miopáticas:	apresenta	atrofia	dos	músculos	faciais,	sem	rugas,	lisa	e
inexpressiva.	Pode-se	observar	também	calvície	e	catarata.
Fácies	tetânicas:	na	qual	se	observa	o	enrugamento	da	testa,	a	musculatura
facial	está	contraída.
2.5	Dimorfismo:	são	as	alterações	na	forma/formato/volume	de	estruturas
como	crânio,	coluna	e	face	(POSNER;	SAPER;	SCHIFF;	PLUM,	2007):
O	crânio	pode	apresentar	malformação,	como:
Macrocefalia:	aumento	do	volume	do	crânio,	frequentemente	devido	à
hidrocefalia,	ou	seja,	aumento	de	líquido	céfalo-raquidiano	nas	cavidades
ventriculares	e	meníngeas.
Microcefalia:	diminuição	do	volume	do	crânio.
Cranioestenose:	ocorre	quando	há	o	fechamento	precoce	de	uma	das
suturas	cranianas,	associa-se	à	hiperextensão	craniana.
A	coluna	vertebral	pode	apresentar	algumas	deformações,	como	por	exemplo,	as
escolioses	em	geral,	gibosidades	comuns	do	mal	de	Pott.
A	facetambém	pode	ter	dimorfismos	quando	há	atrofia	hemifacial	de	Romberg.
2.6	Movimentos	Involuntários:	São	anormalidades	observadas	no	paciente
em	repouso,	que	se	intensificam	com	a	atividade,	e	desaparecem	durante	o
sono.	Também	são	denominados	discinesias	(CAMBIER,	1999;
ROWLAND,	2007).
Pode-se	notar	se	há	continuidade	ou	intermitência	na	manifestação	desses
movimentos,	classificando-se	em	contínuos	ou	facilmente	evocados.
A	seguir,	estão	citados	alguns	movimentos:
Tremores	são	movimentos	oscilatórios	rítmicos,	caracterizados	por
contrações	alternadas	de	grupos	musculares	opostos	ou	simultâneos	de
músculos	agonistas	e	antagonistas.
Tremor	de	repouso:	tremor	parkinsoniano,	ritmo	de	5Hz,	presente	no	repouso.	Diminui	com	relaxamento	e	pode	desaparecer	com	sono.	Pode	reduzir	com	movimento	voluntário.	Tremor	de	intenção:	lesões	cerebelares,	grosseiro	e	irregular.	Facilmente	visto	nos	testes	de	coordenação	(index-index,	calcanhar-joelho).
Miocloniarefere-se	a	movimentos	oriundos	de	contrações	súbitas	de	grupos
musculares,	semelhantes	a	um	choque.
Coreias	são	contrações	breves	e	irregulares,	de	média	amplitude,	que
ocorrem	principalmente	nas	extremidades	dos	membros	e	face.	Não	são
repetitivos	ou	rítmicos,	sem	finalidade.
CASO	CLÍNICO:	Advogado,	45	anos,	vem	alterando	sua	personalidade.	Primeiro,	ficou	irritado	e	mal-humorado,	e	depois	impulsivo	e	desconfiado.	Ao	exame,	os	movimentos	involuntários	incluem	um	piscar	frequente,	caretas	faciais	intermitentes	e	movimentos	assimétricos	irregulares,	breves	e	rápidos,	de	braços	e	pernas,	de	predomínio	distal.	O	paciente	foi	diagnosticado	com	doença	de	Huntington,	caracterizado	por	um	distúrbio	hereditário	e	progressivo	com	comportamento	anormal,	demência	e	coreia.	A	estrutura	mais	afetada	nesse	caso	são	os	núcleos	da	base,	principalmente	o	corpo	estriado,	mais	o	caudado	que	o	putâmen.	Em	fase	avançada,	começa	a	degenerar	células	neuronais	na	região	cortical.
Atetose	são	movimentos	serpenteantes,	lentos,	de	pequena	amplitude	e
contínuos	dos	membros	(distais	e	proximais),	tronco,	cabeça,	face	ou	língua.
Existem	movimentos	de	atetose	que	associam-se	à	coreia	(coreoatetose).
Distoniaé	contração	muscular	prolongada,	causando	movimentos	repetidos	de
torção	ou	posturas	anormais.
Miofasciculações	são	contrações	de	fibras	musculares,	visíveis	sob	a	pele,
não	causam	movimentos	articulares.
Tiques	podem	ser	abalos	simples	ou	sequencias	complexas	de	movimentos
coordenados	que	aparecem	de	maneira	súbita	e	intermitente.
Ainda	dentro	deste	item,	podemos	considerar	alguns	padrões	anormais	de
movimento	que	são	encontrados	com	frequência	em	pacientes	neurológicos:
A	persistência	de	sinergias	primitivas	em	massa	envolve	a	execução	de
movimentos	estereotipados,	não	seletivos,	ou	seja,	a	intensidade	da	atividade
muscular	é	a	mesma	para	todos	os	esforços,	independentemente	da	demanda
(movimentos	ativos).
Ex.	Sinergia	flexora
Escápula	elevada	e	retraída,	ombro	abduzido,	cotovelo	fletido,	dedos	fletidos	e	aduzidos.
Quadro	4	–	Sinergias	primitivas	em	membros	superiores	de	pacientes
neurológicos
Fonte:	o	autor
2.7	Mãos	e	Pés:	é	importante	se	fazer	a	inspeção	visual,	notando-se	aspectos
de	atrofia	da	musculatura	e	posição	articular.
2.8.	Pele:	ressalta-se	a	observância	de	lesões	cutâneas	congênitas,	manchas,
adenomas	etc.
2.9	Trofismo:	refere-se	ao	estado	nutricional	do	músculo.	Examinado	por
meio	da	observação	visual,	mensuração	e	palpação.	É	importante	se	notar
as	atrofias,	que	podem	ser:
Atrofia	miopática:	cujas	características	se	voltam	à	ausência	de	distúrbios
sensitivos,	inicia-se	pela	raiz	do	membro.
Figura	3	–	Quadro	de	atrofia	miopática
Fonte:	o	autor
Atrofia	neurogênica:	que	tem	o	início	pela	extremidade	distal	do	membro,
distribuição	conforme	a	inervação,	possível	existência	de	distúrbios
sensitivos	e	reação	de	degeneração.
Figura	4	–	Quadro	de	atrofia	neurogênica	causada	por	polineuropatia	hereditária
de	Charcot-Marie-Tooth
Fonte:	o	autor
Exemplo:	A	inspeção	visual	permite	a	observação	de	uma	paciente	hemiplégica,	citada	anteriormente	no	item	anamnese,	contribuindo	para	o	seguinte	registro	de	achados:	apresenta-se	em	atitude	ativa,	pois	deambula	de	acordo	com	vontade	própria	e	auxiliada	por	uma	bengala	na	mão	direita;	a	postura	hemiplégica	está	citada	com	detalhes	em	item	de	mesmo	nome;	não	apresenta	alterações	de	face	e	tampouco	dismorfias,	apenas	revela	um	desvio	lateral	de	tronco	para	o	lado	plégico,	caracterizando-se	em	um	padrão	postural,	gerada	pelas	próprias	sinergias,	ocorre	desalinhamento	do	centro	de	gravidade	e	alteração	do	limite	de	estabilidade.	O	exame	do	trofismo	nos	revela	uma	hipotrofia	leve	da	parte	distal	e	média	da	coxa	esquerda,	comprovada	pela	perimetria	e	palpação.	Nas	mãos,	notam-se	alterações	de	coloração	na	palma	da	mão	esquerda,	edema	e	formigamentos.
3.	Trocas	posturais	durante	a	inspeção
As	trocas	posturais	(mudanças	de	decúbito)	devem	ser	avaliadas	durante	a
inspeção	do	indivíduo.	Devemos	observar	as	principais	posturas	ou	transições
desde	o	decúbito	dorsal	até	a	posição	em	pé	ou	a	postura	mais	elevada	que	o
indivíduo	conseguir.
O	que	é	possível	observar	no	indivíduo	durante	as	trocas	posturais?
Compensações?	Sim.	Um	indivíduo	com	distrofia	muscular	de	Duchenne,
quando	está	sentado,	pode	assumir	uma	postura	totalmente	cifótica	devido	à
fraqueza	dos	eretores	da	espinha.	Durante	a	transição	do	sentado	para	em	pé,	o
indivíduo	escala	os	membros	inferiores	(manobra	de	Gowers)	até	assumir	a
posição	em	pé,	que	também	é	compensatória:	hiperextensão	de	joelho,
anteversão	pélvica,	hiperlordose	lombar,	retração	escapular	e	extensão	de
membros	superiores.
Reflexos?	Sim,	mas	somente	possível	observar	os	reflexos	tônicos.	Um
indivíduo	com	paralisia	cerebral	há	seis	anos,	com	reflexo	tônico	cervical
simétrico	(RTCS),	ao	passar	de	prono	para	a	postura	de	gato,	permanece	nessa
posição	mantendo	extensão	da	coluna	cervical,	o	que	gera	extensão	de	membros
superiores,	porém	os	membros	inferiores	ficam	fletidos,	o	que	pode	levar	ao
desabamento	da	pelve.	Quando	solicitado	a	fletir	a	cervical,	irá	fletir	os	membros
superiores,	desabando	a	cintura	escapular.
Tônus?	Sim.	Paciente	com	AVC,	apresenta	aumento	do	tônus	flexor	de	membros
superiores	e	extensor	de	membros	inferiores	ao	realizar	o	rolamento,	ou	na
transição	da	postura	sentada	para	em	pé,	pode	aumentar	o	tônus	extensor	de
joelho,	com	aumento	da	flexão	plantar	e	garra	dos	artelhos.
E	sim	para	todos	os	itens	da	avaliação	neurológica,	buscando	observar	quais
compensações,	reflexos	ou	alterações	de	tônus	podem	estar	envolvidas.
4.	Marcha	durante	a	inspeção
Dentre	os	distúrbios	da	marcha,	consideramos	os	mais	importantes	(UMPHRED,
1996):
Marcha	hemiplégica	(marcha	ceifante):postura	típica	de	flexão	do	membro
superior	e	extensão	de	membro	inferior,	pé	em	equino.	Enquanto	caminha	o
indivíduo	realiza	um	movimento	circular	com	membro	hemiplégico,	usando
principalmente	o	músculo	quadrado	lombar	para	evitar	que	o	pé	fique
arrastando	no	chão	e	para	dar	o	passo.
Marcha	espástica,	paraplégica(marcha	em	tesoura):	o	paciente	apresenta
dificuldade	na	flexão	do	quadril	e	um	excesso	de	adução	e	rotação	interna
do	quadril	bilateral.
Marcha	escarvante:própria	da	paralisia	do	tibial	anterior,	dificultando	a
flexão	dorsal	do	pé.	Assim,	a	marcha	fica	com	o	pé	caído	enquanto	o
paciente	executa	uma	flexão	exacerbada	de	quadril	e	joelho.
Marcha	atáxica:desequilibrada,	em	que	há	afastamento	dos	membros
superiores	do	tronco,	alargamento	da	base	de	sustentação	e,	na	presença	de
déficit	sensorial	(ataxia	sensitiva),	pode	apresentar	fixação	do	olhar	no	solo.
Antigamente	era	denominada	marcha	ébria	(relativa	ao	caminhar	de	uma
pessoa	embriagada).	Porém,	essa	classificação	não	é	mais	utilizada	pois	na
marcha	atáxica	existe	intensa	co-ativação	muscular	e	assim	grande	gasto
energético,	diferente	da	ébria.
Marcha	parkinsoniana:paciente	realiza	caminhada	conservando	sua
postura	típica,	rígida,	com	passos	curtos,	festinantes,	e	com	os	membros
superiores	sem	movimentação	automática.
Marchamiopática(anserina):	relaciona-se	com	as	distrofias	musculares,
lembra	o	andar	do	pato,	com	grande	movimentação	de	quadris,	com
acentuação	da	lordose	lombar	e	escápulas	aladas.
A	marcha	não	deve	ser	caracterizada	em	apenas	uma	categoria.	Mesmo	dentro
da	categoria,	o	padrão	pode	ser	individualizado,	portanto,	deve	ser	vista	como
um	conjunto	de	interações	de	sistemas	baseado	no	controle	motor	normal	e
anormal,	e	na	biomecânica.	O	detalhamento	da	marcha	está	descrito	no	capítulo
15.
5.	Implicações	clínicas
A	anamnese	no	paciente	neurológico	é	de	extrema	importância,	pois	é	o	primeiro
passo	para	criar	hipóteses	clínicas.	O	olhar	crítico	deve	ser	desenvolvido	a	fim
de	direcionar	o	restante	da	avaliação.	Antes	de	realizar	qualquer	teste	clínico,
devemos	observar	tônus,	posturas,	atitudes,	padrões	atípicos	de	movimento,	o
que	pode	direcionar	o	terapeuta	para	a	melhor	hipótese.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Aguçando	o	olhar	crítico	e	clínico	-	Observe	e	inspecione	diferentes	patologias	neurológicas.	Tente	observar	pacientes	com	lesões	centrais	e	periféricas	e	responda	às	perguntas	a	seguir:	a)	Como	ele	desenvolve	as	trocas	posturais?	Ele	consegue	mudar	de	deitado	para	sentado	e	para	em	pé?	b)	Como	ele	deambula?	Tem	dificuldades	específicas	na	marcha?	c)	Apresenta	movimentos	involuntários?	Os	movimentos	involuntários	aparecem	em	alguma	situação	de	desequilíbrio,	força,	estresse?	d)	Apresenta	alguma	má-formação	aparente?	Há	alterações	na	fácie?
6.	Referências
BRAINE,	M.	E.;	COOK,	N.	The	Glasgow	Coma	Scale	and	evidence-informed
practice:	a	critical	review	of	where	we	are	and	where	we	need	to	be.	J	Clin	Nurs,
v.	26,	n.	1-2,	p.	280-293,	2017.
CAMBIER,	J.;	MASSON,	M.;	DEHEN,	H.	Manual	de	Neurologia.	9.	ed.	Medsi
Editora	Médica	e	Científica,	1999.
CAMPBELL,	W.	W.	De	Jong´s	neurological	examination.	6.	ed.	Lippincott:
Philadelphia,	2005.
DAVIES,	P.	Recomeçando	outra	vez.	1.	ed.	São	Paulo:	Manole,	1997.
DAVIES,	P.	Passos	a	seguir.	1.	ed.	São	Paulo:	Manole,	1996.
LIN,	K.;	WROTEN,	M.	Ranchos	Los	Amigos.	StatPearls	[Internet].	Treasure
Island	(FL):	StatPearls	Publishing,	2018.
POSNER,	J.	B.;	SAPER,	C.	B.;	SCHIFF,	N.	D.;	PLUM,	F.	Plum	and	Posner´s
diagnosis	of	stupor	and	coma.	4.	ed.	New	York:	Oxford	University	Press,	2007.
ROWLAND,	L.	P.	Merritt:	tratado	de	neurologia.	11.	ed.	Rio	de	Janeiro:
Guanabara	Koogan,	2007.
UMPHRED,	D.	A.	Fisioterapia	Neurológica.	2.	ed.	São	Paulo:	Manole,	1996.
Capítulo	3
Uso	de	Avaliações	Padronizadas	em	Fisioterapia	aplicada	às
Doenças	Neurológicas
Como	ser	objetivo	na	avaliação	e	padronizar	os	resultados?
Dr.ª	Camila	Torriani-Pasin
Tatiana	Beline	de	Freitas
Natalia	Padula
Gisele	Carla	dos	Santos	Palma
1.	Introdução
Este	capítulo	tem	o	objetivo	de	discutir	a	avaliação	neurológica	baseada	nos
componentes	da	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,	Incapacidade	e
Saúde	(CIF)	(WHO,	2001);	facilitar	a	escolha	de	instrumentos	apropriados	para
pacientes	pós-Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC),	doença	de	Parkinson	(DP)	e
lesão	medular	(LM);	apresentar	as	medidas	psicométricas	dos	instrumentos	e	sua
aplicação,	além	de	apresentar	casos	clínicos	que	envolvem	o	raciocínio	clínico	e
a	seleção	de	tais	instrumentos,	a	fim	de	direcionar	o	estabelecimento	dos
objetivos	terapêuticos.
A	avaliação	é	parte	integrante	da	reabilitação	do	paciente	neurológico,	e	o	uso	de
instrumentos	de	avaliação	abrangentes,	padronizados	(DUNCAN,	2013)	e
validados	na	literatura	deve	fazer,	cada	vez	mais,	parte	desse	processo.	No
entanto	um	instrumento	de	avaliação	somente	gera	benefícios	se	as	informações
fornecidas	forem	passíveis	de	interpretação	(CAPATO;	DOMINGOS;
ALMEIDA,	2016)	e	sua	utilização	for	prática	e	aplicável	ao	dia	a	dia	clínico	e	de
pesquisa.
Instrumentos	de	avaliação	cuidadosamente	selecionados	e	usados
adequadamente	dão	suporte	aos	fisioterapeutas	e	aos	pacientes	de	maneira
estruturada,	objetiva	e	transparente	e	devem	apoiar	a	tomada	de	decisões
clínicas.	Além	disso,	seu	uso	serve	para	definir	objetivos	e	metas	a	curto	e	longo
prazos	que	atendam	às	necessidades	do	paciente	(CAPATO;	DOMINGOS;
ALMEIDA,	2016);	desenvolver	um	plano	de	tratamento	apropriado	voltado	para
os	problemas	identificados;	gerar	motivação	e	adesão	ao	tratamento;	permitir
monitorar	as	mudanças	ao	longo	do	tratamento,	medindo	o	progresso	individual
(CAPATO;	DOMINGOS;	ALMEIDA,	2016);	gerar	comunicação	entre	si	e	com
outros	profissionais	da	saúde	(CAPATO;	DOMINGOS;	ALMEIDA,	2016),	além
de	embasar	a	continuidade	ou	descontinuidade	do	tratamento	fisioterapêutico,
apoiando	a	avaliação	da	eficácia	de	intervenções	e	serviços	terapêuticos
(CAPATO;	DOMINGOS;	ALMEIDA,	2016;	DUNCAN,	2013).
A	seleção	de	instrumentos	de	avaliação	na	prática	neurológica	é	complexa
devido	à	variabilidade	encontrada	nas	etiologias,	heterogeneidade	dos	sintomas,
variabilidade	na	gravidade	e	diferentes	trajetórias	de	recuperação	apresentadas
pelos	pacientes	(BARAK;	DUNCAN,	2006;	DUNCAN,	2013).	Apesar	disso,
Duncan	(2013)	sugere	quatro	fatores-chave	que	devem	orientar	a	seleção	de
medidas	de	resultados	para	a	prática	clínica	e	a	pesquisa:	estrutura	conceitual,
propriedades	psicométricas,	modo	de	administração	do	instrumento	e	fonte	de
informação	e	a	viabilidade	do	seu	uso.
A	estrutura	conceitual	atual	utilizada	na	reabilitação	neurológica	é	a	CIF	(WHO,
2001).	Nesse	sentido,	a	avaliação	deve	identificar	as	deficiências,	as	limitações
de	atividade	e	restrições	de	participação,	bem	como	as	barreiras	ambientais	e
pessoais	(BARAK;	DUNCAN,	2006;	CAPATO;	DOMINGOS;	ALMEIDA,
2016;	DUNCAN,	2013;	SILVA	et	al.,	2015).	As	deficiências	podem	incluir
déficits	motores,	sensoriais,	cognitivos,	de	percepção,	linguagem,	emocionais,
entre	outros.	A	avaliação	das	atividades	inclui	atividades	da	vida	diária	(por
exemplo,	mobilidade,	equilíbrio,	vestuário	e	autocuidado)	ou	atividades
instrumentais	(por	exemplo,	dirigir,	tomar	remédios,	fazer	compras).	Já	a
participação	inclui	a	avaliação	do	exercício	de	diversos	papéis	de	vida	e	na
sociedade,	tais	como	o	trabalho,	família,	lazer,	desempenho	religioso,	cívico,
entre	outros.	Os	fatores	pessoais,	como	autoeficácia	e	a	motivação,	por	exemplo,
são	imprescindíveis	de	serem	avaliados,	pois	podem	modificar	as	relações	entre
deficiências,	atividades	e	participação	(DUNCAN,	2013;	JONES;	RIAZI,	2011).
As	propriedades	psicométricas	mais	utilizadas	de	um	instrumento	de	avaliação
são	a	validade,	a	confiabilidade	e	responsividade	do	instrumento
(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).	Estas	estão
ilustradas	na	Figura	1.
Figura	1	–	Medidas	Psicométricas	dos	Instrumentos	de	Avaliação.
Fonte:	o	autor
A	validade	refere-se	à	qualidade	de	um	instrumento	para	medir	o	construto	para
o	qual	foi	construído	(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;
ROMANOSKI,	2017).
A	confiabilidade	refere-se	ao	grau	de	consistência	com	que	os	itens	do
instrumento	medem	o	atributo	proposto	livre	de	erro	de	medida	e	o	grau	em	que
o	instrumento	permite	a	reprodução	e	a	obtenção	de	resultados	consistentes,
quando	aplicados	em	diferentes	ocasiões,	exceto	por	erros	aleatórios
(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).
A	confiabilidade	também	é	referida	na	literatura	como	sinônimos	de:	precisão,
concordância,	equivalência,	consistência,	objetividade,	fidedignidade,
constância,	reprodutibilidade,	estabilidade,	confiança	e	homogeneidade.	O
estudo	da	confiabilidade	contempla	três	importantes	aspectos:	a	consistência
interna,	a	confiabilidade	propriamente	dita	e	o	erro	de	medida	(ECHEVARRÍA-
GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).
Com	relação	à	consistência	interna,	esta	se	refere	à	homogeneidade	dos	itens,	ou
seja,	ao	quanto	os	itens	medem	o	mesmo	atributo	e	produzem	resultados
consistentes	(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,
2017).
Com	relação	à	confiabilidade	propriamente	dita,	ela	pode	ser	medida	por	meio
do	teste-reteste	(test-retest	reliability),	interobservador	(inter-rater	reliability),
intraobservador	(intra-rater	reliability)	e	formas	paralelas	(parallel	test)	ou
formas	equivalentes	(equivalent-forms)	(ECHEVARRÍA-GUANILO;
GONÇALVES;ROMANOSKI,	2017).
Já	com	relação	ao	erro	da	medida,	deve	ser	avaliado	e	conhecido	pelo
profissional	e	pelo	pesquisador,	pois	sua	presença	tem	como	principal
consequência	a	redução	da	confiabilidade	de	um	instrumento.	Os	erros	de
medida	podem	ocorrer	de	forma	sistemática	ou	aleatória.	O	erro	sistemático	ou
viés	poderá	afetar	igualmente	todas	as	medições,	seja	pela	influência	do
entrevistado	ou	por	mudanças	de	avaliadores	com	treinamentos	distintos.	O	erro
aleatório	poderá	estar	presente	em	algumas	situações,	por	exemplo,	no	registro
de	informações	quantitativas	semelhantes.
Outro	aspecto	que	poderá	influenciar	a	confiabilidade	da	medida	é	o	tempo
(curto	ou	amplo	demais)	transcorrido	entre	as	medidas.	Com	relação	a	esse
aspecto,	é	importante	que	o	pesquisador	ou	o	profissional	que	fará	uso	da
avaliação	compreenda	que	a	confiabilidade	não	se	trata	de	uma	propriedade	de
medida	fixa	de	um	instrumento,	já	que	pode	variar	entre	populações	e	entre
situações	diversas	nas	mesmas	populações	(ECHEVARRÍA-GUANILO;
GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).
A	responsividade	é	definida	como	a	capacidade	do	instrumento	de	detectar
mudanças	do	estado	de	saúde	dos	pacientes	ao	longo	do	tempo	(ECHEVARRÍA-
GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).
Outro	aspecto	que	devemos	ressaltar	é	a	necessidade	e	a	importância	da
adaptação	do	instrumento	de	avaliação	para	o	idioma	e	a	cultura	na	qual	se	está
inserido,	pois	devem	ser	preservadas	suas	propriedades	de	validade	e
confiabilidade	após	a	adaptação	(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;
ROMANOSKI,	2017).	Desse	modo,	a	escolha	de	um	sistema	de	avaliação	deve
contemplar	a	existência	deste	traduzido,	adaptado	e	válido	para	a	língua
portuguesa.
A	partir	disso,	alguns	conceitos	podem	nos	ajudar	a	verificar	se	as	mudanças	que
ocorrem	entre	uma	avaliação	e	uma	reavaliação	são	relevantes	para	aquela
determinada	população.	As	mais	utilizadas	na	literatura	e	que	devem	subsidiar	a
escolha	do	instrumento	são:	a	mínima	mudança	clinicamente	importante
(minimal	clinically	important	difference	–	MCID)	e	a	mínima	mudança
detectável	(minimal	detectable	change	–	MDC).	A	MCID	pode	ser	definida
como	a	menor	diferença	no	escore	do	instrumento	de	avaliação	que	os	pacientes
percebem	como	benéfico	(JAESCHKE;	SINGER;	GUYATT,	1989;	LIN	et	al.,
2010),	e	isso	ocorre	porque	uma	mudança	estatisticamente	significante	não	é
sinônimo	de	uma	mudança	clinicamente	importante	para	o	paciente	(LIN	et	al.,
2010).	Já	a	MDC	é	definida	como	a	menor	mudança	na	pontuação	que	um
paciente	apresenta	entre	a	avaliação	e	a	reavaliação	que	deve	ser	considerada
como	mudança	e	não	como	erro	da	medida,	ou	seja,	o	MDC	é	a	quantidade
mínima	de	alteração	em	uma	pontuação	que	provavelmente	reflete	uma	mudança
real	em	vez	de	uma	variação	na	medição	(LIN	et	al.,	2010).
O	terceiro	aspecto	levantado	por	Duncan	(2013)	que	deve	ser	levado	em
consideração	para	a	escolha	de	um	instrumento	de	avaliação	é	o	modo	de
administração.	Os	modos	de	administração	podem	incluir	avaliação	real	do
desempenho,	autorrelato,	entrevistas	administradas	pelo	entrevistador
(presenciais	ou	por	telefone)	e	métodos	computadorizados.	Na	prática	clínica,	a
maioria	das	avaliações	é	baseada	no	desempenho.	No	entanto	a	avaliação
baseada	no	desempenho	pode	apenas	refletir	o	desempenho	em	um	único
momento	e	refletir	o	ambiente	clínico	mais	especificamente	e	não	o	“mundo
real”.	Já	as	avaliações	de	autorrelato	são	mais	rápidas	e	refletem	a	perspectiva	do
paciente,	porém	podem	ser	limitadas	pelos	problemas	de	cognição	e
comunicação	de	pacientes	neurológicos	(DUNCAN,	2013).
Avaliações	de	autorrelato	são	importantes,	pois	apresentam	o	ponto	de	vista	do
principal	interessado	na	reabilitação,	o	paciente.	Desse	modo,	uma	abordagem
centrada	no	paciente	busca	o	relato	deste	para	entender	questões	como:	atitudes,
experiências	individuais,	sentimentos,	emoções,	comportamentos	e	a	saúde
percebida	(STONE	et	al.,	2008).	Entretanto	o	uso	dos	relatos	dos	pacientes	ainda
é	pouco	difundido	e	entendido	na	literatura	(RUMSFELD	et	al.,	2013)functional
status,	and	health-related	quality	of	life	(HRQL;	Figure,	havendo	poucos
instrumentos	que	o	consideram	e,	consequentemente,	poucos	delineamentos	de
estudos	que	incluem	medidas	mais	qualitativas	relacionadas	às	informações
reportadas	pelos	pacientes.	Captar	problemas	de	qualidade	de	vida	que	são	mais
importantes	para	os	pacientes	é	crucial	justamente	porque	refletem	a	participação
social	destes	após	uma	lesão	neurológica.	Desse	modo,	mensurar	e	gerar
Medidas	Relacionadas	ao	Paciente	(MRP)	como	um	componente	central	dos
cuidados	clínicos	faz	com	que	os	profissionais	possam	usá-los	para	melhorar	os
cuidados	de	um	indivíduo,	bem	como	melhorar	os	cuidados	de	forma	mais	geral
para	uma	determinada	população	neurológica	(NEIL,	2016).
Por	fim,	o	quarto	aspecto	levantado	por	Duncan	(2013)	é	a	viabilidade	da
aplicação	do	instrumento	de	avaliação.	Essa	questão	leva	em	consideração	o
tempo	de	administração,	a	viabilidade	do	espaço	onde	a	avaliação	será	realizada
e	os	materiais	necessários	para	a	realização	deste.
Assim,	baseados	nas	assunções	descritas	anteriormente,	este	capítulo	tem	como
objetivo	principal	listar	as	principais	avaliações	utilizadas	na	prática	clínica	em
pacientes	pós-Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC),	Doença	de	Parkinson	(DP)	e
Lesão	Medular	(LM).
2.	Avaliação	clínica	em	pacientes	pós-AVC
O	AVC	traz	comprometimentos	em	diversos	âmbitos	da	vida,	e	essas	disfunções,
em	conjunto,	repercutem	na	funcionalidade	do	indivíduo.	Os	comprometimentos
relacionados	serão	dependentes	do	local	e	da	extensão	da	lesão,	do	tipo	de	lesão
e	do	número	de	lesões,	haja	vista	que	o	AVC	pode	ser	recorrente	e	agregar	novas
deficiências	a	um	quadro	já	existente	(GILLEN,	2015;	TIPPING,	2008).
A	avaliação	nesse	contexto	em	que	diversos	domínios	estão	comprometidos
necessita	ser	direcionada	a	fim	de	permitir	a	elaboração	de	uma	intervenção
efetiva.	Avaliar	o	paciente	baseado	nos	pressupostos	da	CIF	(WHO,	2001)
permite	que	se	possa	ampliar	a	visão	sobre	o	paciente	e	direcionar	objetivos	de
intervenção	para	cada	componente,	quando	este	é	avaliado	por	meio	de	um
instrumento	adequado.
A	seguir,	apresentaremos	a	interação	entre	os	componentes	da	CIF	(funções	e
estruturas	corporais,	atividades	e	participação)	e	alguns	instrumentos	de
avaliação	que	podem	ser	utilizados	em	cada	um	desses	componentes	no	paciente
pós-AVC,	conforme	ilustra	a	Figura	2	a	seguir.	Nessa	figura,	os	retângulos	em
vermelho	são	referentes	a	escalas	que	contemplam	diferentes	componentes	da
CIF,	havendo	intersecção	entre	dois	ou	mais	componentes.
Figura	2	–	Instrumentos	de	avaliação	de	acordo	com	os	domínios	da	CIF	em
pacientes	pós-AVC
Fonte:	o	autor
Legenda:	MEEM:	Miniexame	de	Estado	Mental;	MoCA:	Montreal	Cognitive
Assessment;	AM:	Ashworth	modificada;	RMS:	Research	Medical	Council;	TSL
-	30	seg:	teste	sentar	e	levantar	–	30	seg;	TSL	–	5	vezes:	teste	sentar	e	levantar	–
cinco	vezes;	TC	–	6	min:	Teste	de	caminhada	de	seis	minutos;	ORP:	Escala	de
Prognóstico	de	Orpington;	FuM:	Fugl-Meyer;	BBS:	Escala	de	Equilíbrio	de
Berg;	DGI:	Índice	Dinâmico	de	Marcha;	TUG:	teste	de	levantar	e	caminhar;	AF:
alcance	funcional;	TC	–	10m:	teste	de	marcha	de	10	metros;	Escala	ABC:	Escala
de	Confiança	de	Atividade/Específica	Do	Equilíbrio;	RNLI:	Reintegration	to
Normal	Living	Index;	PSFS:	Patient	Specific	Funcional	Scale;	EI	-	AVC:	Escala
de	Impacto	do	Acidente	Vascular	Cerebral;	SSQoL:	Escala	Específica	Para
Qualidade	de	Vida	após	Acidente	Vascular	Cerebral.
2.1	Estruturas	e	Funções	corporais
As	Funções	e	Estruturas	Corporais	da	CIF	podem	ser	avaliadas	de	maneira
global,	relativas	ao	grau	de	comprometimento	daquela	função	ou	estrutura	após
o	AVC.	Iniciaremos	exemplificando	com	a	funções	cognitivas	e	suas	estruturas.
O	comprometimento	cognitivo	causado	por	essa	patologia	pode	acontecer	em
diversas	funções,	tais	quais,	linguagem,	funções	executivas,	atenção,	memória,
percepção	e	práxis	(DICHGANS;	LEYS,	2017;	RACE	et	al.,	2009;	TEASELL;
HUSSEIN,	2014).	Dessa	forma,	a	avaliação	deverá,	sempre	que	possível,	acessar
taisfunções	de	forma	separada.	A	seguir,	apresentaremos	alguns	instrumentos
disponíveis	para	essa	finalidade.
Miniexame	de	Estado	Mental	(MEEM)
O	MEEM	objetiva	a	avaliação	e	detecção	de	um	declínio	cognitivo	dos
indivíduos.	O	MEEM	é	composto	por	questões	que	contemplam	sete	categorias,
buscando	abranger	o	complexo	e	amplo	domínio	cognitivo:	orientação	no	tempo
(5	pontos),	orientação	no	espaço	(5	pontos),	registro	de	três	palavras	(3	pontos)
para	avaliação	da	memória	de	trabalho,	atenção	e	cálculo	(5	pontos),	lembrança
das	três	palavras	(3	pontos)	para	avaliação	da	memória	de	curto	prazo,
linguagem	(8	pontos)	e	capacidade	construtiva	visual	(1	ponto)	para	avaliação	da
abstração.	O	escore	do	MEEM	pode	variar	de	um	mínimo	de	0	até	um	total
máximo	de	30	pontos	(BERTOLUCCI	et	al.,	1994).
A	classificação	baseada	no	escore	do	paciente	direciona	no	sentido	da	ausência
de	comprometimento	cognitivo,	comprometimento	leve	e	comprometimento
severo,	deste	modo:
Ausência:	25	–	30	pontos;
Comprometimento	leve:	18	–	24	pontos;
Comprometimento	severo:	0	–	17	pontos.
A	mínima	mudança	detectável	para	essa	escala	é	de	5	pontos	ou	menos	para	um
período	de	cinco	a	10	anos	(SHIRLEY	RYAN	ABILITYLAB	–	FORMERLY
RIC,	2013).	Além	disso,	os	pontos	de	corte	de	alteração	cognitiva	relacionados	à
escolaridade	também	nos	ajudam	a	entender	qual	o	efeito	da	doença	na
cognição,	sendo	26	para	indivíduos	com	alta	escolaridade,	18	para	baixa/média
escolaridade	e	13	para	analfabetos	(BERTOLUCCI	et	al.,	1994).
Montreal	Cognitive	Assessment	(MoCA)
Tem	como	objetivo	a	avaliação	dos	domínios	cognitivos	direcionados	ao
comprometimento	cognitivo	leve.	O	instrumento	avalia	os	domínios	relativos	a:
funções	visuoespaciais	e	executivas	para	avaliar	a	velocidade	de	processamento,
nomeação,	memória	(avalia	especificamente	memória	de	trabalho	e	curto	prazo),
atenção	(avaliando	a	seleção	e	o	estado	de	vigília),	linguagem	(avaliação	da
fluência	verbal),	abstração,	evocação	tardia	(memória	de	longo	prazo)	e
orientação.	A	pontuação	total	é	de	30	pontos	e	pontuações	maiores	ou	iguais	a	26
indicam	desempenho	normal	(NASREDDINE	et	al.,	2005),	assim,	escores
abaixo	deste	indicam	comprometimento	cognitivo	leve.
Existe	ainda	disponível	no	site	oficial	dessa	avaliação	um	questionário	mais
básico	especializado	para	pessoas	de	baixa	escolaridade	ou	analfabetos,	o
MoCA-B,	que,	apesar	de	ter	essa	versão	traduzida	para	o	português,	ainda	não	é
possível	encontrar	estudos	de	validação	e	adaptação	cultural	(JULAYANONT	et
al.,	2015).
Ashworth	modificada	(AM)
A	escala	Ashworth	modificada	é	utilizada	na	avaliação	de	hipertonia	elástica	ou
espasticidade	(CRAVEN;	MORRIS,	2010).	O	profissional	gradua	o	tônus
muscular	dos	segmentos	afetados	pela	LM	em	posições	pré-definidas	definidas
para	cada	músculo,	realizando	o	movimento	passivo	antagonista	ao	músculo	em
alta	velocidade.	A	espasticidade	é	pontuada	de	0	a	4	de	acordo	com	a	percepção
de	resistência,	durante	o	movimento	realizado,	pelo	profissional,	sendo
considerado	0	=	sem	aumento	do	tônus	muscular;	1	=	leve	aumento	do	tônus
muscular,	manifestado	por	um	contrair	e	relaxar	ou	por	mínima	resistência	no
final	da	ADM,	quando	a	parte	afetada	é	movida	em	flexão	ou	extensão;	1+	=
leve	aumento	do	tônus	muscular,	em	menos	da	metade	da	ADM,	manifestado
por	uma	tensão	abrupta,	seguida	de	resistência	mínima	até	o	final	da	ADM;	2	=
aumento	do	tônus	muscular	na	maior	parte	da	ADM,	mas	é	possível	realizar	a
movimentação	passiva	ao	longo	da	ADM;	3	=	aumento	considerável	do	tônus
muscular	com	movimento	passivo	difícil,	e	4	=	membros	rígidos	em	flexão	ou
extensão.
Research	Medical	Council	(RMC)
A	força	muscular	é	avaliada	por	meio	do	Research	Medical	Council	–	que	pode
incluir	todos	os	grupos	musculares	bilateralmente,	ou	então,	considerar	apenas
os	grupos	musculares	de	maior	interesse	(GREGSON	et	al.,	2000)wrist,	knee
and	ankle;	flexors	and	extensors,	baseados	no	comprometimento	após	o	AVC.	As
diretrizes	de	aplicação	estão	especificadas	para	cada	músculo	e	contemplam	a
posição	inicial,	solicitação	de	movimento	e	forma	de	oferecimento	da	resistência
manual.
Teste	de	Sentar	e	Levantar	em	30	segundos	(TSL)
Este	teste,	apesar	de	contemplar	a	realização	de	uma	atividade,	permite	inferir
sobre	a	força	e	resistência	dos	membros	inferiores	durante	a	execução	desta,	por
isso,	pode	ser	incluído	na	parte	de	função	corporal,	baseada	na	CIF.
A	posição	inicial	para	o	teste	é:	o	paciente,	sentado	na	cadeira,	deve	cruzar	os
braços	com	o	dedo	médio	em	direção	ao	acrômio.	Ao	sinal	do	fisioterapeuta,	o
paciente	levanta-se	e	fica	totalmente	em	pé	e,	então,	senta-se	novamente.	O
participante	deve	completar	quantas	ações	similares	a	esta	forem	possíveis	em
30	segundos.	O	teste	não	pode	ser	repetido	na	mesma	sessão.	A	pontuação
ocorre	por	meio	do	número	total	de	execuções	corretas	durante	o	tempo	do	teste.
Caso,	ao	final	dos	30	segundos,	o	paciente	estiver	no	meio	da	elevação,	o
terapeuta	deve	contar	esta	como	uma	execução	completa	(NG	et	al.,	2016).
2.2	Atividade
As	atividades	são	impactadas	por	consequência	das	deficiências	nas	estruturas	e
funções	corporais	após	um	AVC,	e	podem-se	observar	essas	limitações	nas
atividades	básicas	e	instrumentais	de	vida	diária.	Assim,	uma	avaliação
específica	das	atividades	mais	relevantes	ao	paciente	será	fundamental	para	guiar
o	objetivo	da	fisioterapia	e	aproximar	as	estratégias	de	tratamento	às
dificuldades	enfrentadas	pelo	paciente,	como	por	exemplo,	avaliações	sobre	o
equilíbrio	estático	e	dinâmico	e	alterações	na	velocidade	da	marcha.	No
componente	da	CIF	relacionado	às	Atividades,	podemos	considerar	as	seguintes
avaliações:
Escala	de	Equilíbrio	de	Berg	(Berg)
Com	o	objetivo	de	detectar	problemas	de	equilíbrio,	essa	escala	é	utilizada	na
determinação	dos	preditores	para	perda	da	independência	e	quedas	em	idosos.	A
Berg	quantifica	o	equilíbrio	funcional	e	avalia	o	desempenho	do	equilíbrio
funcional	em	14	itens	relacionados	à	vida	diária.	Cada	item	é	avaliado	em	uma
escala	ordinal	de	cinco	alternativas	que	variam	de	0	a	4	pontos.	A	pontuação
máxima	a	ser	atingida	é	de	56	pontos.	A	avaliação	vai	desde	manter	uma
determinada	postura,	por	exemplo,	ortostatismo,	a	realizar	transferências	e	pegar
objetos	no	chão	(SCALZO	et	al.,	2009).
Teste	da	Caminhada	de	seis	Minutos	(TC	–	6	min)
Trata-se	de	um	teste	de	esforço	submáximo,	simples,	de	fácil	aplicabilidade	e	de
baixo	custo.	Apesar	de	gerar	alterações	na	frequência	cardíaca	e	na	pressão
arterial	(POHL	et	al.,	2002),	não	possui	correlação	significativa	com	o	VO²
máximo	em	indivíduos	pós-AVC.	Assim,	não	é	o	mais	adequado	considerá-lo
uma	medida	de	nível	de	condicionamento	cardiorrespiratório	nessa	população
(ENG;	DAWSON;	CHU,	2004).	Desse	modo,	torna-se	mais	adequado	utilizá-lo
para	mensurar	a	capacidade	funcional	de	marcha,	uma	vez	que	avalia	a
capacidade	de	um	indivíduo	em	manter	uma	atividade	física	moderada	durante
um	período	de	tempo	determinado	(ENG	et	al.,	2002).	Apresenta	moderada
correlação	com	os	aspectos	motores	e	de	locomoção	da	Medida	de
Independência	Funcional	(FULK	et	al.,	2008),	e	levando-se	em	consideração
comprometimentos	comuns	no	pós-AVC	(redução	do	equilíbrio	e	da	força
muscular,	espasticidade,	entre	outros)	que	também	interferem	na	distância	total
percorrida	durante	o	teste	(ENG,	2004).	Mede-se	um	trajeto	de	30m	e	delimita-
se	suas	extremidades	com	cones;	solicita-se,	em	seguida,	que	o	avaliado	percorra
a	maior	distância	possível	em	seis	minutos,	indo	e	voltando	no	trajeto	delimitado
(contornando	os	cones	nas	extremidades).	Não	é	permitida	a	utilização	de	meios
auxiliares,	como	bengalas	e	andadores	e,	mesmo	que	não	se	interrompa	o	tempo
do	teste,	é	permitido	que	o	avaliado	pare	para	descansar	caso	se	sinta	muito
cansado.	Ao	fim	do	teste,	mede-se	a	distância	percorrida	(metros)	nos	seis
minutos	e	monitora-se	os	sinais	vitais,	como	pressão	arterial	e	frequência
cardíaca	(RIKLI;	JONES,	1998).	O	teste	possui	excelente	confiabilidade	teste-
reteste	(ICC	=	0,99)	(ENG,	2004)	e	validade	de	critério	quando	correlacionado
com	o	Testede	Degrau	(r	=	0,88)	(FLANSBJER	et	al.,	2005).
Índice	Dinâmico	de	Marcha	(Dymanic	Gait	Index-DGI)
O	objetivo	deste	teste	é	avaliar	a	capacidade	de	o	paciente	modificar	a	marcha
em	resposta	às	mudanças	nas	demandas	de	determinadas	tarefas.	O	DGI	é
constituído	de	oito	tarefas	que	envolvem	a	marcha	em	diferentes	contextos
sensoriais,	que	incluem	superfície	plana,	mudanças	na	velocidade	da	marcha,
movimentos	horizontais	e	verticais	da	cabeça,	passar	por	cima	e	contornar
obstáculos,	giro	sobre	seu	próprio	eixo	corporal,	subir	e	descer	escadas.	A
pontuação	é	dada	de	3	=	Marcha	normal,	2	=	comprometimento	leve,	1	=
comprometimento	moderado	e	0	=	comprometimento	grave.	A	pontuação
máxima	é	de	24	pontos	(CASTRO;	RODRIGUES;	GANANÇA,	2006).
Timed	Up	and	Go	(TUG)
Avalia	o	equilíbrio	dinâmico.	O	teste	consiste	em	levantar	de	uma	cadeira	com
os	braços	cruzados	sobre	o	tórax,	andar	três	metros,	virar-se,	voltar	e	sentar
novamente	na	cadeira.	O	critério	utilizado	é	o	tempo	para	a	realização	do	teste
(PODSIADLO;	RICHARDSON,	1991).	A	mínima	mudança	detectável	para	essa
medida	é	de	2,9	segundos	e	o	erro	padrão	da	medida	é	de	1,14	segundos
(FLANSBJER	et	al.,	2005).
Alcance	Funcional	(AF)
É	um	instrumento	de	avaliação	utilizado	para	identificar	alterações	dinâmicas
relativas	ao	controle	postural.	Pede-se	ao	paciente	que	fique	em	pé,	com	o	ombro
não	comprometido	próximo	a	uma	parede,	onde	está	fixada	uma	fita	métrica,
realizando	uma	flexão	anterior	do	braço	a	٩٠º	com	os	dedos	da	mão	estendidos.
Nessa	posição,	o	comprimento	do	membro	superior	do	paciente	é	registrado.
Logo	após,	pede-se	ao	paciente	que	tente	alcançar	algum	objeto	à	frente,	sem	dar
passos,	retirar	o	calcanhar	do	chão	ou	rodar	o	tronco.	O	resultado	do	teste	será	a
média,	após	três	tentativas,	da	diferença	entre	a	medida	na	posição	inicial	e	a
final	registrada.	Deslocamentos	menores	que	15	cm	são	preditores	de	fragilidade
e	risco	de	quedas	(KATZ-LEURER	et	al.,	2009).	No	AF,	o	erro	padrão	da
medida	é	de	2,67	cm	no	AVC	subagudo	para	o	lado	não	parético,	já	para	o	lado
parético	é	de	1,62	cm	(KATZ-LEURER	et	al.,	2009).	A	mínima	mudança
detectável	para	o	lado	não	parético	é	de	2,67	cm	e	para	o	lado	parético	é	de	2,3
cm	(KATZ-LEURER	et	al.,	2009).
Teste	de	Caminhada	de	10	m	(TC	–	10	m)
Este	teste	é	usado	para	avaliar	a	velocidade	de	marcha,	o	paciente	realiza	um
percurso	de	20m	em	linha	reta,	dos	quais	os	5	m	iniciais	não	são	avaliados,	pois
são	reservados	para	aceleração,	por	10m	o	paciente	anda	em	velocidade
autosselecionada	(espaço	utilizado	para	a	avaliação)	e	os	5m	finais	para
desaceleração,	que	também	não	são	computados	para	a	análise	da	velocidade.
Marcadores	são	colocados	na	posição	5	e	15	m	ao	longo	do	percurso.	O	paciente
anda	em	um	ritmo	confortável,	também	denominado	de	autosselecionado,	de	um
ponto	a	outro.	O	terapeuta	cronometra	o	tempo	levado	para	o	paciente	a
atravessar	os	10	m	centrais	do	percurso,	acionando	o	cronômetro	assim	que	o
membro	inferior	do	paciente	atravessa	o	primeiro	marcador	e	interrompendo	o
cronômetro	assim	que	o	membro	inferior	do	paciente	cruza	o	segundo	marcador
(NOVAES;	MIRANDA;	DOURADO,	2011).
2.3	Participação
Assim	como	o	domínio	da	Atividade	na	CIF,	o	domínio	da	Participação	é	um
aspecto	importante	do	ponto	de	vista	biopsicossocial	para	a	reabilitação,
justamente	por	aproximar	a	reabilitação	à	vida	real	do	paciente,	incluindo	sua
rotina,	valores,	trabalho,	família	(WHO,	2001),	o	que	é	um	parâmetro	ideal	para
verificar	a	efetividade	da	intervenção	fisioterapêutica,	pois	se	o	paciente	tem	seu
objetivo	atendido	parcialmente	ou	totalmente	pela	fisioterapia,	esse	paciente	será
participativo	e	protagonista	em	sua	vida.
Dentro	desse	contexto,	o	domínio	da	CIF	relacionado	à	Participação	é	uma	fonte
de	MRP	e	tem	papel	relevante	e	crucial	para	a	reabilitação,	na	medida	em	que	é
importante	saber,	sob	a	perspectiva	do	paciente,	como	ele	enxerga	sua
participação	na	sociedade	e	o	exercício	de	seus	papéis	de	vida.	Tais	medidas
apresentam	alta	confiabilidade	e	são	únicas.	Podem	ser	usadas	as	seguintes
escalas:
Reintegration	to	Normal	Living	Index	(RNLI)
A	escala	Reintegration	to	Normal	Living	Index	foi	desenvolvida	para	avaliar,
quantitativamente,	o	grau	em	que	indivíduos	que	sofreram	doenças	traumáticas
ou	incapacitantes	alcançam	a	reintegração	em	atividades	sociais	normais	(por
exemplo,	recreação,	movimento	na	comunidade	e	interação	na	família	ou	outras
relações).	A	reintegração	à	vida	normal	foi	definida	pelos	autores	da	escala	como
a	“reorganização	das	características	físicas,	psicológicas	e	sociais	de	um
indivíduo	em	um	todo	harmonioso	para	que	se	possa	retomar	uma	vida	bem
ajustada	após	uma	doença	ou	trauma	incapacitante”	(WOOD-DAUPHINEE	et
al.,	1988).
A	administração	do	RNLI	é	rápida	e	simples	e	não	requer	treinamento	para
administrar.	O	índice	RNLI	é	composto	por	11	declarações	que	representam	o
funcionamento	cotidiano	dos	domínios	(mobilidade	interna,	comunitária	e	a
distância;	autocuidado;	atividade	cotidiana	–	trabalho	e	escola);	atividades
lúdicas	e	sociais;	relações	pessoais	e	percepção	de	si	(apresentação	de	si	para	os
outros,	habilidades	gerais	de	enfrentamento).	Cada	domínio	é	acompanhado	por
uma	escala	analógica	visual	(EVA)	(0	a	10	cm).	A	EVA	é	ancorada	pelas
declarações	“não	descreve	minha	situação”	(1	ou	integração	mínima)	e
“descreve	completamente	minha	situação”	(10	ou	integração	completa).	As
pontuações	de	itens	individuais	são	somadas	para	fornecer	uma	pontuação	total
de	110	pontos,	que	é	convertida	proporcionalmente	para	criar	uma	pontuação	de
100.	A	escala	possui	alta	consistência	interna	(ICC=0.83)	(STEINER	et	al.,
1996).
Importante	salientar	que,	até	o	momento,	não	há	tradução,	adaptação
transcultural	e	validação	para	a	língua	portuguesa.
Patient	Specific	Functional	Scale	(PSFS)
O	Patient	Specific	Functional	Scale	(PSFS)	é	uma	medida	de	resultado
específico	do	paciente	que	investiga	o	status	funcional	(STRATFORD	et	al.,
1995).	Os	pacientes	são	solicitados	a	selecionar	até	cinco	atividades	com	as
quais	tenham	dificuldades	devido	à	sua	condição	e,	então,	avaliar	a	limitação
funcional	associada	a	essas	atividades.	O	PSFS	destina-se	a	complementar	os
resultados	de	medidas	genéricas	ou	específicas	de	condições.	Instruções	para	o
cliente	e	pontuação:	na	avaliação	inicial,	os	clientes	são	perguntados	‘Hoje,	há
alguma	atividade	que	você	é	incapaz	de	fazer	ou	tem	dificuldades	com	o	seu
problema	[nomeado]?’.	Os	pacientes,	então,	classificam	sua	limitação	funcional
com	cada	atividade	nomeada	em	uma	escala	de	0	a	10,	na	qual	0	=	incapaz	de
realizar	atividade	e	10	=	capaz	de	realizar	atividade	no	mesmo	nível	que	antes	de
lesão	ou	problema.	Nas	avaliações	de	acompanhamento,	os	pacientes	são
novamente	solicitados	a	avaliar	cada	uma	de	suas	atividades	previamente
nomeadas	na	mesma	escala.	Não	há	pontuação	total	calculada	e	o	PSFS	não	é
projetado	para	comparar	os	pacientes,	apenas	para	acompanhamento	do	mesmo
paciente	ao	longo	do	tempo.	O	PSFS	leva	apenas	5-10	minutos	para	concluir	e
pontuar,	não	requer	nenhum	treinamento	especial	para	administrar	(HALL	et	al.,
2011;	STERLING;	BRENTNALL,	2007).
Importante	salientar	que,	até	o	momento,	não	há	tradução,	adaptação
transcultural	e	validação	para	a	língua	portuguesa.
Stroke	Impact	Scale	–	Escala	de	Impacto	do	AVC	(EI	–	AVC)
A	SIS	é	utilizada	para	avaliar	a	qualidade	de	vida	após	um	AVC.	Essa	escala
possui	59	itens	que	contemplam	oito	domínios:	força	(quatro	itens),	função	da
mão	(cinco	itens),	AVD	/	Avid	(10	itens),	mobilidade	(nove	itens),	comunicação
(sete	itens),	emoção	(nove	itens),	memória	e	raciocínio	(sete	itens),	participação
social	(oito	itens).	Cada	item	é	avaliado	em	uma	escala	de	Likert	de	cinco
pontos,	relacionados	à	dificuldade	que	o	paciente	tenha	em	completar	cada	item.
Pontuações	somatórias	são	geradas	para	cada	domínio,	variando	de	0-100.	Uma
pergunta	extra	é	realizada	a	fim	de	saber,	numa	escala	de	0-100,	o	quanto	o
paciente	sente	que	se	recuperou	desde	o	AVC	(LIN	et	al.,	2010).
Stroke	Specific	Quality	of	Life	–	Escala	Específica