Plano de Aula de Patologia- caso 8

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Plano de Aula de Patologia – Caso 8: JESS 
Beatriz Macacari – 341820563 
Objetivos de aprendizagem: 
1) Identificar as alterações de flora vaginal e diferenciá-las. 
2) Descrever as consequências das alterações de flora vaginal. 
3) Explicar a patogênese da infecção pelo HIV. 
Resolução: 
1) Identificar as alterações de flora vaginal e diferenciá-las. 
FLORA VAGINAL PATOLÓGICA 
Estudo detalhado da flora vaginal pode identificar seu grau de alteração e a vaginite inespecífica, ou mesmo outra 
entidade associada a este distúrbio. A classificação, descrita a seguir, tem relação com a quantidade de lactobacilos 
em esfregaço do material coletado na cavidade vaginal, realizado a fresco ou corado por Gram, com leitura posterior 
em microscópio óptico. 
CLASSIFICAÇÃO 
Flora tipo 1 
Com células epiteliais, raros polimorfonucleares ou ausência deles, flora 
bacteriana com predomínio de lactobacilos (80 a 95%), sendo o restante 10 a 15% 
de outras bactérias. A predominância dos lactobacilos acidifica o meio vaginal e 
mantém sua homeostase, impedindo o desenvolvimento de microrganismos 
patógenos. Entretanto, nessa condição, pode haver crescimento de fungos 
compatíveis com a acidez vaginal ou ainda ocorrer exacerbação desses bacilos, 
causando um quadro patológico denominado vaginose citolítica, em que a 
paciente pode apresentar sintomas similares aos da candidíase vaginal, como 
prurido intenso e corrimento vaginal esbranquiçado. 
Flora tipo 2 
Com células epiteliais, raros polimorfonucleares, flora bacteriana constituída por 
50% de bacilos de Döderlein e 50% de outras bactérias. Representa um estado 
intermediário entre a flora normal e a patológica e pode denunciar o início de um 
desequilíbrio vaginal ou a recuperação da flora proveniente de uma vaginite 
pregressa. 
Flora tipo 3 
Com células epiteliais, raros polimorfonucleares, ausência de lactobacilos e 100% 
de outras bactérias. Representa a flora vaginal patológica propriamente dita, 
especialmente em vulvovaginites específicas, como a tricomoníase vaginal, e nas 
inespecíficas, como a vaginose bacteriana, principal causa de corrimento vaginal 
na menacma. 
2) Descrever as consequências das alterações de flora vaginal. 
VAGINOSE BACTERIANA 
A VB é uma síndrome polimicrobiana caracterizada pelo aumento maciço de germes anaeróbios, particularmente a 
Gardnerella vaginalis e espécies de Mobiluncus e Bacteroides em substituição aos Lactobacillus produtores de 
peróxido de hidrogênio. 
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Diagnósticos clínico e laboratorial 
A queixa mais comum relatada na VB é o odor desagradável que piora após o coito e no período perimenstrual. Essa 
exacerbação ocorre devido à volatilização de aminas aromáticas, quando há sêmen e sangue menstrual. 
O odor fétido é mais acentuado após as relações sexuais e ao final da menstruação, pois a alcalinização da vagina pelo 
esperma ou pelo sangue menstrual reage com substâncias produzidas pelos anaeróbios, liberando aminas voláteis 
com odor semelhante a “peixe podre”. O corrimento vaginal, entretanto, costuma ser discreto, homogêneo e escasso, 
podendo ainda apresentar colorações variadas: esbranquiçado, acinzentado ou amarelado. Não haverá prurido em 
quase todos os casos em que não haja outra infecção concomitante 
Para a homogeneização dos diagnósticos, foram propostos alguns critérios que poderão incluir dados clínicos e 
laboratoriais ou apenas dados microbiológicos. 
• Critérios de Amsel. São considerados pelo menos três critérios dos quatro: corrimento vaginal branco-
acinzentado em pequena quantidade; pH > 4,5; teste de aminas positivo (desprendimento de aminas 
aromáticas com odor semelhante a “peixe podre” ao se adicionarem duas gotas de KOH a 10% ao conteúdo 
vaginal); observação de clue cells (células epiteliais superficiais recobertas por cocobacilos gram-lábeis) ao 
exame bacterioscópico. 
• Critérios de Nugent. Sistema de escore para o diagnóstico de VB com coloração pelo Gram que quantifica os 
elementos microbiológicos, tornando-o mais objetivo. Fundamentam-se principalmente pela presença ou não 
dos lactobacilos. Tendo como padrão de normalidade escores variando de 0 a 3; flora vaginal indefinida, com 
escore de 4 a 6; e o diagnóstico de vaginose bacteriana, quando o escore é de 7 a 10. 
Exame bacterioscópico 
Na VB encontram-se células indicadoras (clue cells – células epiteliais recobertas por Gardnerella vaginalis, dando 
aspecto de “rendilhado”) e comma cells (Mobilluncus sp. recobrindo as células epiteliais) como achados sugestivos 
dessa infecção. Habitualmente, na VB são encontrados poucos leucócitos ou nenhum no esfregaço do conteúdo 
vaginal. Talvez não haja processo inflamatório, porque tanto a Gardnerella vaginalis, o Mobiluncus sp. e outras 
bactérias podem fazer parte da flora normal da vagina, não suscitando resposta inflamatória evidente mesmo em 
grandes quantidades. Outra possibilidade é que esses microrganismos possam liberar substâncias que inibem a 
quimiotaxia das células inflamatórias. 
Culturas em meios seletivos 
A utilização de cultura para o diagnóstico da Gardnerella vaginalis não parece ser muito útil, pois a mesma pode ser 
detectada na metade das mulheres assintomáticas para vaginose bacteriana. Além de serem inespecíficas, as culturas 
para Gardnerella vaginalis são economicamente inviáveis. O diagnóstico definitivo por meios de cultura e biologia 
molecular não se faz necessário, sendo utilizado apenas em estudos científicos. 
Na prática diária, o diagnóstico presuntivo tem-se mostrado satisfatório na maioria das situações. A associação com 
outros patógenos também não pode ser esquecida. Muito frequentemente na vaginose pode ser encontrado o 
Mobiluncus, que implicaria tratamento diferenciado, além de outros agentes causadores de processos inflamatórios, 
que podem vir associados aos quadros de vaginose bacteriana. 
 
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CANDIDIASE VULVOVAGINAL 
É definida como um processo descamativo e transudativo, que acomete o epitélio vulvovaginal causado pela presença 
de Candida albicans, associado invariavelmente a quadro inflamatório local de maior ou menor intensidade. 
Caracteriza-se, na prática, por um processo infeccioso agudo, manifestando-se com maior ou menor sintomatologia, 
na dependência do grau de inflamação da mucosa e da pele vulvovaginal. As VV fúngicas podem se manifestar de 
maneira recorrente, sendo Candida albicans o principal agente envolvido. Entretanto, Candida glabrata (Torulopsis 
glabrata) poderá proporcionalmente estar envolvida em um percentual maior de casos, quando comparada aos 
episódios em mulheres sem esse antecedente. 
Pacientes com candidíase complicada podem apresentar fatores de risco quando apresentam diabetes descontrolado 
e situações de imunossupressão. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da candidíase, como de qualquer outra patologia, deverá obrigatoriamente considerar a anamnese, o 
exame especular e os exames laboratoriais. 
Na anamnese, podem-se obter dados importantes que ajudarão o raciocínio clínico. Além da queixa do corrimento 
branco-leitoso, em quantidade variável, a candidíase costuma iniciar seus sintomas na fase que antecede o período 
menstrual, provavelmente por aumento concomitante nos níveis estrogênicos e progesterônicos. Ainda na anamnese, 
pode-se obter a queixa espontânea de um cheiro agridoce que acompanha o quadro de fluxo vaginal. Sem dúvida 
alguma, o prurido e eventualmente a queimação nos genitais são as principais reclamações das mulheres. 
O exame ginecológico mostrará, mas não em 100% dos casos, vulvite importante, muitas vezes com hiperemia, edema, 
escoriação e fissuras. O exame especular pode evidenciar também edema e hiperemia da parede vaginal, além de 
colpite difusa e corrimento. O fluxo vaginal, quando típico, mostrará um conteúdo pastoso, flocular, branco-
esverdeado, aderente à mucosa, assemelhando-se a “leite coalhado” ou “ricota”. 
Um exame de medida de pH vaginal quase sempre abaixode 4,5 e um teste de odor negativo ajudarão a afastar a 
presença da vaginose bacteriana. Os exames microbiológicos de observação direta por meio de microscopia óptica 
são muito simples de serem feitos e decisivos para a confirmação diagnóstica. Devem-se preparar pelo menos duas 
lâminas (esfregaço fino) com o conteúdo vaginal coletado da parede vaginal lateral, idealmente três. Na primeira 
preparação adicionam-se imediatamente duas gotas de KOH, e na segunda duas gotas de solução salina. Na terceira 
preparação deve-se deixar secar ao ar livre para coloração pela técnica de Gram. A visualização de hifas e/ou 
blastoforos é muito simples e requer treinamento a curto prazo. A preparação com KOH, apesar de evidenciar 
claramente o fungo, impede a observação das células vaginais descamativas e da flora bacteriana que completa o 
ecossistema vaginal naquele momento. 
Além das bacterioscopias que informarão a quantidade e a forma dos fungos no meio vaginal, as culturas específicas 
(meios de Sabouraud ou Nikersen) facilitarão a identificação das espécies de fungos envolvidas. O exame a fresco 
informa se os fungos estão na forma de hifas (mais agressiva) ou na forma de blastoconídeos (menos agressiva), fato 
que também pode sugerir o grau de atividade fúngica e eventualmente a espécie envolvida no processo. 
 
 
 
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CANDIDIASE VULVOVAGINAL RECORRENTE 
A VVR é uma entidade definida como um quadro no qual existem três ou mais episódios de infecção vaginal, 
devidamente diagnosticados e tratados, no período de 12 meses. As constantes descargas de fluxo vaginal podem ser 
causadas por irritação vaginal traumática, alterações reacionais a produtos químicos, distúrbios hormonais sistêmicos 
ou cervicites decorrentes de ectopia das glândulas endocervicais. 
A presença dos processos infeccioso e inflamatório no trato genital feminino culminará com queixas de prurido vulvar 
e de corrimento vaginal, favorecendo a aquisição de novas infecções vulvovaginais e/ou sistêmicas, além de distúrbios 
sexuais e afetivos. Todo quadro infeccioso resulta da luta entre um microrganismo que tenta tirar proveito dos tecidos 
em que se encontra e as defesas impostas pelo organismo sob ameaça. 
Nas infecções agudas, o agente agressor reveste-se de especial importância, lançando mão de diferentes mecanismos 
para poder “enganar” as defesas naturais do hospedeiro. Nessas circunstâncias, o número de partículas agressoras, a 
capacidade de adesão às mucosas, a resistência aos antibióticos ou antifúngicos, a habilidade na produção de 
substâncias que inativem as defesas celulares ou mesmo a capacidade de evitarem o seu reconhecimento como 
partícula antigênica fazem com que o equilíbrio entre o hospedeiro e o agressor seja favorável a este último. No caso 
de infecções recorrentes, isso não é comum, tomando parte desse processo microrganismos de baixo poder invasor, 
que se comportam habitualmente como comensais. 
Infere-se que as infecções que se apresentam de maneira esporadicamente crônica têm na inabilidade do hospedeiro 
em controlar o crescimento fúngico e/ou bacteriano a principal causa para facilitar o reinício do quadro infeccioso. 
Não parece ser, portanto, uma questão complexa de resistência fúngica, como sugerem alguns ginecologistas e 
microbiologistas, mas uma incompetência da própria pessoa acometida. Não é difícil tratar o quadro infeccioso agudo 
das VVR, mas é extremamente frustrante não conseguir evitar que um novo surto se instale. 
VAGINOSE CITOLITICA 
A vaginite citolítica (VC), caracteriza-se principalmente por mimetizar em muitos aspectos a infecção vaginal causada 
por fungos e, consequentemente, trazer grandes dificuldades ao tratamento. 
Trata-se de uma condição pouco diagnosticada em decorrência de frequente confusão com a candidíase vaginal e, 
principalmente, por falta de conhecimento dos ginecologistas a respeito dessa afecção. Como os estudos a esse 
respeito são escassos, sua divulgação é precária, sendo lembrada raramente pelos ginecologistas e fazendo com que 
o seu diagnóstico seja quase sempre subestimado. A VC apresenta como diagnóstico diferencial, além da própria 
candidíase vaginal, a VV cíclica, a vulvodinia disestésica, a síndrome da vulvovestibulite, a vaginite descamativa 
inflamatória e as dermatoses vulvares. 
A mulher com vaginite citolítica apresenta prurido vulvar, dispareunia e disúria, que se intensificam na fase pré-
menstrual. O diagnóstico é feito levando-se em consideração a presença de corrimento vaginal branco, de leve 
intensidade, cuja análise bacterioscópica do conteúdo evidencia um número exagerado de lactobacilos, raros 
leucócitos e ausência de Trichomonas vaginalis e/ou fungos. Além desses achados, existem ainda núcleos celulares 
desnudos, evidenciando lise intensa das células epiteliais vaginais. O pH vaginal estará compreendido entre 3,5 e 4,5 
e o teste das aminas será negativo. Embora não evidenciado por muitos autores, para estabelecer o diagnóstico 
definitivo dessa entidade nos parece fundamental uma cultura do conteúdo vaginal para pesquisa de fungos em meio 
de Sabouraud, uma vez que não é raro análises bacterioscópicas resultarem em falso-negativos. 
 
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VAGINITE AERÓBIA 
Associada ao desequilíbrio da flora vaginal, caracteriza-se pela redução de lactobacilos, presença de cocos, células 
parabasais e leucócitos. Os sinais clínicos englobam o processo inflamatório com corrimento amarelado e dispareunia. 
No esfregaço vaginal podem ser encontrados também estreptococos do grupo B, E. coli, estafilococos e Trichomonas 
vaginalis. A concentração de lactato vaginal está acentuadamente diminuída, a exemplo do que acontece na vaginose 
bacteriana. A vaginite aeróbia provoca a resposta imune no hospedeiro com acentuada produção de citocinas pró-
inflamatórias no fluido vaginal, o que a diferencia da vaginose bacteriana. A forma mais grave de vaginite aeróbia é a 
vaginite inflamatória descamativa e está mais relacionada com complicações na gravidez (corioamnionite, ruptura 
prematura de membranas e parto pré-termo) do que a própria vaginose bacteriana. 
3) Explicar a patogênese da infecção pelo HIV. 
O HIV penetra no organismo através de mucosas (orofaringe, reto ou genitais) ou do sangue. A interação entre o HIV 
e o sistema imunitário é bastante complexa. A principal consequência da infecção pelo HIV é a destruição progressiva 
de linfócitos T CD4+ (linfócitos auxiliares ou linfócitos T4), resultando em grave imunodeficiência. A molécula CD4 
presente na superfície de linfócitos T CD4+ é o principal receptor celular do HIV, embora outras moléculas de superfície 
das células e receptores de quimiocinas (CCR5 e CXCR4, entre outros) sejam necessários para que a infecção se 
estabeleça. Tais correceptores parecem facilitar a infecção ou a velocidade de progressão da doença. Estudos em 
animais sugerem que o HIV entra em contato inicialmente com células dendríticas das mucosas (células de Langerhans) 
e só posteriormente infecta linfócitos T CD4+ e outras células, alcançando os órgãos linfoides regionais. Em seguida, 
ocorre viremia primária, com disseminação do vírus e sua localização em órgãos e tecidos linfoides de todo o 
organismo. Nessa fase, a viremia é muito alta e ocorre antes do desenvolvimento de qualquer resposta imunitária 
contra o HIV. Cerca de 50 a 70% dos indivíduos desenvolvem manifestações clínicas de infecção primária (infecção 
aguda, síndrome de soroconversão): febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia, mialgia, artralgia, exantema 
maculopapular e meningite estão entre as manifestações mais comuns. Em um segundo momento, o hospedeiro 
monta uma resposta imunitária antiHIV, humoral e celular, com produção de anticorpos antiHIV no soro e redução da 
viremia. A característica principal da infecção pelo HIV é que, após seu estabelecimento e independentemente da 
resposta imunitária, não há perspectiva de eliminação do vírus pelo organismo. 
Algumas semanasapós a infecção primária, sintomática ou não, estabelece-se uma infecção crônica ativa, 
assintomática, com replicação viral variável, que leva à destruição progressiva do sistema imunitário. Antes da 
disponibilidade de agentes antirretrovirais, a mediana de anos entre a infecção primária e o estabelecimento da AIDS 
era de 10 anos; cerca de 5% dos infectados desenvolviam doença pelo HIV após apenas três anos da infecção e outros 
15% não apresentavam manifestações após 15 a 20 anos. Com a disponibilidade de terapia antirretroviral, hoje é difícil 
estabelecer o tempo para se desenvolver doença clínica. Embora exista latência clínica, não se pode falar em latência 
virológica, pois replicação viral continua em todos os estágios da doença, mesmo em indivíduos assintomáticos. Nesse 
processo, que é bastante dinâmico, grande quantidade de vírus e células é destruí da e substituída a cada dia. A 
destruição de células T CD4+ no sangue periférico, o principal indicador laboratorial de progressão da infecção, é um 
fenômeno multifatorial, para o qual contribuem os seguintes fatores: 
• O HIV pode atuar direta ou indiretamente sobre LT CD4+, causando perda numérica e qualitativa. Os efeitos 
citopáticos do vírus levam a célula infectada à morte ou ao seu comprometimento funcional. Há acúmulo de 
DNA do vírus (sintetizado pela transcriptase reversa) no citoplasma da célula, o que pode levar esta à morte. 
Altos níveis de RNA viral e de moléculas aberrantes de RNA interferem na síntese proteica, desestruturando, 
assim, o metabolismo celular 
• Durante o ciclo de replicação, o vírus provoca fusão intracelular da gp120 com a molécula CD4, evitando a sua 
expressão no local apropriado (superfície celular) e levando a perda de integridade da membrana 
citoplasmática 
• A apoptose, processo de morte celular pelo qual o organismo elimina clones de linfócitos T autorreativos, 
pode, na infecção pelo HIV, provocar também depleção de células T CD4 não infectadas 
• A linfopoese é inibida pela infecção de células CD34+/CD4+ progenitoras na medula óssea, que perdem seu 
potencial clonogênico 
• Por autoimunidade, pode haver interferência na função de LT CD4+ por destruição de células apresentadoras 
de antígenos, uma vez que existe mimetismo molecular de diversas partes das glicoproteínas de superfície do 
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HIV1 com alelos HLADR e HLADQ, que, em última análise, resultam na expressão das moléculas MHCII nas 
células apresentadoras, cuja função é primordial para a ativação de linfócitos T CD4+ 
• LT CD4+ (auxiliares) são as células centrais da resposta imunitária adaptativa, pois, via secreção de citocinas, 
interagem com as demais células do sistema imunitário do hospedeiro, orquestrando o seu funcionamento 
• Os LT CD8+ (citotóxicos) não são células alvo do HIV, mas são importantes no combate à infecção e dependem 
de estímulo de LT CD4+ para exercer suas funções. Quando ativados, linfócitos T CD8+ evocam respostas tanto 
de memória quanto citolíticas, atuando contra diversas proteínas do HIV. A resposta que parece ter maior 
benefício, por retardar a evolução da doença, é a direcionada contra as proteínas do core viral 
• Com o progredir da infecção, o HIV sofre diversas mutações, tornando-se resistente às células T CD8+. O fato 
de estar sempre havendo uma corrida vírus versus linfócitos leva à exaustão do sistema imunitário. 
Em síntese, na ausência de tratamento específico, o resultado final é a diminuição progressiva do número absoluto e 
percentual de linfócitos T CD4+, facilitando o aparecimento de manifestações constitucionais, infecções e neoplasias. 
Sistema nervoso 
O HIV invade o sistema nervoso central (SNC) no período de viremia secundária, por meio de monócitos infectados 
circulantes que atravessam a barreira hematoencefálica por migração transendotelial. O processo envolve interação 
entre moléculas de adesão nas células endoteliais (VCAM, vascular endothelial adhesion molecule) e seu ligante em 
monócitos (VLA4, very late antigen-4), seguida da separação das junções íntimas e passagem do monócito entre as 
células endoteliais. Drogas, como cocaína e metanfetamina, lesam a barreira hematoencefálica pelo mesmo 
mecanismo e facilitam a entrada de monócitos infectados no SNC. No tecido nervoso, os monócitos infectados 
diferenciam-se em macrófagos/micróglia e produzem citocinas próinflamatórias (ILβ, IFNγ e TNFα), que ativam 
macrófagos/micróglia não infectados, aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica e induzem a 
expressão de moléculas de adesão em células endoteliais, o que favorece a entrada de novos monócitos infectados 
no SNC. A partir dessas células, astrócitos podem ser infectados através de mecanismo independente do receptor 
CD4+ (o astrócito não possui esse receptor), via formação de vesículas intracelulares CD81+, que atuam como 
reservatório viral e participam na disseminação do vírus no SNC, difundindo-se de célula para célula. 
Macrófagos/micróglia e astrócitos possuem todas as características de uma célula que pode atuar como reservatório 
viral: (1) abrigam um provírus capaz de se replicar em circunstâncias apropriadas; (2) macrófagos perivasculares, 
micróglia e astrócitos têm meiavida de alguns meses a vários anos, permitindo a manutenção do vírus por longos 
períodos; (3) promotores virais derivados do SNC possuem atividade reduzida de transcrição basal associada a 
mutações na região promotora do core, suprimindo a replicação viral e estabelecendo mecanismos reguladores 
responsáveis pela manutenção da latência do vírus no SNC; (4) aproximadamente 17% dos macrófagos, 14% das 
células microgliais e 3 a 11% dos astrócitos são infectados pelo HIV em indivíduos sem alterações cognitivas, 
comparados com 30, 9 e 14 a 19%, respectivamente, dessas mesmas células em indivíduos com transtornos cognitivos, 
resultando, portanto, em um número significativo de células infectadas capazes de estabelecer um reservatório viral; 
(5) pelo menos in vitro, astrócitos infectados pelo HIV induzidos por IFNγ, fator estimulador de colônia 
macrófagogranulócito e TNFα produzem novas partículas virais, fato que, caso ocorra in vivo, pode reativar a infecção, 
completando as condições necessárias para que essa célula atue como reservatório viral. Apesar de nas fases iniciais 
da infecção do SNC pelo HIV os pacientes serem em sua grande maioria assintomáticos, a presença do HIV no SNC e o 
encontro de alterações inflamatórias no liquor já nas fases iniciais da infecção indicam a necessidade de medidas 
terapêuticas precoces, tão logo seja confirmado o diagnóstico. 
A infecção do SNC pelo HIV pode evoluir para neuroAIDS, uma infecção crônica, persistente e progressiva, associada 
a neurodegeneração. Clinicamente, há transtorno cognitivo com déficit de atenção, concentração, memória, 
aprendizado, processamento da informação e função executiva. Surgem também alterações motoras, como lentidão 
de movimentos, incoordenação e tremor, que podem progredir para fraqueza, espasticidade, distúrbios do 
movimento extrapiramidal e paraparesia, além de distúrbios do comportamento (apatia e irritabilidade). A gravidade 
do processo é variável: (1) formas assintomáticas (30 a 35% dos pacientes infectados pelo HIV), conhecidas como 
distúrbio neurocognitivo assintomático, diagnosticado por testes neuropsicológicos, sem interferir com as atividades 
ocupacionais e sociais; (2) formas sintomáticas (20 a 25% dos casos), afetando pouco a cognição e as atividades do dia 
a dia, referidas como distúrbio neurocognitivo discreto; (3) formas graves (2 a 3% dos casos), comprometendo 
significativamente a cognição e as atividades ocupacionais e sociais, denominadas demência associada ao HIV. 
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Diversos fatores relacionados com o HIV e com o hospedeiro desempenham papel nas lesões: (1) diversidade genética 
do HIV, que possivelmente modula a neurovirulência e a neurodegeneração por meio de alterações na proteína viralNef, causando morte astrocitária e, secundariamente, neuronal; (2) as proteínas virais gp120 e Tat induzem in vitro a 
expressão de TNF1α por macrófagos/micróglia, que regula para mais a expressão de ICAM1, VCAM1 e selectina E em 
astrócitos e células endoteliais, favorecendo a migração transendotelial de macrófagos ativados para o SNC; (3) 
macrófagos/micróglia e astrócitos ativados produzem citocinas próinflamatórias (p. ex., TNFα, IFNγ, IL1β) e 
macrófagos/micróglia ativados produzem óxido nítrico, resultando em lesão oxidativa em astrócitos e células 
endoteliais e astrocitose fibrilar; (4) a produção elevada de TNFα aumenta a liberação de glutamato por astrócitos e 
micróglia e reduz a sua captação pelos macrófagos/micróglia, levando a superestimulação do receptor 
NmetilDaspartato (NMDA), influxo maciço de Ca ++ intracelular e geração de óxido nítrico e outros ânions superóxidos, 
causando apoptose/morte neuronal; (5) outros mediadores, como metaloproteinases, fator ativador de plaquetas, 
ácido quinolínico (agonista do NMDA) e derivados do ácido araquidônico também participam da lesão neuronal. 
Portanto, a neuroniotoxicidade pelas proteínas do HIV e/ou fatores secretados por macrófagos/micróglia/astrócitos 
infectados, por mecanismo de amplificação da resposta pró-inflamatória, produção de espécies reativas de oxigênio, 
estresse oxidativo e excitoxicidade, poderiam explicar a perda neuronal e a reação tecidual com gliose e ativação 
microglial, contribuindo para o aparecimento do distúrbio neurocognitivo associado ao HIV. 
A patogênese dos distúrbios cognitivos, não atribuída somente à perda neuronal, pode ser explicada por alteração do 
fluxo axonal na leucoencefalopatia associada ao HIV, como ocorre em traumatismos cranioencefálicos, ambos 
podendo se acompanhar de distúrbios comportamentais transitórios. A reversibilidade ocorre pela terapia 
antirretroviral, o que dificilmente poderia ser explicado por um processo irreversível como é a perda neuronal. 
Redução do fluxo axonal é demonstrada precocemente pelo acúmulo da proteína precursora do βamiloide, indicando 
que lesão axonal difusa é constante em pacientes infectados com o HIV e pode ter papel na patogênese dos distúrbios 
neuropsicológicos e, principalmente, para explicar a flutuação das manifestações.