CASO CLÍNICO IV -1° BIMESTRE deisy

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CASO CLÍNICO IV – SENHORA MARILDA DE JESUS 
OBJETIVOS 
1. Definir os termos desconhecidos.
2. Interpretar os sintomas antecedentes e exames.
3. Analisar o tratamento e seus mecanismos de ação. 
TERMOS DESCONHECIDOS
SÍNCOPE:
- Síncope é definida como a perda transitória consciência e tônus ​​postural devido ao hipofluxo sangue cerebral, que se recupera espontaneamente sem a necessidade de manobras de ressuscitação cardiopulmonar. Se não for completo, com instabilidade e parcialmente comprometendo a consciência, chamada pré-síncope. 
 Síncope – Medicina Infantil – 2019
- A síncope é definida como uma perda da consciência e do tônus postural transitória com recuperação rápida e espontânea sem intervenção médica. O seu mecanismo presumível é uma diminuição da perfusão cerebral em ambos os córtex cerebrais ou no sistema reticular.
- Todas as etiologias de síncope têm um mesmo caminho final, que é a disfunção transitória de ambos os hemisférios cerebrais ou de tronco cerebral. A diminuição de fluxo pode ser regional (vasoconstrição) ou sistêmica (hipotensão). Para ocorrer a síncope são geralmente necessários cerca de 10 segundos de interrupção completa do fluxo sanguíneo ou de entrega de nutrientes tanto para o córtex cerebral quanto para o sistema de ativação reticular do tronco encefálico ou uma redução da perfusão cerebral em 35% a 50%. Apesar desse limiar de 10 segundos para ocorrência da síncope, já foi demonstrado que interrupção de fluxo cerebral tão curta como 6 segundos pode estar associada a perda transitória de consciência.
 Medicina de Emergência – USP – Editora Manole – 2019.
CONVULSÃO TÔNICO-CLÔNICA:
- Uma crise convulsiva ou epiléptica é a ocorrência transitória de sinais ou sintomas clínicos secundários a uma atividade neuronal anormal excessiva ou sincrônica, podendo ocorrer localmente ou difusamente no cérebro. Se ficarem restritos, a crise será chamada focal; se envolverem os dois hemisférios cerebrais, generalizada. Muitos pacientes podem ter uma única crise ao longo da vida sem novos episódios, essas são chamadas crises provocadas. A causa pode ser por infecção no cérebro (meningoencefalite e/ou encefalite), outras infecções (crise febril), drogas, traumas, distúrbios hidroeletrolíticos e/ou metabólicos como hipoglicemia e hiponatremia.
- Os sintomas das crises convulsivas podem ser diversos. Podem ser sintomas físicos motores como movimentos clônicos de braços, pernas e do corpo (crises clônicos); movimentos de enrijecimento dos membros (crises tônicas); contrações da cabeça para frente e/ou para trás (crises de quedas de cabeça ou astáticas), movimentos de sustos (espasmos e/ou mioclonias) e movimentos de abalos e enrijecimento do corpo todo (crises tônico clônicas generalizadas), esta última pode evoluir para perda do controle da diurese e evacuação. Existem sintomas mentais como confusão mental, perda da consciência (crises focais disperceptivas), breves desligamentos (crises de ausência), períodos de sonolência ou sonhar acordado e dificuldade ou períodos de perda de memória. E ainda, existem sintomas sensoriais como ouvir sons não usuais, sentir cheiros ou texturas específicas, formigamentos ou choque em partes do corpo e sentir-se fora do corpo ou estranho. Sendo assim, por vezes, é difícil identificar.
 Epilepsia: Official Journal Of The The International League Against Epilepsy - 2017
- Tradicionalmente, as manifestações das crises epiléticas que envolvem contrações musculares, têm sido denominadas de convulsões tônicas e clônicas. Convulsões tônicas consistem em contrações musculares sustentadas, geralmente duradouras, enquanto as clônicas são uma série de contrações mioclônicas que se repetem regularmente. Há também as tônico-clônicas, uma combinação de ambas, caracterizada por tonia inicial que evolui para clonia.
 Modelos Experimentais Para Indução De Diferentes Tipos De Convulsões - Brazilian Journal Of Development – 2020.
AUSÊNCIA GLOBAL DE LINFADENOPATIA:
- Linfonodos estão presentes em todo o corpo, mas grupos específicos estão no pescoço, axilas e região inguinal; alguns linfonodos pequenos (< 1 cm) muitas vezes são palpáveis nessas áreas em pessoas saudáveis.
- Linfadenopatia é o aumento palpável de ≥ 1 nos linfonodos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é da doença causadora.
· Localizada: quando presente em apenas 1 área do corpo
· Generalizada: quando presente em ≥ 2 áreas do corpo
- Parte do plasma e de algumas células (p. ex., células cancerosas, microrganismos infecciosos) no espaço intersticial, juntamente com certos materiais celulares, antígenos e partículas estranhas entram nos vasos linfáticos, tornando-se líquido linfático. Os linfonodos filtram o líquido linfático removendo dele células e outros materiais antes que entre na circulação venosa central. O processo de filtragem também apresenta antígenos aos linfócitos contidos dentro dos linfonodos. A resposta imunitária desses linfócitos envolve a proliferação celular e pode causar aumento dos linfonodos (linfadenopatia reativa). Microrganismos patogênicos transportados no líquido linfático podem infectar diretamente os linfonodos, causando linfadenite, e as células cancerosas podem se alojar e proliferar nos linfonodos.
 MSD MANUALS 
- A linfadenopatia reflete uma doença envolvendo o sistema reticuloendotelial, secundária a um aumento nos linfócitos normais e macrófagos em resposta a um antígeno. Outras etiologias menos comuns responsáveis pela adenopatia incluem acumulação ganglionar de células inflamatórias em resposta a uma infeção no gânglio linfático (linfadenite), linfócitos neoplásicos ou macrófagos (linfoma) ou macrófagos carregados de metabólitos em doenças de depósito.
 Quando o mal não é mau – Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar – 2020
HIV-AIDS
- A síndrome foi caracterizada por uma predisposição a infecções oportunistas (infecções facilmente evitadas por um sistema imune de função normal); a incidência de um tipo agressivo de sarcoma de Kaposi ou linfoma de células B; e a depleção concomitante das células T CD4+. 
- Existem 2 tipos de HIV estreitamente relacionados, o HIV-1 e o HIV-2, menos virulento, que diferem tanto na sua origem quanto na sua sequência. Os casos de AIDS são, em sua maioria, causados pelo HIV-1. O HIV-2 é encontrado predominantemente na África Ocidental. 
- Tanto o HIV-1 quanto o HIV-2 têm sua origem em primatas não humanos. Com base em semelhanças de sequência com os vírus da imunodeficiência símios (SIV), o HIV constitui, provavelmente, o produto da evolução dos SIV. 
- Com base nas sequencias virais, o HIV-1 é classificado em 4 grupos:
· M = main 
· O = outlier 
· N = não M, não O
· P = provavelmente transmitido de gorilas para os seres humanos 
- O HIV-2 é classificado em 8 grupos (de A a H)
- O HIV-1 do grupo M disseminou-se por todo o mundo e é subclassificado em clades A a K.
- Em geral, o HIV não provoca AIDS imediatamente, e continua havendo controvérsias em relação ao mecanismo preciso pelo qual o vírus causa danos ao sistema imune, e se todos os indivíduos infectados pelo HIV-1 necessariamente irão desenvolver a doença. 
EVOLUÇÃO CLÍNICA DA DOENÇA – DA INFECÇÃO À AIDS
- Em geral, a infecção inicial ocorre por exposição aos líquidos corporais de um indivíduo infectado. O HIV é encontrado na forma de partículas virais livres e células infectadas no sêmen, no líquido vaginal e no leite materno. Atualmente, a via mais comum de transmissão no mundo inteiro é a relação sexual. O uso de agulhas contaminadas para a administração intravenosa de drogas e o uso de sangue ou hemoderivados para fins terapêuticos também constituem meios comuns de infecção pelo HIV. A pesquisa de HIV no sangue doado praticamente eliminou a transmissão pela administração inadvertida de sangue humano infectado nos países desenvolvidos. Outra via importante de transmissão é da mãe infectada para o filho. As mães podem transmitir o HIV aos filhos durante o parto ou durante a amamentação. A probabilidade de transmissão perinatal pode ser significativamente reduzida se a mãefor submetida a terapia antirretroviral.
- Duas a 8 semanas após a infecção, mais de 50% dos indivíduos apresentam sintomas de viremia aguda. Esses sintomas assemelham-se a um episódio de influenza e consistem em febre alta, faringite, cefaleia e aumento de volume dos linfonodos. Esse quadro é designado como síndrome retroviral aguda, cujos sintomas habitualmente desaparecem de modo espontâneo em 1 a 4 semanas. Durante essa fase aguda, há uma explosão de replicação viral, particularmente nas células T CD4+ do intestino, com acentuado declínio correspondente nas células T CD4+ circulantes. Nesse momento, a maioria dos indivíduos também apresenta uma forte resposta das células T CD8+ específicas para HIV, que destrói as células infectadas, seguida da produção de anticorpos anti-HIV específicos (soroconversão). Acredita-se que as células T CD8+ sejam importantes no controle da viremia primária. Os níveis do vírus alcançam um pico e, em seguida, caem à medida que ocorre um rebote das contagens de células T CD4+, porém para um nível ainda abaixo do normal (800 células/mℓ, em comparação com 1.200 células/mℓ). Atualmente, o melhor indicador de prognóstico para o indivíduo consiste no nível basal de vírus persistente no sangue após o desaparecimento dos sintomas da viremia aguda (o “ponto de controle”).
- Após a infecção primária, segue-se um período de latência clínica (assintomático ou com poucos sintomas), durante o qual o HIV continua sofrendo replicação, enquanto a função e o número de células T CD4+ declinam gradualmente. Existem vários mecanismos propostos de contribuição para a depleção das células T CD4+ durante a infecção pelo HIV. Em primeiro lugar, há os efeitos citopáticos diretos do vírus sobre a célula T hospedeira. Em segundo lugar, as células infectadas possuem maior suscetibilidade à indução da apoptose. Em terceiro lugar, efeitos de “espectador” podem levar à perda de células não infectadas por exposição a produtos ou moléculas virais, resultando em ativação imune. Por fim, ocorre eliminação das células CD4+ infectadas por células T CD8+ que reconhecem os peptídios virais apresentados pelo MHC da classe I.
- A grande maioria dos indivíduos infectados pelo HIV evolui, com o passar do tempo, para a AIDS. Normalmente, o período assintomático dura entre 2 e 15 anos; entretanto, o número de células T CD4+ funcionais acaba caindo abaixo de um limiar (cerca de 400 células/mℓ), e começam a aparecer infecções oportunistas. Após a queda da contagem de células T CD4+ para menos de 200 células/mℓ, o indivíduo é classificado como portador de AIDS.
- Nos estágios iniciais da doença pelo HIV-1, os micróbios oportunistas típicos que escapam do sistema imune celular comprometido são espécies orais de Candida e Mycobacterium tuberculosis, que se manifestam na forma de candidíase oral e tuberculose, respectivamente. Mais tarde, os pacientes frequentemente apresentam herpes-zóster em consequência da ativação do vírus varicela-zóster latente de um caso prévio de varicela. É também comum o desenvolvimento de linfomas de células B induzidos por EBV e de sarcoma de Kaposi, um câncer de células endoteliais, provavelmente devido aos efeitos das citocinas secretadas em resposta à infecção pelo HIV e a um herpes-vírus (HHV-8) encontrado nos tumores. A coinfecção pelo vírus da hepatite C-HIV também é comum, e a progressão da doença devido à hepatite C é acelerada. A pneumonia causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii é frequente nesses pacientes e era frequentemente fatal antes da introdução da terapia antifúngica efetiva. Nos estágios finais da AIDS, os patógenos proeminentes que causam infecção incluem Mycobacterium avium e citomegalovírus. As infecções respiratórias constituem a principal causa de morte em indivíduos com AIDS. Embora as infecções e os cânceres anteriormente citados sejam típicos, nem todos os indivíduos com AIDS irão desenvolver essas doenças, e ainda se observa a ocorrência de vários outros tumores e infecções, embora sejam menos proeminentes.
- O tempo de evolução da infecção pelo HIV para a AIDS varia acentuadamente, devido a variações genéticas no vírus e/ou no hospedeiro. Por exemplo, alguns vírus são naturalmente atenuados e estão associados a uma evolução mais lenta da doença. O tipo HLA do hospedeiro também pode ser importante. A homozigosidade do HLA da classe I está ligada a uma progressão mais rápida, provavelmente devido a uma resposta menos diversa das células T à infecção. Certos tipos de HLA estão associados a diferentes prognósticos: HLA-B57 e HLA-B27 estão associados a uma evolução mais lenta, enquanto HLA-B35 está associado a uma evolução mais rápida. Há também indivíduos altamente resistentes à infecção pelo HIV, devido à presença de uma mutação no receptor de quimiocina CCR5, que atua como correceptor para o HIV.
GENOMA DO HIV-1
- O HIV-1 é um retrovírus, o que significa que possui um genoma de RNA, mas que a replicação passa pelo DNA, com a participação da enzima transcriptase reversa. O HIV-1 pertence a um grupo de retrovírus, denominado lentivírus, do latim lentus, que significa “lento”, em virtude da evolução lenta da doença associada à infecção por esses vírus. O genoma do HIV-1 é composto de aproximadamente 9 kb de RNA, que consiste em nove genes diferentes que codificam 15 proteínas. Duas cópias do genoma de fita simples são acondicionadas na partícula viral, juntamente com outras enzimas e proteínas acessórias. Três das estruturas de leitura codificam as poliproteínas Gag (antígeno grupo-específico), Pol (polimerase) e Env (envelope), que sofrem clivagem proteolítica em proteínas estruturais e enzimas individuais. A poliproteína Gag é clivada em quatro proteínas estruturais, MA (matriz), CA (capsídio), NC (nucleocapsídio) e p6, enquanto Env é clivada em duas proteínas, SU (gp120 de superfície) e TM (gp41 transmembrana). A clivagem de Pol produz as enzimas PR (protease), RT (transcriptase reversa) e IN (integrase), que são encapsuladas na partícula viral. São também codificadas várias proteínas acessórias, das quais três – Vif, Vpr e Nef – são acondicionadas dentro da partícula viral. As proteínas acessórias remanescentes são Tat, Rev e Vpu. 
CICLO DE VIDA DO HIV-1
Entrada do vírus
- Acredita-se que a fixação inicial do vírus à célula seja mediada principalmente por interações inespecíficas das espículas do envelope que decoram a superfície do vírus com moléculas-alvo de superfície das células T. A espícula do envelope é um trímero de heterodímeros, composto de subunidades de glicoproteína de superfície (gp120) e glicoproteína transmembrana (gp41). Os componentes de açúcar e as partes com carga positiva na gp120 provavelmente medeiam a ligação a lectinas de superfície celular e a proteoglicanos de sulfato de heparana de carga negativa, respectivamente.
- O primeiro evento de ligação específico de receptor ocorre quando a gp120 na espícula do envelope viral liga-se ao CD4 na superfície da célula T-alvo. O HIV-1 infecta especificamente células que expressam CD4, incluindo linfócitos T, macrófagos e células dendríticas. O CD4 liga-se com alta afinidade a uma cavidade recuada da gp120 revelada por uma estrutura da gp120 em complexo com CD4. 
- Esse processo de ligação desencadeia diversas mudanças de conformação da gp120, que expõem e formam o sítio de ligação do correceptor. Com mais frequência, o correceptor é o receptor de quimiocina CCR5 ou CXCR4. Esses receptores normalmente atuam na quimioatração, em que as células imunes deslocam-se ao longo de gradientes de moléculas de quimiocinas até locais de inflamação.
- Os HIV-1 são frequentemente agrupados pelo uso do correceptor. Os vírus R5 utilizam o CCR5, os vírus X4 utilizam CXCR4, e os vírus trópicos duplos R5X4 utilizam tanto o CCR5 quanto o CXCR4. Os vírus R5 só necessitam de baixos níveis de CD4 expressos na superfície das células T-alvo, enquanto os vírus X4 exigem níveis mais altos. Por conseguinte, a expressão diferencial de CD4 e correceptores torna os diferentes tipos (ou subtipos) de células T diferentesmais suscetíveis à infecção por vírus X4 ou R5: os vírus X4 infectam células T CD4+ virgens e células dendríticas maduras, enquanto os alvos preferidos in vivo dos vírus R5 incluem células dendríticas imaturas, macrófagos e células T CD4+ efetoras ativadas ou de memória. No início as variantes R5 foram designadas como “macrófago-trópicas” quando as variantes foram classificadas como nas linhagens celulares das quais conseguiam crescer in vitro, e, de modo semelhante, os vírus X4 foram designados como “linfócito-trópicos”. Essas designações iniciais das variantes do HIV são enganosas, visto que os vírus R5 infectam linfócitos, razão pela qual as designações foram modificadas para refletir o uso do correceptor.
- A ligação ao correceptor induz mudanças de conformação na glicoproteína transmembrana gp41, resultando na exposição do peptídio de fusão N-terminal altamente hidrofóbico da gp41, anteriormente oculto na estrutura da espícula. O peptídio de fusão insere-se na membrana da célula T hospedeira como um arpão, desestabilizando a membrana da célula T-alvo e gerando um intermediário de fusão gp41 α-helicoidal estendido, designado como “intermediário pré-grampo”. Esse intermediário é instável e sofre facilmente colapso sobre ele próprio, formando um feixe de seis hélices ou “grampo”, que compreende três α-hélices internas dispostas de modo antiparalelo a três α-hélices externas. Acredita-se que o colapso da gp41 nesse feixe de seis hélices extremamente estável proporcione a força termodinâmica para a fusão. Os feixes de seis hélices constituem um motivo estrutural comum entre outras proteínas de fusão virais e celulares; outros vírus que apresentam proteínas de superfície com semelhanças estruturais à gp41 incluem o vírus influenza, SARS e o vírus Ebola. Embora ainda não se entenda bem como a formação do feixe de seis hélices possibilita a fusão das membranas celular e viral, se a formação do feixe for impedida com o uso de análogos peptídicos que competem pela ocupação das α-hélices externas, a fusão também é anulada. Um desses peptídios foi desenvolvido em um fármaco contra o HIV, o primeiro de uma classe de fármacos denominados inibidores da entrada viral.
- A fusão é um processo altamente cooperativo, que ocorre em uma escala cronológica de minutos, e foi sugerido que ela exija a interação de uma a várias espículas com receptores e correceptores correspondentes para ser um processo eficiente.
- Após a fusão, a partícula viral perdeu seu exterior envelopado, permanecendo o cerne viral ou complexo de transcrição reversa. Esse complexo é composto de dois RNA virais, RT, IN, tRNALys, matriz (p17), nucleocapsídio (p7), proteína do capsídio (p24) e Vpr.
Transcrição reversa e integração
- Em seu trajeto até o núcleo, a RT utiliza as duas moléculas de RNA de fita simples contidas no cerne viral como molde para converter o genoma viral em uma cópia de cDNA de fita dupla do genoma viral. A RT não possui mecanismo de revisão e introduz cerca de 0,1 a 1 mutação por replicação do genoma. Possui três atividades: atividades de DNA polimerase dependente de RNA, ribonuclease H (RNase H) e DNA polimerase dependente de DNA. A atividade da RNase H degrada o molde de RNA, à medida que o DNA de fita de sentido negativo é sintetizado pela atividade de DNA polimerase dependente de RNA, e a atividade de DNA polimerase dependente de DNA catalisa a geração de um cDNA viral de fita dupla.
- Após transcrição reversa, o complexo contém praticamente os mesmos fatores do que antes, exceto que o genoma de RNA foi substituído por um cDNA recém-sintetizado. Esse complexo, que é designado como complexo de pré-integração, sofre translocação para o núcleo, possivelmente por meio de filamentos de actina e microtúbulos.
- A integração do cDNA viral ao genoma da célula T do hospedeiro é mediada pela integrase e pelas ações de várias proteínas do hospedeiro. Isso requer a sequência de LTR viral e é direcionada, de preferência, para áreas de transcrição ativa. A integração pode levar ao cDNA viral latente ou de transcrição ativa, designado como pró-vírus. O pró-vírus ativo serve de molde para a replicação e transcrição virais. A latência explica a incapacidade das terapias virais utilizadas até hoje de eliminar por completo o vírus de indivíduos infectados e representa o grande desafio para a cura completa da infecção pelo HIV. O número de células com infecção latente em um indivíduo infectado é muito pequeno, da ordem de 106.
Replicação
- A replicação do vírus começa após a integração, com a produção de transcritos virais nascentes por RNA polimerases celulares. A transcrição é regulada por proteínas que se ligam dentro das sequências de LTR que ladeiam o genoma do vírus. Por exemplo, a ativação das células T resulta na expressão do fator de transcrição NFκB. NFκB liga-se a vários promotores, incluindo aqueles dentro das 5’-LTR.
- A produção das proteínas virais é bifásica. Durante a fase inicial (também denominada fase independente de Rev), os transcritos virais são totalmente processados (i. e., todos os locais de splicing internos são utilizados), poliadenilados e exportados para o citoplasma, como todos os outros transcritos celulares. A tradução desses transcritos resulta em três produtos gênicos: Tat, Rev e Nef. À semelhança de outros vírus, o HIV-1 utiliza totalmente um único molde e, portanto, para que os outros genes sejam expressos, são utilizados padrões de splicing alternativos (quatro sítios de 5’-splicing diferentes, oito sítios de 3’-splicing diferentes). Um sinal de localização nuclear no N-terminal de Rev o orienta de volta ao núcleo pós-tradução, com o auxílio do fator celular, importina β. Esse domínio rico em arginina também atua como sítio de ligação para um alvo de RNA, o elemento de resposta de Rev (RRE), que está localizado dentro do íntron env de todos os mRNA que sofreram splicing incompleto. O splicing de transcritos do HIV por fatores de splicing celular é um processo ineficiente, dando tempo para a ligação de Rev ao RRE. Ocorre multimerização cooperativa do Rev ao longo do RNA, e esse complexo Rev-RRE associa-se à exportina/Crm1 por meio de um sinal de exportação nuclear no C-terminal de Rev. Isso possibilita o transporte eficiente dos transcritos que sofreram splicing parcial ou que não apresentam splicing do núcleo para o citoplasma antes que os fatores de splicing sejam capazes de processar os transcritos.
- Essas ações do Rev possibilitam o início da segunda fase da expressão gênica, e os mRNA com splicing parcial e sem splicing são traduzidos em Env, Vif, Vpr e Vpu e Gag e Gag-Pol, respectivamente. Trata-se de uma adaptação crucial por parte do vírus, visto que os transcritos com íntrons normalmente são retidos e degradados quando não podem ser processados. Sem Rev, o HIV-1 não é capaz de transportar o seu material genético (que contém múltiplos íntrons) até o citoplasma, onde ocorre montagem de partículas virais recém-sintetizadas; na verdade, em experimentos nos quais o Rev é removido do genoma, os clones virais resultantes são incompetentes quanto à sua replicação.
- O Tat e o Nef também são cruciais na replicação do HIV. Na ausência de Tat, a transcrição começa, porém, a polimerase é incapaz de sofrer alongamento eficiente ao longo do genoma viral. Tat liga-se a uma estrutura bem definida na extremidade 5’ do RNA, recruta fatores de alongamento positivos e promove a taxa de replicação viral. O Nef atua de modo diferente em comparação com Tat e Rev; não se liga diretamente ao RNA viral, porém atua no ambiente da célula infectada para favorecer a replicação. As atividades do Nef incluem a capacidade de afetar as cascatas de sinalização, infrarregular a expressão de CD4 na superfície da célula infectada e promover a geração de mais vírions infecciosos, bem como a disseminação do vírus. Além disso, por meio de infrarregulação das moléculas do MHC da classe I na superfície celular, o Nef compromete as respostas imunológicas adaptativas ao HIV e inibe a apoptose, prolongando, assim, a vida da célula infectadae aumentando a replicação viral.
- O número de mecanismos pelos quais o HIV promove a sua própria reprodução é espantoso. Reflete a rápida renovação e a infidelidade inerente na replicação do HIV. O vírus coletou amostras de um enorme número de diferentes interações proteína-proteína e proteína-ácido nucleico em sua dança com os seres humanos, e a pressão de seleção produziu interações que favorecem a sobrevida e a expansão do vírus. Essa evolução se deu em uma escala de tempo muito mais curta do que o normalmente observado.
Montagem, brotamento e maturação do vírus
- A montagem de novas partículas virais ocorre na membrana plasmática da célula infectada. Uma das proteínas virais traduzidas no citosol durante a fase tardia da expressão gênica é a proteína precursora Gag, p55. A p55 dirige-se para a membrana plasmática e liga-se à bicamada lipídica, onde ocorre a sua montagem em cernes virais imaturos e onde as glicoproteínas Env estão fixadas pela âncora transmembrana de gp41. Outras proteínas virais estruturais também são montadas na membrana celular, especificamente com duas cópias do genoma do RNA viral, a poliproteína Gag-Pol, Vpr, Vif e Nef. Uma das proteínas estruturais essenciais encontrada é p6, que conecta o cerne do vírus aos componentes do complexo de seleção endossômico nos locais de brotamento na membrana plasmática. Imediatamente antes do brotamento, outros fatores do hospedeiro, incluindo fatores de restrição virais citoplasmáticos, como APOBEC3G, podem ser incorporados ao vírion. Coincidente com o brotamento do vírion imaturo a partir da membrana plasmática, ocorre processamento proteolítico de p55 e Gag-Pol, gerando a partícula viral madura.
- APOBEC3G é uma molécula interessante, que tem a capacidade de restringir a replicação viral por meio de desaminação da citidina do DNA e consequente perda da funcionalidade dos genomas virais. A proteína Vif do HIV-1 liga-se à APOBEC3G e, direcionando-a para a degradação por proteassomo, reduz a sua incorporação aos vírions. A APOBEC3G é expressa em células primárias, como linfócitos e macrófagos, e, em consequência, o Vif é essencial para a replicação do vírus nessas células.
- Outro fator de restrição importante do HIV é o TRIM5α, que é responsável pela resistência das células de primatas à infecção por diversos retrovírus. O alvo é a proteína do capsídio, e atua ao bloquear uma etapa inicial da infecção retroviral antes da transcrição reversa. Entretanto, a proteína humana é, em grande parte, ineficiente contra o HIV-1. Por fim, embora o antígeno do estroma da medula óssea 2 (BST2) ou teterina seja uma molécula capaz de suprimir a liberação efetiva de vírions que brotaram a partir da superfície das células infectadas, Vpu neutraliza a sua ação por meio de sua remoção do sítio de brotamento na superfície celular.
- Para concluir, é importante assinalar que grande parte da propagação da infecção pelo HIV-1 in vivo provavelmente ocorre por disseminação do vírus de uma célula para outra célula, e não por partículas virais livres. As proteínas Env na superfície da célula infectada ocupam receptores em células T-alvo vizinhas, porém a transferência do HIV ainda requer o brotamento viral. Aparentemente, ocorre transferência direcionada de partículas de HIV-1 por meio de sítios de contato entre células T infectadas e não infectadas, em um arranjo que foi denominado sinapse virológica, devido a semelhanças com a sinapse imunológica encontrada entre células T e células dendríticas. O Nef promove a formação dessas sinapses entre macrófagos e células T infectados.
 Roitt – Fundamentos de Imunologia – 2018
TOXOPLASMOSE
- O Toxoplasma gondii é um parasito intracelular obrigatório com uma distribuição mundial e ampla gama de hospedeiros, contemplando a maioria dos mamíferos e das aves. O ciclo sexual do Toxoplasma (a produção de oocistos) ocorre apenas no intestino dos gatos jovens (não imunes), e as infecções humanas, normalmente, instituem-se por duas vias: ou através da ingestão de oocistos, liberados nas fezes do hospedeiro definitivo, ou pela ingestão de carne contendo cistos. Os mecanismos de infecções pelo Toxoplasma incluem ainda: transfusão de sangue, transplante de órgãos e via congênita. Os cistos de Toxoplasma são resistentes ao sistema imunológico do hospedeiro, e albergam os bradizoítos, forma evolutiva de crescimento lento. A ruptura de cistos teciduais resulta na liberação de bradizoítos, que se diferenciam em taquizoítos, que se multiplicam rapidamente. Os cistos podem persistir no tecido do hospedeiro indefinidamente, presumivelmente devido a um ciclo de ruptura tissular do cisto e à reinfecção da nova célula hospedeira, seguindo-se a supressão do sistema imunológico do hospedeiro e a subsequente formação de novos cistos no tecido.
- Em pacientes imunocomprometidos, a supressão desse ciclo é inadequada. Neles, os taquizoítos conseguem espalhar-se rapidamente através da circulação do hospedeiro, causando dano tecidual generalizado. Em tais indivíduos, o Toxoplasma provoca uma série de eventos mórbidos, como a encefalite – manifestação clínica mais comum em imunossuprimidos – que costuma ser atribuível à reativação de uma infecção latente. Geralmente, os níveis de linfócitos T CD4 encontram-se menores que 100 células/μℓ de sangue, o que possibilita a reativação da toxoplasmose.
- Nos seres humanos, o contato direto com gatos e o consumo de carne malpassada ou malcozida aumentam o risco de contrair uma infecção primária pelo Toxoplasma. Como tal, o risco de infecção primária por Toxoplasma não é maior para pacientes imunocomprometidos do que para indivíduos imunocompetentes.
- A diferença é que nos indivíduos imunocompetentes a infecção é assintomática ou cursa de forma semelhante à síndrome da mononucleose, enquanto nos pacientes imunocomprometidos, o Toxoplasma pode causar várias complicações oculares, doença pulmonar, miocardite, cistite, polimiosite, pancreatite e hepatite. Outras complicações em pacientes infectados pelo HIV são doença gastrintestinal, pan-hipopituitarismo, diabetes insípido, orquite, miosite e uma síndrome caracterizada por secreção inadequada de hormônio antidiurético. A toxoplasmose disseminada também pode ocorrer em indivíduos imunocomprometidos.
- Geralmente, o diagnóstico de encefalite causada por Toxoplasma é realizado por exames de imagem, como: tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro. No entanto, anormalidades cerebrais associadas ao Toxoplasma podem ser indistinguíveis de um linfoma cerebral relacionado com a AIDS ou doença de Chagas cerebral. Portanto, microscopia, técnicas moleculares e/ou cultivo do parasito devem ser empregados para um diagnóstico definitivo. A demonstração direta de taquizoítos de Toxoplasma em tecidos cerebrais consiste no método de escolha para o diagnóstico definitivo da toxoplasmose cerebral. A observação microscópica de taquizoítos de Toxoplasma livres em esfregaços de sangue ou de LCR corados indica uma infecção ativa e é uma ferramenta de diagnóstico útil. O cultivo de taquizoítos de Toxoplasma presentes no LCR também pode ser útil, mas talvez impraticável, devido aos requisitos restritos de cultura do parasito.
Taxonomia
- O protista pertence à família Sarcocystidae e ao gênero Toxoplasma. As infecções em animais, principalmente mamíferos e aves, são muito comuns. Seus hospedeiros definitivos são os gatos e outros felídeos; entretanto, o parasito pode ter como hospedeiros intermediários inúmeros animais, dentre eles o homem.
Aspectos morfológicos
- O agente etiológico Toxoplasma gondii possui linhagens genéticas diferentes, podendo ser dividido em três tipos: I, II e III. Eles têm diversidade genética considerada baixa, derivando, então, de linhagens clonais.
- O parasito pode alojar-se em células diferentes, de acordo com o animal infectado. Assim, quando os protozoários estão nos hospedeiros definitivos, alojam-se nas células epiteliais do intestino; todavia, quando a infecção ocorre nos hospedeiros intermediários, os parasitos podem ser encontradosnos mais diversos tipos de células do organismo, exceto nos eritrócitos.
- O protozoário pode ser encontrado em estágios diferentes de desenvolvimento: (1) oocistos, (2) taquizoítos e (3) bradizoítos. Os oocistos se originam da fusão dos gametas – masculinos (microgametas, móveis) e femininos (macrogametas, imóveis) –, a qual ocorre nas células epiteliais do intestino do gato e de outros felídeos, desde que esses animais sejam não imunes. Tal estrutura representa uma forma de resistência, graças à presença de uma parede dupla que garante boa sobrevivência no meio ambiente. Os oocistos produzidos – e eliminados com as fezes dos felinos – são inicialmente imaturos. O processo de amadurecimento, esporogonia, ocorre no meio externo, e resultará na produção de oocistos maduros, os quais contêm dois esporocistos, os quais, por sua vez, albergam quatro esporozoítos. Desse modo, compreende-se que cada oocisto maduro possui oito esporozoítos
- Os taquizoítos são encontrados na fase aguda da moléstia e se multiplicam rapidamente. Além disso, têm alta mobilidade e formato de meia-lua, assemelhando-se a um arco. Tal multiplicação ocorre dentro de vacúolos, por meio de um processo assexuado chamado de endodiogenia. Nessa fase de intensa multiplicação, eles podem invadir diversas células do hospedeiro todavia, não têm a capacidade de penetrar os eritrócitos.
- Os bradizoítos são o último estágio do desenvolvimento. Estão presentes na fase crônica e podem se multiplicar dentro dos cistos, mas de maneira lenta, principalmente no tecido muscular – cardíaco e esquelético –, no cérebro e na retina. Tais formas se encistam dentro de vacúolos, onde estão protegidos; podem assim permanecer por anos, mantendo – contudo – a capacidade de reativar a doença. São altamente resistentes, principalmente a enzimas como a pepsina e a tripsina; assim, continuam intactos por muito tempo. Outro fator importante é a não eficácia dos tratamentos sobre os cistos, em especial os que se encontram na retina e no sistema nervoso central
Ciclo biológico
- O ciclo biológico do parasito pode ser caracterizado como heteróxeno, já que tem uma fase de reprodução sexuada e uma assexuada. Na fase sexuada, que ocorre somente no hospedeiro definitivo – gatos e outros felídeos –, os taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos adentram o epitélio intestinal e lá se multiplicam por meio da endodiogenia, para então gerar formas denominadas merozoítas. Estas poderão romper a célula de origem e infectar outras ao seu redor. Ademais, se diferenciam em gametas masculinos (microgametas) e femininos (macrogametas), caracterizando a reprodução sexuada. Estes são fecundados por aqueles, originando o zigoto, o qual evolui para oocisto, forma evolutiva, por fim, liberada nas fezes do felino.
- A outra fase de reprodução, assexuada, ocorre nos hospedeiros intermediários, dentre os quais se incluem aves e mamíferos. Nessa fase, o hospedeiro intermediário adquire o protista através de uma de suas formas infectantes – esporozoíto (no interior do oocisto), bradizoíto ou taquizoíto. Dentro do organismo, o parasito desenvolve-se a partir da endogenia, originando taquizoítos, os quais serão responsáveis por infectar órgãos do hospedeiro
Imunologia e patologia
- A entrada do parasito no organismo gera uma resposta imunológica em termos, principalmente, dos mecanismos da imunidade celular e humoral. Após a infecção o organismo inicia intensa formação de anticorpos específicos como resposta a grande multiplicação do protozoário. Ocorre também a destruição de taquizoítos extracelulares por meio de mecanismos de imunidade celular 
Imunidade humoral
- A primeira classe de imunoglobulinas (Ig) que surge no organismo nos casos de infecção por T. gondii é a IgM, sendo seguida pela formação da IgG, que pode ser detectada a partir do oitavo dia de infecção. A produção de IgA, geralmente, está relacionada com a aquisição do patógeno por via oral, e essa Ig não é capaz de atravessar a placenta; por isso, quando é detectada no soro do feto, significa que o mesmo a produziu. Tais Ig não conferem imunidade totalmente eficaz, pois agem somente nas formas livres do protista.
Imunidade celular
- Ao alcançarem o interior das células, os taquizoítos se multiplicam. Ato contínuo, os macrófagos são estimulados a produzirem interleucina (IL)-12 citocina que ativará células T e células natural killer (NK), elevando a produção de interferona gama (IFN-γ). Ademais, o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) age juntamente com a IFN-γ, ativando os macrófagos, os quais passam a realizar sua ação de proteção. Outra função da IFN-γ é participar do processo de indução da transformação dos taquizoítos em bradizoítos, em decorrência da inibição dos processos de nutrição do protista. Ademais, a citocina ajuda na manutenção dos cistos em estado de latência, ao incrementar o afluxo de células do sistema imune, como os macrófagos, para as áreas de ocorrência do processo infeccioso. Quando atuam conjuntamente, tais componentes do sistema imune estimulam a produção de grande quantidade de oxido nítrico (NO), o qual participa dos processos que levam à lise do parasito. Nesse contexto, cabe também ressaltar o papel dos linfócitos contenção da infecção pelo T. gondii, principalmente os T CD8+, que são os maiores responsáveis pela resposta ao patógeno.
Aspectos clínicos - Doença em humanos
 História natural
- A toxoplasmose pode manifestar-se de diversas maneiras, variando de acordo com a idade, a resposta imunológica, a presença de outra enfermidade e o estado em que o indivíduo se encontra, entre outros motivos. Tal protozoose pode ter diferentes apresentações: assintomática, oligossintomática, síndrome de mononucleose ou outras com maior gravidade, como a pneumonite, a retinite e a infecção do sistema nervoso central
- A doença é clinicamente mais exuberante e mais grave quando acomete pacientes imunodeprimidos, transplantados e gestantes, podendo – neste último caso (infecção no período gravídico) – afetar gravemente o feto
 Toxoplasmose em pacientes imunocompetentes
- Também chamada de toxoplasmose febril aguda, normalmente é assintomática. Todavia, em certos casos, quando os sintomas ocorrem, pode ser verificada, ao exame clínico, a presença de síndrome febril associada à síndrome adenomegálica generalizada, caracterizando a síndrome de mononucleose. Pode também causar miocardite, pneumonia difusa, miosites, mialgias, encefalite, hepatite e hepatoesplenomegalia. As lesões ocorrem devido a rápida proliferação do protozoário nas células do hospedeiro
 Toxoplasmose em imunodeficientes
- Esse tipo de manifestação pode acontecer devido à reativação da condição mórbida ou na sequência da primeira infecção. A reativação decorre do desencistamento dos bradizoítos, que antes se encontravam no interior dos cistos em estado de latência. O quadro sobrevém, frequentemente, em pacientes imunodeprimidos, mormente nos quadros de síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) e no contexto do uso de fármacos imunossupressores; ademais, é significativa naqueles enfermos que receberam transplantes.
As manifestações mais frequentes nesses casos são as neurológicas. O quadro clínico é geralmente subagudo (2 a 3 semanas), mas até 10% dos casos podem apresentar-se como distúrbios encefálicos de instalação aguda. As alterações clínicas dependem principalmente da topografia e do número de lesões e, em geral, incluem cefaleia, febre, alterações neurológicas focais, convulsões, confusão mental, ataxia, letargia, alterações de nervos cranianos e visuais. Também podem ser observadas mudanças da fala, síndrome cerebelar, síndrome demencial, síndrome de hipertensão intracraniana, alterações de comportamento e movimentos involuntários. De modo menos frequente, ocorre a pneumonia intersticial, que pode manifestar um quadro clínico de tosse, febre, dispneia, lesões na retina, como a coriorretinite, e lesões no miocárdio, causando miocardite.
 Toxoplasmose ocular
- Acontece principalmente em pacientes com a forma congênita da infecção, sendouma das lesões mais comuns. Costumam ocorrer tipos variados de lesões na retina, como as retinites aguda e crônica, que podem levar a cegueira. Tal manifestação tem como alteração mais comum a retinocoroidite focal, necrosante e granulomatosa, com tamanho e forma variáveis, coloração branca ou amarelada e bordas difíceis de serem definidas à fundoscopia (exame do fundo de olho). Esse tipo de lesão cicatriza, podendo ser observada a atrofia da retina. Os sinais e sintomas mais comuns são hiperemia, dor, inflamação, fotofobia, opacidade e diminuição da visão
 Toxoplasmose na gravidez
- A infecção pelo T. gondii no período gestacional poderá desencadear uma série de repercussões clínicas – negativas – para o concepto. Se a transmissão ocorrer no primeiro trimestre de gestação, a infecção poderá causar aborto “espontâneo”; no segundo trimestre, poderá provocar aborto e parto prematuro; e no terceiro trimestre, tenderá a causar o comprometimento de determinadas funções do organismo da criança. No primeiro trimestre de gravidez, o risco de transmissão é o mais baixo, de 6 a 14%; no segundo trimestre, essa porcentagem aumenta, de 29 a 40%; e no último trimestre, eleva-se ainda mais, de 59 a 72%. Devido a esse alto risco de transmissão ao feto e a fim de evitar maiores consequências, é recomendada a realização de testes sorológicos durante a gestação para a detecção da entidade nosológica e para o tratamento adequado.
- Gestantes imunocompetentes que possuem somente IgG positiva não têm risco alto de transmitirem a protozoonose ao feto, salvo em situações excepcionais. Todavia se ocorrer uma reativação da doença, como no caso de pacientes imunossuprimidas, o protozoário poderá atingir o feto. Com base nesses dados, recomenda-se que a mulher não engravide até 6 meses após a infecção, documentada sorologicamente, por T. gondii.
 Toxoplasmose congênita
- Na manifestação congênita, também chamada de pré-natal, o feto é infectado por meio da passagem do protozoário pela placenta, o que pode causar grave comprometimento do sistema nervoso central e de outras estruturas orgânicas. A probabilidade de haver envolvimento do feto vai depender do trimestre de gravidez em que a mulher se encontra, sendo muito mais frequente nos últimos 3 meses da gestação.
- De fato, quando a infecção ocorre no último trimestre, o feto pode nascer assintomático e só manifestar sinais e sintomas semanas ou meses depois do nascimento. As alterações mais comuns são baixo peso, linfadenopatia generalizada, edemas, lesões oculares, lesões no sistema nervoso central, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia, rash cutâneo, petéquias, encefalite, retardo mental, pneumonia, miocardite, diarreia, plaquetopenia, dentre outras manifestações. Já quando o acometimento se dá no segundo trimestre, pode ocorrer a tétrade de Sabin, constituída por: micro ou macrocefalia, coriorretinite, retardo mental e calcificações cerebrais, além do risco de morte e prematuridade. A transmissão mãe-filho – do protista – no primeiro trimestre é rara e, quando sobrevém, usualmente leva a morte fetal e abortamento “espontâneo”. Ainda no contexto do adoecimento dos fetos e neonatos, existem alguns estudos e testes que investigam a transmissão da doença através do leite materno, nos casos de mulheres que estão na fase aguda da enfermidade.
 Toxoplasmose e doença mental
- Estudos recentes têm apontado uma estreita relação entre infecção por T. gondii e transtornos mentais. Acredita-se que tais observações se devam ao neurotropismo do parasito, o que concorre para o seu “alojamento” no sistema nervoso central (SNC) e para a produção de mudanças comportamentais e de sintomas psicóticos. Muitas dessas alterações podem estar associadas ao fato de o protozoário causar mudanças nas respostas imunológicas e na produção dos neurotransmissores, como a dopamina, gerando aumento da atividade dopaminérgica. De fato, foi apontado que altos níveis de IgG para T. gondii se associam a sintomas mais graves nas psicoses e que, em alguns exames de ressonância magnética, se revela menor densidade da massa cinzenta desses pacientes em relação aos não infectados. Na fase latente da doença, em roedores, podem ser encontrados cistos com alta produção dessa substância, a qual se acumula e gera alterações semelhantes àquelas da esquizofrenia, por exemplo. De fato, há investigações que apontam para a possibilidade de a toxoplasmose ser considerada um fator causal para tal transtorno. Essa doença mental é gerada pela associação entre fatores ambientais e genéticos, sendo a protozoose apenas mais um contribuinte. Ademais, assinala-se que a toxoplasmose interfere na resposta ao tratamento dos pacientes esquizofrênicos e se associa à maior gravidade dos sintomas. Por fim, há o relato de que infecções na infância podem gerar maior risco de quadros psicóticos e de alterações cognitivas. Deve ser destacado, no entanto, que a eventual correlação entre toxoplasmose e esquizofrenia precisa ser melhor investigada
- Um dos distúrbios que têm sido relacionados à toxoplasmose é o transtorno obsessivo compulsivo (TOC), o qual pode estar associado a distúrbios hormonais, mudanças na resposta imunológica, disfunção neuroimune, alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e transtorno na função da serotonina; todavia, ainda são necessárias novas pesquisas para explicar melhor tal correlação 
- Em pacientes idosos, com quadros demenciais, têm sido encontrados altos títulos de anticorpos relacionados a infecção pelo Toxoplasma. Tal circunstância não é comum, pois, geralmente, os títulos vão decaindo ao longo da vida, e esse achado pode estar relacionado a um frequente estímulo do SNC; entretanto, ainda não existem comprovações que associem tal transtorno à protozoose.
 Parasitologia: Fundamentos e Prática Clínica – 2020.
INTERPRETAR OS SINTOMAS ANTECEDENTES
Fisiopatologia e epidemiologia das alterações cognitivas
- O HIV atravessa a barreira hemato-encefálica, usando macrófagos infectados. No cérebro, o vírus infecta células gliais que em última instância secretam neurotoxinas que levam ao dano e morte neuronal. A extensão deste dano é ligada ao nível do déficit neurológico clínico. Exames de necropsia de pacientes HIV positivos mostraram a presença de vírus em estruturas corticais e subcorticais, como lobos frontais, substância branca subcortical e núcleos da base. Mecanismos que levam ao dano cognitivo ainda não são totalmente conhecidos, mas neurotoxinas liberadas pela micróglia e macrófagos periventriculares causam liberação de citocinas e quimiocinas, que levam à modificação da arquitetura sináptica do córtex. A apoptose ou morte celular programada é o mecanismo mais comum que leva à perda celular.
- O HIV entra no Sistema Nervoso, invade suas células e produz lesões em todo tecido neural, derivando certos comprometimentos cognitivos. É descrito perda neuronal sobre todo córtex frontal, atrofia cerebral e desmielinização, fundamentalmente nas zonas periventriculares, corpo caloso, cápsula interna, comissura anterior e tracto óptico.
- O HIV pode permanecer latente no SNC por muitos anos e sua mera presença pode levar a déficits sutis no funcionamento cognitivo, entretanto estes déficits não são achados em todos pacientes, fato que levou alguns autores a proporem que ativadores periféricos possam estar envolvidos na fisiopatologia dos déficits.
- A demência associada à Aids é um efeito do próprio vírus em conjunto com a resposta do organismo infectado. Pacientes com doença avançada apresentam-se com déficits em vários domínios cognitivos, enquanto pacientes com infecção pelo HIV, mas assintomáticos podem ter déficits sutis e limitados a poucos domínios cognitivos. Geralmente estes pacientes HIV assintomáticos podem ter um dos dois padrões; depressão, lentidão psicomotora e diminuição da memória verbal ou diminuição do funcionamento cognitivo verbal e não-verbal na ausência de distúrbios do humor.
- A demência pode ser manifestação inicial da Aids em 5% dos casos, mas geralmente aparece nos estágios avançadosda infecção. 
- Demência associada ao HIV contribui para morbidade da infecção e é um fator de risco para mortalidade.
Diagnóstico das alterações cognitivas da AIDS
- Os termos Complexo Demência-Aids, Demência-HIV, encefalopatia pelo HIV e complexo demência associado-HIV ou Aids são sinônimos. Graus menores de dano cognitivo, motor e funcional, na qual não são suficientes para o diagnóstico de demência é chamado transtorno cognitivo-motor menor associado-HIV e nem sempre pacientes com estes transtornos evoluem para franca demência.
- O termo Complexo Demência associado ao HIV refere-se à constelação de sintomas e sinais cognitivos, motores e comportamentais e é classificado como uma demência "subcortical" conforme estudos de neuroimagem e anátomo-patológicos, portanto tem alguma similaridade com a demência das doenças de Huntington e Parkinson.
- A característica essencial do Complexo Demência associado ao HIV-1 é o seu comprometimento cognitivo que pode ser acompanhado de disfunção motora, comportamental ou ambas. No entanto, alguns pacientes com alterações cognitivas podem não ter alterações comportamentais e outros podem não ter alterações motoras.
- O início da demência pelo HIV é insidioso e em seus estágios iniciais o paciente pode queixar de dificuldade de concentração, apatia e lentidão mental. Estes sintomas podem ser confundidos com depressão. Nos estágios mais tardios a síndrome progride aparecendo alterações mais específicas de perda de memória, dificuldade de leitura e alterações da personalidade associadas à lentidão motora.
- O desenvolvimento da demência ocorre tipicamente em semanas e meses, sendo que a ocorrência de sintomatologia aguda aponta para outra etiologia. Alguns pacientes podem mostrar estabilidade do quadro por vários meses ou anos com progressão muito lenta. O quadro pode permanecer estático ou flutuar. Pode melhorar com a HAART e piorar na presença de graves distúrbios metabólicos.
- O exame do paciente pode revelar bradpsiquismo, alterações da motilidade ocular, diminuição da expressão facial, hipofonia, dano na coordenação e equilíbrio, tremor e sinais de liberação frontal. - Os estágios finais são caracterizados por quase mutismo, no entanto atualmente, devido ao uso da HAART raramente são vistos.
- Sintomas psiquiátricos como agitação, mania, alucinações e paranoia podem também ocorrer nos estágios tardios. Sinais como rigidez de nuca e déficits focais como hemiparesia e afasia não são comuns na demência pelo HIV, bem como a presença de crises epilépticas focais e generalizadas o que deve alertar para outros diagnósticos. Amnésia e agnosia também são incomuns até os estágios terminais da doença.
- O diagnóstico é baseado na história clínica, exame neurológico e cognitivo, além de exclusão de outras causas através de métodos de imagem e LCR. A ressonância nuclear magnética de encéfalo é superior à tomografia computadorizada de crânio e pode demonstrar lesões hiperintensas e relativamente simétricas na substância branca. Também pode ocorrer hipotrofia cortical e hidrocefalia, no entanto nenhum destes sinais é específico de demência pelo HIV e a doença pode estar presente mesmo com um exame normal. Pacientes com transtorno cognitivo/motor menor associado ao HIV-1 tem geralmente exames de imagens normais.
- Dano cognitivo associado com infecção do HIV é dividido em duas entidades distintas segundo a Academia Americana de Neurologia: transtorno cognitivo motor menor e demência associada ao HIV. Critérios diagnósticos baseiam-se em um déficit adquirido combinado de habilidades cognitivas incluindo funções motoras (como bradicinesia, alteração da marcha e hipertonia), comportamentais (como apatia, irritabilidade e labilidade emocional) e cognitivas (como atenção, concentração, memória, processamento de informação e linguagem). A diferença entre as duas entidades é o grau de comprometimento das atividades da vida diária. A característica essencial da demência é a perda das funções intelectuais em gravidade suficiente para interferir com o funcionamento social e ocupacional.
- Nos estágios menos avançados é necessário detalhar a avaliação neuropsicológica para determinar o grau e natureza do dano cognitivo e identificar morbidades tais como depressão e ansiedade.
- A avaliação neuropsicológica tem um papel fundamental na identificação e diagnóstico de transtornos cognitivos associados ao HIV e é usada para quantificar alterações em processos cognitivos associado com o tratamento.
Perfil de alterações cognitivas e comprometimento funcional secundários à infecção pelo HIV
- As habilidades para executar tarefas da vida diária é um complemento importante na avaliação cognitiva. Sua redução pode representar um indicativo de demência.
- O comprometimento cognitivo é clinicamente significativo quando afeta o funcionamento das atividades diárias. Os indivíduos infectados com alterações cognitivas leves podem apresentar problemas ocupacionais, mesmo nos estágios iniciais da doença. Indivíduos HIV-positivos com alterações cognitivas, principalmente, em funções executivas e processos de aprendizagem apresentam, geralmente, menor desempenho no trabalho.
- Os problemas de atenção, memória de trabalho, abstração/função executiva são os domínios cognitivos mais diretamente relacionados às dificuldades do funcionamento das atividades instrumentais diárias nos pacientes com infecção pelo HIV. Por outro lado, o quadro depressivo pode causar alteração na capacidade do paciente de gerenciar suas atividades diárias devido ao rebaixamento do estado de ânimo. Danos nestes domínios cognitivos podem levar os pacientes portadores do HIV a apresentar dificuldades significativas na administração da medicação, bem como, incluir o tratamento com antirretrovirais como parte das suas atividades diárias.
- As medidas de avaliação funcional são utilizadas para investigar os dados de auto manutenção (vestir-se, higiene e alimentação) e também as atividades diárias como capacidade de fazer compras, cozinhar, lavar, administrar a medicação e gerenciar a vida financeira
 Alterações cognitivas na infecção pelo HIV e Aids - 2010
DOR DE CABEÇA, FEBRE, CONFUSÃO MENTAL, SÍNCOPE, CONVULSÕES TÔNICO-CLÔNICAS.
- (?)
OFUSCAMENTO DA VISÃO
- O olho é o órgão mais frequentemente acometido pelo toxoplasma em inidividuos previamente saudáveis, levando a inflamação da retina e coroide (retinocoiroidite). É a infecção pelo taquizoíta, a forma do T. gondii que se divide rapidamente, e que caracteriza a fase aguda da doença. A toxoplasmose ocular pode se desenvolver vários anos após a infecção sistêmica inicial. 
- Até o momento não se sabe ao certo quais os fatores relacionados à ocorrência, gravidade e recorrência da doença ocular. Indícios sugerem: estado nutricional, susceptibilidade genética, genótipo do parasita, carga parasitaria como envolvidos na infecção. Além disso, o estado imunológico do hospedeiro é importante. 
- A retina é o tecido ocular mais acometido. 
- Principais sintomas da toxoplasmose ocular: turvação visual, hiperemia e fotofobia. 
- A apresentação clássica é de uma área bem demarcada de necrose coagulativa com coroidite adjacente, podendo ter vasculite, hemorragia e vitreíte. Os taquizoitos e os cistos teciduais podem ser encontrados em todas as camadas da retina infectada, em conjunto com uma reação celular inflamatória mononuclear intensa local, assim como na coroide e no vítreo adjacente. 
- A complicação mais temida é a baixa da acuidade visual do olho acometido, podendo levar à perda da visão parcial ou até mesmo cegueira. 
 Manifestações clínicas e complicações associadas à toxoplasmose ocular – 2018.
PERDA DE PESO
- No estágio inicial da infecção pelo HIV, ocorre redução de massa celular corporal e aumento do líquido extracelular, sem que ocorra perda de peso. No estágio intermediário, há maior perda de massa celular corporal, aumento do líquido extracelular e perda de gordura corporal, associada à perda de peso severa. No estágio tardio, a perda ponderal torna-se grave e está relacionadaa enteropatias e infecções, sendo irreversível. A queda dos níveis de massa celular corporal está associada ao aumento da mortalidade. Isso se deve ao fato de que esta é responsável pelo metabolismo de nutrientes e de medicamentos.
- A perda ponderal crônica está associada ao hipermetabolismo e à má absorção de nutrientes, enquanto que a perda de peso aguda está associada a infecções, podendo inclusive indicar a iminência de uma infecção. Pacientes com infecção podem apresentar perda de cinco quilos por mês, enquanto que a redução da ingestão e os distúrbios do trato gastrintestinal levam à perda de um quilo por mês, aproximadamente. Nota-se que em indivíduos com infecção há depleção preferencial da massa magra.
INTERPRETAR O EXAME FÍSICO
PA = 130/80 mmHg
 Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2020
- Doença cardiovascular é mais prevalente entre PVHIV em comparação com indivíduos HIV-negativos. Embora os fatores de risco tradicionais não expliquem completamente o excesso de risco de DCV nas PVHIV sua prevalência é alta e sua contribuição indiscutível. A hipertensão é um dos mais importantes fatores de risco tradicionais de DCV, e principal causa de morte em todo o mundo. 
FATORES QUE PODEM CONTRIBUIR PARA HIPERTENSÃO EM PLHIV
- A fisiopatologia da hipertensão no contexto da doença HIV tratada não é totalmente compreendida, e muito provavelmente multifatorial. PVHIV estão sujeitos para o mesmo conjunto de fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de hipertensão em pessoas HIV-negativas, como fatores demográficos, genéticos, predisposição, estilo de vida, composição corporal e comorbidades. Além disso, eles experimentaram um grau variável e duração de doenças relacionadas ao HIV: deficiência imunológica, ativação imunológica e inflamação antes de iniciar o TARc. 
- Esses efeitos podem persistir enquanto em cART, embora para um menor grau do que durante a infecção não tratada. Além disso, os componentes do regime cART podem potencialmente exercer efeitos diretos sobre a pressão arterial. Como resultado, interações complexas entre esses fatores relacionados ao HIV, fatores de risco convencionais de hipertensão e exposição a medicamentos antirretrovirais pode contribuir potencialmente para a hipertensão em PVHIV.
FATORES DE RISCO CONVENCIONAIS
- Como na população em geral, os fatores de risco estão associados a um maior risco de hipertensão. Isso inclui fatores demográficos (como idade avançada, sexo masculino e ser africano descendência), predisposição genética (ou seja, história familiar de hipertensão) e fatores de estilo de vida (como tabagismo, uso excessivo de álcool, uso de certas drogas recreativas e sedentarismo) 
- Alguns desses fatores de riscos, em particular os fatores de estilo de vida, foram observada com mais frequência em PVHIV em comparação com Indivíduos HIV-negativos [4] e, portanto, precisam ser adequadamente ajustado para sempre que avaliar o risco de HIV e / ou TARVc na hipertensão. 
PAPEL DO SISTEMA IMUNE
- Na população em geral, uma quantidade crescente de dados sugere que o sistema imunológico está envolvido em a fisiopatologia da hipertensão.
- A ativação de células T e a liberação de citocinas podem promover a retenção renal de sódio e água, vasoconstrição e remodelação vascular, que por sua vez pode levar a aumentos na pressão arterial. Como a ativação de células T é uma característica fundamental na infecção por HIV, uma contribuição para a fisiopatologia da hipertensão em PVHIV pode ser plausível.
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
- Várias hipóteses foram propostas para explicar a contribuição potencial do tratamento com cART para o desenvolvimento de hipertensão, variando dos efeitos indiretos do início do tratamento aos efeitos diretos da exposição aos antirretrovirais. Aumento de peso e reconstituição imune após iniciação cART estão listados entre os indiretos efeitos do início do tratamento.
- Além disso, a disfunção endotelial induzida pelo próprio HIV e / ou o uso de cART podem contribuir para o desenvolvimento de hipertensão em PVHIV em cART.
- Os inibidores de protease têm sido associada à hipertensão em alguns estudos, mas não foram significativamente associados em outros. Um potencial mecanismo subjacente pode envolver a ativação do sistema renina-angiotensina via adipócitos. O NRTI estavudina também foi proposto como um potencial contribuidor para hipertensão em PVHIV, por meio de estavudina relacionada mudanças na distribuição de gordura, mas as evidências permanecem inconclusivas. 
 Hypertension in people living with HIV – 2017.
FC = 108 bpm
- Em adultos é considerada normal uma frequência de 60 a 100 bpm; contudo, não é raro encontrar uma frequência entre 50 e 60 pulsações por minuto em pessoas saudáveis (p. ex., atletas).
- As principais alterações da frequência são:
◗ Taquicardia: acima de 100 pulsações por minuto
Causas: exercício físico, emoções, gravidez, estados febris, hipertireoidismo, fibrilação arterial, hipovolemia,miocardites, colapso periférico, taquicardia paroxística
◗ Bradicardia: menos de 60 pulsações por minuto
Causas: bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, hipertensão intracraniana, icterícia, infecções virais, treinamento físico intenso.
 Porto – Exame clínico – 2017
FR = 24 irpm
- Ritmo e frequência respiratórios normais caracterizam-se pela sucessão regular de movimentos respiratórios, com amplitude de profundidade mais ou menos igual, em uma frequência de 16 a 20 respirações por minuto, em pessoas adultas, situação denominada eupneia. As principais alterações de ritmo e frequência respiratórios são:
◗ Taquipneia: em adultos, frequência respiratória acima de 20 respirações por minuto
◗ Bradipneia: em adultos, frequência respiratória abaixo de 16 respirações por minuto.
◗ Apneia: parada da respiração
◗ Dispneia: sucessão de movimentos respiratórios amplos e quase sempre desconfortáveis para o paciente
◗ Ortopneia: dificuldade para respirar na posição deitada, o que obriga o paciente a ficar sentado ou semissentado
◗ Dispneia periódica ou respiração de CheyneStokes: incursões respiratórias que vão ficando cada vez mais profundas até atingirem amplitude máxima, seguindo-se movimentos respiratórios de amplitude progressivamente menor, podendo chegar à apneia
◗ Respiração de Kussmaul: amplas e rápidas inspirações interrompidas por curtos períodos de apneia. Comparada à “respiração de peixe fora d’água”
◗ Respiração de Biot: movimentos respiratórios de diferentes amplitudes e com intervalos variáveis
 Porto – Exame clínico – 2017
TA = 38,5º C
- Temperatura axilar: 35,5 a 37°C, em média de 36 a 36,5°C	
- As alterações da temperatura corporal são:
◗ Hipotermia: valores abaixo dos normais
◗ Febre: valores acima dos normais
◗ Hipertermia: valores acima dos normais com presença de fatores ambientais (insolação, vestimentas inadequadas para a temperatura ambiental, atividade física extenuante).
- Febre corresponde à temperatura corporal acima da faixa da normalidade. Tendo em vista a intensidade, a febre pode ser classificada como:
◗ Febre leve ou febrícula: até 37,5°C
◗ Febre moderada: 37,6 a 38,5°C
◗ Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C
- A intensidade da febre depende da causa e da capacidade de reação do organismo. 
 Porto – Exame clínico – 2017
- A febre pode ser causada por uma variedade de fatores, incluindo infecção, doenças inflamatórias, reações imunes, malignidade, danos aos tecidos e medicamentos. 
- Pacientes com HIV têm um risco aumentado de febre devido a múltiplos fatores. A própria infecção pelo HIV pode causar febre, como é o caso em 40-90% dos pacientes com primoinfecção por HIV. A imunodeficiência na infecção avançada por HIV coloca os pacientes em alto risco de infecções oportunistas e doenças malignas. Tratamento medicamentoso para a infecção por HIV e suas complicações são uma causa bem conhecida de reações febris a medicamentos. Doenças sexualmente transmissíveis, álcool abuso e uso de drogas ilícitas são mais frequentes em pacientes com HIV do que na população em geral (10) e pode causar febre.HIV
- 40-90% das novas infecções por HIV são sintomáticas. Quando nova infecção por HIV é sintomática, a febre está presente em mais de 90% dos pacientes. Como esses pacientes ainda não são soropositivos para o HIV no início, isso não é realmente um problema no diagnóstico diferencial de febre em pacientes com HIV. A maioria dos pacientes se recupera espontaneamente e fica afebril após 2 a um máximo de 10 semanas.
INFECÇÕES OPORTUNISTAS
- Infecções oportunistas são a marca registrada de infecções não tratadas por Infecção por HIV.
 Fever in HIV-infected patients: less frequent but still complex – 2012.
PRESENÇA DE PLACAS ESBRANQUIÇADAS EM OROFARINGE COM ERITEMA LOCAL = CANDIDÍASE 
- Candidose orofaríngea (OPC) é uma infecção fúngica oportunista que é comumente encontrada em pacientes infectados pelo HIV, mesmo no século XXI. Candida albicans é o patógeno principal, mas outras espécies de Candida foram isoladas. OPC geralmente apresenta meses ou anos antes de outras infecções oportunistas graves e podem indicar a presença ou progressão da doença HIV. 
- A OPC ocorre inevitavelmente em ∼80-90% dos pacientes com HIV no primário, assintomático ou evidente fases da doença. Ela se manifesta principalmente como uma infecção superficial da mucosa em a forma de queilite pseudomembranosa, eritematosa ou angular em indivíduos HIV-positivos.
- A patogênese detalhada subjacente à predisposição de pacientes infectados pelo HIV para OPC não está claro. Provas fornecidas por vários estudos indicam que a colonização patogênica de Candida em um indivíduo não infectado é protegido por uma contribuição combinada de queratinócitos orais, células imunes e constituintes salivares; assim, vários, em vez de defeitos únicos nos mecanismos de defesa do hospedeiro parecem aumentar o risco de OPC em pacientes com HIV.
 Oropharyngeal Candidosis in HIV-Infected Patients: An update. Frontiers In Microbiology – 2018
- As manifestações bucais da candidíase são variáveis, podemos considerar inúmeras formas de apresentação:
· Pseudomembranosa: É caracterizada pela presença de placas pastosas brancas (ou amareladas) na língua, palato e mucosa jugal que cedem à raspagem com gaze ou espátula de madeira, evidenciando área eritematosa. É mais comum em indivíduos com imunidade comprometida.
· Eritematosa: nesta forma observa-se grandes áreas ou pontos atróficos, planos avermelhados, principalmente no palato e na língua além de em alguns casos observar também ardência. E mais encontrada que a forma Pseudomembranosa e varia sua apresentação clínica.
· Glossite Romboidal Mediana: caracterizada pela presença de área eritematosa de aspecto elíptico ou romboide bem demarcada na linha média da região posterior do dorso da língua. Normalmente assintomática, simétrica e com superfície variando de plana a lobulada.
· Queilite angular: Acomete as comissuras labiais, que mostram eritema, fissuras e descamação. Resulta do acúmulo de saliva devido à perda de dimensão vertical em pacientes idosos. Outro fator associado é a anemia.
 Principais manifestações das doenças sexualmente transmissíveis acometidas na cavidade oral – 2019.
INTERPRETAR OS DEMAIS EXAMES
EXAMES NEUROLÓGICOS
- Dificuldade de compreensão: 
- Marcha atípica:
- Diminuição da força muscular generalizada em hemicorpo esquerdo:
HEMOGRAMA
 Manual de Exames Laboratoriais da rede SUS-BH – 2016.
Hb = 13 g/dl 
- Hb é a proteína respiratória dos eritrócitos, constituída de 3,8% de heme e 96,2% de globina. 
- VR (adultos) = 12-16 g/dl nas mulheres e 14-18 g/dl nos homens
- Valores diminuídos: anemias 
- Valores elevados: resposta fisiológica a altas altitudes ou na doença pulmonar/cardíaca avançada. E em certas neoplasias mieloproliferativas (policetemia vera). 
 Walach: Interpretação de exames laboratoriais - 2015
Leucócitos = 14.000, 8% linfócitos, 75% neutrófilos, Desvio à esquerda
- Leucócitos referem-se ao relato numérico total de leucócitos, bem como à descrição e classificação dos tipos de leucócitos: neutrófilos (incluindo bastões), linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos. 
Leucócitos elevados: Os leucócitos são as células de defesa responsáveis por combater agentes invasores. Na verdade, os leucócitos não são um tipo único de célula, mas sim um grupo de diferentes células, com diferentes funções no sistema imune. Alguns leucócitos atacam diretamente o invasor, outros produzem anticorpos e alguns apenas fazem a identificação do microrganismo invasor.
- O valor normal dos leucócitos varia entre 4.000 a 11.000 células por microlitro (ou milímetros cúbicos).
- Quando os leucócitos estão aumentados, damos o nome de leucocitose. Quando estão diminuídos chamamos de leucopenia.
Linfócitos baixos: Os linfócitos são o segundo tipo mais comum de glóbulos brancos. Representam de 15 a 45% dos leucócitos no sangue. Os linfócitos são as principais linhas de defesa contra infecções por vírus e contra o surgimento de tumores. São eles também os responsáveis pela produção dos anticorpos.
- Quando temos um processo viral em curso, é comum que o número de linfócitos aumente, às vezes, ultrapassando o número de neutrófilos e tornando-se o tipo de leucócito mais presente na circulação.
- Os linfócitos são as células que fazem o reconhecimento de organismos estranhos, iniciando o processo de ativação do sistema imune. Os linfócitos são, por exemplo, as células que iniciam o processo de rejeição nos transplantes de órgãos.
- Os linfócitos também são as células atacadas pelo vírus HIV. Este é um dos motivos da AIDS (SIDA) causar imunossupressão e levar a quadros de infecções oportunistas.
Neutrófilos altos: O neutrófilo é o tipo de leucócito mais comum. Representa, em média, de 45% a 75% dos leucócitos circulantes. Os neutrófilos são especializados no combate a bactérias. Quando há uma infecção bacteriana, a medula óssea aumenta a sua produção, fazendo com que sua concentração sanguínea se eleve. Portanto, quando temos um aumento do número de leucócitos totais, causado basicamente pela elevação dos neutrófilos, estamos diante de um provável quadro infeccioso bacteriano.
Desvio a esquerda: são neutrófilos muito jovens, que caíram no sangue para combater uma infecção aguda. Quando seus valores estão elevados, frequentemente recebem o nome de leucograma com desvio à esquerda.
 Walach: Interpretação de exames laboratoriais – 2015
- A infecção pelo HIV desencadeia alterações inflamatórias durante todo o curso da infecção. Durante a fase aguda, ocorre uma resposta inflamatória significativa representada pelo aparecimento de diversos marcadores plasmáticos de fase aguda (por ex., alfa 1 anti-tripsina e amiloide A) e liberação de um grande número de citocinas inflamatórias comandadas pelo interferon alfa e IL15, o que coincide com o aumento expressivo da carga viral plasmática. Embora as células dendríticas da submucosa intestinal sejam as primeiras a produzirem grande quantidade de citocinas, com a evolução da infecção, inúmeras outras células passam a produzi-las (monócitos, macrófagos, células Natural Killer e células T), desencadeando uma resposta anti-HIV cuja eficácia costuma ser baixa em razão da ativação imune excessiva e da perda importante de LT-CD4+. A população de LT-CD4+, predominantemente CCR5+ residente na submucosa intestinal, é intensamente infectada e destruída, ocasionando uma “quebra de barreira imune” do GALT. Essa alteração da imunidade local facilita a disseminação de produtos bacterianos para circulação sanguínea e contribui sobremaneira para o processo de disfunção e ativação imune que caracteriza a evolução da doença. A ativação dos linfócitos T CD8+ citotóxicos ocorre precocemente após a infecção pelo HIV e sua atividade antiviral modula a evolução da doença, correlacionando-se com redução da carga viral e lenta progressão clínica. Embora a carga viral plasmática apresente uma redução significativa após a fase de infecção aguda, a ativação imune persiste no estágio crônico da doença. Nessa fase, notam-se níveis aumentados de citocinas pró-inflamatórias, como TNF, IL-1, IL-6,elevação da proteína C reativa, dímero D, havendo também aumento da produção e da destruição de LT-CD4+ e de linfócitos B. Além disso, há uma alteração da arquitetura do GALT e dos linfonodos, com importante deposição de colágeno. Ressalta-se que a ativação das células LT-CD4+ e LT-CD8+ é persistente e está associada tanto à presença do HIV quanto à de outros fatores comuns em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA)
 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos - 2013
Plaquetas = 280.000
- São pequenos corpúsculos discoides do sangue, que constituem o principal elemento na obtenção da hemostasia. São quantificadas por contadores automáticos. Sua morfologia é estudada no esfregaço do sangue periférico. 
- VR = 140 a 440 (x 10-6 células/l) as plaquetas podem ser estimadas no esfregaço de sangue periférico (quantidade de plaquetas/100 x campo de imersão em óleo x 10.000).
 Walach: Interpretação de exames laboratoriais - 2015
EXAME IMUNOLÓGICO
TR1 = reagente e TR2 = reagente 
- A presença do vírus da imunodeficiência humana (HIV) faz com que o sistema imune dos pacientes infectados produza anticorpos anti-HIV. O teste qualitativo rápido (HIV I e II) apresenta alta especificidade e sensibilidade para a detecção de anticorpos específicos para os vírus da imunodeficiência humana dos tipos 1 e 2. Pacientes em período de janela imunológica (período de até 3 semanas pós-infecção), durante o curso de um tratamento efetivo, ou em determinadas fases da doença podem gerar resultados falso-negativos. Falso-positivos podem ocorrer nos pacientes com anticorpos anti-HLA DR4, outras viroses, vacinados para influenza, hepatites alcoólicas, portadores de distúrbios imunológicos, neoplasias, multíparas e politransfundidos. Recém-nascidos de mães infectadas pelo HIV podem receber passivamente anticorpos maternos ou não produzir anticorpos anti-HIV quando infectados, portanto a interpretação dos resultados deverá levar em conta estes fatos.
- Método: Teste imunocromatográfico para detecção de anticorpos Anti HIV 1 e 2 – como primeira marca. TR DPP HIV 1 e 2 – como segunda marca. 
- Valor de referência: Não reagente.
 Manual de Exames Laboratoriais da rede SUS-BH – 2016.
- Os testes rápidosG (TR) são imunoensaios (IE) simples, com resultados em até 30 minutos, realizados preferencialmente na presença do indivíduo em ambiente não laboratorial com amostra de sangue total obtida por punção digital ou amostra de fluido oral. Por essas características, serão tratados neste manual pela denominação de testes rápidos. Como consequência do desenvolvimento e da disponibilidade de TR, o diagnóstico da infecção pelo HIV atualmente pode ser realizado em ambientes laboratoriais e não laboratoriais, permitindo ampliar o acesso ao diagnóstico. Existem vários formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados são: dispositivos (ou tiras) de imunocromatografia de fluxo lateral, imunocromatografia de duplo percurso (DPP) e imunoconcentração.
 Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV - 2013
CV = 100.000 cópias/mm3
LTCD4+ = 90/mm3
- Em pessoas saudáveis, o receptor CD4 está expresso na superfície de 55% a 65% dos linfócitos T periféricos, sendo denominados linfócitos T helper ou auxiliares e o receptor CD8 está expresso em 25% a 35% dos linfócitos T periféricos sendo denominados linfócitos T supressor ou citotóxicos. Em pessoas HIV positivas ocorre uma redução no número de linfócitos T CD4 que são as células alvo do vírus. A contagem de linfócitos T CD4 e CD8, juntamente com a avaliação clínica e a medida da carga viral plasmática em pessoas HIV positivas são parâmetros a serem considerados na decisão de iniciar ou modificar a terapia antirretroviral. A contagem de linfócitos T CD4 e CD8 no sangue periférico possibilita a avaliação da condição imunológica de pessoas HIV positivas e reduções no número de linfócitos T CD4 maiores que 30% em relação à contagem anterior são consideradas significativas.
 Manual de Exames Laboratoriais da rede SUS-BH – 2016. 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA = MICOSE ESOFÁGICA
- Os sintomas típicos de candidíase esofágica são a dor retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia, normalmente sem febre.
- O diagnóstico de candidíase orofaríngea ou esofágica é clínico, pois o fungo é comensal dessas mucosas. Também é indicado a endoscopia digestiva alta (EDA) para casos que oferecem constância de sintomas posteriormente ao tratamento antifúngico, para averiguação de outras causas de esofagite.
 Infecções fúngicas em pacientes COM HIV/AIDS - 2016
SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
- IgG e IgM positivos
- A sorologia para toxoplasmose é o método mais utilizado no diagnóstico, entretanto não existe nenhum teste que, de forma única, suporte ou afaste o diagnóstico de infecção recente ou tardia. Assim, a análise do resultado deve ser cautelosa e envolver todos os marcadores. Os anticorpos da classe IgG surgem em 1 a 2 semanas, com o pico em 1 a 2 meses e caem variavelmente, podendo persistir por toda vida. Valores elevados com IgM negativo não significam maior probabilidade de infecção recente. Os anticorpos da classe IgM surgem em 5 dias, diminuindo em poucas semanas ou meses. Podem persistir por até 8 meses, não significando necessariamente infecção recente. Um resultado de IgM negativo ou positivo na gravidez não confirma infecção aguda, sendo necessário complementação diagnóstica. Não ultrapassa a placenta, sendo útil no diagnóstico da infecção congênita em recém-nascido.
- Teste de avidez IgG Na fase aguda anticorpos IgG ligam-se fracamente ao antígeno (baixa avidez). Na fase crônica (> 4 meses) tem-se elevada avidez. É indicado para mulheres grávidas, principalmente no primeiro trimestre, que apresentam IgG e IgM positivos. A detecção de anticorpos de alta avidez em pacientes com IgM positivo indica infecção adquirida há mais de 4 meses. Tratamento antiparasitário pode manter a baixa avidez por mais de 4 meses. Estudo em amostra brasileira evidenciou ser o teste de IgG avidez o melhor marcador de infecção aguda em pacientes com IgM positivo.
 Manual de Exames Laboratoriais da rede SUS-BH – 2016.
PESQUISA DE BAAR
- Bacilos de Koch ausentes – Mycobacterium tuberculosis 
- As micobactérias são bacilos álcool-ácido resistentes, os quais são circundados por uma parede celular hidrofóbica, e que resistem à descoloração causada pelas misturas de álcool-ácido usadas na identificação. A pesquisa bacteriológica é método de importância fundamental em adultos, tanto para diagnóstico das infecções causadas por micobactérias (tuberculose, hanseníase e outras formas de infecções), quanto para auxiliar na monitoração de pacientes em controle de tratamento com antimicobacterianos.
- Método Coloração de Ziehl-Neelsen: BAAR é uma bactéria que devido a presença do ácido micólico na parede é impermeável a coloração a frio. Uma vez corada, resiste a descoloração pelo álcool ácido.
- Valor de referência Negativo. 
- Amostra: escarro;
 Manual de Exames Laboratoriais da rede SUS-BH – 2016. 
EXAME DE IMAGEM (RM)
 Lesões nodulares hipodensas com envoltório em anel = neurotoxoplasmose em paciente aidético
- Observa-se que a toxoplasmose é a causa mais incidente de lesão cerebral em pacientes imunocomprometidos. O quadro clínico é frequentemente marcado por sintomas compatíveis com uma encefalite que é resultante de um processo de reativação da infecção crônica por Toxoplasma gondii. Devido à imunossupressão característica do processo fisiopatológico do HIV, esses pacientes são ineficazes no controle da replicação e diferenciação do parasita, o que propicia a reativação da toxoplasmose na grande maioria das vezes. Embora em poucos casos possam também ser adquiridas de forma aguda e desenvolver manifestações neurológicas desta doença. Diferentemente do que vemos nos pacientes não infectados pelo HIV, nos quais se tem a prevalência da forma crônica e assintomática.
- O agente etiológico da neurotoxoplasmose, Toxoplasma gondii, é um parasita que infecta mais de um terço da população mundial