Módulo III - Problema 4

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Módulo III - Problema 4
Objetivos:
1 - Compreender os aspectos anatômicos, histológicos e fisiológicos do intestino grosso
ANATOMIA
· é dividido em quatro regiões principais (ceco, cólon ascendente, cólon transverso e cólon descendente)
· Nele, bactérias atuam sobre o quimo e há absorção de água, íons e vitaminas. Assim, formam-se as fezes, que depois são eliminadas
· Aproximadamente 1,5m de comprimento e 6,5m de diâmetro 
· Estende-se do íleo ao ânus
· Colo ascendente e descendente são retroperitoneais
· Ceco e cólon transverso: estão fixados à parede posterior do abdômen pelo mesocolo (dupla camada de peritônio que une o peritônio parietal ao peritônio visceral e contém a inervação e a irrigação dos órgãos)
· A abertura do íleo para o intestino grosso é protegida por uma prega de mucosa denominada papila ileal (valva ileocecal), que dá passagem ao material do intestino delgado para o intestino grosso
· Suspenso inferiormente à papila ileal está o ceco, uma pequena bolsa com o comprimento aproximado de 6cm.
· Preso ao ceco, há um tubo espiralado e contorcido, com comprimento aproximado de 8cm, denominado apêndice vermiforme
· O mesoapêndice, o mesentério do apêndice, fixa o apêndice à parte inferior do mesentério do íleo
· O apêndice tem alta concentração de nódulos linfáticos, que controlam a entrada de bactérias no intestino grosso por meio de respostas imunes
· A extremidade aberta do ceco funde-se ao colo, um tubo longo que é dividido em partes ascendente, transversa, descendente e sigmóide
· flexura direita (hepática) do cólon
· flexura esquerda (esplênica) do cólon
· O colo sigmóide começa perto da crista ilíaca esquerda, projeta-se medialmente até a linha mediana e termina no reto aproximadamente no nível da terceira vértebra sacral
· O reto, que corresponde aos últimos 20 cm do trato GI, ocupa posição anterior ao sacro e ao cóccix
· O trecho final de 2 a 3 cm do reto é denominado canal anal
· A mucosa anal é organizada em colunas anais (pregas longitudinais que contêm uma rede de artérias e veias)
· O ânus, a abertura do canal anal para o exterior, é protegido por um músculo esfíncter interno do ânus de músculo liso (involuntário) e um músculo esfíncter externo de músculo esquelético (voluntário)
· Normalmente, o ânus está fechado, exceto durante a eliminação de fezes 
Irrigação (vascularização)
· A irrigação do ceco e do cólon provém de ramos das artérias mesentérica superior e mesentérica inferior
· A extremidade distal do colo transverso, perto da flexura esquerda do colo, é a zona de transição entre a irrigação pelas artérias mesentéricas superior e inferior e a drenagem venosa pelas veias de mesmo nome
· Nessa zona, os dois vasos formam numerosos circuitos colaterais
· O retorno venoso é feito pelas veias mesentéricas superior e inferior que, por fim, seguem para a veia porta do fígado
· O suprimento arterial do reto e do canal anal é feito pelas artérias retais superior, média e inferior
· As veias retais correspondem às artérias retais
Inervação
· Os nervos para o intestino grosso têm componentes simpáticos, parassimpáticos e sensitivos
· A inervação simpática provém dos gânglios celíaco, mesentérico superior e inferior e dos plexos mesentéricos superior e inferior
· As fibras chegam às vísceras através dos nervos esplâncnicos torácicos e lombares
· A inervação parassimpática é derivada dos nervos vago (X) e esplâncnicos pélvicos
· De forma semelhante ao que se refere à vascularização, a flexura esquerda do colo serve como zona de transição entre a inervação vagal e esplâncnica pélvica
HISTOLOGIA
· A parede do intestino grosso tem as quatro camadas normalmente observadas no restante do trato GI
Mucosa: é constituída de epitélio simples colunar, lâmina própria (tecido conjuntivo frouxo) e muscular da mucosa (músculo liso)
· O epitélio tem principalmente células absortivas (absorção de água) e caliciformes (secretam muco que lubrifica a passagem do conteúdo do colo)
· Tanto as células absortivas quanto as células caliciformes estão localizadas em glândulas intestinais ou criptas de Lieberkuhn tubulares, retas e longas que atravessam toda a espessura da mucosa
· Nódulos linfáticos solitários também são encontrados na lâmina própria da mucosa e podem estender-se através da muscular da mucosa até a submucosa
· A mucosa do intestino grosso não tem tantas adaptações estruturais para aumentar a área de superfície quanto o intestino delgado
· Não há pregas circulares nem vilosidades; apesar disso, as células absortivas têm microvilosidades. Consequentemente, a absorção é muito maior no intestino delgado que no intestino grosso
Submucosa: é constituída de tecido conjuntivo frouxo
Muscular: é formada por uma camada externa longitudinal de músculo liso e uma camada interna circular de músculo liso
· Ao contrário de outras partes do trato GI, partes dos músculos longitudinais são condensadas e espessas, formando três faixas visíveis denominadas tênias do colo ao longo da maior parte do intestino grosso
· O músculo longitudinal é inexistente ou mínimo nas partes da parede entre as tênias do colo
· As contrações tônicas das tênias formam uma série de bolsas chamadas saculações, que dão ao colo aparência enrugada
· Profundamente às tênias do colo, há uma camada simples de músculo liso circular 
Serosa: é parte do peritônio visceral
· Pequenas bolsas de peritônio visceral cheias de gordura estão presas às tênias do colo e são denominadas apêndices omentais do colo
FISIOLOGIA
· A passagem de quimo do íleo para o ceco é controlada pela ação da papila ileal. Embora tenha sido chamado de válvula, e na parede do ceco haja pregas de tecido, semelhantes a uma válvula, que se encontram na abertura do íleo, o mecanismo de fechamento está na parede muscular da parte terminal do íleo e não é afetado pela “válvula”
· Em situação normal, a papila ileal permanece permanece parcialmente fechada, e a passagem do quimo (peristalse ileal) para o ceco é um processo lento. 
· Existem três tipos de movimento característicos do intestino grosso:
· Nas contrações haustrais (de mistura), as saculações permanecem relaxadas e distendidas enquanto se enchem. Quando a distensão chega a certo ponto, a parede se contrai e empurra o conteúdo para a próxima saculação
· Também há peristalse, ainda que em menor frequência (3 a 12 contrações por minuto) que em outras partes do trato GI
· Na peristalse de massa, uma forte onda peristáltica começa aproximadamente no meio do colo transverso e rapidamente empurra o conteúdo para o reto. A peristalse de massa geralmente ocorre três ou quatro vezes por dia, durante ou imediatamente após uma refeição
· As glândulas do intestino grosso secretam muco, mas não há secreção de enzimas
· O estágio final da digestão ocorre no cólon graças à atividade de bactérias que habitam o lume → fermentam os carboidratos remanescentes e liberam os gases O2, CO2 e CH4 → Estes gases contribuem para a ocorrência de flato no colo (flatulência quando em excesso)
· As bactérias também convertem as proteínas remanescentes em aminoácidos e decompõem os AAS em substâncias mais simples
· Indol e escatol: contribuem para o odor das fezes
· Sulfeto de hidrogênio e ácidos graxos: são absorvidos e transportados para o fígado, onde são convertidas em substâncias menos tóxicas e excretadas na urina
· A bilirrubina também é decomposta pelas bactérias em pigmentos mais simples, entre eles a estercobilina, responsável pela cor marrom das fezes
· Várias vitaminas necessárias para o metabolismo normal, entre elas algumas vitaminas do complexo B e a vitamina K, são produtos bacterianos absorvidos no colo
· Depois de permanecer de 3 a 10 horas no intestino grosso, o quimo torna-se sólido ou semissólido em razão da absorção de água e passa a ser chamado de fezes
· A composição química das fezes é água, sais inorgânicos, células epiteliais descamadas da mucosa do trato GI, bactérias, produtos da decomposição bacteriana, substâncias digeridas não absorvidas e partes indigeríveis dos alimentos 
· 90% da absorção de água ocorreno intestino delgado
· o intestino grosso também absorve eletrólitos, inclusive sódio e cloreto, e algumas vitaminas
· Os movimentos peristálticos de massa empurram o material fecal do colo sigmóide para o reto. A consequente distensão da parede retal estimula receptores de estiramento, o que inicia um reflexo de defecação que esvazia o reto:
· Em resposta à distensão da parede retal, os receptores enviam impulsos nervosos sensitivos para a medula espinal sacral
· Impulsos motores medulares retornam, ao longo dos nervos parassimpáticos, ao colo descendente, colo sigmóide, reto e ânus
· A consequente contração dos músculos retais longitudinais encurta o reto, assim aumentando a pressão em seu interior
· Essa pressão, junto com as contrações voluntárias do diafragma e dos músculos abdominais (que aumentam a pressão do abdômen, comprimindo as paredes do cólon sigmóide) e a estimulação parassimpática, abre o esfíncter interno
· O músculo esfíncter externo está submetido a controle voluntário (relaxado = defecação, contraído = retenção das fezes)
· Se não houver defecação, as fezes acumulam-se no colo sigmóide até que a próxima onda de peristalse de massa estimule de novo os receptores de estiramento, assim provocando a urgência para defecar
* Em lactantes, o reflexo da defecação causa esvaziamento automático do reto porque ainda não há controle voluntário do músculo esfíncter externo do ânus
ALIMENTAÇÃO
· As fibras são partes indigeríveis dos carboidratos dos vegetais – como celulose, lignina e pectina – encontradas nas frutas, nas hortaliças, nos cereais e no feijão
· As fibras insolúveis atravessam o trato GI praticamente inalteradas e aceleram a passagem do bolo
· As fibras solúveis dissolvem-se em água e formam um gel, o que retarda a passagem do bolo pelo trato GI (São abundantes no feijão, na aveia, na cevada, no brócolis, na ameixa, na maçã e nas frutas cítricas)
· As pessoas cuja alimentação é rica em fibras reduz o risco de obesidade, diabetes, aterosclerose, cálculos biliares, hemorroidas, diverticulite, apendicite, apendicite e câncer colorretal. 
· As fibras solúveis também ajudam a diminuir o colesterol sanguíneo
(Normalmente, o fígado converte o colesterol em sais biliares, que são liberados no intestino para auxiliar a digestão das gorduras. Os sais biliares, depois de cumprir sua tarefa, são reabsorvidos pelo intestino delgado e reconduzidos ao fígado, onde são reciclados. Já que as fibras solúveis ligam-se aos sais biliares e impedem sua reabsorção, o fígado produz mais sais biliares para substituir aqueles perdidos nas fezes. Assim, o fígado usa mais colesterol para produzir mais sais biliares e o nível sanguíneo de colesterol cai.)
2 - Classificar a diarréia quanto as suas modalidades
· A diarreia pode ser definida pela ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas. A diminuição da consistência habitual das fezes é um dos parâmetros mais considerados. 
· De acordo com a OMS, a doença diarréica pode ser classificada em três categorias: 
Diarreia aguda → início abrupto, etiologia presumivelmente infecciosa, potencialmente autolimitado, com duração inferior a 14 dias, aumento no volume e/ou na frequência de evacuações com consequente aumento das perdas de água e eletrólitos. Apesar da definição de diarreia aguda considerar o limite máximo de duração de 14 dias, a maioria dos casos resolve-se em até 7 dias. 
aquosa: diarreia que pode durar até 14 dias e determina perda de grande volume de fluidos e pode causar desidratação. Pode ser causada por bactérias e vírus, na maioria dos casos. A desnutrição eventualmente pode ocorrer se a alimentação não é fornecida de forma adequada e se episódios sucessivos acontecem. 
com sangue (disenteria): é caracterizada pela presença de sangue nas fezes. Representa lesão na mucosa intestinal. Pode associar-se com infecção sistêmica e outras complicações, incluindo desidratação. Bactérias do gênero Shigella são as principais causadoras de disenteria. 
Diarreia persistente (crônica): quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais. Pode provocar desnutrição e desidratação. Pacientes que evoluem para diarréia persistente constituem um grupo com alto risco de complicações e elevada letalidade. 
CAUSAS
Os seguintes agentes infecciosos são os que causam a maior parte dos quadros da diarreia aguda: 
· Vírus – rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus (em especial o norovírus) e astrovírus. 
· Bactérias – E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia 
· Parasitos – Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora 
· Fungos – Candida albicans 
(Semiologia Básica, Porto)
· Diarreia pode ocorrer dos seguintes mecanismos:
· Aumento da pressão osmótica do conteúdo intraluminal (diarreia osmótica) – o acúmulo de substâncias não absorvíveis no intestino delgado pode determinar retardo da absorção de água e eletrólitos ou passagem de líquidos do meio interno para o lúmen intestinal. Esse tipo de diarreia aparece quando há defeito na digestão ou na absorção de nutrientes, como se observa na síndrome de má absorção
· Aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal (diarreia secretora). Este mecanismo ocorre quando há estímulos à síntese de AMP cíclico intracelular, resultando em secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa do intestino delgado. Na diarreia por enterotoxinas bacterianas (Vibrio cholerae, Escherichia coli) e por alguns medicamentos (teofilina, prostaglandinas), este é o mecanismo responsável
· Aumento da permeabilidade da mucosa intestinal (diarréia exsudativa). Alterações inflamatórias, neoplásicas ou isquêmicas na mucosa intestinal resultam em passagem anormal de líquidos do meio interno para o lúmen do intestino delgado. São exemplos a diarreia das doenças inflamatórias e dos linfomas difusos do intestino delgado alteração da motilidade do intestino delgado (diarréia motora). Este mecanismo ocorre quando há uma alteração capaz de modificar o padrão normal do trânsito no intestino delgado. São exemplos o hipertireoidismo e a diarreia funcional, condições nas quais o trânsito pelo intestino delgado é acelerado.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
· Diarréia osmótica resulta da presença de substâncias inabsorvíveis, de alta osmolaridade, que carreiam grande quantidade de água para a luz intestinal, superando a capacidade intestinal de absorção. Intolerância à lactose é um exemplo de diarréia osmótica.
· Diarréia secretora, como o próprio nome menciona, há grande secreção de fluidos e eletrólitos ativamente para a luz intestinal. Esta secreção aumentada decorre de vários fatores, entre eles, da ação de toxinas que interferem no sistema adenilciclase com estímulo do AMP cíclico (Vibrio cholera, E. coli enteropatogênica), da secreção de hormônios (Vipoma, carcinóide) ou da lesão das vilosidades intestinais (Rotavírus). Exemplo clássico deste tipo de mecanismo fisiopatológico é aquele causado pelo vibrião colérico.
· Diarréia exsudativa decorre da invasão do patógeno na mucosa intestinal (E.coli enteroinvasiva, Salmonella, Shigella e outras) ou agressão imunomediada, com perda da integridade da mucosa, citólise e necrose celular, resultando na exsudação de muco, sangue e células inflamatórias (doenças inflamatórias intestinais).
· Diarréia motora, que é consequente a alterações da motilidade intestinal, a qual está sob influência do sistema nervoso autônomo e central. Doenças que promovem uma hipermotilidade intestinal, como o hipertireoidismo e alguns casos de diabetes, são exemplos que causam diarréia motora; estes temas serão abordados nas próximas publicações.
ESQUEMA 
Diarréia osmótica – presença de moléculas solúveis em água que levam a retenção osmótica da água.
Diarréia secretória – aumento da secreção dos fluidos isotônicos da mucosa intestinal.
Diarréia exsudativa – áreas inflamadasdo intestino podem causar secreção de substâncias como pus, soro, muco e pus, causando diarreia.
Diarréia motora – ressecção intestinal ou fístulas enteroentéricas.
3 - Explicar o mecanismo de ação do SRO (Soro de Reidratação Oral)
Terapia de Reidratação Oral
· Indicação: Desidratação leve ou moderada ( 4 meses, sem vômitos persistentes. 
· Volume: 
· Hidratação: Dar 100ml/Kg/4 horas ou 25ml/Kg/h. (ou mais). 
· Manutenção: A cada evacuação acrescentar: 
· 60 a 120ml para < 2 anos 
· 120 a 240ml para > 2 a 10 anos 
· Ad libitum para > de 10 anos. 
· Recomendações: 
· Pode haver ingestão de água a vontade desde que não prejudique a de soro.
· Se o paciente não está desidratado: soro à vontade e a cada evacuação.
· Após alta dar 2 dias de suprimento de soro oral. 
· Os líquidos como cola, chá, suco de maçã, caldo de galinha, e líquidos usados por esportista não são adequados: podem piorar a diarréia por carga osmótica e produzir hiponatremia.
MECANISMO DE AÇÃO
· Tem por objetivo corrigir o desequilíbrio hidroeletrolítico pela reidratação, manter e recuperar o estado nutricional. Essa terapêutica é feita com os sais de reidratação oral (SRO) que são distribuídos pela OMS ou os fabricados pela indústria farmacêutica, como o Pedyalite ou Rehidrate. Vantagens em relação à hidratação venosa:
· Mais segura;
· Menos dolorosa;
· Mais eficaz;
· De fácil aplicação;
· Menor custo;
· Favorece realimentação precoce
4 - Debater os aspectos socioeconômicos que contribuem para o quadro da diarreia e os educativos que visam a prevenção
PREVENÇÃO
· Lavar as mãos antes das refeições
· Usar calçados
· Higiene no preparo de alimentos
· Acondicionar bem os alimentos para evitar que estraguem
· No caso de intolerância a algum alimento evite seu consumo
· Fazer acompanhamento periódico das doenças que podem causar diarreia, seguindo sempre as orientações médicas.
· Beber água filtrada ou fervida.
· Evitar tomar banho em rios ou piscinas sabidamente contaminados.
· Higiene pessoal.
MEDIDAS COMUNITÁRIAS
· Lutar por redes de esgotos e água tratada para a comunidade.
· Não poluir os rios jogando lixo em suas encostas.
· Não utilizarem água de poços não tratada e, mesmo assim é necessário filtrá-la ou fervê-la.
5 - Conhecer os exames complementares (Na+, K+ e Cl-)
Diagnóstico sanguíneo: Cálcio, magnésio, fósforo, potássio, sódio e cloro são chamados de minerais essenciais, numa definição meio antiga, só por serem necessários em mais de 100 mg/dia. 
SÓDIO
· É o único íon que deve ser adicionado artificialmente à alimentação sob a forma de cloreto de sódio (NaCl - sal de cozinha), pois não se encontra nos alimentos em concentrações compatíveis com as necessidades celulares humanas.
· Está ligado à condução de estímulos nervosos nos neurônios. 
· O sódio é o cátion mais abundante no líquido extracelular, representando 90% de todos os cátions e determina a osmolaridade do plasma. 
· A concentração de sódio plasmático depende muito da ingestão e excreção de água e, em menor grau da regulação do sódio pelos rins. 
· A dosagem do íon sódio tem aplicação clínica na avaliação dos distúrbios hidroeletrolíticos que podem ocorrer em diversas patologias. 
· uma ingestão diária de sódio seja em média 3 g (como cloreto de sódio, sulfato, ou outro sal), essa quantidade é também excretada diariamente
· bomba de sódio e potássio
Valores de Referência: Soro: 135 - 155 mEq/L
POTÁSSIO
· Também está relacionado à condução de estímulos nervosos e ao equilíbrio hídrico das células. Ao contrário do sódio, encontra-se em maior concentração no meio intracelular e em menor concentração no meio extracelular, esse transporte é feito através da 'bomba de sódio'; o contrário, a difusão para fora é lenta. O processo de excreção consiste da filtração glomerular, reabsorção nos túbulos contorcidos proximais e, finalmente, excreção através da troca por íons Na+ nos túbulos contorcidos distais. Os rins não podem reduzir a excreção de potássio a quase zero como fazem para o sódio. Os íons potássio, em meio alcalino livres de proteínas, reagem com o tetrafenilborato de sódio produzindo uma suspensão com turbidez finamente dispersa de tetrafenilborato de potássio. A intensidade da turvação produzida, medida fotometricamente, é proporcional à concentração de potássio na amostra analisada. O controle rigoroso da concentração de K+ no líquido extracelular é essencial, porque taxas elevadas de K+ (acima de 7,5 mEq/l) podem inibir seriamente a irritabilidade muscular, incluindo o coração, a ponto de provocar uma parada cardíaca. Níveis baixos de K+ (abaixo de 3,0 mEq/l) são também perigosos porque aumentam a irritabilidade muscular podendo provocar uma parada cardíaca por contração (sístole). A dosagem do íon potássio no soro e urina tem aplicação na avaliação dos distúrbios com alteração do equilíbrio ácido-base e, hidroeletrolítico. Está também relacionada aos níveis de aldosterona e reabsorção de sódio.
· Valores de Referência: Soro: 3,6 a 5,5 mEq/L
CÁLCIO
· A maior parte do cálcio encontrado no organismo encontra-se sob a forma insolúvel (sais de cálcio) como componente do esqueleto. 
· Está presente sob a forma iônica nos músculos, participando da contração muscular, nos líquidos intercelulares, linfa e no plasma sanguíneo, em que auxilia no processo de coagulação.
· O cálcio sérico é mantido dentro dos limites fisiológicos pela ação combinada do paratormônio e vitamina D, através de seus efeitos sobre os ossos, intestinos e rins.
· O cálcio ionizado representa a porção fisiologicamente ativa do cálcio sérico e corresponde à metade do cálcio total. O procedimento utilizado pode ser o colorimétrico ou título métrico. A quantidade de reagente e o volume da amostra utilizada vão depender o kit empregado e do aparelho disponível para leitura;
· Valores de Referência: Cálcio (soro ou plasma): 8,8 a 11,0 mg/dL, Cálcio Ionizado: 4,6 a 5,4 mg/dL, Cálcio (urina): até 200 mg/24 horas (com dieta restrita de cálcio: 500 mg/24 horas)
CLORO
· manutenção da quantidade de líquidos e do equilíbrio ácido-básico do organismo
· Em geral, esse exame de sangue é realizado como parte de um painel metabólico abrangente. 
· O equilíbrio adequado desses eletrólitos é fundamental para o funcionamento normal 
dos músculos, do coração e dos nervos. Também é essencial para a absorção e excreção normal de líquidos
· determinar alcalose ou acidose
· Valores de referência: entre 96 e 106 miliequivalentes de cloreto por litro de sangue (mEq/L). 
· Hipercloremia ou Hipocloremia
· Diarreia: em geral ocorre uma acidose metabólica hiperclorêmica (ânion- gap normal). O conteúdo luminal do intestino delgado é mais alcalino que o fluido extracelular devido à presença de concentrações aumentadas de íon bicarbonato nas secreções pancreáticas, biliares e do próprio íleo, onde é trocado por íon cloro. Em condições normais, grandes quantidades dos íons sódio, potássio, cloreto e bicarbonato são reabsorvidas pela mucosa do cólon, deixando apenas pequenas quantidades de íon bicarbonato e água para comporem as fezes. Durante a diarréia, a capacidade reabsortiva do cólon é vencida pela grande quantidade de secreções produzidas e secretadas no íleo levando à perda excessiva dos íons ali presentes, principalmente bicarbonato. Uma fonte adicional de íon hidrogênio nas fezes pode ocorrer pelo jejum prolongado, diminuição da excreção renal de ácidos, devido a diminuição do volume vascular, e pela hipovolemia, que pode progredir para hipoperfusão, hipóxia e choque