Resumo_N2

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Hemostasia 
1 - Resposta vascular - Constrição do vaso lesado:
Imediatamente após corte e ruptura de um vaso que dura de minutos à horas até que ocorra tamponamento plaquetário e coagulação.
Contração por reflexo nervoso, espasmo miogênico, fatores hormonais no local do trauma e pelas plaquetas que liberam tromboxano A2.
2- Hemostasia primária - Formação do trombo plaquetário:
Formação do trombo plaquetário nos locais de lesão vascular poucos segundos após a lesão. Extrema importância na limitação da perda de sangue pelos capilares, pequenas arteríolas e vénulas.
Responsável pelo pronto estancamento do sangramento por meio da constrição vascular e da formação do trombo ou do tampão plaquetário. Os defeitos na hemostasia primária (plaquetas) são geralmente caracterizados por sangramento superficial envolvendo a pele ou as membranas mucosas. 
Sinais como petéquias, sangramento em mucosas e hematomas apresentam-se comumente. Sangramentos em pacientes com alteração da hemostasia primária em geral ocorrem imediatamente após o trauma e não recorrem após parada.
Adesão plaquetária: evento inicial, exposição do colágeno subendotelial às plaquetas circulantes. Plaquetas se aderem ao colágeno através da ligação da glicoproteína Ia/lIa (GP Ia/lIa) da membrana da plaqueta com as fibrilas de colágeno. Esta ligação é estabilizada fator de Von Willebrand (FvWB), se o FvW não existisse, a força da corrente sanguínea não permitiria a adesão plaquetária para dar a continuidade ao processo de hemostasia primária. 
Plaquetas: meia vida de 8-12 dias, [ ] normal 150.000 a 450.000/mm3.
Secreção: Plaquetas aderidas, sofrem ativação pelo colágeno, a trombina e a epinefrina. Depois de ativadas se degranulam e liberam tromboxane A2 e ADP e ativam mais plaquetas. As novas plaquetas ativadas se ligam às já aderidas. A agregação é mediada por um receptor de membrana denominado glicoproteína lIb/lIIa (gp lIb/llla). 
Lesão do vaso > Exposição de colágeno > Adere plaquetas (GP Ia/IIa) (FvHB) > Epinefrina, colágeno e trombina ativam plaquetas > plaquetas ativadas degranulam e liberam tramboxane A2 e ADP e ativam mais plaquetas > TXA2 e ADP e ativam mais plaquetas que se ligam > Agregação plaquetária.
Exames para avaliação da hemostasia primária:
Coletar 5,0mL de sangue total, citrato de sódio (tampa azul). 
· Atividade Protrombina: 70 a 120 % 
· Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP): 24 a 45 segundos 
· Plaquetas: 120.000 a 400.000/mm3
3 - Hemostasia Secundária - Formação do coágulo de fibrina:
Fator de coagulação + plaquetas → trombina → Fibrinogênio (Fator I) → Fibrina
Os fatores de coagulação interagem com as plaquetas e com as superfícies celulares endoteliais para produzir trombina. Proteínas plasmáticas ativadas convertem moléculas de fibrinogênio (fator I) em fibrina, formando o coágulo. A fibrina do tampão plaquetário fortalece o coágulo.
Os fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X) se ligam às superfícies dos fosfolipídios por meio de pontes de cálcio para atuar na coagulação sanguínea. As reações de coagulação não podem ocorrer adequadamente na ausência da vitamina K. As proteínas reguladoras da coagulação dependentes da vitamina K incluem a proteína C, proteína S e proteína Z.
Cascata da Coagulação:
A cascata da coagulação é dividida em via extrínseca e via intrínseca. Essas duas vias convergem para uma via comum.
Via Intrínseca – Fator XI, XII, HMWK, IX, VIII, X
· Exposição do colágeno subendotelial.
· Fator XI se adere à superfície exposta e é ativado pelo fator XII, na presença do cininogênio de alto peso molecular (HMWK); 
· Ativa o fator IX;
· Fator IX + fator VIII + fosfolipídio pró-coagulante;
· Ativação do fator X;
· Via intrínseca converge para a via comum.
Via Extrínseca – Fator III, VII, X
· Sangue em contato com o fator III (fator tecidual) nas membranas das células dentro e ao redor das paredes dos vasos;
· Formação de complexos de Fator VII;
· Ativação do Fator X;
· Via extrínseca converge para a via comum.
Ativação da Via Comum - Fator X, I e XIII
· Ativação do fator X pelas vias intrínseca e extrínseca;
· O fator X (protrombinase), cliva a protrombina em trombina; 
· Trombina converte o fibrinogênio (fator I) em fibrina;
· Ativação plaquetária e ativação do Fator XIII;
· Fator XIII estabiliza o coágulo de fibrina.
Tempo de Coagulação (TC)
· Avalia via intrínseca (Fator XI, XII, HMWK, IX, VIII, X);
· Defeitos em fatores de coagulação;
· Valores aumentados: hemofilia A (deficiência do Fator VIII) e hemofilia B (deficiência do Fator IX), presença de anticoagulante circulante inespecífico ou específico (fator VII e XIII).
Tempo de Protrombina (TP) – Resultado em INR
Avalia a via extrínseca (III, VIII e X), via comum (X, I e XIII) e fatores II, V, VII.
Determinação do tempo de coagulação de um plasma citratado, após a adição de tromboplastina (Fator III) e de cálcio a 37°C. A adição de um excesso de tromboplastina promoverá a ativação do Fator VII, contido na amostra do plasma. O Fator VII ativado ativará o Fator X, iniciando a via comum da coagulação. 
O tempo de protrombina (TP) é o tempo entre a adição do cálcio e a coagulação.
O resultado do exame de TP é expresso na forma de INR do inglês (International Normalized Ratio), calculado através da formula:
	 
	INR
	=
	(
	TP paciente (segundos)
	)
	ISI
	
	
	
	TP média normais (segundos)
	
	
Sendo ISI (Índice de Sensibilidade Internacional) da tromboplastina utilizada.
A tromboplastina é um reagente obtido no cérebro humano, de coelho de boi ou de macaco. Ele contém o fator tissular, composto por uma parte proteica e uma parte fosfolipídica que substitui o fator III plaquetário (F3P), na ativação dos fatores que se ligam a fosfolipídeos de membrana. 
O TP é sensível a redução dos fatores I, II, V, VII, X.
Estará aumentado em doenças hepáticas, deficiência de fibrinogênio (fator I), deficiência de vitamina K ou dos fatores II, V, VII, X, dependentes de vitamina K.
TP é o teste mais sensível para avaliação da redução dos fatores II, V, VII, X, dependentes da vitamina K. 
Usado no controle de paciente que utiliza anticoagulante oral. 
O monitoramento da anticoagulação, através do TP é realizado para manter a dose terapêutica eficaz, baseada na estabilidade do INR entre 2,0 e 3,0. A frequência do monitoramento deve ser inicialmente 02 vezes na semana, posteriormente a cada 02 ou 03 semanas e então mensal. O intervalo de monitoramento pode ser de até 12 semanas em pacientes estáveis por no mínimo 3 meses.
Tempo de Tromboplastina (TTP)
Avalia Fator VIII e IX na via intrínseca e comum.
· Diagnóstico de hemofilia;
· Controle do uso terapêutico de heparina;
· Avaliação da presença de anticoagulantes circulantes;
· Pré-cirúrgico para suspeita de problemas na coagulação.
Retração do Coágulo
Em pacientes normais, após a coagulação completa do sangue, o coágulo começa a se retrair, deslocando-se gradualmente da parede do tubo e separando-se claramente do soro. Depende do número e da função plaquetária. 
Material: Sangue com EDTA. Volume mínimo: 3,0 mL. Sangue sem anticoagulante. 
Valores normais: 40 a 57%.
Avalia:
· Número e atividade plaquetária (diminuída se plaquetas < 100.000/mm);
· Alterações qualitativas das plaquetas (alteração da adesividade e/ou do mecanismo contrátil);
· Nível diminuído do fibrinogênio (fator I).
Diagnóstico:
· Trombastenia de Glanzmann, na qual a retração é praticamente nula;
· Plaquetopenias graves;
· Doença de Von Willebrand e hiperfibrinogenemia.
Exames relacionados: Contagem de plaquetas, fibrinogênio, prova do laço.
Fibrinogênio – dosagem do Fator I
Material: Sangue colhido com citrato de sódio. Volume mínimo: 5,0 mL.
Valores normais: 200 – 400 mg/dL.
Aplicações: 
Diagnóstico diferencial das coagulopatias.
Diminuição: coagulopatia de consumo, hipofibrinogenemia congênita, insuficiência hepática, pela presença de fibrinolisinas circulantes (pós-operatórios e cirurgias extensas) e em neoplasias disseminadas.
Aumento: processos reacionais, infecção, processos inflamatórios, neoplasias,pós-operat6rios, síndrome nefrótica e gravidez.
Exames relacionados: Contagem de plaquetas, coagulograma
O fibrinogênio (Fator I) é um complexo glicoproteico (cadeias polipeptídicas associadas), sintetizado no fígado. Após um dano vascular, ele é convertido pela enzima trombina em fibrina, com a finalidade de formar um coágulo. Além disso, o fibrinogênio é uma proteína de fase aguda positiva, ou seja, seus níveis plasmáticos aumentam numa resposta inflamatória sistêmica. A conversão de fibrinogênio monomérico em fibrina (Fator Ia) polimérica é mediada pela enzima trombina (Fator II). A trombina liga-se ao Domínio E do fibrinogênio (central) e cliva dois pequenos peptídeos: fibrinopeptídeo A (FpA; 16 aminoácidos) e fibrinopeptídeo B (FpB; 14 aminoácidos). Essa clivagem expõe os sítios A e B que interagem com as moléculas adjacentes para formar o polímero de fibrina solúvel.
Estudo Dirigido
A hemostasia primária representa uma fase inicial no mecanismo da coagulação sanguínea e ocorre pela interação entre vasos sanguíneos e plaquetas. Diante do exposto, assinale qual o grupo de procedimentos laboratoriais que devem ser executados para a avaliação desta fase:
a) tempo de coagulação, tempo de protrombina, e dosagem de fibrinogênio
b) dosagem de fibrinogênio, retração do coágulo e tempo de sangramento
c) tempo de tromboplastina parcial, tempo de sangramento e prova do laço
d) tempo de protrombina, prova do laço e contagem de plaquetas
e) tempo de sangramento, contagem de plaquetas e retração do coágulo
O exame mais sensível utilizado para a avaliação da via comum é:
a) Tempo de trombina
b) TP
c) TTP
d) Fibrinogênio
e) Plaquetas
Estados purpúricos são caracterizados pelo aparecimento de petéquias e sangramentos, espontâneos ou não. O exame laboratorial que vai, fundamentalmente, apresentar neste caso é: 
a) TP b) TTP c) tempo de trombina d) TS e) fibrinogênio
 
Na hemofilia, encontra-se alterado o seguinte teste de hemostasia:
a) TTP b) TS c) TP d) Retração do coágulo e) Plaquetas
Indica, principalmente, a existência de defeitos no sistema extrínseco da coagulação, sendo útil para a monitorização da terapia anticoagulante e como prova de função hepática.O exame laboratorial que apresenta essas características e finalidades é:
a) Contagem de plaquetas
b) Dosagem de fibrinogênio
c) Tempo de protrombina
d) Tempo de trombina
Assinale a alternativa correta em relação aos testes laboratoriais que são utilizados para a avaliação da hemostasia sanguinea:
a) o TC consiste em mensurar in vitro a velocidade de coagulação do sangue ou plasma
b) o tempo de trombina consiste em mensurar o tempo de coagulação do sangue na presença de plasma;
c) o TC consiste em avaliar in vivo a velocidade de coagulação do sangue;
d) o tempo de trombina consiste em mensurar a velocidade de coagulação do sangue e do soro;
e) o TC consiste em mensurar in vitro a velocidade de coagulação do sangue e do soro;
Sobre o processo hemostático, a alternativa correta é:
a) o processo hemostático não interrompe o sangramento após uma lesão a parede vascular
b) o processo hemostático inicia-se através da formação de massas plaquetárias que se acumulam no local da lesão, em virtude da aderência das mesmas ao colágeno e entre si
c) quando a hemostasia é deficiente, o paciente pode voltar a sangrar em 10 dias.Para evitar esse processo de sangramento faz-se uso de medicamentos fibrinolíticos
d) as plaquetas formadas na lesão se aderem mais fortemente à medida que a concentração de queratina é aumentada
e) o colágeno é a primeira e única substância responsável pela estimulação de respostas que levam à agregação plaquetária.
Explique o funcionamento da cascata de coagulação:
A cascata da coagulação é dividida em via extrínseca e via intrínseca. Essas duas vias convergem para uma via comum.
A via intrínseca inicia com a ocorrência da exposição do colágeno subendotelial, o fator XI se adere à superfície exposta, é ativado na presença do HMWK pelo fator XII ativado. O fator XI ativado atua sobre o fator IX, ativando-o. O fator IX ativado atua com o fator VIII e com fosfolipídio pró-coagulante (presente na superfície das plaquetas ativadas, células endoteliais e células dos tecidos) para formar um complexo que ativa o fator X. A partir da ativação do fator X a via intrínseca converge para a via comum.
A via extrínseca inclui elementos do sangue e aqueles que também não são encontrados com frequência no espaço intravascular. O início da via extrínseca ocorre quando a lesão nos vasos sanguíneos coloca o sangue em contato com o fator III (fator tecidual) nas membranas das células dentro e ao redor das paredes dos vasos. O contato do sangue com o fator III (fator tecidual) gera complexos de Fator VII que ativam o Fator X. A partir da ativação do fator X a via intrínseca converge para a via comum.
Qual a importância no monitoramento dos pacientes que fazem uso de warfarina?
O monitoramento da anticoagulação, através do Tempo de Ativação de Protrombina (TP), é realizado para manter a dose terapêutica eficaz, baseada na estabilidade do INR entre 2,0 e 3,0.
O resultado do exame de TP é expresso na forma de INR do inglês (International Normalized Ratio), calculado através da formula:
	 
	INR
	=
	(
	TP paciente (segundos)
	)
	ISI
	
	
	
	TP média normais (segundos)
	
	
Sendo ISI (Índice de Sensibilidade internacional) da tromboplastina utilizada.
A frequência do monitoramento deve ser inicialmente 02 vezes na semana, posteriormente a cada 02 ou 03 semanas e então mensal. O intervalo de monitoramento pode ser de até 12 semanas em pacientes estáveis por no mínimo 3 meses.
Por que o portador de DvW apresenta TS alterado?
A doença de von Willebrand é uma deficiência ou anomalia hereditária da proteína sanguínea fator de von Willebrand, presente no plasma, nas plaquetas e nas paredes dos vasos sanguíneos.
O portador de doença de von Willebrand tem o Tempo de sangramento (TS) alterado pois quando o fator de von Willebrand está faltando ou é defeituoso, as plaquetas não conseguem aderir às paredes dos vasos sanguíneos no local em que ocorreu uma lesão, prejudicando a coagulação sanguínea.
Podemos afirmar que os hemofílicos tipo B possuem as mesmas alterações laboratoriais que os hemofílicos tipo A? 
Na hemofilia A ocorre deficiência do Fator VIII e na hemofilia B, deficiência do Fator IX, ambos pertencem à via intrínseca e participam da ativação do fator X.
O diagnóstico diferencial entre as hemofilias A e B é realizado mediante a dosagem da atividade dos fatores VIII e IX da coagulação, respectivamente. O exame que estará alterado é o TTP.
As alterações laboratoriais dos hemofílicos tipo A e B estão relacionadas à ausência do fator X.
Sistema ABO 
	Tipo
	Antígeno na hemácia
	Anticorpo no plasma
	Tipo A
	A
	Anti-B
	Tipo B
	B
	Anti-A
	Tipo AB
	AB
	----
	Tipo O
	------
	Anti-A e Anti-B
É utilizada a hemoaglutinação para detectar antígenos e anticorpos, esta técnica promove a reação do antígeno presente na hemácia com o anticorpo presente no plasma (reagente comercial), gerando aglutinação. 
A definição do grupo sanguíneo de um indivíduo se dá por duas provas: prova direta e prova reversa.
1) Prova Direta: 
Determinação da presença ou ausência dos antígenos ABO na membrana das hemácias.
Realizada com soro Anti-A, Anti-B e Anti-AB e Anti-D, reagentes que contém o anticorpo ativo e o soro humano.
Pingar o reagente na amostra de sangue capilar, aguardar 5 minutos para a leitura.
· Se ocorreu aglutinação com soro Anti-A, o sangue é do tipo A;
· Se ocorreu aglutinação com soro Anti-B, o sangue é do tipo B;
· Se ocorreu aglutinação com soro Anti-A e Anti-B, o sangue é do tipo AB;
· Se não ocorreu aglutinação, o sangue é do tipo O.
 
2) Prova Reversa: 
Determina a presença ou ausência dos anticorpos ABO (anti-A e anti-B) no plasma ou soro. Pesquisa do anticorpo no soro do paciente. Deve ser feita com hemácias tipadas A e B, com atenção para o fato de que o anticorpo B costuma ser maisfraco (título fraco) que os demais anticorpos. A prova reversa é uma contra-prova fundamental para a conclusão do exame. Os resultados destas duas provas devem ser interpretados da seguinte forma: 
Transfusão
O sangue coletado deve ser filtrado em filtro de 170 micras para ser administrado. 
Exames:
Imunohistoquímico: tipagem direta e reversa do sistema HBO e tipagem direta e reversa do sistema RH.
Sorológicos (ELISA): Anti-HIV, Hbs-Ag (antígeno da hepatite B de superfície), Anti-Hbs (anticorpo para hepatite B), HCV (hepatite C), Anti-HCV (anticorpo para hepatite C) VDRL (sífilis). 
Bioquímicos: ALT e AST no soro. A dosgem bioquímica é capaz de identificar janela imunológica em paciente com lesão de hepatócito (pde haver alteração de transaminase se o paciente estiver alcoolizado).
Hemocomponentes e Hemoderivados
O sangue total é centrifugado em centrífuga refrigerada para a separação dos hemocomponetes. A bolsa é colocada em um extrator que a pressiona de baixo para cima, rompe a trava superior, transferindo o plasma e as plaquetas para outra bolsa. A bolsa contendo o plasma e as plaquetas é centrifugada para separá-los. 
Na bolsa original ficam as hemácias e o anticoagulante, que devem ser conservados em câmara fria a 4°C, durante 35 a 42 dias.
1. Concentrado de hemácias:
· Obtido a partir do sangue total;
· Utilizado em pacientes com hematócrito e hemoglobina baixos (Ht 21 e Hb 7). Cada unidade com 300mL de hemácia eleva o valor de hemoglobina em 1,5g/dL;
· Os sinais clínicos são apatia, palidez de mucosa e cansaço excessivo);
· Concentrado de hemácias lavadas não possuem nenhum interferente na membrana da hemácia, para pacientes sensibilizados com transfusões sucessivas. São lavadas com solução fisiológica. Desvantagem: sobe somente 0,9 de hemoglobina devido á diluição;
· Uma bolsa de hemácias deve correr entre 2 a 4 horas.
2. Plasma fresco:
· Obtido a partir do sangue total;
· É considerado fresco até 4 horas após a coleta;
· Utilizado para reposição dos fatores de coagulação (hemorragias ou cirurgia com muita perda de sangue) e albumina (hipoalbuminemia). 
2.1. Plasma fresco congelado (PFC) - Crioprecipitado:
· Obtido por congelamento por nitrogênio a -20°C, a partir do plasma fresco, rico em plaquetas, contendo todos os fatores de coagulação;
· É considerado fresco se processado em até 4 horas após a coleta;
· Utilizado na hemofilia A (deficiência do fator VIII);
· Descongelar em banho úmido ou seco a 37°C e armazenar entre 1 a 6 °C. Todos os fatores de coagulação são termolábeis;
· Validade 2 anos a -20°C.
2.2. Plasma congelado preservado (PC):
· Obtido a partir do plasma fresco, rico em plaquetas, contendo todos os fatores de coagulação;
· Processado após 4 horas da coleta;
· Utilizado para reposição da volemia;
· Descongelar em banho-Maria 37°C (úmido ou seco);
· Validade 2 anos a -20°C.
3. Concentrado de plaquetas:
· Obtido a partir do sangue total > centrifugação > concentrado de plaquetas;
· Obtido por aferese: o sangue retirado do doador passa por uma máquina que extrai seletivamente as plaquetas e devolve os demais componentes ao doador;
· Utilizado em transfusão maciça para queimados e para reposição em casos de excesso de warfariana;
· Os pacientes Rh negativo só devem receber plaquetas Rh negativo. Se isto não for possível, e se tiverem que ser usadas plaquetas Rh positivo em pacientes Rh negativo, recomenda-se a utilização de imunoglobulina anti-D até 72 horas, depois da transfusão, para prevenir a sensibilização do paciente.
4. Hemoderivados:
· Obtido a partir do plasma fresco congelado processado na indústria, produzindo albumina, imunoglobulinas, concentrados de fatores (VII, VIII, IX, etc.), complexo protrombina, concentrado de fibrinogênio R;
· Utilizados em hemofilia A, hemofilia B, doença de Von Willebrand, patologias que afetam a coagulação do sangue.
5. Plaquetas deleucotizadas:
· Obtidas a partir de centrifugação especializada do sangue total, são separadas as hemácias dos leucócitos;
· Utilizadas em pacientes transplantados, para mitigar o risco de rejeição, pois possui potencial imunogênico dos fragmentos de leucócitos reduzido.