Hemostasia: Processo Fisiológico de Cessação de Hemorragia

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Julia Paris Malaco – UCT17 
SP2 – coagulograma 
 
Hemostasia 
 
A hemostasia é o processo fisiológico para a 
cessação de uma hemorragia. 
Sem a hemostasia, surgem várias doenças que 
manifestam sangramentos. Por outro lado, na vida 
humana atual, várias doenças inflamatórias e 
neoplásicas e, principalmente, as alterações 
vasculares, como a ateromatose arterial, a estase 
venosa e as dilatações de câmaras cardíacas, 
favorecem a ocorrência das tromboses e do 
tromboembolismo. 
Conclui‐se, por ora, que se trata, de fato, de uma 
“balança” que equilibra as tendências aos 
sangramentos (coagulopatias) e às tromboses 
(trombofilias). 
 
A hemostasia compreende: 
 Interação endotélio e plaquetas. 
 Ativação e a regulação dos fatores de 
coagulação e a polimerização da fibrina. 
 Fibrinólise. 
 
Os fatores de coagulação produzidos no fígado 
pelos hepatócitos com a participação da 
vitamina K (fatores VII, IX, X e II) são proteases 
fundamentais na ativação e na regulação. 
Circulam no plasma por horas a dias até que são 
ativados pelos fosfolipídios celulares (células 
endoteliais, leucócitos, plaquetas etc.) 
juntamente do Ca2+. A trombina, convertida da 
protrombina, exerce um papel multifuncional. Os 
cofatores V e VIII e os fatores XI e XIII somam suas 
ações. Proteínas reguladoras participam 
modulando a ativação (proteína inibidora do 
fator tecidual, proteínas S e C, antitrombina). A 
clivagem dos fibrinopeptídios terminais do 
fibrinogênio ocorre para a formação da fibrina. 
Finalmente, a fibrinólise evita a extensão excessiva 
do trombo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia primária: a atua regredindo o 
sangramento por meio da formação de um 
trombo ou tampão plaquetário. A formação do 
tampão de plaquetas em um sítio de injúria 
vascular requer a integridade de três 
componentes da função plaquetária: adesão, 
ativação e agregação. 
As plaquetas aderem ao colágeno subendotelial, 
ativam‐se e agregam‐se entre si em um processo 
intenso e amplificado para a formação do 
tampão (plugue) plaquetário. A adesão é 
mediada pela ligação das glicoproteínas de 
membrana (GPIbe GPIX) ao fator de von 
Willebrand (FvW – uma glicoproteína multimérica 
circulante de vários tamanhos) e ao colágeno. 
A ativação resume‐se em três mecanismos: 
 Mudança da forma discoide da plaqueta 
para uma esfera com projeções. 
 
 Produção do tromboxano (TXA2) a partir do 
ácido araquidônico pela via da cicloxigenase 
e secreção dos conteúdos granulares (ADP, 
FvW, fibrinogênio, cálcio, fatores etc.). A 
ativação pelo colágeno é mantida, 
inicialmente, pelos TXA2 e ADP (feedback) e, 
posteriormente, pela trombina. 
 Expressão da glicoproteína GPIIb/IIIa e 
inversão dos fosfolipídios da membrana com 
mudança de carga elétrica. 
Julia Paris Malaco – UCT17 
A agregação é mediada pela ligação das 
GPIIb/IIIa das projeções plaquetárias tendo o 
fibrinogênio como ponte. 
 
Hemostasia secundária: subdividida em via 
intrínseca (fatores VIII, IX e XI), extrínseca (fator VII) 
e comum (X, V, protrombina e fibrinogênio), atua 
evitando o ressangramento, na formação de uma 
rede adesiva de fibrina que consolida o trombo. 
Os fatores de coagulação são ativados e 
regulados em sequência até a formação de uma 
trama de fibrina sobre o tampão plaquetário. No 
modelo atual proposto, há 3 complexos formados 
por um ativador, um regulador, uma protease 
(fator ativado) e um substrato (fator a ser ativado). 
A ativação pelo fator tecidual atua 
principalmente nos fatores VII e X para a formação 
inicial da trombina. Posteriormente, a própria 
trombina amplifica sua formação pelos fatores XI, 
IX e X. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A trombina formada, em parte inibida pela anti-
trombina, atua tanto potencializando (ativação 
de plaquetas, co-fatores VIII e V e fatores XI e XIII) 
quanto regulando (ativação de proteínas S e C, 
ativador tecidual do plasminogênio). 
A trombina cliva os fibrinopeptídios terminais do 
fibrinogênio (‐DED‐) e forma a fibrina (DED). A 
fibrina polimeriza‐ se e os polímeros são 
estabilizados com ligações cruzadas pelo fator XIII. 
 
O ativador tecidual do plasminogênio (TPA), em 
parte inibido pelos inibidores (PAI), ativa o 
plasminogênio em plasmina (P) que, em parte 
inibida pela antiplasmina (AP), cliva os polímeros 
estabilizados de fibrina desfazendo o excesso de 
tampão fibrinoplaquetário (fibrinólise) e formando 
os produtos de degradação da fibrina (PDF) que 
circulam, entre eles, o dímero D (DD). 
 Via intrínseca (hemostasia secundaria): 
Trauma vascular  fator XII  ativa fator XI e 
citocinas pro inflamatórias  ativação do fator 
IX  fator IX + fator VIII  ativação do fator X 
 fator X ativado se junta ao fator V  
formação do complexo ativador de 
protrombina  trombina  coagulação. 
 Via extrínseca (hemostasia secundaria): Lesão 
tecidual  fator tecidual (fator III) + fator VII  
ativa fator X  fator X + fator V  ativa o 
complexo ativador de protombina  
formação da trombina  coagulação. 
Fator II, VII, IX, X → dependente de vitamina K 
 Via comum: ativação do fator X(Xa), a 
conversão de trombina a partir da 
protrombina pela ação do fator Xa, formação 
de fibrina estimulada pela trombina e 
estabilização da fi brina pelo fator XIIIa. Todos 
os fatores de coagulação são sintetizados no 
fígado, exceto o fator VIII. 
O resultado final e comum das duas vias é 
fator X  fator X + fator V  complexo ativador 
da protrombina  trombina  transformação 
para fibrinogênio  fibrina (instável)  ação 
do fator VIII  fibrina (estável)  coagulação 
 
Coagulograma 
 
Atualmente, o coagulograma consiste na 
realização dos seguintes exames: 
 Contagem de Plaquetas (avaliação 
morfológica de plaquetas) 
 TAP: Tempo de protrombina 
 TTPa: Tempo de tromboplastina parcialmente 
ativada 
 Tempo de trombina 
 TS: Tempo de sangramento por metodologia 
de Ivy 
 *Sugestão de exame complementar: D-
Dímero (em casos de trombofilias) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O coagulograma, além da anamnese e exame 
físico, tem fundamental importância em: 
 Na identificação de pacientes com 
tendências a hemorragias ou a formação de 
coágulos; 
 No monitoramento da resposta a medicação 
anticoagulante; 
 No prognóstico de pacientes com falência 
hepática; 
 No rastreamento de coagulação intravascular 
disseminada (cid) em pacientes com sepse; 
 No rastreamento de sangramento oculto 
previamente à cirurgia ou outro procedimento 
invasivo. 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT17 
Coleta de sangue 
 
A amostra de sangue deve ser obtida por punção 
venosa minimamente traumática, evitando‐se a 
hemólise dos eritrócitos, a agregação de 
plaquetas e a ativação dos fatores de 
coagulação. O sangue deve ser rapidamente 
misturado ao anticoagulante presente no tubo 
por meio de inversões manuais em movimentos 
suaves, garantindo a melhor homogeneização da 
amostra sem a formação de pequenos coágulos. 
 
O tubo de coagulograma é identificado com a 
tampa azul e contém o citrato de sódio a 3,2%, um 
trocador de cálcio plasmático que impede a 
coagulação e conserva os fatores de coagulação 
para a análise. 
 
Hemólise: A presença de hemólise na amostra 
talvez seja uma das principais fontes de erros. A 
princípio deve ser descartada a menos que não 
seja possível fazer outra coleta. 
A hemólise dilui os fatores de coagulação, por 
liberação de líquido intracelular para o meio 
extracelular, e ocorre a exposição de 
componentes intracelular e de membrana que 
ativam a coagulação sanguínea. Como 
resultado, a presença de hemólise pode tanto 
encurtar como prolongar os testes de 
coagulação. 
 
 Avaliação da hemostasia primaria 
 Contagem de Plaquetas 
 Tempo de Sangramento (TS) 
 Método de Ivy -antebraço Método de Duke - Lobo auricular 
 Prova do laço –em desuso (até 4 petequias é 
normal) 
 
 Avaliação da hemostasia secundaria 
 TTPa (Tempo de tromboplastina parcialmente 
ativada): Via intrínseca e vida comum 
 TAP (Tempo de protrombina): Avalia via 
extrínseca e via comum 
 TT (Tempo de trombina): Avalia o fibrinogênio 
 
Tempo de protrombina (TP ou TAP) e tempo de 
tromboplastina parcial ativada (TTPA ou KTTP) 
 
O TP e o TTPA são tempos cronometrados para 
que o plasma (PPP) coagule. 
A coagulação decorre da polimerização da 
fibrina, o produto da ação da trombina sobre o 
fibrinogênio (fator I). 
 
Ambos são chamados de tempos de 
recalcificação do plasma citratado, visto que 
dependem da adição de cloreto de cálcio para 
a ativação do complexo protrombinase (fatores X 
e V), que atuará sobre a protrombina (fator II). 
Deste modo, a via final comum ao TP e ao TTPA é 
a ativação dos fatores X, V, II e I. 
 
A diferença está no início da ativação: 
 TP (ou TAP): a ativação começa no fator VII, 
pela ação do reagente tromboplastina, um 
ativador tecidual da chamada via extrínseca. 
 TTPA (ou KTTP): a ativação começa nas 
calicreínacininas e no fator XII, pela ação dos 
reagentes cefalina e ácido elágico ou sílica, 
um ativador de contato da chamada via 
intrínseca que segue na ativação dos fatores 
XI, IX e VIII. 
 
A presença dos anticorpos pode ser identificada 
quando não há correção do tempo prolongado 
na mistura do plasma do paciente com um 
plasma normal. Um modo de relatar o 
prolongamento dos tempos é pela relação 
(normalizada): R = tempo do paciente ÷ tempo 
normal. 
 
É aceitável como normal uma relação até 1,2. A 
relação superior a 1,5 é considerada alterada e 
aumenta o risco de sangramento em 
procedimentos invasivos e cirurgias. A relação 
superior a 5 é considerada resultado crítico. Para 
controle da heparinização por via endovenosa 
(EV) com heparina não fracionada (HNF), 
preconiza‐se a R do TTPA entre 1,5 e 2,5. 
 
Para controle da anticoagulação por via oral 
(VO), com antagonistas da vitamina K – AVK 
(warfarina, femprocumona), preconiza‐se a R do 
TP, em geral, entre 2 e 3. 
 
Para a obtenção de resultados comparáveis com 
diferentes reagentes, as tromboplastinas são 
testadas e padronizadas recebendo um valor 
chamado índice de sensibilidade internacional 
(ISI). A relação normalizada torna‐se internacional 
(RNI) quando é corrigida pelo ISI: RNI = RISI . 
*O INR só é utilizado realmente para acompanhar 
os pacientes usando anticoagulante oral* 
 
Tempo de atividade da protrombina (TAP ou TP) 
 
Via extrínseca e a via comum (TAP): 
 Fatores VII, X, V 
 Protrombina (II) 
 Fibrinogênio (I) 
Fatores VII, X, Protrombina (II) - dependentes de 
vitamina K 
 
O valor de referência do TAP para uma pessoa 
saudável deve variar entre 10 e 14 segundos. Já 
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no caso do INR, o valor de referência para uma 
pessoa saudável deve variar entre 0,8 e 1. 
. No caso de se estar utilizando anticoagulantes 
orais o valor deve estar entre 2 e 3. 
 
Assim, o tempo de protrombina estará aumentado 
em 
 casos de deficiência de fibrinogênio 
 Deficiencia de protrombina 
 Deficiência de qualquer um dos fatores 
mencionados anteriormente - II,V,VII ou X 
 em pacientes que fazem uso de 
anticoagulantes 
 nas doenças hepáticas e deficiência de 
vitamina K, pois os fatores II, VII e X são 
dependentes desta vitamina. 
 
O TAP é realizado adicionando-se ao plasma 
descalcificado pelo citrato, um excesso de fator 
tecidual (tromboplastina). Considerando que a 
protrombina é convertida em trombina num 
tempo uniforme, a adição de cálcio com 
quantidade conhecida de cloreto de cálcio 
produz a coagulação do plasma. O tempo entre 
a adição do cálcio e a coagulação é chamado 
tempo de protrombina. 
 
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA 
ou KTTP) 
 
Tempo de tromboplastina parcial ativada, TTPa ou 
KTTp, corresponde ao tempo gasto para ocorrer a 
coagulação do plasma recalcificado em 
presença de cefalina. 
 
Via intrínseca e a via comum (TTPA): 
 Fatores VIII, IX, XI e XII e X, V, II 
 Fibrinogênio 
Fatores II (protrombina), IX e X - dependentes de 
vitamina K 
Fotor VIII: anti-hemofilico A 
Fator IX: anti-hemofilico B 
 
O valor de referência do TTPa para uma pessoa 
saudável deve variar entre 24 a 40 segundos 
 
O TTPA estará aumentado quando o paciente 
tiver 
 deficiência de fatores da via intrínseca (fatores 
XII, XI, IX e VII) 
 deficiência de fatores da via comum (X, V, II e 
fibrinogênio) da cascata da coagulação. 
É o caso de pacientes com hemofilias A e B, 
doenças hepáticas, uso de anticoagulantes e 
deficiência de vitamina K, uma vez que os fatores 
II, IX e X dependem desta vitamina 
 
 
Tempo de trombina (TT) 
 
Avalia o tempo em que o fibrinogênio se 
transforma em fibrina, na presença de uma 
quantidade padronizada de trombina 
 
 Avaliação do fibrinogênio 
 Quantidade padronizada de Trombina 
cálcica 
 
A trombina utilizada no TT deve ser de 
concentração aproximadamente 4 U/ml para a 
obtenção do tempo normal de 
aproximadamente 20 segundos. Assim, o teste terá 
sensibilidade suficiente para detectar 
anormalidades leves do fibrinogênio. 
 
D-dimero 
 
Dímero D (DD) ou D-dímero é um produto da 
degradação da fibrina pela plasmina 
 
Sua determinação é útil no diagnóstico da 
trombose venosa profunda (TVP) e do 
tromboembolismo pulmonar (TEP)  >500 ug/L 
 
Níveis elevados de DD tem sensibilidade superior a 
90% na identificação de TEP, confirmada a 
cintilografia ou angiografia. Entretanto, devemos 
ressaltar sua baixa especificidade. 
 
Níveis elevados também são encontrados nas 
seguintes situações: infarto agudo do miocárdio, 
sepses, neoplasias, pós-operatórios (até 1 
semana), coagulação intravascular disseminada, 
anemia falciforme, insuficiência cardíaca e 
pneumonias.