Emissões Otoacústicas na prática clínica doc

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EMISSÕES OTOACÚSTICAS NA PRÁTICA CLÍNICA 
PROF.DRA MARISA FRASSON DE AZEVEDO 
INTRODUÇÃO 
As emissões otoacústicas (EOA) propiciaram ao audiologista 
clínico um importante instrumento para avaliação objetiva do Sis-
tema Auditivo Periférico. 
Na última década, vários estudos têm demonstrado a utili-
dade clínica das emissões otoacústicas no diagnóstico diferencial 
das alterações periféricas e centrais, na avaliação da audição de 
crianças com outros comprometimentos, como autismo e encefa-
lopatias, na triagem auditiva neonatal e escolar, no monitoramento 
da função coclear em indivíduos expostos a ruído ou medicados 
com drogas ototóxicas, no prognóstico das perdas auditivas súbi-
tas e progressivas, nas disfunções cocleares por hidrops endolin-
fática e alterações metabólicas e na avaliação do Sistema Efe-
rente Olivococlear Medial. 
Este capítulo tem por objetivo descrever os tipos de emissões 
otoacústicas (EOA) utilizados mais frequentemente na clínica e 
suas aplicações práticas, incluindo os resultados de trabalhos re-
alizados em população brasileira. 
DEFINIÇÃO E HISTÓRICO 
Os conceitos teóricos que nos permitem entender as EOA da-
tam dos trabalhos de Thomas Gold (1948), que publicou estudos 
sobre a função coclear, propondo a teoria do mecanismo ativo da 
cóclea, atribuindo-lhe papel de amplificador mecânico. Suas 
idéias, muito avançadas para a época, foram abandonadas. Trinta 
anos depois essa linha de pesquisa foi retomada por Kemp (1978), 
que demonstrou que a cóclea era capaz de produzir sons, além 
de recebê-los. O autor constatou a presença de energia acústica 
produzida na orelha interna de forma espontânea (sem estimula-
ção acústica) ou evocada por estímulo sonoro. Essa energia, de-
nominada emissão otoacústica (EOA), poderia ser captada com o 
auxilio de um microcomputador por uma pequena sonda adaptada 
ao meato acústico externo, de forma rápida e não-invasiva, e sua 
presença indicaria função coclear normal. 
Pesquisas realizadas na década de 1980 (Flock, 1980; Kim, 
1980; Brownell, 1984) indicaram que os potenciais receptores ge-
rados pelas células ciliadas externas desencadeariam mudanças 
mecânicas no comprimento dos corpos das células. Quando os 
cílios se deslocam em uma direção, o potencial receptor produzido 
faz que o corpo celular da célula ciliada se contraia. A deflexão 
dos cílios na direção oposta modifica o potencial receptor fazendo 
que o corpo da célula se expanda ou estique. Essa expansão e 
contração das CCE foram comparadas a eventos semelhantes nas 
fibras musculares. A actina, proteína encontrada nas fibras mus-
culares, que é fundamental para a capacidade de contração e ex-
pansão da fibra muscular, também foi encontrada nas CCE (Bess 
& Humes, 1998). 
O efeito dessas mudanças mecânicas no comprimento das 
células ciliadas seria a amplificação ou o aumento do desloca-
mento da membrana basilar e criação de uma resposta elétrica 
mais intensa ao estímulo. O efeito final deste sistema micromecâ-
nico seria uma análise mais precisa da freqüência e uma resposta 
elétrica e mecânica mais intensa aos sons da fraca e moderada 
intensidade. Os pesquisadores referem-se a esse efeito facilitador 
do movimento das células ciliadas como amplificador coclear, por 
propiciar aumento dos sons de fraca intensidade (Bess & Humes, 
1998). As células ciliadas externas têm importante papel no me-
canismo de compressão, amplificando mais os estímulos fracos e 
menos os estímulos intensos. Por exemplo, um sinal de 3 dB será 
amplificado 1 mil vezes enquanto um sinal de 80 dB será amplifi-
cado 10 vezes (BERLIN,1996) 
A função da cóclea é atualmente conhecida pelos 
mecanismos ativo e passivo. 
O mecanismo passivo é acionado por sons intensos (superi-
ores a 40-60 dB NPS), quando a energia sonora é forte o suficiente 
para mover diretamente os estereocílios das células ciliadas inter-
nas com abertura dos canais de potássio, despolarização das cé-
lulas ciliadas internas e formação de potenciais receptores. A des-
polarização provoca a liberação de neurotransmissores (gluta-
mato) no nervo acústico, produzindo potencial de ação do nervo 
acústico, que transmitirá a mensagem codificada em impulso elé-
trico para o Sistema Nervoso Central (Bobbin, 1996). 
O mecanismo ativo é acionado por sons de fraca intensidade, 
inferiores a 40 dB NPS, quando a energia sonora não é suficiente 
para movimentar diretamente as células ciliadas internas. Sons 
fracos provocam a movimentação dos estereocílios das células ci-
liadas externas, com abertura dos canais de potássio e despolari-
zação das células ciliadas externas (transdução mecanoelétrica). 
A despolarização das células ciliadas externas modifica o compri-
mento das células (transdução eletromecânica). As mudanças no 
comprimento das células ciliadas externas resultam em amplifica-
ção mecânica, por movimentação adicional dos estereocílios das 
células ciliadas externas, maior despolarização e maior modifica-
ção do corpo celular, que provocam maior movimentação do ducto 
coclear. Quando esse movimento é suficiente para induzir a incli-
nação dos cílios das células ciliadas internas, o mecanismo des-
crito como passivo ocorre, produzindo potencial de ação do nervo. 
A amplificação do movimento do ducto coclear pelo mecanismo 
ativo, libera energia que é transmitida de volta para o meato acús-
tico externo – que são as emissões otoacústicas. O Sistema Efe-
rente Olivo-coclear medial atua com mediadores químicos, ajus-
tando e controlando o mecanismo ativo. O principal neurotrans-
missor é a acetilcolina(ACh). 
Portanto, as emissões otoacústicas referem-se a energias so-
noras de fraca intensidade que amplificadas podem ser captadas 
no meato acústico externo, na ausência de estímulo acústico 
(Emissões Otoacústicas Espontâneas) ou evocadas por estímulo 
acústico (Emissões Otoacústicas Evocadas). 
TIPOS DE EOA UTILIZADAS CLINICAMENTE 
As EOA podem ser classificadas em: 
Espontâneas – podem ser captadas no meato acústico ex-
terno na ausência de estimulação acústica; 
Evocadas – liberação de energia captada no meato acústico 
externo em resposta a um estímulo acústico. Das EOA evocadas 
destacam-se clinicamente as: 
Por estímulo Transiente(EOAT) – evocadas por estímulo 
acústico breve, de espectro amplo, que abrange gama de freqüên-
cias – clique ou tone burst; e 
 Produto de Distorção (EOAPD)– evocadas por 2 tons puros 
simultâneos (F1 e F2) que por intermodulação produzem como 
resposta um produto de distorção (2F1-F2). 
CARACTERÍSTICAS DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS 
– As EOA são pré-neurais. Portanto, bloqueios do nervo não 
afetam as emissões. 
– Não são afetadas pela velocidade do estímulo. 
– A latência, tempo entre a apresentação do estímulo e a res-
posta, é inversamente proporcional à freqüência. Freqüências al-
tas, menor latência, e vice-versa. 
– A amplitude decresce de maneira não-linear. O crescimento 
não-linear em relação ao estímulo atinge um nível de saturação a 
partir do qual não haverá influência do nível de intensidade do es-
tímulo. 
– São vulneráveis a agentes que danificam provisória ou per-
manentemente a cóclea, como, drogas ototóxicas, ruídos intensos 
e hipoxia. 
 EMISSÕES OTOACÚSTICAS ESPONTÂNEAS 
As emissões otoacústicas espontâneas, registradas na au-
sência de estímulo acústico, podem ser captadas em 50 a 80% da 
população audiologicamente normal. Podem ser uni ou bilaterais, 
únicas ou múltiplas em uma mesma orelha. Há maior prevalência 
das EOA espontâneas no sexo feminino e na orelha direita, tanto 
em neonatos quanto em adultos (Bilger et al., 1990; Martin et al., 
1990, Penner et al.,1993). As mulheres apresentam mais EOAE 
múltiplas e bilaterais (Bright, 1997). Prist et al., (1986) sugeriram 
que o menor volume do meato acústico externo da mulher seria 
responsável pelas diferenças observadas entre os sexos. Porém 
como essas diferenças já existem nosneonatos, Bilger et al., 
(1990) consideram essas diferenças entre os sexos de origem ge-
nética. Nesse caso, diferenças raciais também deveriam ser es-
peradas. Alguns estudos têm relatado que a etnia africana exibe 
mais EOAE do que a branca (Whitehead et al., 1993). 
O registro das EOAE é realizado colocando-se uma sonda no 
meato acústico externo que dispõe de um microfone, amplificador 
e filtros para realizar a análise espectral dos sons registrados se-
parando-os dos demais sons originados do corpo. No gráfico de 
registro as EOAE aparecem como picos de energia em determina-
das freqüências sonoras, que variam de  12 a 20 dB NPS, sendo 
freqüentemente obtidos em neonatos nas freqüências altas 
(3.000–40.00Hz) e nos adultos nas freqüências médias (1.000 – 
2.000Hz). A amplitude das EOAE decrescem com aumento da 
idade e podem flutuar em freqüência com mudanças hormonais, 
ciclo menstrual e alterações metabólicas (Penner et al., 1994). As 
EOAE podem ser afetadas por alterações de pressão da orelha mé-
dia, onde ocorre um aumento da freqüência e diminuição da am-
plitude, por estimulação por ruído contralateral ou exposição a ru-
ído intenso e drogas ototóxicas (Bright, 1997). 
As EOA espontâneas não têm valor clínico definido, visto que 
ocorrem em aproximadamente 50% dos ouvintes, mas, interferem 
nos outros tipos de emissões contribuindo para o aumento da am-
plitude da emissão na freqüência em que ocorre (Moulin et al., 
1991; Bright, 1997). Morlet et al., (1995) registraram EOAE em 84% 
dos 93 recém-nascidos a termo e pré-termo, observando maior 
amplitude da emissão otoacústica evocada por estímulo transiente 
na região das EOA espontâneas. No Brasil, Soares et al., (1997) 
estudaram a ocorrência de EOA espontâneas em 49 recém-nasci-
dos a termo e sua interferência nas EOAT. Os autores observaram 
ocorrência de EOAE em 52,4% dos neonatos do sexo feminino e 
em 27,5% do sexo masculino, sendo que as maiores amplitudes 
das EOA transitórias foram obtidas nas freqüências das EOA espon-
tâneas, com concordância de 63,6% entre os achados. 
Alguns trabalhos tentaram correlacionar as EOAE com a pre-
sença de zumbido. Não se observou correlação entre EOAE e zum-
bido subjetivo. Apenas 4% dos indivíduos com zumbido apresen-
tavam EOAE elevadas e a supressão das EOAE com ruído contrala-
teral não diminuía o zumbido (Penner, 1990). Entretanto, alguns 
trabalhos (Martin et al., 1990; MATHIS e cols., 1991) têm relatado 
correlação das EOAE com zumbido objetivo, o qual é bastante raro. 
Os autores têm registrado casos de zumbido objetivo por altera-
ção genética autossômica dominante que apresentam EOAE múlti-
plas e muito elevadas (40 dB NPS). 
EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO 
TRANSIENTE 
As emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente 
(EOAT) são geralmente evocadas por estímulo acústico breve e 
que abrange ampla gama de freqüências (clique), o que permite a 
estimulação da cóclea como um todo(Kemp,1978). As EOAT são 
registradas em 98% dos indivíduos com audição normal. O regis-
tro da resposta é realizado colocando-se uma sonda no meato 
acústico externo, que dispõe de um gerador de sinal (gera o cli-
que), transdutor, microfone, amplificador, filtros (para cancelar os 
ruídos indesejados) e analisador da resposta no eixo do tempo. 
Na aplicação clínica, freqüentemente utiliza-se um estímulo clique 
apresentado em moderada intensidade, variando entre 75 e 83 
dBpeNPS, apresentado de forma não-linear, ou seja, em grupos de 
4 cliques, sendo os 3 primeiros em uma fase e o último em fase 
oposta com amplitude 3 vezes maior que os precedentes, cujo so-
matório é zero (Glattke & Robinette, 1997). Geralmente, o 
espectro da EOAT obtido como resposta ao clique é amplo, vari-
ando de 800 a 4.000 Hz ou de 1.000 a 5.000 Hz, dependendo do 
equipamento e do tipo de programa adotados. A latência da res-
posta é de 3 ms a 20 ms e a análise é feita a partir de 2,5ms ou 5 
ms. A amplitude da resposta varia segundo idade, sexo e lado da 
orelha e sofre interferência do nível de ruído (externos/ambientais 
ou internos/do indivíduo) e do nível de pressão sonora do estí-
mulo. Quando o nível de pressão sonora do estímulo aumenta, a 
amplitude cresce de forma lenta, pois o amplificador coclear provê 
substancial ganho para estímulos pouco intensos atingindo satu-
ração em níveis de intensidade média. Dessa forma, há pequena 
atenuação da resposta com reduções significativas do nível de 
pressão sonora do estímulo, de 0,1 dB de amplitude para 1 dB de 
mudança do estímulo (Kemp et al., 1990 ). A amplitude de res-
posta decresce com o aumento da idade, situando-se em torno de 
20 dB nos recém-nascidos, 10 dB nos adultos e 6 dB nos idosos 
(Robinette, 1992; Parrado, 1994; Lopes Filho, 1995; Glattke & Ro-
binette, 1997; Bassetto, 1996; Soares, 2000). Estas diferenças 
são atribuídas ao tamanho do meato acústico externo e integri-
dade da cóclea. Glattke e Robinette (1997) verificaram que uma 
leve mudança na audição do idoso provocava redução significa-
tiva da amplitude da resposta, sendo que a mesma mudança au-
ditiva em adulto jovem não alterava a resposta. As amplitudes das 
emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente são mai-
ores no sexo feminino e nas orelhas direitas (Robinette, 1992; 
Glattke e Robinette, 1997). Prieve & Falter (1995) relataram que 
as diferenças encontradas entre lado da orelha e sexo são decor-
rentes das EOA espontâneas, pois quando corrigidas as diferenças 
desaparecem. As maiores amplitudes da EOAT obtidas nos adultos 
encontram-se nas freqüências de 1.000 e 2.000 Hz enquanto nos 
neonatos situam-se entre 3.000 e 4.000. Hz. Estas diferenças são 
atribuídas aos efeitos do tamanho da orelha externa e média, das 
características de ressonância do meato acústico externo e da 
presença de emissões otoacústicas espontâneas que reforçariam 
a resposta em determinadas freqüências (Lonsbury-Martin et al., 
1999). Os resultados das EOAT (equipamento ILO) realizadas em 
recém-nascidos e em adulto podem ser observados nas Figuras 
5.1 e 5.2, respectivamente. Na Figura 5.1, observa-se a amplitude 
geral (response), a amplitude por banda de freqüência 
(1.000/1.500/2.000/3.000/4.000 Hz) utilizando-se o programa qui-
ckscreen (janela de 10 ms), a reprodutibilidade geral e por banda 
de freqüência (acima de 50% quando há resposta), a estabilidade 
da sonda (acima de 70% é aceitável), o nível de pressão sonora 
do estímulo (entre 75 e 83 dBpeNPS) e o tempo do exame. No 
quadrante superior à esquerda observa-se a forma de onda do es-
tímulo que deve ser bifásica, com amplitude de até 0,3 Pa nos pri-
meiros 5 ms, decaindo rapidamente após 2-3 ms. O espectro do 
estímulo também pode ser observado no gráfico (Stim) que deve 
ser linear em torno de 40 dBNPS, garantindo a mesma intensidade 
nas freqüências estudadas. Na janela maior, observa-se o traçado 
das respostas armazenadas em duas unidades de memória (A/B) 
no eixo do tempo (response waveform), das freqüências altas (la-
tência menor) para as baixas (latência maior). Na Figura 5.2, po-
dem ser observados os mesmos parâmetros, porém utilizando-se 
o programa de adulto, que propicia verificar respostas até 5.000 
Hz, em janela de 20 m.Na prática clínica é comum encontrar au-
sência de EOAT na banda de 5000Hz em individuos ouvinte. As 
diferenças de amplitude nas bandas de freqüências entre adultos 
e neonatos podem ser vistas nos exemplos (figuras 5.1 e 5.2)O 
nível de ruído aceitável nos exames é de até 40 ou 50 dB NPS e 
geralmente é maior (concentrados em freqüências baixas) nos 
exames do neonato do que no do adulto, em decorrência das ati-
vidades de respiração e sucção do recém-nascido. 
Considera-se resposta presente no adulto quando esta ocorre 
3 dB acima do ruído nas bandas de 1000 a 4000Hz e no neonato 
de 3 a 6 dB acima do ruído (3 dB em 1.000 ou 1.500 Hz e 6 dB 
nas demais bandasde freqüências). As respostas na banda de 
1000Hz podem estar ausentes em ambientes ruidosos. 
As EOAT registradas, em geral são constantes no mesmo in-
divíduo na ausência de patologia de orelha média, porém apre-
sentam grande variabilidade entre os indivíduos. 
As EOAT também podem ser evocadas por estímulo do tipo 
tone burst (Kemp, 1978; Glattke & Robinette, 1997). 
As EOAT são as mais recomendadas para triagens auditivas 
neonatais, visto que indivíduos com perda auditiva leve (acima de 
25 dBNA) apresentam ausência destas emissões. A EOAT tem sido 
a mais indicada para a triagem neonatal pela rapidez – em média, 
1 min por orelha – facilidade de aplicação (não há necessidade de 
eletrodos) e gama ampla de freqüências que abrange, além de ser 
um teste objetivo e não-invasivo (Parrado, 1994). 
EMISSÕES OTOACÚSTICAS – PRODUTO DE DISTORÇÃO 
As Emissões Otoacústicas Evocadas – Produto de Distorção 
(EOAPD) são respostas geradas pela cóclea, evocadas por 2 tons 
puros (F1 e F2) apresentados simultaneamente com freqüências 
sonoras muito próximas F2/F1 = 1,22.(Kemp,1978) O produto de 
distorção surge da incapacidade da cóclea em amplificar de forma 
linear dois estímulos diferentes, ocorrendo uma intermodulação 
que resulta em um produto de distorção (2F1-F2). A cóclea produz 
também outros produtos de distorção em outras freqüências (F2-
F1; 2F2-F1: 3F2-F1) como resposta à estimulação bitonal, porém 
o componente usado clinicamente é a resposta 2F1-F2 (diferença 
cúbica tonal) por ser a maior resposta detectada. A resposta é 
chamada distorcida porque se origina na cóclea como um sinal 
tonal que não estava presente nos tons puros evocadores.( 
Glattke & Robinette, 1997)Por convenção o tom puro de freqüên-
cia mais baixa é referido como F1 primária e seu nível de intensi-
dade, L1, e o tom puro de freqüência mais alta F2 e seu nível de 
intensidade, L2. Apesar de PD 2F1-F2 ser detectado, geralmente 
é pequeno (5 a 15 dB NPS), estando freqüentemente 60 a 70 dB 
abaixo do nível de intensidade do estímulo evocador. O registro 
da resposta pode ser realizado colocando-se uma sonda no meato 
acústico externo que dispõe de 2 geradores de tom puro (para ge-
rar F1 e F2 sintetizados digitalmente), microfone para captar a res-
posta, amplificador e processador de sinal acoplado a um compu-
tador (análise da resposta). A resposta é registrada de acordo com 
as freqüências primárias, sendo 2F1-F2 a região de máxima res-
posta que reflete as condições cocleares naquela região. Por 
exemplo, F1= 3.165Hz e F2=3.833 (relação F2/F1= 1,22) , 2F1-F2 
= 2.498 Hz (resposta nesta região). 
 A vantagem desse tipo de emissão é a maior especificidade 
por freqüência, podendo-se avaliar a função coclear desde a es-
pira basal até a apical, variando-se as freqüências primárias dos 
estímulos evocadores. As respostas em freqüências baixas são 
mais difíceis de serem mensuradas por causa da presença de ru-
ídos externos (ambientais) e internos (do paciente). A EOAPD for-
nece informações mais precisas para as freqüências altas (acima 
de 2.000 Hz), até 6.000 Hz ou 8.000 Hz. A resposta é considerada 
presente quando estiver 6dB acima do ruído. Outros sistemas 
usam o critério de a resposta estar dentro dos valores estabeleci-
dos como normais (percentil 90). A amplitude da resposta de-
pende dos parâmetros dos estímulos tonais, isto é, das freqüên-
cias primárias, sua relação (1,21 ou 1,22), seus níveis de intensi-
dade (70 dB, 60 dB NPS) e relação entre eles (L1 = L2; L1 > L2.). 
Para que as EOAPD possam ter utilidade clínica é necessário 
sistematizar as respostas em indivíduos normais, de acordo com 
os parâmetros escolhidos. Alguns referenciais de normalidade re-
alizados com equipamento ILO em estudos nacionais são apresen-
tados resumidamente no Quadro 5.1. Considera-se alteração co-
clear quando a resposta estiver ausente (abaixo do ruído) ou pre-
sente, mas fora dos níveis considerados normais. Pesquisas rea-
lizadas com EOAPD revelaram que esse tipo de emissão pode estar 
presente em perdas auditivas de grau leve a moderado (de até 50 
dBNA). Por essa razão, não tem sido indicado como primeira es-
colha para triagem em neonatos. Alguns autores propõem a redu-
ção dos níveis de intensidade das freqüências primárias ( L1 = 65 
e L2 = 55dB) para sua utilização em berçários e na rotina clínica, 
permitindo melhor separação dos indivíduos normais dos patoló-
gicos (Lonsbury-Martin & Martin , 1990; Gorga et al., 1993). 
As EOAPD são muito recomendadas para a monitoramento da 
função coclear em indivíduos expostos a ruídos intensos, medica-
dos com drogas ototóxicas, incluindo a quimioterapia. Nesses 
casos, a EOAPD é realizada de forma seriada durante a administra-
ção dos medicamentos ou exposição ao ruído, e, quando ocorre 
uma mudança na amplitude de resposta comparada à resposta 
inicial, há indícios de disfunção coclear com risco de lesão coclear. 
Além disso, as EOAPD podem ser complementares às EOAT por ve-
rificar as condições cocleares em freqüências mais altas. No pro-
grama de triagem auditiva neonatal realizado na UNIFESP, utiliza-
mos este tipo de emissão (PD) como complementar em casos de 
falha na EOAT. Se a criança falhar na triagem auditiva por EOAT, 
hipotetiza-se que possa ter perda auditiva a partir de 25 dB.Nesse 
caso, complementamos a avaliação com EOAPD a 70dBNPS. Se a 
EOAPD estiver ausente, hipotetiza-se que a perda auditiva da cri-
ança possa ser superior a 50 dB. Se estiver presente, provavel-
mente a perda auditiva situa-se entre 25 e 50 dB. Nas Figuras 5.3 
e 5.4 observa-se o registro da presença e ausência de EOAPD com 
equipamento ILO. Na Figura 5.5, observa-se o registro das EOAPD 
de uma criança com perda auditiva dgrau moderado. 
Como as EOAPD estão presentes em perdas auditivas de grau 
leve e moderado, muitos trabalhos foram desenvolvidos com o ob-
jetivo de verificar as possíveis correlações entre limiar de audibili-
dade e amplitude de resposta na EOAPD. Na maioria dos estudos 
verificou-se que as EOAPD estavam presentes em perdas auditivas 
de origem coclear de até 50 dB NA (Smurzinkle et al., 1990; Karzon 
et al., 1994; Kimberley et al., 1997; Pazoti, 1999; Coube, 2000) e 
a existência de correlação negativa entre limiar e amplitude de res-
posta, ou seja, quanto maior o limiar, menor a amplitude de res-
posta na EOAPD (Kimberley et al., 1997; Nelson & Kimberley , 
1992; Avan & Bonfils, 1993; Sun et al., 1996; Kim et al., 1996; Pa-
zoti, 1999). Além disto, observou-se também que essa correlação 
era mais intensa para as frequências altas. Esta correlação nega-
tiva obtida entre limiar audiométrico e amplitude da EOAPD ocorre 
apenas em indivíduos com perda auditiva de origem coclear. 
Quando os limiares estão dentro da normalidade, não há correla-
ção entre o nível do limiar e amplitude de resposta (Pazoti & Aze-
vedo, 1999). 
Em estudo realizado na UNIFESP, Azevedo e Soares (1998), 
avaliando 60 indivíduos, sendo 30 com audição normal e 30 com 
perda auditiva de origem coclear, observaram que as EOAT, pre-
sentes em 100% dos normais, desapareciam em indivíduos com 
limiares superiores a 25 dB NA. Nas EOA – produto de distorção, 
realizado com L1 = L2 = 70dB NPS, os indivíduos com perda audi-
tiva de até 40 dB NA, apresentavam amplitudes de resposta dentro 
do normal (entre a média e um desvio padrão). Nas perdas auditi-
vas de 40 a 55 dBNA as EOAPD estavam presentes, porém abaixo 
da faixa de normalidade (acima de dois desvios-padrões). Nas 
perdas auditivas superiores a 55 dB NA as emissões produto de 
distorção estavam ausentes. 
Outra forma de registro das otoacústica- produto de distorção 
é denominada Curva de Crescimento ou Razão de Crescimento 
(Grow Rate ou input/output function) em que se observa o efeito 
do nível de pressão sonora do estímulo sobre a amplitude da res-
posta. Neste caso, escolhe-se uma determinada freqüência e re-gistra-se o decréscimo da amplitude da resposta do produto de 
distorção de acordo com a redução do nível de pressão sonora do 
estímulo. A Curva de Crescimento de um indivíduo normal, em 
4.000 Hz, é apresentada na Figura 5.6. Observa-se que ao se di-
minuir o nível de pressão sonora do estímulo (de 70 para 40 dB 
NPS, ocorre redução da amplitude de resposta até seu desapare-
cimento – (abaixo do ruído). A resposta obtida 3dB acima do ruído 
no menor nível de apresentação é considerada limiar da curva de 
crescimento. 
A utilidade clínica de tais curvas é a possibilidade de se esta-
belecer o nível mínimo em que a resposta ocorre e pode ser um 
indicador da sensibilidade auditiva em determinada freqüência so-
nora (Lonsbury-Martin et al., 1997; 1999). Curvas de crescimento 
obtidas em populações normais e com perda auditiva têm sido 
descritas em trabalhos internacionais (Smurzynski et al., 1990; 
Nelson & Kimberley, 1992; Dorn et al., 1999;Dorn et al 2001) e 
nacionais (Vono-Coube, 1997; Pazoti, 1999 Coube e Costa Filho 
,1998;Tiradentes,2002;Campos,2011). Em geral, o nível de pres-
são sonora do estímulo é gradativamente reduzido de 75 ou 70 dB 
NPS até 40-45 dB NPS. Espera-se que um indivíduo com audição 
normal apresente um decréscimo da amplitude de resposta com a 
diminuição da intensidade do estímulo com desaparecimento em 
torno de 45 a 50 dB NPS. Soares (2000) registrou as curvas de 
crescimento em 62 neonatos, verificando o desaparecimento da 
resposta em 50 dB NPS. 
Em estudo realizado por Pazoti (1999) na UNIFESP, avaliando 
29 indivíduos, verificou-se a existência de correlação negativa 
(correlação de Spearmann de -0,71 a -0,89) entre limiar audiomé-
trico e amplitude da EOAPD nos indivíduos com perda auditiva de 
origem coclear. Além disso, nas curvas de crescimento (Growth 
Rate), obtidas em normais, foi observada redução da amplitude de 
resposta com a redução do nível de pressão sonora do estímulo, 
com desaparecimento da resposta em 45 dB NPS. Em indivíviduos 
com perda auditiva de 30 a 40 dB NA, a resposta desapareceu em 
60 dBNPS e em perdas superiores a 40 dB NA a curva de cresci-
mento apresentou apenas 2 pontos, ou seja, resposta em 75 e 70 
dB NPS (Figura 5.7). 
Dorn et al (2001) realizaram medidas da curva de crescimento 
em 27 adultos com audição normal e 50 individuos com perda au-
ditiva,observando aumento dos limiares das EOA-PD com o au-
mento do limiar auditivo.Os autores observaram que as respostas 
para baixos níveis de apresentação do estímulo crescem linear-
mente tornando-se mais compressiva com aumento dos níveis de 
apresentação. 
Desta forma há possibilidade de verificar a compressão co-
clear pelo registro das curvas de crescimento das EOA-PD 
Gorga et al 2003 estudaram a medida da taxa de crescimento 
das EOA-PD em relação ao aumento do nível do estímulo(slope) 
que permite verificar a compressão coclear . 
No Brasil estudos determinaram a função de crescimento em 
populações de individuos normais( Coube e Costa Filho ,1998;Ti-
radentes,2002), com zumbido (Sanches,2010) e com alterações 
de orelha média (Campos,2011). 
INFLUÊNCIAS DAS ALTERAÇÕES DE ORELHA EXTERNA E 
MÉDIA NAS EOAT E PD 
Ao se registrar as Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE ) 
deve-se lembrar que tanto o estímulo evocador quanto a resposta 
são influenciados pela condição da orelha externa e média, visto 
que o estímulo é transmitido da orelha externa para a interna e a 
resposta da orelha interna para a externa. 
Efeitos da mudança de pressão no Meato Acústico Ex-
terno 
Variações da pressão do meato acústico externo afetam a 
amplitude, o espectro e a reprodutibilidade da resposta, tanto nas 
EOAT quanto nas EOAPD. 
Variações da pressão do meato acústico externo de 100 daPa 
(positiva ou negativa) reduzem a amplitude da EOAT em aproxima-
damente 2,5 dB (Margolis & Trine, 1997) A redução da amplitude 
da resposta é maior nas freqüências baixas (Naeve et al., 1992). 
De fato, o aumento da rigidez da membrana timpânica tem maior 
efeito na transmissão das freqüências baixas (Margolis & Trine, 
1997). As variações de pressão no meato acústico externo afetam 
mais a resposta do que o estímulo, sobretudo pela diminuição da 
eficiência da transmissão do estímulo da cóclea para a orelha ex-
terna (Margolis & Trine, 1997.As variações de pressão afetam 
mais a amplitude da EOAPD do que da EOAT. Osterhamel et al., 
(1993) observaram, em 1.000 Hz, a redução de 8 dB na amplitude 
da resposta da EOAPD com mudanças de pressão de 100 daPa e 
de 11 dB para 200 daPa. Efeito similar foi encontrado na freqüên-
cia de 2 000 Hz. 
Efeitos da mudança de pressão da orelha média 
Leves mudanças da pressão na orelha média reduzem signi-
ficativamente a amplitude das EOAT e EOAPD (Martin,1992; Trine et 
al., 1993; Margolis & Trine et al., 1997). 
TRINE et al., (1993), testaram uma série de crianças com cur-
vas timpanométricas com picos entre -100 a -310 daPa, obser-
vando redução da amplitude sobretudo para as freqüências bai-
xas, superiores às obtidas com mudança de pressão do meato 
acústico externo. Margolis & Trine (1997) comentam que os efeitos 
das mudanças de pressão da orelha média afetam mais as EOAPD 
do que a EOAT. 
Em nossa prática clínica, no Brasil, temos observado que mu-
danças de pressão da orelha média afetam a amplitude de res-
posta e a reprodutibilidade. Em alguns casos, leves mudanças de 
pressão da orelha média resultam em exame com amplitudes de 
resposta normais, com reprodutibilidade inferior a 50%. 
Efeitos das otites médias secretoras nas EOA 
A presença de líquido na orelha média afeta as EOAT e EOAPD. 
Owens et al., (1992) observaram ausência de resposta nas EOAT 
com presença de líquido na orelha média, mesmo em pouca quan-
tidade, e nesses casos as EOAPD apareciam somente para as fre-
qüências baixas. Van Caawenberf et al., (1995), avaliando 61 cri-
anças com otite média secretora, observaram presença de res-
posta (EOAT) em apenas 8%, restrita às bandas de 2.000 e 4.000 
Hz e com baixa reprodutibilidade. 
Em nossa prática clínica observamos em crianças com curva 
B na timpanometria, ausência de EOA ou a presença de respostas 
restritas a 2.000 e 3.000 Hz, com amplitude reduzida e baixa re-
produtibilidade. 
Em virtude da alta prevalência de otite média secretora em 
crianças é importante ressaltar o efeito das otites nas medidas das 
emissões otoacústicas. Em especial nas triagens auditivas, 
quando a criança não passar na triagem, deve-se verificar as con-
dições da orelha externa e média, realizando-se otoscopia e curva 
timpanométrica. 
Efeitos de outras patologias de orelha média 
Kemp (1978) estimou uma diferença de 12 a 16 dB entre a 
transmissão do som do meato acústico externo para a cóclea e da 
cóclea para o meato acústico externo. Anormalidades da mem-
brana timpânica podem afetar diferentemente a transmissão do 
som da orelha externa para a interna e da orelha interna para a 
externa. As perfurações da membrana timpânica alteram mais a 
transmissão da OE para OI e podem ser compensadas aumen-
tando-se o nível de pressão sonora do estímulo (Margolis & Trine, 
1997). As cicatrizações e o aumento de massa na membrana tim-
pânica afetam mais a transmissão da OI para OE, e portanto não 
podem ser compensadas. De fato, Dolhen et al., (1991) observa-
ram presença de EOA em 83% das crianças com tubo de ventila-
ção. 
Na prática clínica, necessitando-se registrar as EOA em crian-
ças com pequenas perfurações ou presença de tubos de ventila-
ção, pode-se aumentar o nível de pressão sonora do estímulo 
como medida compensatória. 
Efeitos das mudanças de desenvolvimento das orelhas 
externa e média 
Mudanças importantes ocorrem no meato acústico externo e 
na orelha média nos primeiros meses de vida. Margolis & Trine 
(1997) descrevem 4 mudanças de desenvolvimento que afetam as 
EOA : 
1) Reabsorção do mesênquima. 
O mesênquimaé um tecido conectivo embrionário reabsor-
vido após o nascimento, podendo permanecer na orelha média 
nos primeiros meses de vida. A presença de mesênquima na ore-
lha média reduz o volume de ar, podendo alterar a impedância na 
transmissão do som tanto da orelha externa para a interna quanto 
da orelha interna para a externa. 
2) Pneumatização da mastóide 
A pneumatização do osso temporal resulta da absorção do 
mesênquima. Pouca pneumatização propicia pouco volume de ar 
próximo da membrana timpânica, alta impedância, com conse-
qüente alteração na transmissão sonora tanto da OE para a OI a 
quanto da OI para a OE. 
3) Mudanças na posição da membrana timpânica e 
 da tuba auditiva. 
Ao nascimento, a membrana timpânica é horizontal e vai se 
tornando vertical com o desenvolvimento durante o primeiro ano 
de vida. A posição e o comprimento da tuba auditiva também se 
modificam. A tuba auditiva é mais horizontal e mais curta no neo-
nato do que no adulto (Bess & Humes, 1998). 
A posição da membrana timpânica ao nascimento dificulta a 
otoscopia, porém não afeta a função. A membrana timpânica tam-
bém contém tecido mesenquimal que será reabsorvido com o au-
mento da idade. O efeito dessas mudanças na membrana timpâ-
nica não é totalmente conhecido, mas poderia afetar a transmis-
são do som (Margolis & Trine, 1997). 
A tuba auditiva, mais curta e mais horizontal, predispõe à pre-
sença de líquido na orelha média, que penetra com mais facilidade 
e tem mais dificuldade para ser escoado (Bess & Humes, 1997). 
4) Desenvolvimento da Porção Óssea do Meato 
 Acústico Externo 
A porção óssea do meato acústico externo está parcialmente 
formada ao nascimento. Na otoscopia pneumática em recém-nas-
cidos, observa-se que a parede do meato acústico externo se 
move em resposta a mudanças de pressão (Holte et al., 1990). 
Alguns trabalhos (PARADISE et al., 1976) sugeriram que as curvas 
timpanométricas no recém-nascido sofreriam alterações dessa 
flacidez de parede do meato e por essa razão passaram a não 
indicar a realização da timpanometria em crianças menores de 7 
meses. 
Desde 1990 realizamos em nossa prática clínica, na UNIFESP, 
a imitância acústica em neonatos, com aparelhos portáteis e au-
tomáticos, com sucesso em 98% dos recém-nascidos a termo e 
76% dos recém-nascidos pré-termo. Em 1999, fizemos um estudo 
investigando o volume da orelha externa, curvas timpanométricas, 
valores da compliância e do gradiente em 92 neonatos (184 ore-
lhas) de 0 a 3 meses de idade, nascidos a termo com EOAT pre-
sentes. O volume da OE nos recém-nascidos avaliados antes de 
completarem 1 mês de idade variou de 0,2 a 1 mL, com valor mé-
dio de 0,6. Com 1 mês de vida, houve variação de 0,3 a 1 mL com 
valor médio de 0,7 mL. Aos 2 meses, a variação foi de 0,4 a 1 mL 
com valor médio de 0,8 mL e aos 3 meses a variação foi de 0,5 a 
1 mL, com média de 0,8 mL. Tais achados coincidem com os ob-
tidos por Carvallo em 1992 em crianças de até 6 meses na popu-
lação brasileira. Em 20% dos neonatos observamos curva do tipo 
duplo pico e em 80%, curvas do tipo A com pico único, deslocada 
para a pressão negativa (média -50 daPa). Os valores da compli-
ância não variaram de 0 a 3 meses de idade, situando-se entre 0,1 
e 0,6 mL com valor médio de 0,3 mL. O valor do gradiente obser-
vado em neonatos foi sempre inferior a 0,2 (média de 0,12 mL) 
demostrando curvas arredondadas. 
Portanto, o neonato apresenta curvas timpanométricas com 
baixas compliâncias, arredondadas e levemente deslocadas para 
a pressão negativa. A baixa compliância poderia ser explicada pe-
los fatores de reabsorção do mesênquima e pneumatização do 
osso temporal que aumentam a impedância e reduzem a compli-
ância. A curva arredondada e deslocada para a pressão negativa, 
poderia ser explicada pela posição e pelo comprimento da tuba 
auditiva (mais horizontal e mais curta), que prejudicariam o equilí-
brio da pressão na orelha média 
Carvallo (2003) encontrou volume de orelha externa de lac-
tentes variando de 0,3ml a 0,8ml com média de 0,55ml.Nas crian-
ças com Sindrome de Down foram observados menores valores 
de orelha externa ,de 0,2 a 0,8 com média de 0,4ml(Carvallo et al 
2010) 
Atualmente recomenda-se a realização das medidas de imi-
tancia acústica em neonatos utilizando-se a sonda de 1000Hz. 
(Garcia,2009,Carvallo,2011,Azevedo,2013) 
 
Efeito de Supressão das EOA 
O sistema eferente olivococlear, descrito por Rasmussen em 
1940, compreende dois feixes. O feixe lateral, composto por fibras 
não-mielinizadas, é ipsilateral e se projeta da região lateral do 
complexo olivar superior até as células ciliadas internas. O feixe 
medial, composto por fibras mielinizadas, projeta-se ipsi e contra-
lateralmente da região medial do complexo olivar superior até as 
células ciliadas externas. A maioria das fibras do feixe medial 
cruza a linha média no soalho do 4o ventrículo. O sistema olivoco-
clear eferente medial pode ser ativado por estimulação elétrica, 
química ou ruído. Quando ativado, inibe as contrações das células 
ciliadas externas, diminuindo a amplitude das emissões otoacús-
ticas. 
O sistema olivococlear medial teria como funções: manter a 
membrana basilar na posição estática optimal para a transdução, 
propiciar o controle automático de ganho nas células ciliadas ex-
ternas; e atuar como sistema de proteção contra ruídos intensos e 
na atenção seletiva (Liberman & Kujawa, 1999). 
Comparando as emissões otoacústicas com e sem ruído, 
pode-se verificar a atividade do sistema eferente olivococlear me-
dial. 
Estudos têm demonstrado a ocorrência de supressão das 
EOA espontâneas, transientes e produto de distorção com estimu-
lação por ruído contralateral, ipsilateral ou binaural. A maioria dos 
trabalhos utiliza as EOAT para verificar a presença do efeito de su-
pressão, com estimulação contralateral (Collet et al., 1992; Berlin 
et al., 1993; Ryan et al., 1991; Veuillet et al., 1991), ipsilateral 
(Tavartkiladze et al., 1997) e bilateral (Berlin et al., 1993,1994). 
A supressão da EOAT é caracterizada por redução da ampli-
tude da resposta na presença de ruído. Esse efeito deve-se à ação 
do sistema eferente olivococlear medial, que funciona como um 
modulador, ajustando o processo ativo da cóclea, por contrações 
lentas das células ciliadas externas, atenuando as contrações rá-
pidas. Tal ajuste é mediado por neurotransmissores, como Acetil-
colina (Ach) e Adenosina Trifosfato (ATP) 
Berlin et al.(1994) observaram que os ruídos de banda larga 
(white noise – WN, narrow band – NB, NBN) são mais efetivos para 
provocar a supressão do que tons puros, bem como o ruído con-
tralateral causa menor supressão do que o ipsilateral. O ruído 
apresentado bilateralmente provê a maior supressão. Quando se 
utiliza o clique não-linear com ruido branco contralateral, a ampli-
tude de resposta é reduzida em 1 ou 2 dB. A maior supressão 
ocorre com clique linear (todos na mesma fase) entre 60 e 65 dB 
pe NPS e com ruído de 5 a 7 dB mais intenso que o clique. Um 
efeito de supressão de 0,5 a 1,0 dB revela integridade do sistema 
olivococlear medial (Collet et al., 1992). 
Berlin et al., (1996) descreveram um novo programa (Kresge 
EchoMasterProgram) de análise da supressão e as características 
de supressão obtidas em normais, variando os níveis de intensi-
dade do clique linear (de 50 , 55, 60, 65, 70 dB pe NPS) e do ruído 
(10 dB abaixo e 10 dB acima do nível do clique), contralateral si-
multâneo. A partir desse estudo os autores recomendam o uso do 
clique linear de 55-60 dB peNPS com ruído de 60-65 dB NPS. Os 
autores observaram que não havia relação entre amplitude de res-
posta e supressão, ou seja, o indivíduo poderia ter uma pequena 
amplitude de resposta e grande supressão. A supressão média 
obtida com ruído contralateral foi de 1 a 1,5 dB, com ruído ipsila-
teral, de 1,5 a 2 dB e com ruído binaural de 3 a 3,5dB. Todos os 
indivíduos normais apresentaram supressão presente. 
No Brasil, em um estudo da supressão realizado em 54 mu-
lheres de 20 a 30 anos com audição normal, constatou-se a pre-
sença de supressão média de 1,4 dB (Silva, 1997). O efeito de 
supressão obtido em um adulto normal é apresentado na Figura 
5.9. 
Alguns trabalhos têm buscado verificar os efeitos da idade no 
efeito de supressão. Morlet et al. (1993) observaram ausência de 
supressão em recém-nascidos pré-termo de 33 a 39 semanas de 
idade pós-concepcional sugerindo que o sistema olivococlear me-
dial não estaria funcionalmente maduro nesta época. Ryan & Piron 
(1994) registraram presença de supressão em 16 orelhas das 20 
avaliadas em 10 recém-nascidos a termo, com redução média de 
amplitude de 1,5 dB. Hood (2000), avaliando 100 recém nascidos 
aos 4 dias de vida, encontrou a supressão presente em 75% dos 
nascidos a termo e 30% dos prematuros. A supressão média em 
recém-nascidos foi de 3 dB. 
No Brasil, Durante & Carvallo (2000) estudaram o efeito de 
supressão em 120 neonatos nascidos a termo e sem intercorrên-
cias, avaliados entre 30 e 60 horas de vida, observando presença 
do efeito de supressão, com diferenças estatisticamente significa-
tiva entre os sexos. A supressão média com ruído branco contra-
lateral de 60 dB NPS foi de 2,3 dB para o sexo feminino e 3,3 dB 
para o masculino. 
Também no Brasil, Viveiros (2000), avaliando a supressão 
em 60 RN, comparando os nascidos a termo e pré-termo, observou 
presença de supressão em ambos os grupos, sendo que os RN 
pré-termo foram avaliados com 36 semanas de idade pós-concep-
cional. 
Estudos têm demonstrado que a atividade do sistema efe-
rente à direita em destros é mais efetiva (Khalfa & Collet, 1996; 
Khalfa et al., 1998). 
Com os avanços tecnológicos novas técnicas de registro da 
supressão das EOA foram desenvolvidas. Atualmente a supres-
são das emissões é realizada com apresentação alternada de cli-
ques lineares com e sem ruído contralateral.Duas sondas são uti-
lizadas, adaptadas uma em cada orelha : uma sonda envia os cli-
ques lineares (60 ou 65dB) e outra o ruído( 60 a 65dB).A apresen-
tação ocorre em blocos alternados de 15mseg sem ruído e 
15mseg com ruído.Os valores de referência devem ser estabele-
cidos. Valores médios de 0,7 de redução da resposta geral foram 
obtidos em neonatos sem risco e adultos ouvintes em nosso ser-
viço. 
Neonatos com ausência de supressão apresentam maior 
risco para alteração da linguagem e da audição. 
O estudo do sistema eferente olivococlear em idosos também 
tem sido realizado, Castor et al., (1994), avaliando idosos de 70 a 
88 anos, observaram diminuição da supressão com o aumento da 
idade, levando a uma dificuldade de atenção seletiva e a maior 
dificuldade em compreender a fala em ambiente ruidoso. A habili-
dade de detectar fala no ruído parece estar correlacionada com a 
integridade do sistema olivococlear eferente, pois quanto maior a 
supressão, maior a habilidade de perceber a fala no ruído (Micheil, 
1993). Hood et al., (1997) estudaram as mudanças do sistema efe-
rente com o aumento da idade em indivíduos de 10 a 80 anos. 
Observaram diminuição da supressão com aumento da idade 
sendo que nos idosos de 61 a 70 anos houve uma redução signi-
ficativa da supressão principalmente ipsi e contralateral. 
Berlin (1999) observou supressão muito intensa, de 8 a 10 
dB, e assimétrica, diferença grande de um lado para o outro, em 
indivíduos com hiperacusia. 
A supressão das EOA fornece informações importantes sobre 
o funcionamento do sistema eferente e a interação entre as vias 
aferentes e eferentes, auxiliando na diferenciação entre perdas 
auditivas periféricas e centrais. A ausência de supressão tem sido 
observada em perdas retrococleares (Liang et al., 1999; Pialarissi, 
1999), em pacientes com neurinoma do acústico (Maurer et al., 
1995), em pacientes submetidos à neurectomia verstibular (Mau-
rer et al., 1995; Girald et al., 1995; Wolliams et al., 1994), na es-
clerose múltipla (Rabinovich, 1999) e em neuropatias (Berlin et al., 
1994; Hood, 1999). 
A neuropatia auditiva foi descrita por Starr et al(1996) em um 
grupo de pacientes que apresentavam funcionamento normal de 
células ciliadas externas, evidenciada pela presença de EOAT e de 
microfonismo coclear no registro do potencial evocado auditivo de 
tronco encefálico (PEATE),com alterações no PEATE,ausência de 
reflexo acústico e de supressão das emissões. 
O termo neuropatia auditiva foi substituido por Espectro da 
Neuropatia Auditiva no Guia para identificação e Tratamento de 
lactentes e crianças com Espectro da Neuropatia Auditiva (Sinin-
ger e Hayes,2008) 
 Pacientes com Espectro da Neuropatia Auditiva(ENA) po-
dem apresentar perdas auditivas de graus variados (de leve a pro-
fundo) , com configurações incomuns (ascendentes), perdas assi-
métricas, com reconhecimento de fala levemente alterado no si-
lêncio e muito alterado no ruído, ausência de reflexo acústico e 
EOA presentes com ausência de supressão. Os possíveis locais de 
anormalidade incluem células ciliadas internas, sinapses das CCI 
e VIII nervo, nervo vestíbulo-coclear (desmielinização, fibras afe-
rentes ou eferentes), assim como alterações bioquímicas (neuro-
transmissores). As possíveis etiologias incluem hiperbilirrubine-
mia, infecção por citomegalovirus, alteração genética (autossô-
mica dominante ou recessiva), neuropatias motoras e sensorias 
hereditárias e outras neuropatias periféricas. 
A ausência de supressão também tem sido descrita em paci-
entes com a Doença de Charcot-Marie Tooth e Ataxia de Frie-
dreich. 
A avaliação do efeito de supressão é sensível para detectar 
anormalidades no tronco encefálico que incluam o sistema coclear 
eferente. Portanto, a avaliação do sistema eferente deve ser inclu-
ída no protocolo de avaliação audiológica de crianças e adultos 
com suspeita de alterações retrococleares, como neurinoma do 
acústico, e alterações do tronco encefálico, assim como em neo-
natos pré-termo, sobretudo os com hiperbilirrubinemia. 
EOA NO DIAGNÓSTICO DE CRIANÇAS COM MÚLTIPLAS DE-
FICIÊNCIAS 
As emissões otoacústicas evocadas têm sido de grande utili-
dade no diagnóstico audiológico de crianças com comprometi-
mento neurológico e/ou psíquico, como encefalopatas e autistas 
que não respondem bem na audiometria convencional. Como o 
exame é objetivo e não necessita de colaboração do paciente tor-
nou-se importante instrumento de avaliação de crianças que não 
se comunicam ou não cooperam com a avaliação. O teste não é 
invasivo, é rápido e exige apenas que a criança permaneça quieta. 
No ambulatório de audiologia da UNIFESP, as EOA evocadas, reali-
zadas com a criança dormindo, em sono natural, têm sido de 
grande auxilio para o diagnóstico audiológico de crianças com 
múltiplos comprometimentos, complementando a avaliação audi-
ológica comportamental e imitanciométrica. 
Em nossa rotina clínica, o uso das EOA na bateria de testes 
tem auxiliado muito na confirmação da audiometria e identificação 
das alterações retrococleares. 
EOA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PERDA AUDITIVA 
DE ORIGEM COCLEAR E RETROCOCLEAR E MONITORA-
MENTO DA FUNÇÃO COCLEAR 
 
Como as EOA têm origem pré-neural e fornecem informação 
específica sobre as células ciliadas externas, têm sido um instru-
mento importante da bateria de testes audiológicos para diferen-
ciar se a perda auditiva é de origem coclear ou retrococlear. O 
valor clínico das EOA, com orelhas externa e média em condições 
normais, é o de avaliar separadamente a função coclear. Temos 
adotado na rotina clínica a comparação dos resultados da audio-
metria tonal com os das EOAT e EOAPD em pacientes com curva 
timpanométrica normal, analisando se há compatibilidade ou in-
compatibilidade entre os achados. A compatibilidade entre os 
achados indica alteração coclear e ocorre em doenças quelesam 
as células ciliadas externas, como uso de ototóxico e exposição a 
ruídos. A incompatibilidade entre os resultados da audiometria to-
nal e a EOA pode significar que a alteração está nas células ciliadas 
internas, no nervo ou nas vias auditivas centrais, na simulação de 
perda auditiva ou em disfunções cocleares detectadas pelas EOA 
antes da lesão. 
Espera-se EOAT e EOAPD essencialmente normais em casos 
de perdas auditivas retrococleares, como no neurinoma do acús-
tico (Bonfils & Uziel,1988; Roninette, 1992) e alterações centrais 
(Prieve, Gorga & Neelt, 1991; Widen et al., 1995). Porém, as EOA 
podem estar reduzidas ou ausentes em orelhas com neurinoma 
do acústico por redução do suprimento vascular para a cóclea, 
provocando lesão coclear secundária. Teleschi et al., (1995) ob-
servaram redução das EOAE na maioria dos pacientes com neuri-
noma. ROBINETTE (1992;1995) observou em 72 tumores do nervo 
acústico presença de EOAT com perda auditiva em 13 orelhas 
(18%). Cane et al., (1994) observaram a presença de EOAT em 12 
orelhas com perda auditiva (27%) em uma amostra de 45 pacien-
tes diagnosticados com tumores do nervo vestíbulo-coclear. 
Em patologias cocleares com predomínio de lesão de células 
ciliadas externas, como na exposição a ruído, uso de drogas oto-
tóxicas e meningite, espera-se concordância entre os resultados 
da audiometria convencional e a EOAT ou a EOAPD. Exemplo de 
EOAT em perda auditiva em rampa por exposição a ruído pode ser 
observado na Figura 5.9. 
 
EOA E EXPOSIÇÃO A RUÍDOS 
A exposição a ruídos intensos pode provocar elevação tem-
porária ou permanente dos limiares. Estudos têm demonstrado a 
redução da amplitude de resposta nas EOAT e PD após estimulação 
acústica. Garcia et al., (1997), no Brasil, estudaram as mudanças 
nas EOAT e EOAPD após exposição ao ruído em 19 indivíduos 
normais. As EOA foram registradas antes e após a exposição a um 
ruído branco de 100 dB durante 10 min, detectando-se redução, 
estatisticamente significante, da amplitude das EOAT e das EOAPD 
após o ruído, sobretudo nas freqüências altas. Vinck et al., (1999) 
também observaram redução da amplitude das EOAT e das EOAPD 
em 10 jovens voluntários expostos, por 1 hora, a ruído de banda 
larga a 90 dB, com recuperação em 16 min. Engdal & Kemp (1996) 
também observaram redução das EOAPD em 9 indivíduos normais 
após exposição a ruído de 102 dB por 10 min, sendo a maior re-
dução obtida associando exposição a ruído com exercício fisico. 
Os efeitos de exercício físico e exposição a ruído nas EOAPD foram 
amplamente estudados por Engdal em 1996, que considera as 
mudanças na atividade metabólica durante o exercício físico, 
como o aumento da temperatura corporal, responsáveis pelo au-
mento da susceptibilidade à exposição ruído. 
Como as células ciliadas externas são vulneráveis a agentes 
externos como o ruído, as EOA podem ser utilizadas para detectar 
os primeiros sinais de alteração coclear. A disfunção coclear pode 
alterar o resultado das EOA antes de alterar o limiar psicoacústico. 
Por essa razão, as EOA têm sido adotadas para monitoramento da 
função coclear em trabalhadores expostos a ruído. No Brasil, Oli-
veira, Vieira & Azevedo (1999) estudaram trabalhadores normo-
ouvintes expostos a ruídos de indústria de móveis, encontrando 
menor ocorrência de EOAT nestes do que no grupo controle e re-
dução significativa da amplitude das EOAPD nas frequências altas. 
(Figura 5.10). A redução das amplitudes das EOA em trabalhado-
res de indústria têxtil já havia sido observada nos estudos de 
Kowalska & Sulkowski em 1996 e 1997. No Brasil, Fiorini (2000), 
avaliando 80 trabalhadores de indústria têxtil com audiometria to-
nal normal, também encontrou menor ocorrência e menor ampli-
tude das EOA nos trabalhadores expostos a ruído do que no grupo 
controle, em especial nas freqüências altas.REtirei frase 
Ainda no Brasil, Fukuda et al., (1998) compararam os acha-
dos audiométricos aos das EOAPD em 450 trabalhadores metalúr-
gicos, encontrando relação inversa entre limiar audiométrico e am-
plitude das EOAPD, além de coincidência entre as freqüências com 
perda auditiva e EOA alteradas. Bernardi (2000) estudou o efeito 
de supressão das EOA em trabalhadores expostos a ruído e a pro-
duto químico, observando menor ocorrência de supressão nos ex-
postos a ruído e produto químico quando comparados aos expos-
tos somente a ruído e a um grupo controle de normais de mesma 
idade. 
EOA E DROGAS OTOTÓXICAS 
As EOA também são afetadas por uso de drogas ototóxicas, 
como aminoglicosídios e agentes quimioterápicos. O uso de ami-
noglicosídios, sobretudo associados a diuréticos de alça, pode 
provocar perda auditiva de origem coclear nas freqüências altas. 
Nesses casos há concordância entre o audiograma tonal e as 
EOAE. Como as células ciliadas externas são vulneráveis a drogas 
ototóxicas, EOAs seriadas realizadas durante o tratamento podem 
detectar disfunções cocleares antes da lesão. O monitoramento 
auditivo antes, durante e depois do tratamento é indicado. No Bra-
sil, Pinheiro & Azevedo (1999) estudaram o efeito do uso de ami-
cacina associada a vancomicina nas EOAT em recém-nascidos de 
UTI, comparando um grupo de 30 recém-nascidos medicados com 
15 não medicados. A ocorrência das emissões não diferiu entre os 
grupos, porém a amplitude de resposta em 4.000 Hz foi menor no 
grupo de recém-nascidos medicados. 
Drogas quimioterápicas, como a cisplatina, podem reduzir a 
amplitude das EOA durante o tratamento e levar a perdas auditivas 
nas freqüências altas. Dishtchekenian et al., (1999) estudaram a 
audição de pacientes com osteossarcoma submetidos a quimiote-
rapia com carboplatina e cisplatina, usando audiometria de altas 
freqüências e emissões otoacústicas evocadas por estímulo tran-
siente, monitorando a audição de 27 pacientes durante os ciclos 
de tratamento. Mudanças na amplitude de resposta das EOAT fo-
ram observadas durante o tratamento, sendo possível determinar 
correlação entre perda auditiva em freqüências altas e quimiotera-
pia, tendo a cisplatina demonstrado maior grau de ototoxicidade 
do que a carboplatina. 
A aspirina administrada oralmente pode causar perda auditiva 
de grau leve a moderado reversível e zumbido. O uso da aspirina 
reduz temporariamente as EOA espontâneas e transientes, porém 
tem pouco efeito nas EOA – Produto de Distorção (Lonsbury-Martin 
et al., 1999). 
EOA E DOENÇA DE MENIÈRE 
Comparando os resultados obtidos na audiometria tonal limi-
nar com os das emissões otoacústicas evocadas na Doença de 
Menière, freqüentemente ocorre incompatibilidade entre os acha-
dos Estudos em pacientes com Doença de Menière demonstraram 
características atípicas das EOA em relação às demais perdas au-
ditivas de origem coclear. Nesses casos, pode-se observar audio-
metria tonal com limiares de audibilidade normais e EOA alteradas, 
audiometria com perda auditiva unilateral e EOA alteradas bilate-
ralmente ou audiometria com perda auditiva e presença de EOA, 
nas freqüências sonoras em que há perda auditiva. Harris & Probst 
(1992), estudando 31 pacientes com Doença de Menière unilate-
ral, observaram presença de EOAT em 94% das orelhas normais e 
84% das afetadas. Em casos com limiares auditivos superiores a 
25 dB encontraram presença de EOAT, o que não seria esperado. 
Além disso, a amplitude das EOAT do lado normal dos pacientes 
com Doença de Menière eram menores do que as obtidas em um 
grupo controle sem a doença. Em casos de perda auditiva por Do-
ença de Menière com presença de EOA, demonstrando integridade 
das células ciliadas externas, a terapia medicamentosa para redu-
zir a pressão endolinfática seria a mais indicada, com maior 
chance de sucesso (Lonsbury et al., 1999). Ohls et al., (1991), es-
tudando 14 pacientes com Doença de Menière, observaram que 
2/3 dos pacientes apresentavam configuração das EOAPD compa-
tíveiscom o audiograma e 1/3 apresentava resultados normais 
nas EOA, com elevação dos limiares na audiometria tonal. Os au-
tores sugerem que essas variações possam contribuir para identi-
ficar as diferentes fases de evolução da doença. Kubo et al., 
(1995) estudaram 22 orelhas de pacientes com Doença de Me-
nière, observando que as EOAT estavam presentes nas freqüên-
cias baixas, mudando para as freqüências altas após administra-
ção de glicerol. Martin et al., (1990) encontraram aumento da 
amplitude das EOAPD após administração de glicerol. 
EOA E SURDEZ SÚBITA 
Em casos de surdez súbita idiopática, a comparação entre 
os resultados da audiometria e das EOA tem sido usada para pre-
ver a chance de recuperação da audição e auxiliar na indicação 
da medicação. Nesses casos, pode haver concordância ou dis-
crepância entre os resultados. Se as EOA estiverem presentes 
em um indivíduo com perda auditiva súbita confirmada pelo audi-
ograma, a recuperação não seria esperada com medicação para 
a cóclea, visto que a alteração seria retrococlear. Em casos de 
EOA alteradas e compatíveis com o audiograma, a recuperação 
poderia ocorrer com medicação para a cóclea, visto que a altera-
ção seria coclear. Sakashita et al., (1991) compararam os acha-
dos audiológicos de 46 pacientes com perda auditiva neurossen-
sorial persistente e etiologia desconhecida com os de 42 pacien-
tes com perda súbita recente, observando que 55% das orelhas 
com perda súbita apresentavam EOA presentes com audiograma 
alterado. Nos casos de perda auditiva de longa data nenhum 
apresentou EOA. Os autores concluíram que perda auditiva súbita 
com limiares auditivos acima de 30 dB NA e com EOAT presentes 
são, em geral, de origem retrococlear. 
EOA E ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
Em nossa rotina clínica na UNIFESP, temos também encon-
trado pacientes com queixa de zumbido, com audiometria normal 
e EOAT alteradas, apontando para disfunção coclear. Esses paci-
entes, em geral, apresentam alterações metabólicas nos exames 
laboratorias, tais como hipoglicemia, hiperinsulinemia e diabetes 
mellitus ou disfunções da tireóide, sobretudo hipertireoidismo. 
Após o tratamento, as EOA tendem a se normalizar. No Brasil, Mur-
bach (2000) estudou as variações das EOAPD durante a realização 
da curva glicêmica e insulinêmica em 51 pacientes, observando 
variação positiva da amplitude das EOAPD nos indivíduos com 
normo-insulinemia e variação negativa da amplitude nos indiví-
duos com hiperinsulinemia. A concentração dos eletrólitos dentro 
da endolinfa (alta concentração de potássio e baixa de sódio) de-
pende da função da bomba de sódio e de potássio e é fundamental 
para a manutenção do potencial endococlear. A glicose é consi-
derada um fator importante para o perfeito funcionamento da 
bomba de sódio e potássio pelo alto consumo de energia (Men-
delsohon & Roderique, 1972). Fukuda (1982), estudando 100 pa-
cientes com disfunção labiríntica, encontrou em 82% destes alte-
rações das curvas glicêmicas e/ou insulinêmicas de 5 horas. O 
autor refere que a hiperinsulinemia reduziria a concentração dos 
receptores de insulina, diminuindo a atividade da bomba de sódio 
e de potássio, aumentando a concentração de sódio na endolinfa 
e acarretando distúrbio funcional cócleo-vestibular. Mangabeira-
Albernaz et al., (1984) afirmaram que a curva insulinêmica é 2 ve-
zes mais sensível do que a glicêmica para a detecção de anorma-
lidades no metabolismo dos carboidratos. Além disto, destacam 
que na orelha interna ocorre intensa atividade metabólica e há pe-
quena reserva de energia armazenada, o que a torna mais sus-
ceptível aos distúrbios do metabolismo dos carboidratos. 
Atualmente, incluímos na rotina clínica a aplicação do teste 
de EOA em indivíduos com queixa auditiva e audiometria tonal li-
minar normal. Em 10 pacientes avaliados com queixa de zumbido 
e audiometria tonal normal, 9 apresentaram alteração nas EOA, su-
gerindo disfunção coclear. 
Portanto, as EOA podem ser utilizadas para monitorar a fun-
ção coclear, em indivíduos expostos a ruídos, medicados com dro-
gas ototóxicas, com alterações metabólicas, Doença de Menière 
e surdez súbita, permitindo a prevenção de alterações cocleares 
permanentes e auxiliando no tratamento e no prognóstico das per-
das da audição. 
EOA E CIRURGIAS 
As EOA também têm sido adotadas para monitorar a função 
coclear durante cirurgias de remoção de tumores do VIII nervo 
(Cane et al., 1995). A função coclear pode ser comprometida pela 
redução do suprimento sanguíneo durante a remoção do tumor. 
Entretanto, Lonsbury-Martin et al., (1999) chamam atenção para o 
fato de a função da tuba auditiva ficar impedida nas cirurgias, re-
sultando em pressão negativa na orelha média que poderia reduzir 
as EOA. A redução das EOA durante a anestesia, observada em 
alguns estudos, poderia estar relacionada às alterações transitó-
rias da orelha média. 
EOA E GENÉTICA 
As EOA também têm sido estudadas em alterações genéticas, 
especialmente nas síndromes de Usher e Waadenburg. 
Na Síndrome de Usher tipo I freqüentemente ocorre perda 
auditiva profunda com ausência de EOA. Na Síndrome de Usher 
tipo II pode ocorrer perda auditiva moderada com EOAPD normais 
na região em que a perda auditiva ocorre.Na Síndrome de Usher 
tipo III a perda auditiva pode ser progressiva. Estudos histopatoló-
gicos em ossos temporais de pacientes com Síndrome de Usher, 
mostram severa degeneração do órgão de Corti e do glânglioes-
piral (Keats et al., 1996). 
A maioria das perdas auditivas de origem genética cursa com 
anormalidades das células ciliadas da cóclea e tem padrão de he-
rança autossômica recessiva. Em torno de 65% dos casos de disa-
cusia neurossensorial não-sindrômicas são autossômicos recessi-
vos e estudos realizados em famílias demonstraram que diferen-
tes genes podem provocar alterações da função coclear. As EOA 
– produto de distorção e as curvas de crescimento são adotadas 
para a identificação do portador dos genes para perda auditiva au-
tossômica recessiva. (Huang et al., 1998). Bases genéticas para 
explicar as alterações da função coclear relacionam-se à presença 
de miosina nas células ciliadas externas. Estudos em animais de-
monstram diferenças das EOAPD e Curva de Crescimento entre 
portadores e não portadores dos genes da perda auditiva reces-
siva. Pais de crianças com Síndrome de Usher mostram diminui-
ção das amplitudes das EOAPD nas freqüências médias e menor 
efeito de supressão da EOAT com ruído binaural (Hood et al., 
1998). 
O estudo das EOA na Síndrome de Waadenburg também tem 
auxiliado na identificação dos familiares portadores dos genes que 
seriam audiologicamente normais, mas com EOA alterada (Huang 
et al., 1998). 
Silva et al (2010) observaram redução da amplitude das emis-
sões-produto de distorção em um grupo de pais heterozigotos em 
relação a genes de surdez de herança autossomica recessiva 
inespecífica ou heterozigotos da mutação no gene da conexina 26 
. 
EOA NAS TRIAGENS AUDITIVAS EM ESCOLARES 
Como as EOAT desaparecem em perdas auditivas superiores 
a 25 dB NA, este procedimento tem-se mostrado eficiente na tria-
gem auditiva em pré-escolares e escolares. Sequit et al., (1995) 
realizaram triagem auditiva em 603 escolares de 6 anos de idade 
com EOAT, fazendo curva timpanométrica nos 392 que falharam, 
considerando o procedimento adequado e capaz de detectar per-
das de grau leve a moderado. Sabo et al., (1995) utilizaram EOAT 
na triagem de 61 escolares identificando 5 crianças com perda au-
ditiva. No Brasil, Frazza et al., (1996) estudaram 184 escolares de 
6 a 10 anos de idade realizando otoscopia, audiometria tonal limi-
nar, imitanciometria e EOA transitórias. Os autores consideraram 
as EOA bom instrumento de triagem, identificando todas as perdas 
auditivas condutivas e neurossensoriais acima de 30 dB NA.Mar-
ques et al (2010) realizaram triagem em pré-escolaresde 4 e 5 
anos da rede publica do municipio de São Luis de Quitunde: dos 
896 alunos de 4 e 5a, uma amostra de 190 foi triada com EOAT e 
Timpanometria.Houve falha em 33,2%,sendo 19,5% por rolha de 
cera.As alterações auditivas foram encontradas em 27 
crianças(14,2%) sendo a maioria de perdas condutivas(13,2%) e 
duas crianças( 1%) apresentaram perda em frequências altas.A 
taxa de falsos positivos foi de 3,7%. Guerra-Silva (2012) estudou 
os protocolos de triagem auditiva em escolares de 4 a 12 anos,ob-
servando 97,2% de Sensibilidade e 95,1% de especificidade utili-
zando Audio Tonal , Timpanometria e emissões.O uso das EOAT 
isolada apresentou 85% de sensibilidade e 95,8% de especifici-
dade. 
 
EOA E TRIAGENS AUDITIVAS NEONATAIS 
Uma das mais importantes aplicações clínicas das emissões 
otoacústicas evocadas tem sido na triagem auditiva neonatal, pos-
sibilitando o diagnóstico precoce da deficiência auditiva. 
A prevalência das alterações auditivas varia segundo a popu-
lação testada: no berçário comum a prevalência de perda auditiva 
de origem coclear é de 2,6:1.000, elevando-se para 23:1.000 nos 
recém-nascidos de UTI neonatal (Write et al., 1993). A prevalência 
de alterações de orelha média também é maior em recém-nasci-
dos de UTI (36:1.000) em relação ao berçário comum (16:1.000). 
A prevalência de deficiência auditiva de origem coclear obtida 
em estudos nacionais tem sido de 1 a 2: 1.000 na triagem auditiva 
universal (Chap Chap, 1996, 1999) e de 20 a 50:1.000 em triagens 
auditivas em UTI neonatal (Azevedo, 1996; 1997). 
A triagem auditiva em neonatos utilizando as EOAT tem sido 
amplamente recomendada na literatura internacional (Bonfils et 
al., 1988; Bonfils & Nancy, 1989; Uziel & Piron, 1991; Bonfils et al., 
1992; White et al., 1993; Kok et al., 1994; Glattke e Robinette, 
1997; Lonsbury-Martin, 1999). As EOAT estão presentes em mais 
de 90% dos recém-nascidos a termo e em mais de 70% dos pré-
termo (Bonfils et al., 1988; Bonfils & Nancy, 1989; Uziel & Piron, 
1991; Bonfils et al., 1992; KOK et al., 1994, Glattke e Robinette, 
1997). Estudos realizados no Brasil também revelaram altas por-
centagens de ocorrência de EOAT em recém-nascidos, com maior 
ocorrência de EOAT em recém-nascidos a termo (Parrado, 1994; 
Chap Chap, 1995, 1996; Lopes Filho et al., 1996; Basseto, 1998; 
Soares et al., 1998; Assaf 1999; Soares, 2000; Lewis et al., 2000; 
Azevedo et al., 2000) e maior índice de falha em recém-nascidos 
pré-termo e de alto risco (Gattaz & Cerruti, 1994; Chap Chap, 
1995, 1996; Bassetto, 1998; Soares et al., 1998; Lewis et al., 2000; 
Avezedo et al., 2000). 
A amplitude média das EOAT em recém-nascidos, obtida em 
estudos nacionais e internacionais, situa-se em torno de 20 dB 
NPS. Estudos recentes com populações brasileiras abrangendo 
mais de 500 neonatos revelam maior amplitude de resposta em 
neonatos do sexo feminino e na orelha direita (Bassetto, 1998; So-
ares, 2000). 
Como a presença de vernix no meato acústico externo e alte-
rações da orelha média afetam a captação das emissões otoacús-
ticas (Chang et al., 1993; Balkany et al., 1994; Margolis, 1997), a 
idade mais apropriada para triar recém-nascidos também foi es-
tudada em populações brasileiras (Bassetto, 1998; ASSAF, 
1999), tendo sido observado que o período ideal seria 5 dias de 
vida nos recém-nascidos a termo (Assaf, 1999) e na idade pós-
concepcional superior a 37 semanas nas crianças pré-termo (Bas-
setto, 1998). Estudos das EOA – produto de distorção em neonatos 
também foram realizados no Brasil (Lopes Filho, 1996; Busch, 
1998; Vallejo et al., 1998; Soares, 2000), obtendo-se valores de 
referência de normalidade para essa população. 
Atualmente a Triagem Auditiva Universal é recomendada, ou 
seja 95% dos recém-nascidos devem ser triados.A identificação 
da perda auditiva deve ser realizada antes dos 3 meses e o diag-
nóstico antes dos 6 meses com intervenção imediata, adaptação 
de prótese e terapia.(JCIH,2007)Se a criança não apresentar ga-
nho com a prótese o implante coclear é recomendado com 1 a no 
de idade. 
No Brasil os protocolos de triagem auditiva mais utilizados 
para neonatos sem risco são a EOAT isolada ou associada a pes-
quisa do reflexo Cocleo-palpebral (RCP) e nos neonatos de 
risco,PEATEa isolado ou associado a EOAT e RCP.Os neonatos 
de risco devem ser acompanhados em relação ao desenvolvi-
mento da audição e da linguagem . 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
As EOAs são de extremo valor na avaliação audiológica de 
adultos e crianças, uma vez que fornecem informações sobre o 
funcionamento das células ciliadas da cóclea. Nos adultos as EOA 
contribuem para o diagnóstico diferencial das alterações auditivas 
periféricas e centrais, permitem o monitoramento da função co-
clear de indivíduos expostos a ruído e medicados com ototóxicos, 
possibilitam a avaliação do sistema eferente olivococlear medial e 
auxiliam no prognóstico das perdas auditivas súbitas. Nas crian-
ças, permitem a identificação precoce das alterações auditivas, 
nas triagens em berçários e escolas auxiliam no diagnóstico de 
crianças que não cooperam na avaliação tradicional, possibilitam 
a avaliação do sistema eferente olivococlear medial e a identifica-
ção das neuropatias. Por essa razão as EOA devem ser incluídas 
na bateria de testes audiológicos. 
 
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