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CAP. 7 Extração Simples- Ellis III
Cirurgia E Traumatologia I (Universidade de Marília)
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Cirurgia E Traumatologia I (Universidade de Marília)
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RESUMO
PRINCÍPIO DA EXODONTIA SIMPLES- ELLIS III
A extração de um dente combina os princípios da cirurgia e os princípios da física e da
mecânica. A remoção de um dente não requer grande quantidade de força, na verdade deve er
feita com delicadeza, o dente não pode ser puxado do osso, mas delicadamente elevado do
processo alveolar. Força excessiva pode danificar os tecidos moles locais e lesar o osso e os
dentes adjacentes. Ainda, força excessiva e brutalidade durante a extração aumentam o
desconforto transoperatório e pós-operatório e a ansiedade do paciente.
CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE
É necessário AL profunda para prevenir a dor durante a extração, porém mesmo com
essa, os pacientes ainda sentem o desconforto da pressão exercida no dente e tecido
adjacentes durante a extração. Se deve prestar atenção nos sinais de ansiedade dos pacientes
que passarão por esse tipo de procedimento. 
 Anestesia Local: se deve prestar atenção nas inervações cruzadas e, quando um dente
maxilar for anestesiado para extração, o cirurgião deve anestesiar os dentes adjacentes
também, da mesma forma na mandíbula, porém o bloqueio do alveolar inferior já
supre.
Uma anestesia profunda resulta na perda de todas as sensações de dor, temperatura e
toque, mas não anestesia as fibras proprioceptivas dos nervos envolvidos,
consequentemente o paciente sente a pressão envolvida durante o procedimento.
Mesmo com uma anestesia profunda de tecido mole e uma aparente anestesia pulpar,
o paciente pode continuar a sentir dor aguda quando o dente é luxado. Isso acontece
com mais frequência, quando o dente tem pulpite ou quando os tecidos moles e duros
adjacentes estão inflamados ou infeccionados, nesses casos se deve fazer injeção de
solução anestésica no ligamento periodontal. Essa anestesia é curta, de 15-20 minutos.
A anestesia pulpar desaparece de 60-90 minutos antes da anestesia dos tecidos moles,
portanto é comum que o paciente sinta o lábio anestesiado, mas tenha perdido a
anestesia pulpar e esteja sentindo dor. Se deve tomar cuidado com as doses máximas
recomendadas e, em casos de procedimentos mais traumáticos, se usa anestésico de
longa duração, esse método permite o tempo adequado para que o paciente tome o
analgésico oral e que se inicie seu efeito antes que sinta qualquer desconforto.
 Sedação: o controle da ansiedade deve ser uma grande preocupação nos
procedimentos de cirurgia oral. Os pacientes frequentemente já estão com dor e
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podem estar agitados e cansados, o que diminui a habilidade do paciente em lidar com
a dor ou situações que geram dor. Podem somar relatos anteriores de outros
pacientes, além disso podem ocorrer certas complicações psicológicas (perda de parte
do corpo, a juventude passou). Isso então soma-se a ansiedade pré-operatória
presente devido ao medo da dor. Contudo a ansiedade é comum mesmo em pacientes
com experiências passadas positivas, devido à pressão sentida, ruídos de micro fraturas
ósseas e o barulho dos instrumentais. O início de controle da ansiedade se inicia com
uma explicação completa do procedimento cirúrgico, inclusive dizer que não haverá
dor aguda e mostrar empatia e preocupação. Para paciente moderadamente ansioso,
um dentista cuidadoso elimina a assistência farmacológica para realizar o
procedimento. Drogas pré-operatórias administradas oralmente, como diazepan ,
podem fornecer descanso na noite anterior a cirurgia e algum alivio na ansiedade pela
manhã. No entanto esses não suficientes para controlar a ansiedade quando o
paciente entra na sala de cirurgia e é difícil calibrar as doses necessárias para obter o
controle desejado. Oxido nitroso costuma ser utilizado para pacientes com ansiedade
leve a moderada. Para um paciente extremamente ansioso se indica sedação
endovenosa. Sedação com drogas ansiolíticas, como diazepan ou midazolam com ou
sem narcótico, permite o mínimo de estresse psicológico para esses pacientes.
 Avaliação Médica pré-operatória.
INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÕES DENTÁRIAS
Tem-se as indicações mais comuns para extração, porém se deve ter em mente que estas
são diretrizes e não regras absolutas.
 Cárie: o dente encontra-se tão severamente cariado que não pode ser restaurado. A
extensão e a gravidade da cárie e a indicação de restaurar ou não devem ser tomadas
entre o paciente e o dentista. O custo de e complexidade de restaurar tornam também
a exodontia indicada.
 Necrose pulpar: uma segunda indicação é a necrose pulpar ou pulpite irreversível,
onde não esteja indicado a endo. Isso pode ser devido a desistência do paciente de
fazer a endo ou um canal que seja tortuoso, calcificado e não tratável pelas técnicas
convencionais. Se incluem casos em que a endo não foi satisfatória e o paciente não
quis fazer o tratamento.
 Doença periodontal: é comum a extração em casos de doença periodontal severa e
extensa. A periodontite severa no adulto por muito tempo leva a perda óssea e
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mobilidade no dente, nessas situações os dentes com hipermobilidade devem ser
extraídos. Além disso essa perda óssea pode pôr em período a chance de instalação de
um implante, tornando a extração um passo razoável antes que o dente apresente
mobilidade.
 Indicações ortodônticas: no caso de apinhamento dentário, frequentemente se precisa
de extrações para fornecer espaço para o alinhamento dentário, os mais comuns
removidos são os pré-molares, podendo em alguns casos necessitar extrair um incisivo
mandibular.
 Dentes mal posicionados: ou ectópicos, podem ser indicados para extração se
traumatizam tecidos moles e não podem ser reposicionados por tratamento
ortodôntico. Um exemplo são os terceiros molares e um dente extruido devido a perda
de seu antagonista. Dentes fraturados: o dente fraturado pode ser doloroso e não tratado por uma técnica
mais conservadora, até mesmo endo e procedimentos restauradores podem não aliviar
a dor.
 Dentes impactados: se estiver claro que um dente parcialmente impactado é incapaz
de erupciona até uma oclusão funcional devido ao espaço inadequado, interferência
de dentes adjacentes ou qualquer outra razão, deve-se considerar a remoção cirúrgica.
 Dentes supranumerários: são geralmente impactados e devem ser removidos. Um
supranumerário pode interferir na erupção de dentes subjacentes e tem potencial de
causar reabsorção e o deslocamento desses.
 Dentes associados a lesões patológicas: em algumas situações podem ser mantidos
com tratamento endodôntico. Entretanto, se a manutenção do dente compromete a
remoção cirúrgica completa da lesão quando a remoção completa é imprescindível, o
dente deve ter removido.
 Radioterapia: pacientes que receberam radioterapia na região oral ou de cabeça e
pescoço, devem considerar a remoção de dentes na direção da área irradiada, porém
muitos dentes podem ser mantidos com o cuidado apropriado.
 Dentes envolvidos em fraturas dos maxilares: em alguns casos o dente envolvido com
a linha da fratura pode ser mantido, mas se ele estiver lesionado, infectado ou
severamente luxado do tecido ósseo adjacente ou interferir com a correta redução e
fixação da fratura, sua remoção pode ser necessária.
 Questões financeiras: a impossibilidade do paciente pagar o tratamento ou se
ausentar do trabalho tempo suficiente para que seja feito pode determinar a remoção
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do dente. Além disso implantes podem ter melhor custo-benefício se comparado com
a manutenção de um dente questionável.
CONTRAINDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA
Mesmo que o dente apresente um dos fatores que indiquem sua extração, algumas
situações podem contraindicar a mesma. Essas situações são relativas, sendo em alguns casos
essas contraindicações podem ser contornadas por meio de cuidados ou tratamentos
adicionais. Em outros casos, entretanto, a contraindicação pode ser tão significante que o
dente não deve ser removido até que a severidade do problema tenha sido resolvido.
Geralmente as contraindicações são divididas em dois grupos: sistêmica e local.
 Contraindicações Sistêmicas: a saúde do paciente pode estar em tal estado que a
possibilidade de resistir ao trauma cirúrgico esteja comprometida. Uma
contraindicação sistêmica é um grupo de condições denominadas de doenças
metabólicas descompensadas e severas (ex: diabete descompensada e uremia).
Quando o processo de doença se torna descontrolado o paciente não pode ter o dente
removido de maneira rotineira. Pacientes com leucemia e linfoma não controlados não
devem ter os entes removidos, as complicações potencias são infecção devido ao não
funcionamento dos glóbulos brancos e sangramento excessivo devido ao número
inadequado de plaquetas. Deve-se analisar a situação de cardíacos e, em casos
severos, não realizar a extração. Gravidez é uma contraindicação relativa as extrações,
pacientes que estejam no primeiro ou terceiro trimestre devem ter as extrações
adiadas. O final do primeiro trimestre e o primeiro mês do último trimestre podem ser
tão seguros quanto o segundo trimestre para extrações de rotina não complicadas.
Pacientes com coagulopatias severas, como hemofilia, ou distúrbios plaquetários
severos não devem ter seus dentes extraídos até que a coagulopatias seja corrigida. A
maioria pode ser controlada por administração de fatores de coagulação ou
transfusões de plaquetas. Da mesma for, pacientes que tomam anticoagulantes podem
passar por extrações de rotinas desde que sejam tomados os cuidados adequados. Por
último se deve tomar cuidado com drogas como corticosteroides, agentes
imunossupressores, bifosfonados e agentes quimioterápicos.
 Contraindicações Locais: a mais importante e mais crítica é a história de radiação
terapêutica contra câncer, pois pode causar osteoradionecrose. Dentes localizados em
áreas de tumor, principalmente maligno, não devem ser extraídos, pois pode causae
metáteses. Pacientes com pericoronarite severa em terceiros molares impactados não
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devem remover o dente até que a pericoronarite tenha sido tratada, pois se não a
incidência de complicações aumenta. O tratamento da pericoronarite deve ser feita
com irrigação, antibióticos e remoção do terceiro molar maxilar se necessário para
diminuir o trauma sobre o tecido. Em caso de abcesso dento alveolar agudo se as
condições de acesso e anestesia puderem ser obtidas se deve remover o dente o
quanto antes, caso contrário se deve iniciar uma antibioticoterapia e a extração ser
planejada o mais rápido possível.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES A SEREM EXTRAÍDOS
Na avaliação pré-operatória uma variedade de fatores devem ser analisados para se
fazer uma correta avaliação:
 Acesso ao Dente: o primeiro fator a ser observado na avaliação pré-operatória é a
amplitude de abertura da boca do paciente. Se abertura estiver comprometida o CD
deve planejar uma abordagem cirúrgica do dente ao invés de utilizar fórceps e alavanca
de extração. Se deve procurar as causas da limitação, como trismo associado a infecção
adjacente ou dentro dos músculos mastigatórios, disfunção da articulação
temporomandibular (especialmente desarranjo interno da articulação com
deslocamento do disco sem redução ou anquilose da ATM). Localização e a posição do
dente a ser extraído no arco dentário devem ser examinados.
 Mobilidade do Dente: mobilidade além do normal é vista em doença periodontal
severa, se estiverem com hipermobilidade pode se esperar uma extração simples, mas
pode haver maior dificuldade no manuseio do tecido mole após a extração. Quando
tem mobilidade menor deve ser avaliado presença de hipercementose ou anquilose da
raiz, sendo esta última frequentemente encontrada em molares decíduos que ficam
retidos e se encontram em infra oclusão, e em dentes não vitais que passaram por
procedimento endodôntico.
 Condição da Coroa: se deve verificar presença de cárie extensas ou grandes
restaurações na coroa. Em casos de cárie extensa, restaurações extensas de amalgama
e dentes tratados endodonticamente é importante que o dente seja luxado ao máximo
e que o fórceps seja posicionado o mais apical possível para que apreenda a raiz do
dente em vez a da coroa. Em casos de cálculo acumulado se deve remover este antes
da extração, a razão é que este interfere no posicionamento do fórceps e que
fragmentos dele podem contaminar o alvéolo após a extração. O cirurgião deve
também dar atenção a dentes adjacentes com grandes restaurações, pois no momento
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de usar alavancas pode ocorrer fratura ou deslocamento da restauração. Se deve avisar
o paciente a respeito dessa possibilidade de fratura.
EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER EXTRAÍDO
As radiografias periapicais normalmente oferecem informações detalhadas sobre o
dente, tecido adjacente e suas raízes. Panorâmicas são melhores utilizadas para dentes
impactados ou não erupcionado. A radiografia deve ter boa qualidade e a relação do dente a
ser extraído com os dentes adjacentes erupcionadose não erupcionados deve ser observada.
Se for um dente decíduo a relação de suas raízes com o dente subjacente abaixo dele deve ser
avaliada com cuidado, pois extração pode, ocasionalmente, lesionar ou deslocar o mesmo. A
remoção de osso, sempre que necessária, deve ser feita de maneira criteriosa, mas é
particularmente importante o cuidado se houver raízes adjacentes próximas a raiz a ser
removida.
 Relação com Estruturas Vitais: quando se extrai um molar maxilar se deve atentar para
a proximidade das raízes deste com o assoalho do seio maxilar, em casos de uma fina
camada separando o plano de tratamento pode ser alterado para um técnica de
cirurgia aberta, com a divisão das raízes do molar maxilar antes da extração. O canal do
alveolar inferior pode estar próximo as raízes dos molares mandibulares, se deve
prestar atenção na relação das raízes com o canal, principalmente em caso de dente
impactado. No caso de pré-molares inferiores a radiografia deve incluir o forame
mentoniano, pois em casos que for necessário se fazer um retalho mucoperiosteo para
a remoção da raiz de um pré-molar, é essencial que se saiba aonde está o forame para
não causar danos ao nervo.
 Configuração das Raízes: é avaliação radiográfiaca que normalmente contribui para se
ver a dificuldade de uma extração. O primeiro fator a ser avaliado é o número de raízes
do dente a ser extraído. O número de raízes, principalmente quando anormais, é
importante ser conhecido para que se possa alterar o plano de tratamento de forma a
prevenir a fratura das raízes adicionais. O cirurgião deve conhecer a curvatura das
raízes e o grau de convergência radicular para planejar o procedimento de extração, a
forma da raiz individual deve ser levada em consideração, raízes curtas e cônicas são
fáceis de ser removidas. Entretanto, raízes longas com curvaturas severas e abruptas
ou ganchos na porção apical são mais difíceis de serem removidas. O tamanho da raiz
também deve ser avaliado, raiz curas são mais fáceis de serem removidas do que
dentes com raízes longas, ainda mais em casos de hipercementose (provavelmente
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resultado do envelhecimento). Caries de raiz tornam elas propensas a fraturas quando
se utiliza o fórceps, de mesma forma os casos de reabsorção radicular. A extração
cirúrgica deve ser considerada nos casos de reabsorção extensa. Se o dente foi tratado
endodonticamente a vários anos pode haver anquilose ou a raiz estar friável.
 Condição do Osso Adjacente: em casos de osso mais espesso com evidencia de
osteomielite condensante ou outro processo semelhante a esclerose a extração é mais
difícil. Se deve atentar para lesões patológicas apicais, dentes não-vitais podem
apresentar radiolucidez periapicais que representam granulomas ou cistos e estes
devem ser removidos no momento da cirurgia.
PREPARO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO
O CD deve prevenir a transmissão de infecção para si e para o paciente, o conceito de
transmissão universal determina que devemos considerar todos como portadores de doenças
transmissíveis. Para isso deve usar EPI e avental de manga longa. Não se deve deixar os cabelos
caírem sobre o paciente e se deve utilizar os campos cirúrgicos, inclusive sobre o peito do
paciente para diminuir o risco de contaminação. Se deve usar o bochecho com Clorexidina, se
recomenda o uso de gaze na região posterior para evitar que fragmentos de dentes sejam
aspirados. Ver depois as posições na cadeira.
PRINCIPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA EXTRAÇÃO DENTÁRIA
A remoção de dentes do processo alveolar demanda a utilização dos seguintes princípios
mecânicos e de máquinas simples: a alavanca, a cunha, a roda e o eixo.
As alavancas são usadas primariamente como elevadores, ela oferece um mecanismo
para transmitir uma força modesta para um pequeno movimento contra grande resistência.
Um exemplo do uso é quando uma alavanca de Crane é inserida em um orifício feito no dente
e, então, usada para elevar o dente.
A cunha é a segunda máquina útil, as pontas do fórceps são finas na extremidade logo,
quando o fórceps é usado se deve fazer um esforço consciente para forçar as pontas ativas do
fórceps para dentro do espaço do ligamento periodontal na crista óssea para expandir o osso e
forçar o dente para fora do alvéolo. Uma alavanca pequena é forçada para dentro do espaço do
LP deslocando a raiz em oclusão.
A terceira é a roda e o eixo (alavanca triangular ou tipo bandeira). Utilizada quando a raiz
de um dente multirradicular é deixada no alvéolo, a alavanca é posicionada no alvéolo e girada.
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O cabo funciona como um eixo e a ponta atua como uma roda e eleva a raiz para fora do
alvéolo.
PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA UTILIZAÇÃO DA ALAVANCA E DO FORCEPS
Estes são instrumentos básicos para remover um dente do alvéolo. As alavancas auxiliam
na luxação do dente, e o fórceps continua esse processo por meio da expansão óssea e ruptura
do LP. Os dois objetivos do fórceps são:
1. Expansão do alvéolo ósseo com uso de pontas ativas em forma de cunha e dos
movimentos do próprio dente com o fórceps e;
2. Remoção do dente do alvéolo.
A alavanca tem uma haste um cabo alinhado a esta para permitir pressões, além de área
planas para apoiar os dedos e auxiliar no direcionamento da alavanca. O Cabo também pode
ser perpendicular a haste (alavancas com cabo em cruz). A haste conecta o cabo a lâmina, esta
pode ser reta, triangular (Cryer), curvadas (Potts) ou pontiagudas (Crane).
O fórceps pode aplicar 5 movimentos principais para luxar o dente e expandir o alvéolo.
1. Primeiro é a pressão apical que embora mova o dente o mínimo para a apical, expande
o alvéolo pelas pontas ativas para dentro do LP. Logo, a pressão apical causa expansão
óssea. Uma segunda realização da pressão apical é que o centro de rotação do dente é
deslocado apicalmente.
2. A segunda maior pressão ou movimento aplicado pelo fórceps é a força vestibular. Esta
causa expansão da cortical vestibular, particularmente da crista óssea do alvéolo. É
importante lembrar que isso também geral pressão lingual no ápice, portanto força
excessiva pode fraturar o osso vestibular ou causar uma fratura do terço apical da raiz.
3. Pressão palatina ou lingual, objetiva expandir a crista óssea lingual e, ao mesmo
tempo, evitar pressões excessivas no osso apical vestibular.
4. Pressão rotacional, gira o dente, o que causa pressão interna do alvéolo. Dentes com
raízes únicas cônicas (incisivos e pré-molar inferior) e com raízes que não sejam curvas
são mais passíveis de serem luxados por essa técnica.
5. Força de tração. Remove o dente do alvéolo uma vez que a expansão tenha sido feita
corretamente. Deve ser limitada a parte final e sem força excessiva.
A maioria dos dentes é removido por uma combinação de forças vestibular e lingual.
Devido o osso maxilar vestibular ser mais fino e o palatino mais espesso, dentes superiores
geralmente são removidos por forças vestibulares mais intensas do que palatinas. Na
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mandíbula o osso vestibular é mais fino da metade posterior para a área dos molares, por
consequência os incisivos, caninos e pré-molares são removidos, principalmente, como
resultado de força vestibular intensa e pressões linguais menos vigorosas. Os dentes molares
tem o osso vestibular mais espesso e, geralmente, necessitam de uma força lingual mais forte.
Forças rotacionais são mais úteis em dentes unirradiculares que tenham raízes cônicas e
sem curvaturano final da raiz, sendo mais susceptíveis os incisivos maxilares, e os pré-molares
mandibulares, em especial o segundo pré.
PROCEDIMENTOS PARA EXTRAÇÃO FECHADA
Um dente erupcionado pode ser extraído pela técnica fechada ou aberta, sendo a
fechada também conhecida como técnica simples e a aberta conhecida como técnica cirúrgica
ou retalho.
A técnica aberta é usada quando se acredita que uma força excessiva será necessária
para remover o dente, quando uma quantidade substancial da coroa está perdida ou coberta
por tecido, ou quando o acesso a raiz do dente é difícil, como quando uma coroa frágil está
presente.
A técnica correta em ambas deve ser atraumática. Qualquer uma permanecem os três
princípios fundamentais:
1. Acesso e visualização adequada do campo operatório;
2. Uma via desimpedida para a remoção do dente;
3. O uso de força controlada para luxar e remover o dente.
Para se remover o dente precisa expandir o alvéolo e romper as fibras do LP, a alavanca e
o fórceps cumprem bem esses dois objetivos. Cinco etapas principais formam o procedimento
de extração fechada:
1. Liberação dos tecidos moles aderidos a porção cervical do dente: com um
instrumento afiado, com uma lâmina de bisturi ou a ponta afiada do destaca
perióstio de Molt n°9. Este procedimento tem dois objetivos, sendo o primeiro
garantir que houve uma anestesia profunda, neste ponto o CD avisa que a
cirurgia irá começar e inicia o descolamento, será sentido uma leve pressão, se
inicia com movimentos mais leves e gradualmente se aumenta a força. O
segundo objetivo é permitir um posicionamento mais apical da alavanca e do
fórceps, sem a interferência do tecido mole da gengiva (fórceps tem ponta ativa
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biselada em forma de cunha). A papila gengival adjacente também deve ser
descolada para evitar que seja danificada pela inserção da alavanca reta.
2. Luxação do dente com uma alavanca dentária: geralmente se inicia com uma
alavanca reta. A expansão e dilatação do osso, bem como a ruptura do LP só são
obtidas coma luxação do dente em várias direções. A alavanca reta é inserida
perpendicular ao dente no espaço interdental, após o descolamento da papila
interdental, ela é então girada de maneira que a parte inferior da lâmina se
apoie no osso alveolar e a parte superior, ou oclusal, da lâmina é girada de
encontro ao dente que está sendo extraído. O giro lento, forte e consistente do
cabo move o dente em direção posterior, o que resulta em alguma expansão do
osso alveolar e rompimento do LP (se o dente for hígido e em contato com
dentes estáveis o movimento é mínimo). A utilidade é maior se o paciente não
tiver dente posterior ao que está sendo extraído e se a coroa estiver destruída
ao ponto de permitir o movimento. Este processo deve ser realizado com cautela
para não deslocar dentes adjacente, em seguida a alavanca reta pequena no
espaço do LP no ângulo mésio-vestibular, esta é forçada apicalmente ao mesmo
tempo em que é girada de um lado para o outro, auxiliando na luxação do dente
com seu formato de cunha. Ação semelhante pode ser feita no ângulo disto-
vestibular, quando a reta pequena se torna fácil de girar pode-se utilizar uma
mais grossa. No geral o dente fica solto o suficiente para ser retirado com o
fórceps.
3. Adaptação do Fórceps ao dente: as pontas do fórceps devem se adaptar
anatomicamente ao dente, apical a linha cervical, ou seja, a superfície da raiz.
Este é posicionado de forma que as pontas ativas apreenda a raiz abaixo do
tecido mole descolado. Se posiciona primeiro a ponta ativa lingual e depois a
vestibular. Se deve certificar que as pontas estão abaixo do tecido mole e não
estão pegando nenhum dente adjacente, depois segurar firme e fazer os
movimentos mecânicos de remoção. As pontas ativas devem ser mantidas
paralelas ao longo eixo, para que as forças sejam transmitidas de forma a se
obter máxima dilatação e expansão do osso alveolar. Se as pontas não estiverem
paralelas ao longo eixo provavelmente a raiz irá fraturar. O fórceps deve ser
forçado o mais apicalmente possível para maior efetividade de suas funções. A
força aplicada deve ser com o ombro e o braço, nunca o punho.
4. Luxação do dente com fórceps: a maior parte da força é direcionada apara o
osso mais fino, portanto com exceção dos molares mandibulares é
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vestibularizado. Se deve utilizar uma força lenta e constante para deslocar no
sentido vestibular, o movimento é calculado e lento, e aumenta gradualmente
em força. O dente é, então, movimentado mais uma vez na direção oposta com
uma pressão forte, deliberada e lenta. As forças aplicadas auxiliam na expansão
maior do alvéolo. Vale salientar, fórceps posiciona apicalmente e reposicionado
durante a extração, força lenta e firme mantida por alguns segundos para
permitir a expansão do alvéolo. Os dentes são gentilmente elevados do alvéolo
uma vez que a expansão tenha sido executada corretamente.
5. Remoção do dente do alvéolo: uma vez que o alvéolo foi expandido e o LP
rompido uma força leve de tração no sentido vestibular deve ser aplicada para
remover o dente do alvéolo de forma a eleva-lo. A luxação é direcionada para
expandir o osso e romper o LP. Sem esses dois objetivos o dente não sai, o
fórceps não remove o dente, mas na verdade expande o osso para que o dente
possa ser removido. Em dentes mal posicionados ou om posições atípicas no
processo alveolar o CD que deve determinar qual a melhor forma de remove-lo.
TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE CADA DENTE
Em algumas situações, vários dentes são agrupados (ex. dentes anteriores maxilares),
pois as técnicas para sua remoção são, essencialmente, as mesmas.
 DENTES MAXILARES
Em dentes anteriores ou do lado esquerdo o dedo indicador esquerdo do
cirurgião deve afastar o lábio e a bochecha, o polegar deve estar apoiado no
processo alveolar por palatina. Quando essa posição é utilizada durante a
extração de um molar maxilar, o cirurgião, frequentemente, sente com a mão
esquerda a raiz palatina do molar se liberando no processo alveolar antes de
perceber isso com o fórceps ou com a mão da extração. Para o lado direito, o
dedo indicador é posicionado no palato e o polegar, na região vestibular.
o Incisivos: são extraídos com o fórceps universal superior (n°150),
embora outros possam ser usados. Em geral as raízes são cônicas, com
os laterais sendo ligeiramente mais longas e finas, e normalmente
apresentando curvatura para distal no terço apical da raiz. Maior
expansão em direção vestibular, com movimento inicial lento, constante
e firme, expandindo a crista óssea. Uma força menos vigorosa no
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sentido palatino seguida de uma força rotacional lenta e firme (menos
no lateral). Remoção vestíbulo-incisal com leve força de tração.
o Canino: a raiz é oblonga em sua secção cruzada e geralmente produz
uma proeminência denominada bossa canina na superfície anterior da
maxila, resultando em osso maxilar fino, porém ainda se tem dificuldade
devido a raiz longo. É comum um fragmento do osso alveolar vestibular
fraturar da cortical vestibular e ser removido com o dente. Se usa o
fórceps n°150 com posicionamento apical das pontas ativas. O
movimento inicial é apical, e, então, para vestibular, com uma pressãode retorno para a palatina. Uma pequena quantidade de força rotacional
auxilia, principalmente se os dentes adjacentes estiverem ausentes ou
tiverem sido extraídos recentemente. Após a luxação é removido no
sentido vestíbulo-incial com força de tração vestibular. Caso um
pequeno pedaço da cortical vestibular luxe se deve continuar o
procedimento normalmente, no entanto se for um pedaço maior este
ainda provavelmente está devido ao periósteo, logo se para o
procedimento e utiliza um destaca periósteo fino para deslocar uma
pequena quantidade de mucosa da região em torno do dente até o nível
do dente fraturado. Se estabiliza o canino e tenta separar o dente do
osso com o destaca periósteo sendo usado como uma alavanca, logo
deixando o osso no lugar aderido ao periósteo. Deve ocorrer uma
cicatrização normal. Por se perder a aderência ao periósteo deve ser
removido, pois pode retardar o processo de cicatrização. Se deve evitar
fraturar a cortical vestibular, logo se durante a luxação não resultou em
movimento se deve passar para a técnica aberta, visando uma
diminuição na quantidade total de osso perdido e no tempo de
cicatrização pós-operatória.
o 1° Pré-molar: o maxilar é unirradicular nos primeiros dois terços com a
bifurcação em duas raízes (vestibular e palatina) em geral no terço apical
ou metade da raiz. As raízes nessa região são finas e propensa as
fraturas, principalmente e pacientes idosos devido a densidade óssea
elevada e elasticidade diminuída. O fórceps n°150 é o de escolha,
alternativamente o n° A pode ser usado no inferior. Por causa da
probabilidade alta de fratura o dente deve ser luxado com a alavanca
reta o máximo possível. Se ocorrer fratura a ponta da raiz luxada pode
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ser removida mais facilmente do que uma não luxada. Os movimentos
iniciais devem ser vestibulares, sendo os palatinos realizados com menos
força para evitar a quebra da raiz palatina que é mais difícil de ser
removida. A pressão vestibular deve ser maior do que a palatina pelo
osso ser mais fino, sendo mais fácil retirar caso frature, movimentos
rotacionais devem evitados. A remoção é com força de tração oclusal
ligeiramente vestibular.
o 2° Pré-molar: é unirradicular por toda a extensão da raiz, sendo esta
grossa com ponta romba, consequentemente é difícil sua raiz fraturar. A
cortical vestibular é menos espessa. O fórceps adotado é o n°150, sendo
que alguns preferem o n°150ª, posicionado o mais apical possível, por a
raiz ser grossa e longa os movimentos são fortes vestibular e
paulatinamente, e depois no sentido vestíbulo-oclusal com uma força
rotacional e de tração.
o Molar: o primeiro tem três raízes largas e fortes, as vestibulares e a
palatina que normalmente diverge fortemente para o palato. Quando as
vestibulares fazem isso fica muito mais complicada a remoção por meio
de extração fechada. Se deve avaliar radiograficamente a curvatura das
três raízes e a relação com o seio maxilar. Se estiver na proximidade se
deve considerar extração cirúrgica. Os fórceps pareados n° 53R e 53L são
os geralmente utilizados, eles possuem uma projeção na extremidade da
ponta ativa vestibular para se encaixar na bifurcação vestibular. Alguns
preferem o n° 89 e n°90. Se posiciona apicalmente e realiza pressão
forte vestibular e palatinamete, com força mais pesada vestibular. Forças
rotacionais não são uteis. A raiz vestibular é mais fácil de ser removida,
por isso se deve fazer mais força vestibular caso se veja o risco de
fratura. Pressão vestibular constante, lenta e forte, expande a cortical
vestibular e rompe as fibras do LP que mantém a raiz palatina em
posição. O segundo molar é basicamente a mesma coisa, exceto que as
raízes sã menos divergentes, com as raízes vestibulares mais
frequentemente fusionadas em uma única raiz. Logo se usa a mesma
técnica do primeiro molar. O terceiro molar erupcionado, com
frequência, tem raízes cônicas e, em geral, é extraído com o fórceps
n°2010S para ambos os lados, as raízes são frequentemente fusionadas
e cônicas. Pode ser facilmente removido também com alavanca. A
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remoção de raízes fraturadas é difícil e se deve prestar atenção na
radiografia pois as vezes possui raízes dilaceradas, pequenas e em forma
de gancho.
 DENTES MANDIBULARES
Quando removemos dentes molares inferiores, o dedo indicador da mão
esquerda é posicionado na vestibular e o segundo dedo é posicionado na lingual,
refletindo o lábio, a bochecha e a língua. O polegar da mão esquerda é
posicionado abaixo do queixo de maneira que a mandíbula fiquei segura entre
os demais dedos e o polegar, o que apoia a mandíbula e minimiza as forças sobre
a ATM. Se pode utilizar um bloco de mordida do lado contralateral para permitir
ao paciente auxiliar na estabilização das forças, limitando a pressão sobre as
ATMs. A mão do cirurgião deve continuar mantendo o apoio adicional a
mandíbula.
o Dentes anteriores: os incisivos e caninos são similares na forma,
diferindo que os incisivos são ligeiramente mais finos e as raízes dos
caninos mais compridas e grossas. As raízes dos incisivos tem maior risco
de fraturas por serem mais finas, logo só devem ser removidas após
luxação adequada. Osso que recobre ambos é fino na vestibular e
lingual, podendo o do canino ser um pouco mais espesso na lingual.
Geralmente se usa o fórceps universal inferior n°151, outras opções são
o °151ª ou o fórceps de Ashe de estilo inglês. As pontas do fórceps são
posicionadas apicais, e os movimentos são semelhantes na vestibular e
lingual. Uma vez que luxado corretamente se pode usar o movimento
rotacional para expandir ainda mais o osso alveolar. A força de tração é
vestíbulo-incisal.
o Pré-molares: são os mais fáceis, as raízes são retas e cônicas, algumas
vezes também delgadas. O osso alveolar é mais fino na vestibular e mais
espesso na lingual. O n°151 é o normalmente escolhido, sendo
populares também o n°151A e o inglês. O fórceps é posicionado
apicalmente, como movimentos vestíbulo-lingual e leve rotação, a
tração é feita na direção ocluso-vestibular. Se for encontradas curvaturas
na radiografia não se deve utilizar movimentos de rotação.
o Molares: geralmente apresentam duas raízes, sendo as do primeiro mais
divergentes do que as do segundo, adicionalmente estas podem
convergir no terço apical, o que dificulta a extração. As raízes são grossas
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e fortes e osso alveolar é mais resistente do que qualquer outra parte,
esses detalhes somados o tornam o mais difícil de se extrair. O fórceps
mais utilizado é o n°17, ele tem pequenas projeções pontiagudas na
extremidade de ambas as pontas ativas que se adaptam a bifurcação de
ambas as raízes do dente. As pontas devem ser posicionadas o mais
apicalmente possível. Vigorosos movimentos vestíbulo-lingual são
aplicados para expandir o alvéolo e permitir que o dente seja removido
na direção vestíbulo-oclusal. O osso alveolar lingual é mais fino, se
empregando pressões maiores nesta face. Se as raízes forem bifurcadas,
o fórceps n°23, ou chifre de vaca, pode ser usado. Terceiros molares
inferiores geralmente tem raízes cônicas fusionadas. Como a bifurcação
não é comum o fórceps n°222, um fórceps com pontas ativas curtas e
em 90°, é utilizado para extrairesse dente. Se deve considerar a
utilização de alavanca reta antes do fórceps para luxar.
CUIDADOS PÓS-EXTRAÇÃO COM O ALVÉOLO DENTÁRIO
O alvéolo deve ser debridado apenas se necessário. Se na radiografia se tiver um
granuloma e ele não sair preso ao dente quando ele for removido a região deve ser curetada
com uma cureta periapical para remover o granuloma ou cisto. Se houver algum detrito deve
ser removido com cureta ou ponteira de aspiração. Se não houver lesão periapical ou detrito o
alvéolo não deve ser curetado, pois os remanescentes do LP e as paredes ósseas sangrantes
apresentam as melhores condições de fornecer cicatrização rápida. Se deve comprimir as
corticais vestibular e lingual de volta a sua conformação inicial, para evitar espiculas ósseas, se
deve tomar cuidado para não reduzir demais especialmente se for colocar implante ou prótese
naquele local. Em caso d extração por doença periodontal se deve remover o tecido de
granulação formado. Osso deve ser palpado pela mucosa para a presença de qualquer projeção
óssea afiada, devendo ser removida se encontrada. Para controle de hemorragia uma gaze de
5x5 umedecida colocada de forma a entrar no local aonde o dente a coroa do dente extraído se
encontrava, a pressão aplicada resulta em hemostasia.
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