CLIMATERIO E MENOPAUSA

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CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 
Antigamente a expectativa de vida era menor, as mulheres morriam cedo, na fase do climatério.
Feto, FEMININO, com 20 semanas de gestação tem cerca de 7 milhões de oócitos no ovário. No próprio útero já vai ocorrendo atresia dos oócitos.
Quando nasce, cai pra 1 milhão.
Puberdade 300 mil, desses, durante o menacme ocorre, 400 a 500 ovulações, se não usar pílula. Os demais entram em ATRESIA.
Sabe-se que só 0,01% da perda folicular é causada pela ovulação. (Muito pouco oócito é perdido na ovulação). Maioria da perda é por atresia.
Não ovula = não engravida = oócito faz parte dos folículos, se esgota = não produz ESTROGÊNIO.
Mesmo se tomar pílula durante o menacme NÃO RETARDA A MENOPAUSA, pois somente 0,01% da perda folicular é perdida pela ovulação. Não ovular, não tarda a menopausa, a grande perda é por ATRESIA. 
 FISIOLOGIA – 1ª FASE
Quando mulher está na fase inicial de transição, começando as primeiras manifestações (43 – 44 anos), ocorre a QUEDA DA INIBINA.
LH age sobre as céls da TECA, transforma COLESTEROLANDROSTENEDIONA
ANDROGENIOS passam pra granulosa (difusão) que tem receptores de FSH que produz AROMATASE que transforma ANDROGENIOSESTRADIOL.
A INIBINA (produzida pela granulosa) que INIBI o FSH. Tem ação sinérgica com estradiol que faz feedback negativo com FSH.
INIBINA sobe = FSH diminui
1ª FASE CLIMATERIO (INICIO PERIODO TRANSIÇÃO 43 a 44 anos)= INIBINA.
Se caiu a inibina (NÃO INIBE FSH) = Hipófise FSH.
 FSH = AROMATASE.
	AROMATASE = CONVERTE MAIS ANDROGENIO ESTRADIOL.
 ESTRADIOL (ligeiro aumento estradiol)
Pequeno aumento do ESTRADIOL.
Melhor parâmetro (exame) pra diagnóstico? FSH
2ª FASE CLIMATERIO (PÓS MENOPAUSA)
Aqui ESGOTA OS FOLICULOS ovarianos,
SEM GRANULOSA = Não produz ESTRADIOL.
HIPOESTROGENISMO (bruscamente)
ACABA A CELS TECA = ANDROSTENEDIONA E TESTOSTERONA
Hipófise FSH 
FSH e estradiol tem feddbaack NEGATIVO entre eles, se não tem folículo pra produzir ESTRADIOL, CAI ESTROGENIO e hipófise aumenta FSH (pois não tem estrogênio). Quadro de HIPOGONADISMO (SEM ESTROGENIO) HIPERGONADOTRÓFICO (FSH alto). Nessa fase é fisiológico. Patológico quando ocorre na Menacme <40anos. Quanto mais baixo Estrogênio, maior FSH.
 LH, pois LH converte COLESTEROL ANDROGENIO (está cada vez caindo mais os androgênios).
ESTRADIOL qdo esgota os folículos tem queda brusca
Pouco estrogênio e FSH aumenta gradativamente até PLATÔ (pós-menopausa).
LH sobe pouco DEPOIS do FSH e atinge PLATÔ.
(Pós-menopausa FSH é maior que LH).
TESTOSTERONA: Queda menos brusca q estradiol.
ESTRONA: Estrogênio periférico (produzido pela gordura, fígado e musculo) queda menos brusca.
Na pós-menopausa os níveis de Estrona são maiores que de Estradiol.
ESTRONA=PRINCIPAL ESTROGENIO PÓS-MENOPAUSA
PRINCIPAL ESTROGENIO DA MULHER
MENACME: ESTRADIOL
 PÓS-MENOPAUSA: ESTRONA (tec. adiposo)
DEFINIÇÕES (São diferentes)
Climatério: período fisiológico de transição (Variável de paciente p/ paciente, pode durar até 10 anos)
Menopausa: última menstruação (É um evento pontual. NÃO EXISTE ESTAR na menopausa!!!)
• Um ano de amenorreia.
• Diagnóstico retrospectivo
• Precoce <40 anos (Depois dos 40 normal. MÉDIA MUNDIAL 51 anos)
DIAGNÓSTICO: (Retrospectivo)
ANAMNESE E EXAME FÍSICO (NÃO PRECISA FSH, TE LIGA BOCÓ, Só pede SE < 40)
Se <40 anos: FSH (AQUI PEDE OH CHUPA MODES)
SINTOMAS:
 HIPOESTROGENISMO (Estrogênio tem papel na termorregulação)
 Sintomas vasomotores (fogachos, calorões)
 PÓS-MENOPAUSA a fonte de estrogênio é (GORDURA-TEC. ADIPOSO) = ESTRONA.
 IRREGULARIDADE MENSTRUAL
 1ª fase: ↓ fase folicular ( INIBINA e FSH = Ligeiro ESTRADIOL = Picos +precoce na Fase proliferativa) 
		Menstruações frequentes 
 2ª fase: ciclos anovulatórios (Esgota por completo os folículos. Ciclos anovulatórios)
		Menstruações infrequentes
 VASOMOTORES
	85% das pacientes
	Ondas de calor (1 a 3 minutos), começa na cintura e sobe até o rosto. Até 32X ao dia.
	Causa (disfunção térmica no hipotálamo devido estrogênio)
		Sintomas mais acentuados
		• tabagismo (Cigarro diminui nível sérico do estrogênio)
		• sedentarismo
		• pacientes magras (Devido falta gordura=Estrona)
	ATROFIA VULVOVAGINAL (Vagina tem Ep. Estratificado, se HiPOestrogenismo= +fino e atrófico)
		Dói ao colocar espéculo
		Dor a relação sexual, PPK seca!!
	QUEDA DA TESTOSTERONA
		Diminui a libido. 
	OSTEOPENIA E OSTEOPOROSE
	Estrogênio tem atividade OSTEOPROTETORA.
	Especialmente EstraDIOL INIBE OSTEOCLASTO(Reabsorção osso)
 Depressão/irritabilidade
 Insônia
CLIMATÉRIO SAÚDE ÓSSEA E TRATAMENTO
 AVALIAÇÃO CLÍNICA
	੦ CP de colo uterino
		• 3-3 anos 
		• até 64 anos
	੦ MMG
		• ≥50: 2 em 2 anos
		• até 69 anos
	੦ US transvaginal (Rastreio de CA endométrio e CA ovário)
		 Não (Te liga e não cai na pegadinha seu sacripanta)
DENSITOMETRIA ÓSSEA 
	Indicações (MS Brasil)
		੦ Idade ≥ 65 anos (homens 70) (Quando acaba Papanicolau 64anos, Começa Densitometria 65)
		੦ Após a menopausa SE (Aqui antecipa, presta atenção nos critérios***)
			• IMC < 21 (Gordura/estrogênio)
			• Fratura prévia (após 50 anos)
			• Anormalidades vertebrais radiológicas 
			• Artrite reumatoide
			• Uso crônico de corticosteroide (≥ 3 meses / › 5 mg/dia prednisona ou mais) 
	DENSITOMETRIA ÓSSEA
		• Colo fêmur
 LOCAL 	• Fêmur total
		• Coluna lombar** (L1-L4) (Local que mais perde densidade mineral óssea)
			
		• Massa absoluta (g/cm²)
PARÂMETROS	• Escore Z (DP) (Desvios padrão em relação mulheres daquela FAIXA etária)
		• Escore T (DP) (Qts desvios padrão em relação a Todas as mulheres)
	
##PÓS-MENOPAUSA o que importa é o ESCORE T, o Z é mais na pré-menopausa.
RESULTADOS (escore T): 
੦ -1 DP: normal (Até -1 desvio padrão é normal)
੦ -1 a -2,5 DP: osteopenia
੦ Acima de -2,5 DP: osteoporose
	
	Ex: Maria, 65 anos
੦ Escore T (Lembra que tem que olhar o T) Esse esta normal!!
• colo do fêmur: -0,65 DP
• fêmur total: -0,7 DP
• coluna lombar: -0,9 DP
_______________________________________________________________________________________
 LILIAN, 68 ANOS
 ੦ escore T (Esse esta normal!!)
	• colo do fêmur: -0,65 DP
	• fêmur total: -0,7 DP
	• coluna lombar: -0,9 DP
_______________________________________________________________________________________
CECÍLIA, 71 ANOS
੦ escore T (Esse na coluna já tem osteoporose, DX Osteoporose)
• colo do fêmur: -2,25 DP
• fêmur total: -2,4 DP
• coluna lombar: -2,8 DP 
TRATAMENTO
	HÁBITOS DE VIDA
		੦ Dieta
		੦ Exercício físico
		੦ Dieta rica em cálcio
		੦ Exposição ao sol
		੦ Exercícios físicos regulares
		੦ Peso
		੦ TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
• OSTEOPENIA: 
 Cálcio + vitamina D. (ingesta normal de CALCIO, se tem OsteoPENIA, 1200mg/dia= Fonte ALIMENTAR)
			 Se Pct não toma leite e derivados= REPOR até 1200MG/dia CÁLCIO.
			 VIT D é de 400 a 1000 UI/dia (Dosar pra ver se não precisa dose mais Alta)
 Atentar ao EXCESSO de VIT D (nefrocalcinose)
• OSTEOPOROSE: 
 Cálcio + vitamina D
	+	 (IBANDRONATO/RISENDRONATO) 150MG/MENSAL
 Bisfosfonatos. (ALENDRONATO 70MG 1X/SEMANAL) ANTI-REABSORTIVO da MATRIZ ÓSSEA.
 OBS: Pacientes ATLETAS, bailarinas, exercício físico intenso = Comum entrarem em AMENORREIA HIPOTALÂMICA, devido ao excesso de opioides endógenos, beta-endorfinas BLOQUEIA A PULSATILIDADE DO GnRH Hipotalâmico.
O excesso de opioide BLOQUEIA O EIXO HIPOTALÂMICO (Para de produzir GnRH) consequentemente NÃO TEM ESTÍMULO PARA HIPÓFISE produzir FSH/LH e consequentemente SEM ESTIMULO AO OVÁRIO.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO. (As vezes ficam 2-3 anos em amenorreia).
Por ficar HIPOESTROGENISMO MUITO TEMPO,pode PERDER MASSA ÓSSEA. 
1º Alertar sobre RISCO DO EXCESSO DE TREINO.
2º Aumentar ingesta energética.
3º REPOR ESTROGENIO (Proteger ossos- PILULA COMBINADA-ACO)
TRATAMENTO DOS SINTOMAS?
	
TH – Estrogênio (Até 1975 era só Estrogênio e pcts ficavam bem, anos depois CA endométrio (proliferação 
										endométrio até fazer hiperplasia)
Posteriormente viram que dava CA endométrio, associaram PROGESTERONA (Anti-proliferativo do endométrio)
Só repor progesterona não resolve problema e sim repor o Estrogenio.
 Estrogênio + Progesterona (Após 1975)
2002 WHI (WOMEN’S HEALTH INITIATIVE) Grande Estudo
੦ Trial randomizado, duplo-cego e controlado com placebo
੦ Objetivo de ver desfechos da Terapia Hormonal
੦ Dois braços:
 • Braço 1 – Estrogênios Conjugados 0,625 mg/dia Pct Sem Útero (Pode usar só estrog, endométrio)
 • Braço 2 – Estrogênios Conjugados 0,625 mg/dia + Acetato Medroxiprogesterona (Com útero)
Risco Cardiopatia Isquêmica aumenta 1,29 (29%)
Risco relativo < 1 foi CA Colo Retal 0,63 (Protetor)
		 Fratura de Bacia 0,66(Protetor)
Detalhe que a média de idade é 63 anos, passou muito temo da menopausa.
Foi um grande estudo, mas com pacientes muito velhas. (VIÉS DE SELEÇÃO)
· TERAPIA HORMONAL (Janela de oportunidade)
Estudos posteriores ao WHI mostraram que se pegar pacientes com menor idade 49 a 52 anos se começar 
Uso de ESTROGENIO + PROGESTOGENIO (AUMENTA RISCO CA MAMA). Mas o risco cardiovascular, se começar em pacientes no INICIO DO CLIMATÉRIO tem PROTEÇÃO contra evento cardiovascular.
JANELA DE OPORTUNIDADE PARA INÍCIO TRH:
	- Até 10 anos de menopausa. (Menopausa com 46a, tenho até 55 pra começar TRH)
 	- Menos de 60 anos idade. (Não começa TRH em > 60a)
QUEM SE BENEFICIA TRH?? (RECOMENDAÇÕES ATUAIS, Se preencher requisito acima)
੦ Pacientes SINTOMÁTICAS.
੦ Não indicado UNICAMENTE para tratamento de osteoporose (Calcio + Vit D + Bifosfonato)
੦ Contraindicações
• Câncer de mama
• Câncer de endométrio. (HF NÃO É CONTRAINDICADO)
• Doença hepática GRAVE.
• Sangramento vaginal NÃO DIAGNOSTICADO. (Pode ser CA endométrio) 	
• História de eventos tromboembólicos
• Porfiria 
TRH é Fator de proteção:
੦ Osteoporose
੦ Câncer de cólon
 OBS: Paciente que FUMA + >35 anos = NÃO pode usar ACO combinado.
						 =PODE TRH (TABAGISMO NÃO CONTRAINDICA TRH)
	A dose de ESTROGÊNIO na TRH BEM MAIS BAIXA comparado a ACO.
	TABAGISMO
	DM			NÃO CONTRAINDICA TRH
	HAS
AVALIAÇÃO ANTES DA PRESCRIÇÃO DA TRH
	Mamografia (Excluir CA mama)
	Perfil lipídico (Decidir a via da TRH)
	
 # E + P COMBINADO ORAL (EstroProgestacional)
	੦ ↓ LDL
	੦ ↑ HDL
	੦ ↑ Triglicerídes (Aumenta os TG e quando faz a 1ª passagem hepática:
					੦ Aumenta Proteína C reativa
					੦ Ativa sistema renina-angiotensina-aldosterona
	E + P VIA ORAL não é bom pra quem tem TG elevado e paciente hipertensa, melhor TRANSDÉRMICO
 # E + P COMBINADO TRANSDÉRMICO (via mais segura)
	੦ ↓ Efeito sobre o metabolismo lipídico
	੦ Não ativa Proteína C e SRAA
	੦ Mais bem indicadas para
		• HAS
		• ↑ TGs
 OBS: Se tenho pct que ainda não menopausou e tem medo de engravidar. Faço a VIA TRANSDÉRMICA + DIU 
 Levonorgestrel (Reposição Progesterona Local-intraútero e garanto a anticoncepção) 
 # Se paciente HISTERECTOMIZADA (Não tem endométrio)
	੦ Estrogênio isolado (Não precisa repor Progesterona)
 EXCETO: Se história de ENDOMETRIOSE!!!!!!
 Se der Estrogênio isolado pode crescer focos de endometriose.
	 Dou ESTROGENIO + PROGESTERONA (Evitar se refazer focos endometriose)
 # TIBOLONA (PRÉ-HORMÔNIO) (Usada VO) 
੦ Quando passa no fígado é metabolizada em esteroides:	
• estrogênicos
• progestacionais
• androgênicos (Aqui tá o detalhe, tmbm metabolizada em andrógenos – queixa libido)
੦ ↑ LDL 
੦ ↓ HDL	(Efeito contrário da TRH sobre o perfil lipídico)
੦ ↓ triglicerídes
# ESTROGENIO VAGINAL
	੦ Sem queixas vasomotoras
	੦ Ressecamento Vaginal
	੦ Não interfere no perfil lipídico
· ALTERNATIVAS NÃO HORMONAIS
FITOESTROGÊNIOS
	Soja
	Isoflavona 
	Linhaça			SEM EVIDÊNCIAS
	Amora branca 
	cimicífuga racemosa
				
 SINTOMAS VASOMOTORES (E contraindicação para TRH)
 ੦ ISRS (Comprovadamente melhoram)
 ੦ Clonidina (Anti-hipertensivo 0,1mg)
 ੦ Sulpirida (50mg/dia)
 ੦ Gabapentina (600mg/dia)
 
 PADRÃO É SEMPRE TRH, se não tiver uma das 6 CI e estar na Janela de oportunidade.
CLIMATÉRIO 
E MENOPAUSA
 
 
Antigamente a expectativa de vida era menor, 
as mulheres morriam cedo, na fase do 
climatério
.
 
Feto
,
 
FEMININO
,
 
com 20 semanas
 
de gestação tem
 
cerca de 7 
milhões
 
de
 
oócitos no ovário
.
 
No 
próprio
 
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o 
já
 
vai 
ocorrendo atresia dos oócitos.
 
Quando nasce
, cai pra 1 milhão.
 
Puberdade 300 mil
,
 
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durante 
o
 
menacme
 
ocorre
,
 
400 a 
500 
ovula
ções,
 
se não usar 
pílula
. Os demais entr
am em 
ATRESIA.
 
Sabe
-
se que só 
0
,01% da perda folicular é causada pela 
ovulação
. (
Muito 
pouco oócito é perdido na ovulação). 
Maioria da perda é por atresia.
 
Não ovula =
 
não engravida 
= o
ó
cito fa
z
 
parte 
dos folículos
, se esgota = 
não produz ESTROGÊNIO.
 
Mesmo se tomar 
pílula
 
durante 
o 
menacme
 
NÃO 
RETAR
DA A 
MENOPAUSA, 
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e
 
0,01%
 
da perda folicular
 
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perdida pela
 
ovulação
. Não ovular, não 
tarda a menopausa, a grande perda é por ATRESIA
.
 
 
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FISIOLOGIA 
–
 
1ª FASE
 
Quando 
mulher 
está
 
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ase inicial
 
de transição, começando as primeiras 
manifestações (
43
 
–
 
44 
anos
)
, ocorre a QUEDA DA INIBINA.
 
LH age sobre as céls da TECA
, transforma COLESTEROL
à
ANDROSTENEDIONA
 
ANDROGENIOS passam pra granulosa (
difusão)
 
que tem receptores
 
de FSH 
que
 
produz 
AROMATASE que transforma ANDROGENIOS
à
ESTRADIOL.
 
A INIBINA (prod
uzida pela granulosa) que INIB
I o FSH. Tem ação sinérgica 
com estradiol que faz feedback
 
negati
vo com FSH.
 
INIBINA 
sobe
 
= 
FSH diminui
 
1
ª
 
FASE
 
CLIMATERIO
 
(
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CIO PERIODO TRANSIÇÃO 
43 
a 44 anos)=
 
 
 
INIBINA
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Se caiu a inibina (N
ÃO INIBE FSH) 
= 
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ófise
 
 
 
FSH
.
 
 
 
 
 
FSH
 
= 
 
 
AROMATASE
.
 
 
AROMATASE
 
= CONVERTE MAIS ANDROGENIO
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ESTRADIOL.
 
 
 
 
ESTRADIOL
 
(lig
eiro aumento estradiol)
 
Pequeno aumento 
do
 
ESTRADIOL
.
 
Melhor 
parâmetro
 
(exame) pra diagnóstico? 
FSH
 
2
ª
 
FASE
 
CLIMATERIO
 
(
PÓS MENOPAUSA)
 
Aqui 
ESGOTA OS FOLICULOS ovarianos,
 
SEM GRANULOSA
 
= Não produz 
ESTRADIOL
.
 
HIPOESTROGENISMO (
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)
 
ACABA A 
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ANDROSTENEDIONA E TESTOSTERONA
 
Hipófise
 
 
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FSH
 
e estradio
l tem feddbaack NEGATIVO entre eles
, se não tem 
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produzir ESTRADIOL, CAI ESTROGENIO 
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H
 
(pois não tem 
estrogênio
)
. Quadro de 
HIPO
GONADISMO 
(
SEM ESTROGENIO
)
 
HIPER
GONADOTRÓFICO (
FSH 
alto).
 
Nessa fase é 
fisiológico. 
Patológico
 
quando ocorre na Menacme
 
<40anos.
 
Quanto mais baixo 
Estrogênio
, maior FSH.
 
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 
Antigamente a expectativa de vida era menor, as mulheres morriam cedo, na fase do climatério. 
Feto, FEMININO, com 20 semanas de gestação tem cerca de 7 
milhões de oócitos no ovário. No próprio útero já vai 
ocorrendo atresia dos oócitos. 
Quando nasce, cai pra 1 milhão. 
Puberdade 300 mil, desses, durante o menacme ocorre, 400 a 
500ovulações, se não usar pílula. Os demais entram em 
ATRESIA. 
Sabe-se que só 0,01% da perda folicular é causada pela 
ovulação. (Muito pouco oócito é perdido na ovulação). 
Maioria da perda é por atresia. 
Não ovula = não engravida = oócito faz parte dos folículos, se esgota = não produz ESTROGÊNIO. 
Mesmo se tomar pílula durante o menacme NÃO RETARDA A MENOPAUSA, pois somente 0,01% da perda folicular é 
perdida pela ovulação. Não ovular, não tarda a menopausa, a grande perda é por ATRESIA. 
 FISIOLOGIA – 1ª FASE 
Quando mulher está na fase inicial de transição, começando as primeiras 
manifestações (43 – 44 anos), ocorre a QUEDA DA INIBINA. 
LH age sobre as céls da TECA, transforma COLESTEROLANDROSTENEDIONA 
ANDROGENIOS passam pra granulosa (difusão) que tem receptores de FSH 
que produz AROMATASE que transforma ANDROGENIOSESTRADIOL. 
A INIBINA (produzida pela granulosa) que INIBI o FSH. Tem ação sinérgica 
com estradiol que faz feedback negativo com FSH. 
INIBINA sobe = FSH diminui 
1ª FASE CLIMATERIO (INICIO PERIODO TRANSIÇÃO 43 a 44 anos)= INIBINA. 
Se caiu a inibina (NÃO INIBE FSH) = Hipófise FSH. 
 FSH = AROMATASE. 
 AROMATASE = CONVERTE MAIS ANDROGENIO ESTRADIOL. 
 ESTRADIOL (ligeiro aumento estradiol) 
Pequeno aumento do ESTRADIOL. 
Melhor parâmetro (exame) pra diagnóstico? FSH 
2ª FASE CLIMATERIO (PÓS MENOPAUSA) 
Aqui ESGOTA OS FOLICULOS ovarianos, 
SEM GRANULOSA = Não produz ESTRADIOL. 
HIPOESTROGENISMO (bruscamente) 
ACABA A CELS TECA = ANDROSTENEDIONA E TESTOSTERONA 
Hipófise FSH 
FSH e estradiol tem feddbaack NEGATIVO entre eles, se não tem folículo pra 
produzir ESTRADIOL, CAI ESTROGENIO e hipófise aumenta FSH (pois não tem 
estrogênio). Quadro de HIPOGONADISMO (SEM ESTROGENIO) HIPERGONADOTRÓFICO (FSH alto). Nessa fase é 
fisiológico. Patológico quando ocorre na Menacme <40anos. Quanto mais baixo Estrogênio, maior FSH.