Climatério: Fisiologia e Acompanhamento

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CLIMATÉRIO
Fisiologia
20 semanas de gestação (7mi de oócitos) → Nascimento (1 mi de oócitos) → Puberdade (300-500.000) → 400-500 ovulações, o restante entrará em atresia.
OBS! Somente 0,01% da perda folicular é por ovulação. Ou seja, o uso de contraceptivo é irrelevante quanto ao tempo que ela entrará na menopausa.
→ 1º Fase: Queda da inibina, elevação do FSH e ligeiro aumento do estradiol.
LH atua na célula da Teca, transformando colesterol em Androstenediona e Testosterona → FSH atua na célula da granulosa, produzindo aromatase e transformando androgênio em estradiol → A granulosa produz também a inibina, a qual inibe o FSH.
A primeira alteração hormonal do climatério é a queda da inibina.
Com a inibina em queda, o FSH aumenta e estimula a aromatase para que haja maior conversão de androgênio em estradiol, elevando os níveis de estrogênio no início do climatério.
OBS! O melhor parâmetro laboratorial é o FSH.
→ 2º Fase: Esgotamento folicular – Hipogonadismo Hipergonadotrófico (muito FSH)
Com a queda dos folículos, consumidos na primeira fase, a teca e a granulosa também se esgotam e há queda do estradiol, androstenediona e testosterona.
Hipófise aumenta enlouquecidamente FSH.
LH também sobe, por feedback, já que caem os níveis de androstenediona e testosterona.
OBS! Atente-se que, na pós-menopausa, os níveis de estrona são maiores que o estradiol, sendo o tecido adiposo o principal produtor.
Conceitos clínicos
Climatério → Período fisiológico de transição, de tempo variável, podendo ir até 10 anos.
Menopausa → Período pontual, sendo a última menstruação da vida de uma mulher, com diagnóstico retrospectivo com:
	Um ano de amenorréia;
	Precoce se <40 anos;
	Em média, é 51 anos.
Diagnóstico
→ Anamnese e exame físico
OBS! NÃO TEM QUE PEDIR O FSH!
→ Se <40 anos, pede o FSH para confirmar que é falência ovariana precoce.
Sintomas
→ Hipoestrogenismo é o que causa os sintomas;
→ Primeira fase:
	Como há aumento do Estradiol, seu pico ocorrerá mais precocemente, com fase proliferativa do ciclo menstrual mais curta → Menstruações ficam mais frequentes!
→ Segunda fase:
	Esgotamento de folículos → Ciclos ficam anovulatórios → Menstruações infrequentes com períodos de amenorréia.
→ Papel do estrogênio na termorregulação – disfunção térmica no hipotálamo→ Fogachos
	85% das mulheres irão ter calor;
	As ondas de calor duram 1-3 minutos, as quais iniciam na cintura e sobrem para face;
	Pode ocorrer até 32 vezes por dia;
	Sintomas mais acentuados em: tabagistas, sedentárias e magras.
→ Dispareunia e sinusiorragia por ressecamento vaginal;
→ Diminuição da libido por queda na testosterona;
→ Estrogênio tem atividade osteoprotetora
	Estradiol inibe o osteoclasto;
	Pode cursar com osteopenia e osteoporose.
→ Depressão/Irritabilidade – sintomas de falta de estrogênio que também ocorre na síndrome pré-menstrual;
→ Insônia.
Exame Ginecológico
→ Epitélio estratificado atrófico;
→ Difícil inserção do espéculo, podendo causar sangramento e dor.
Acompanhamento Clínico
→ CP de colo uterino
	3 em 3 anos até os 64.
→ Mamografia
	2 em 2 anos a partir dos 50 anos.
→ USG transvaginal não é rotina.
→ Glicemia.
→ Perfil lipídico.
→ Sangue oculto nas fezes (>50 anos).
→ Densitometria óssea
	2 em 2 anos a partir dos 65 anos ou em pacientes pós-menopausa se:
→ IMC <21;
→ Fratura prévia (após 50 anos) inexplicavelmente;
→ Anormalidades vertebrais radiológicas;
→ Artrite reumatóide;
→ Uso crônico de corticóide (3 meses ou mais).
OBS! Interpretação da densitometria óssea
→ Faz-se no :
	Colo do fêmur;
	Fêmur total;
	Coluna lombar (L1-L4).
→ Parâmetros avaliados:
	Massa absoluta (g/m³);
	Escore Z (em desvios padrões) → Comparação em relação às mulheres da mesma idade. Útil na pré-menopausa;
	Escore T (DP)→ Comparação em relação a todas as mulheres independente da idade. Útil na pós-menopausa. Fala se há osteopenia ou osteoporose.
→Resultados:
	Até -1 DP em relação a média, é normal;
	Entre -1 e -2,5 → Osteopenia;
	Se ←2,5 → Osteoporose.
Hábitos de vida
→ Dieta rica em cálcio;
→ Exposição regular ao sol;
→ Exercícios físicos regulares;
→ Controle do peso;
→ Tratamento farmacológico:
	Osteopenia: cálcio 1000-1500mg + vitamina D conforme individualidade;
	Osteoporose: bisfosfonados – Alendonatro de sódio 70mg 1 cp/semana → Freia a ação do osteoclasto. Obs, cuidado com a esofagite, pois a medicação aumenta risco de refluxo. Evitar repouso por 2 horas após ingesta alimentar.
ATENÇÃO! TRH não é indicada para composição óssea.
Terapia de Reposição Hormonal
→ Necessita de estrogênio e progesterona, pois se for só o estrogênio haverá efeito proliferativo endometrial, aumentando os números de CA de endométrio;
→ Paciente histerectomizada não precisa receber terapia combinada, exceto se ela tiver história de endometriose, pelo risco de refazer o foco;
→ RH é fator de proteção para CA de cólon e reto e osteoporose;
→ RH aumenta risco de CA de mama, cardiopatia, AVC e TVP;
→ Janela de oportunidade é 5 anos, pois, após esse período, há um tempo de hipoestrogenismo muito grande, com risco cardiovascular ainda maior;
→ O risco tromboembólico da pílula AC é maior que o da reposição hormonal;
→ Indicação:
	Paciente sintomática, queixosa;
→ Contraindicação:
	CA de mama;
	CA de endométrio;
	Doença hepática grave;
	Sangramento vaginal não diagnosticado;
	Fenômeno tromboembólico;
	Porfiria.
→ Tibolona → é um esteróide exógeno que quando metabolizada transformase em estrogênio, progestogênio e androgênio. É indicada para paciente com desejo sexual hipoativo.
	Ajuda na libido;
	Diminui triglicerídeo e HDL e aumenta LDL.
→ Estrogênio vaginal → Utilizado em mulheres que tem queixas genitais na ausência de fogacho.
→ Laser → Em mulheres que tiveram CA de mama.
→ IRS
	Úteis para mulheres com sintomas vasomotores que não podem usar hormônio;
	Paroxetina, Citalopram, Venlafaxina (eleição em paciente que teve CA de mama), Clonidina, Supirida e Gabapentina.
Avaliação antes da prescrição
→ Mamografia – excluir CA;
→ Perfil lipídico.