Outras Doencas na Gestacao

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GO – D. Clin. na Gestação Outras Doenças na Gestação Cecilia Antonieta 
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OUTRAS DOENÇAS 
NA GESTAÇÃO 
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS 
ANEMIAS 
DEFINIÇÃO Hb < 11g/dl em qulaquer trimestre. 
ANEMIA FISIOLÓGICA DA GESTAÇÃO hemodiluição (au-
mento plasmático 50% e aumento eritrocitário 25%). 
Normocítica e normocrômica (olhar VCM e HCM). 
RASTREAMENTO todas gestantes no 1º e 3º trimestre. 
ANEMIA FERROPRIVA 
Forma patológica mais comum na gestação. 
ETIOLOGIA deficiência de ferro – maior demanda pelo 
metabolismo; perda sanguínea aguda – abortos, gesta-
ção ectópica, parto, puerpério. 
FATORES DE RISCO gestações múltiplas, intervalo inter-
partal < 2 anos, perdas crônicas antes da gestação. 
CLÍNICA maioria assintomática. Pode apresentar fadiga, 
adnamia, palidez, tontura, taquicardia. 
DIAGNÓSTICO anemia hipo-micro, RDW aumentado, 
ferritina baixa, saturação de transferrina baixa. 
PROFILAXIA suplementação de ferro na gestação para 
todos as pacientes. 
40-60 mg de ferro elementar a partir do 2º trimestre. 
*↑enjoo (que é pior no 1º trimestre devido ao β-HCG elevado). 
DOSE TERAPÊUTICA 120-200 mg de Fe elementar, até 
3 meses após a correção da anemia (níveis de ferritina). 
30 min antes das refeições, com suco ácido (água com limão). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NO PRÉ-NATAL 
HB < 11 E VCM > 100 macrocítica – avaliar deficiência 
de ácido fólico e B12. 
HB < 11 E VCM < 80 microcítica – avaliar índice de 
Mentzer. 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
ETIOLOGIA 
§ Baixa ingesta – vegetais de folhas verdes, legumes ou 
proteína animal. 
§ Baixa absorção/aumento da demanda – gemelarida-
de, uso de drogas anticonvulsivantes e doenças 
inflamatórias intestinais em atividade. 
REPOSIÇÃO 5 mg/dia. 
Dose recomendada 400 mcg/dia – 3 meses antes de 
engravidar até o parto. 
Prevenção de defeitos no tubo neural 4-5 mg se filho 
anterior com defeito de tubo neural ou uso de 
anticonvulsivantes. 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 rara na gestação. 
ETIOLOGIA deficiência de fator intrinseco – anemia 
perniciosa; pós-bariátrica; uso crônico de IBP. 
REPOSIÇÃO objetivo – manter > 200 pg/ml. 
Aplicação IM 1000 mcg 1x/sem por 4 sem, após, manter 
doses mensais. 
HEMOGLOBINOPATIAS 
ANEMIA FALCIFORME 
Presença da HbS – diagnóstico por eletroforese de Hb. 
Anemia crônica – níveis de Hb entre 6-9 g/dl. 
CLÍNICA devido à obstrução vascular ocasionada pelas 
hemacias falcizadas – gestantes são mais suscetíveis. 
Crises de dores agudas, alterações tromboembólicas, 
pneumonias. 
COMPLICAÇÕES síndrome torácica aguda, infecções 
graves, septicemia (asplenia). 
PRÉ-NATAL risco de insuficiência placentária – restrição 
de crescimento fetal e sofrimento fetal. 
AAS 100 mg/dia após 12ª semana para prevenção de 
pré-eclâmpsia. 
PARTO 38-40 semanas, via obstétrica. 
SE CRISE DE FALCIZAÇÃO hidratação, analgesia potente 
(opióides, evitar AINES na gestação > 32 semanas), investigar 
infecções concomitantes, suplementação de oxigênio, 
avaliar necessidade de hemotransfusão, avaliar 
vitalidade fetal. 
TALASSEMIAS 
Redução na quantidade de cadeias de globina. 
OMS 
2º trimestre Hb < 11 g/dl. 
3º trimestre Hb < 10,5 g/dl. 
Sulfato ferroso 20% de Fe elementar. 
200 mg de sulfato = 40 mg de ferro. (x5) 
Índice de Mentzer VCM/RBC. 
> 13 anemia ferropriva. 
< 13 sugere hemoglobinopatia – solicitar eletroforese de hemog. 
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Anemia microcítica por hemólise – traço talassêmico, 
talassemia major, talassemia minor. 
TROMBOCITOPENIAS 
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL maioria dos casos 
de palquetopenias na gestação – ocorre por aumento do 
volume plasmático e aumento do clearence palquetário, 
com redução gradual de quantidade de plaquetas a 
partir do segundo trimestre. 
Geralmente > 50 mil. 
CONDUTA observação clínica. 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) 
Autoimune – anticorpos antiplaquetários. 
Mais comum se plaquetas < 50 mil. 
Petéquias, sangramento em mucosas (gengivorragias e 
epistaxes) e hematomas. 
Anticorpos pode atravessar a placenta e causar 
plaquetopenia fetal. 
TRATAMENTO < 50 mil ou sangramento importante – 
prednisona. Imunoglobulina. 
TROMBOCITOPENIA + ANEMIA HEMOLÍTICA 
MICROANGIOÁTICA 
PTT deficiência da proteína que faz a quebra do fvW – 
acúmulo – alterações da coagulação. 
SHU hemólise, uremia e plaquetopenia. Toxina shiga 
like. 
HELLP hemólise, alterações de enzimas hepáticas e 
plaquetopenia. 
TROMBOFILIAS 
Gestação é um estado pró-coagulante. 
Tromboembolismo venoso – aumento de 5-10x na 
gestação e até 20x no puerpério. 
TRÍADE DE WIRCHOW NA GESTAÇÃO 
ESTASE compressão da veia cava e ↓tônus vascular. 
LESÃO ENDOTELIAL nidação – remodelação das arterí-
olas espiraladas, dequitação. 
HIPERCOAGULABILIDADE alteração fisiológica nos fa-
tores de coagulação. 
CONDIÇÕES QUE PREDISPÕEM A ENVENTOS TROMBO-
EMBÓLICOS 
HEREDITÁRIAS fator V de Leiden, protrombina mutan-
te, deficiência de antitrobmina, deficiência de proteína 
S, deficiência de proteína C, hiper-homocisteinemia. 
ADQUIRIDAS SAAF, neoplasias mieloproliferativas, he-
moglobinúria paroxística noturna, trombocitopenia es-
sencial, quimioterápicos. 
PESQUISAR SE 
§ História prévia de TEV; 
§ História familiar de trombofilia hereditária; 
§ Quadros de complicações sugestivas de trombofilias – 
abortamentos de repetição, óbito fetal sem causa 
aparente, formas graves de pré-eclâmpsia (< 34 sem), 
RCIU inexplicável. 
TVP OU TEP NA GESTAÇÃO anticoagulção com dose 
plena até 6 semanas pós parto. 
HBPM clexane. 
HNF alto risco de sangramento. *protramina (antídoto). 
Necessita de dosagens do TTPa para adequação da soe. 
Anticoagulantes orais de forma geral, não devem ser 
utilizados na gestação ou puerpério. 
USP-SP varfarina do 2º trim até 36 sem. 
SAAF 
DIAGNÓSTICO 1 critério laboratorial + 1 critério clínico. 
LABORATORIAIS deve ser positivo em duas coletas 
distintas, com intervalo de pelo menos 12 semanas e 
não maior que 5 anos. 
§ Anticoagulante lúpico; 
§ Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM em títulos altos; 
§ Anticorpo anti-β2-glicoproteína IgG ou IgM em títulos 
altos. 
CLÍNICOS 
§ 1 ou + eventos de trombose arterial ou venosa; 
§ 1 ou + óbitos fetais intrauterinos com fetos normais 
sem causa aparente; 
§ 1 ou + nascimentos prematuros < 34 semanas por 
eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária; 
§ 3 ou + abortos consecutivos com < 10 semanas. 
< 10 mil risco de hemorragia espontânea. 
10-30 mil sangramentos após traumas mínimos. 
30-50 mil petéquias e sangram. excessivo após trauma. 
> 50.000 geralmente assintomático. 
ACR/EULAR, 2023 
1 critério clínico documentado (6 domínios clínicos) + 
Teste positivo para aPL (anticoagulante lúpico, anticardio-
lipina, anti-β2-glicoproteína 1) até 3 anos do sintomas clínico. 
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GESTAÇÃO AAS 100mg/dia para todas a partir da 
confirmação da gestação. 
*AAS 80-160 mg/dia 13-35/37 sem. 
HEPARINA suspensa 12-24 h antes do parto. 
Histórico de trombose dose plena – enoxaparina 1 mg/ 
kg de 12/12h. 
Ausência de histórico de trombose, porém com morbida-
de obstétrica dose profilática – enoxaparina 40 mg/dia, 
dose única. 
TIREOIDOPATIAS 
TIREOIDE – ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO 
§ Aumento de volume; 
§ Produção de maior quantidade de T3 e T4 – β-HCG 
semelhança com TSH; 
§ Tireotoxicose gestacional transitória – pode levar a 
hiperêmese gravídica; 
§ Aumento da síntese de TBG hepática; 
§ Aumento da necessidade de iodo. 
RASTREAMENTO – MS não é recomendado universal-
mente na gestante. Rastrear se: 
§ História prévia ou familiar de doença da tireoide; 
§ Sinais ou sintomas de tireoidopatia; 
§ Bócio; 
§ Autoanticorpo tireoidiano positivo; 
§ História de perda gestacional, prematuridade ou 
infertilidade; 
§ IMC > 40. 
VALORES DE NORMALIDADE (ATA, 2011) 
PRIMEIRO TRIMESTRE < 2,5 mU/l. 
SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES < 3 mU/l. 
ATA,2017 < 4 mU/l. 
HIPOTIREOIDISMO 
Deficiência na produção de T3 e T4. 
Gestação – piora do hipotireoidismo. 
CLÍNICO aumento TSH, e T4L baixo. 
SUBLICLÍNICO aumento de TSH com T4L normal. 
Maior risco de complicação: 
§ Materna anemia, doença hipertensiva, DPP, HPP. 
§ Fetais abortamento (especialmente se anti-TPO +), RCIU, 
prematuridade, óbito fetal, retardo do DNPM, baixo 
peso ao nascer. 
DIAGNÓSTICO dosagem de TSH. 
0,1-2,5 mU/l sem demais investigações. 
2,5-4 mU/l dosagem de anti-TPO, se positivo – levotiro-
xina. 
≥ 4 levotiroxina. 
TRATAMENTO meta – TSH < 2,5 mU/l. Repetir a cada 4 
semanas. 
SUBCLÍNICO levotiroxina 1,2 mcg/kg/dia. 
CLÍNICO levotiroxina 2 mcg/kg/dia. 
HIPOTIREOIDISMO PRÉVIO aumentar dose em 30% 
logo após o diagnóstico de gestação. 
PARTO via obstétrica. Repetir TSH 6 semanas pós-parto. 
HIPERTIREOIDISMO 
Produção excessiva de T3 e T4 com supressão de TSH. 
Doença de Graves – anticorpo TRAb. 
Hipertireoidismo gestacional transitório hCG estimula TSH. 
CLÍNICA insônia, irritabilidade, taquicardia, intolerância 
ao calor, bócio, tremores. 
DIAGNÓSTICO TSH < 0,1 T4 total e livre elevados. 
TRAb positivo 
TRATAMENTO T4L a cada 4 semanas. 
PROPILTIURACIL 1º trimestre – risco de hepatite 
aguda. 
METIMAZOL 2º trimestre em diante. Risco de malfor-
mações no 1º trimestre (aplasia cutis, atresia cloacal, fístula 
traqueoesofágica e anomalias faciais). 
RADIOTERAPIA contraindicada. 
CIRÚRGICO excessão. 
TIRETOXICOSE 
Febre alta, taquciardia, diarreia, confusão mental, 
arritmias. 
TSH suprimido, tiroxina elevada, leucocitose, hipercal-
cemia, aumento de transaminases. 
TRATAMENTO UTI, drogas antitireoidianas (PTU ou 
tiamazol), controle de FC (propranolol). Coritcosteroides 
(hidrocortisona ou dexametasona ou prednisona). 
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS 
Autoimunidade. Comuns em mulheres em idade fértil. 
COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS abortamento, TPP, 
RCIU, pré-eclâmpsia. 
NECESSIDADE DE AJSUTE DE MEDICAÇÕES 
MANTER corticoides e hidroxiclororquina. 
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CASOS SELECIONADOS azatioprina, tacrolimus, 
ciclosporina. 
PROBIDOS AINEs (principalmente após 32 sem), lefluno-
mida, ciclofosfamida, metotrexate, metilmicofolato. 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) 
Mulheres 15-40 anos. 
Maior risco de alterações gestacionais – formas graves 
de PE, óbito fetal, abortamentos (se SAAF +), RCIU por 
insuficiência placentária. 
DIAGNÓSTICO 4 dentre 17 critérios, sendo necessário 
pelo menos 1 critério clínico, 1 imunobiológico ou 
biópsia renal. 
CRITÉRIOS CLÍNICOS rash malar, lesões discoides, 
acometimento neurológico, alterações renais, fotossen-
sibilidade, manifestaões hematológicas, úlceras orais 
e/ou nasofaríngeas, artrite, serosite. 
CRITÉRIOS IMUNOBIOLÓGICOS fator antinuclear +, 
anti-DNA +, anti-SM +, antifofoslipídeos +, redução dos 
complementos, coombs direto +. 
PRÉ-CONCEPÇÃO inatividade ou reemissão por pelo 
menos 6 meses, 2 anos após o diagnóstico. 
GESTAÇÃO sintomas renais e hematológicos durante a 
gestação são mais frequentes. 
PRÉ-NATAL hemograma, função renal e hepática, pro-
teinúria urinária de 24h, dosagens do complemento, na-
ticorpos anticardiolipina, anitcoagulante lúpico e anti-
DNA. 
Anti-Ro/SSA e anti-La/SSB – preditores de complicações 
fetais e lúpus neonatal. 
Bloqueio cardíaco congênito isolado, bloqueio AV. 
ECOCARDIOGRAMA FETAL para rastreio de bloqueio 
cardíaco congênito: entre 18-20 e 26-28 semanas. 
Glicocorticoides e hidroxiclororquina são seguros na 
gestação. 
Uso de AAS + carbonato de cálcio pra prevenção de 
eclâmpsia. 
PARTO via obstétrica. 
Se glicocorticoide – usar ATB profilatico durante o 
trabalho de parto + dose extra de corticóide periparto. 
IG de resolução depende da evolução da gestação. 
CARDIOPATIAS MATERNAS 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GESTAÇÃO potencial de 
descompensação. 
Redução da RVP, aumento 50% de DC, aumento de 20% 
da FC. 
ALTO RISCO DE DESCOMPENSAÇÃO próteses valvares, 
cardiopatias congênitas não corrigidas, síndrome de 
Marfan, estenose aórtica grave, estenose mitral grave, 
hipertensão pulmonar. 
ROTINA PRÉ-NATAL 
ECG e ecocardiograma no 1º e 3º trimestre. 
PRÓ-BNP baseline para comparar com descompensa-
ções futuas. 
Para gestantes com cardiopatias congênitas – ecocar-
diograma fetal. 
GESTANTE COM PRÓTESE VALVAR MECÂNICA 
1º trimestre (até 12 sem) enoxaparina. 
2º trimestre varfarina* com alvo de INR 2,5-3,5. 
*Tetarogenicidade, DPP, embriopatia, anormalidades do SNC 
e sangramento fetal. 
36 sem até o parto enoxaparina. 
AJUSTE DE MEDICAÇÕES 
MANTIDOS BB, hidroclorotiazida, digitálicos. 
PROIBIDOS varfarina, espironlactona, iECA/BRA, 
amiodarona. 
PARTO 
PROFILAXIA DE ENDOCARDITE – RISCO ampicilina + 
gentamicina 30 min a 1h antes do procedimento (parto 
ou curetagem) – moderado a alto risco. 
ALTO proteses valvares, endocardite infecciosa prévia, 
cardioaptias congênitas cianóticas complexas e shunts 
sistêmicos pulmonares. 
MODERADO malformações cardíacas congênita (exceto 
CIA, CIV e PCA corrigidas), disfunção valvar adquirida, 
cardiomiopatia hipertrófica, prolapso de valva mitral 
com regurgitação e/ou espessamento. 
VIA vaginal – preferencial. 
Indicações de cesárea – situações de risco de dissecção 
(síndrome de Marfan, coarcatção de aorta grave, aneurismas 
de aorta). 
CUIDADOS NO PARTO DLE ou decúbito elevado. Analge-
sia precoce (peridural), abreviação do período expulsivo 
com fórcipe. 
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) 
GESTAÇÃO maior riscos de ITU e de progressão para tra-
to urinário alto – dilatação calicial, redução da peristalse 
ureteral, gliscosúria, aumento do estrogênio favorece 
adesão da E. coli. 
Relacionada à: TPP, RPMO, corimnionite, sepse materna 
e infecção neonatal. 
RASTREAMENTO universal com urocultura no 1º e 3º 
trimestre. 
DEFINIÇÕES 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA ausência de sintomas, 
urocultura com > 100.000 UFC/ml. 
CISTITE sintomas característicos (disúria, polaciúria, dor 
vesical). 
COMPLICADA hematúria e/ou febre associada. 
PIELONEFRITE evidência de inflamação renal – grave. 
Giordano +. 
Dor em flanco, náuseas e vômitos, febre, hiporexia e 
prostração. 
TRATAMENTO 
ITU BAIXA não aguardar urocultura se sintomas típicos. 
Bacteriúria assintomatica – tratada na gestação. 
ANTIBIÓTICO DE ESCOLHA 
Nitrofurantoína 100 mg 6/6h, 5-7 dias.* 
Cefalexina 500 mg 6/6, 7 dias. 
Fosfomicina 3 g dose única. 
Amoxicilina 500 mg 8/8h, 5-7 dias. 
Amoxicilina + clavulanato (500mg+125mg) 8/8, 5-7 dias. 
*Evitar após 36 sem – risco de hemólise se def. G6PD. 
ITU ALTA cistite complicada e pielonefrite. 
Atentar para sinais de sepse. 
Internação. 
EXAMES urocultura, hemograma, função renal, lactato. 
USG de aparelho urinário. 
ANTIBIOTICOTERAPIA cefalotina ou cefazolina 1g EV 
6/6h ou ampicilina 1 g Ev 6/6h 
FEBRASGO ceftriaxona 2g EV, 1x ao dia. 
24/48h afebril e melhora clinica – transição para antibio-
ticoterapia VO (amox+clav) por 10-14 dias. 
Em gestantes, após tratamento de pielonefrite, iniciar 
profilaxia + uroculturas mensais. 
 
CONTROLE PÓS-TRATAMENTO urocultura 7 dias após 
término do tratamento. 
CONSIDERAR UTOCULTURA MENSAL alterações anatô-
micas do trato urinario, urolitíase, antecedente de ITU 
de repetição ou ITU alta, bexiga neurogênica, diabetes, 
imunossupressão. 
PROFILAXIA nitrofurantoína 100 mg/noite ou cefalexina 
500 mg 1x/dia. 
§ 2 ou + episódios de ITU na gestação; ou 
§ 1 episódio de ITU alta na gestação; ou 
§ 2 infecções nos ultimos 6 meses ou 3 nos últimos 12 
meses, antes da gestação. 
COVID-19 
Gestantes e puréperas consideradas grupo de risco – 
doença é mais grave após 28 semanas e no puerpério. 
A gestação não aumenta o risco de a paciente se infectar 
por COVID. 
TRANSMISSÃO VERTICAL foram indentificados, porém a 
extensão ainda é incerta. 
Taxa de infecções ocngênitas < 2%. 
Via transplacentária – rara.Via intraparto – independe da via. 
AMAMENTAÇÃO risco de tranmissão pelo leite materno 
é muito baixo. 
Gestante com COVID-19 deve manter amamentação, 
com prevenção de partículas. 
Higienizar a mama antes de utilizar máscara facial na 
amamentação. 
GESTAÇÕES COMPLICADAS COM COVID 
Sem aumento de abortamentos e malformações. 
Aumento de partos pré-termo/cesárea/natimortos – 
relacionado a casos graves, infecções no terceiro 
trimestre. 
Risco de pré-eclâmpsia – aumento mesmo em casos 
assintomáticos. 
ATENDIMENTO 
SINDROME GRIPAL 
§ Oferecer teste (SARS-CoV2 e influenza); 
§ Atender em ambiente isolado; 
§ Isolamento domiciliar; 
§ Sintomáticos; 
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§ Monitorização de sintomas graves; 
§ Internação apenas se não houver rede de apoio; 
§ Iniciar oseltamivir se febre (nas primeiras 48h). 
SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE dispneia, 
desconforto respiratório, pressão persistente no tórax, 
Sat < 95% em ar ambiente, hipotensão, oligúria. 
§ Atender em sala de urgência; 
§ Internação; 
§ Isolamento padrão; 
§ Monitorar e avaliar necessidade de O2 suplmentar – 
manter SatO2 > 95%; 
§ Labs – hemograma, gasometria, lactato e exames 
gerais (sepse), função renal, PCR; 
§ D-dímeros, ferritina, coagulograma, LDH; 
§ TC de tórax; 
§ Dexametasona*; 
§ Heparian (prof. de tromboembolismo) nos hospitalizados. 
Dexametasona casos graves 6 mg/dia por 10 dias. Se 
idnicado corticoterapia para maturcao pulmoanr 6 g 
12/12h nas 1as 48h. 
PARTO 
COVID não é indicação de cesárea. 
CASOS LEVES OU ASSINTOMÁTICOS 
> 39 SEM parto pode ser considerado para reduzir o 
risco de piora do estado materno antes do parto. 
< 39 SEM intervenções não são indicadas. 
CASOS GRAVES individualizar. 
Se hipoxemia materna, avaliar vitalidade fetal e resolver 
a depender de bradicardia geta, desacelerações ou 
doppler. 
VACINAÇÃO 
PNI gestantes incluídas em grupos prioritários; 
Orientar os imunizantes da Pfizer e Coronavac em 
qualquer trimestre da gravidez – evitar vacina com vetor 
viral (AstraZeneca e Janssen). 
*Raros casos de trombose com trombocitopenia forma associados com as 
vacinas da AstraZeneca/Janssen (mulhere > homens). 
Caso tenha tomado 1ª dose de AstraZeneca e 
engravidou – realizar segunda dose preferencialmente 
com Pfizer.