Infertilidade Conjugal

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GO – Infertilidade Infertilidade Conjugal Cecilia Antonieta 82 A 
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INFERTILIDADE 
CONJUGAL 
INFERTILIDADE incapacidade de um casal atingir uma 
gestação após um ano de relações seuxais frequentes, 
bem distribuídas ao longo do ciclo menstrual, sem uso 
de método anticoncepcional. 
PRIMÁRIA casal nunca conseguiu engravidar. 
SECUNDÁRIA casal já engravidou, mas após um ano 
não conseguiu engravidar. 
Fecundidade probabilidade de se alcançar uma gestação 
dentro de um ciclo menstrual. 
FISIOLOGIA 
OOGÊNESE 
PERÍODO EMBRIONÁRIO oogônias → oócito I 
(interrompido em prófase I). 
PUBERDADE retomada a divisão meiótica pela ativação 
hormonal → oócito II. 
FUSÃO COM O ESPERMATOZÓIDE finaliza a divisão. 
FOLICULOGÊNESE concomitante ao desenvolvimento 
do oócito, ocorre desenvolvimento dos folículos. 
Primordiais → primários → pré-antrais → antrais. 
Mensalmente apenas um assume a dominância. Em 
torno de 1000 são levados à atresia. 
PROPEDÊUTICA DO CASAL INFÉRTIL 
QUANDO INVESTIGAR? Após 1 ano de tentativa, com 
coito regular desprotegido, ou 
Após 6 meses + pior progronóstico reprodutivo – mulher 
> 35 anos (se > 40 anos – investigacao imediata) história de 
oligo/amenorreia. 
FATOR MASCULINO 
ESPERMOGRAMA avalia potencial fértil. 
Triagem – solicitado a todos os homens inférteis. 
AZOOSPERMIA ausência de espermatozoides no 
ejaculado. 
OLIGOZOOSPERMIA concentração < 15.000.000/ml. 
Grave < 5.000.000/ml. 
ASTENOZOOSPERMIA motilidade progressiva < 32%. 
TERATOZOOSPERMIA morfologia de Kruger < 4%. 
NECROZOOSPERMIA vitalidade < 58%. 
AVALIAÇÕES HORMONAIS em caso de alterações na 
concentração espermática. 
FSH, LH, testosterona, estradiol, rpolactina. 
*Testosterona/estradiol < 10. 
Testosterona < estradiol homens obesos (↑conversão 
periférica de gordura) – administrar inibidores da 
aromatase. 
AVALIAÇÃO GENÉTICA oligooespermia grave ou 
azoospermia. 
Cariótipo avaliação de S. Klinefelter (47, XXY). 
Pesquisa de microdeleções do cromossomo Y 
PROVAS FUNCIONAIS casos específicos. 
§ Pesquisa de fragmentação de DNA espermático; 
§ Atividade mitocondrial; 
§ Integridade do acrossomo. 
FATOR FEMININO 
OVULATÓRIO 
OVULAÇÃO ciclos regulares (intervalos 24-38 dias). 
Falência Completa 
Alteração hipotálamo-hipófise hipogonadismo hipogo-
nadotrófico – S. de Kallman, S. de Sheenan. 
Alt ovariana hipognodismo hipergonadrotrófico – IOP. 
Disfunção ovulatória reversível SOP, obesidade, altera-
ções da tireoide, hiperprolactinemia. 
DOSAGENS HORMONAIS 
Progesterona segunda fase do ciclo (21-24˚ dia) > 3 ng/ml 
– ovulação. 
Volume ≥ 1,5 ml 
pH ≥ 7,2 
Concentração ≥ 15 x106/ml 
Motilidade (a+b) ≥ 32% 
Motilidade (a+b+c) ≥ 40% 
Vitalidade ≥ 58% 
Morfologia (Krueger) > 4% 
Células redondas < 5,0 x106/ml 
Neutrófilos < 1,0 x106/ml 
Investigação 
< 35 anos 1 ano. 
35-40 anos 6 meses. 
> 40 anos investigação imediata. 
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Testosterona, SDHEA e 17-OH, progesterona SOP e ddx 
de outras alterações androgênicas. 
FHS dosar nos primeiros 5 dias. 
Identificação de IOP 2 dosagem > 25 UI/ml em intervalo 
de 4 semanas. *IOP FIV com ovorrecepção 
Prolactina irregularidade menstrual. 
Tratamento hiperprolactinemia – bromocriptina ou 
cabergolina. 
TSH hiper ou hipotireoisimo. 
Causa de anovulação central – hipotalâmica e 
hipofisária. 
USGS SERIADAS documentar ocorrência da ovulação. 
RESERVA OVARIANA idade da mulher – fator isolado 
mais importante, rela-cionado à quantidade e qualidade 
dos óvulos. 
FSH coleta entre 2-4º dias do ciclo. 
AMH sintetizado pelas células da granulosa dos 
foliculos pré-antrais, grande correlaço com a reserva 
ovariana. Contagem de folículos antrais. 
CONTAGEM DE FOLÍCULOS ANTRAIS até o 5º dia. 
FATOR TUBÁRIO 
Ocorrem por processos infecciosos, inflamatórias ou 
aderenciais. 
§ ISTs: clamídia. 
§ Endometriose – alterações anatômicas e inflamatóri-
as, redução da reserva ovariana. 
§ Cirurgias prévias. 
HISTEROSSALPINGOGRAFIA baixo valor preditivo 
positivo, alto valor preditivo negativo. 
*Hidrossalpinge pode dificultar a fertilização na FIV. 
Prova de Cotté positiva – sem obstrução. 
HISTEROSSONOSALPINGOGRAFIA USG – contraste 
aerado. Acurácia semelhante, menos dor. 
LAPAROSCOPIA + CROMOTUBAGEM padrão-ouro. 
Indicação restrita – endometriose. 
CAVIDADE UTERINA 
§ Malformações mullerianas – mais relacionadas a abor-
tamento de repetição; 
§ Pólipos; 
§ Miomas (submucosos); 
§ Sinéquias. 
ULTRASSOM fácil acesso, barato. Observar lesões, fases 
do ciclo, características do endométrio. 
HISTEROSCOPIA padrão-ouro na avaliação de anomali-
as. Diagnóstico e tratamento. Não é rotina. 
INFERTILIDADE S/ CAUSA APARENTE (ISCA) 
Dianóstico de exclusão após investigação básica inicial: 
análise seminal, ciclos ovulatórios, avaliação tubárias e 
uterina normais. 
Ausência de causas identificáveis de infertilidade. 
15-30% dos casais inférteis. 
TRATAMENTO 
MEDICAMENTOS INDUTORES DA OVULAÇÃO 
Dependem da produção endógena de gonadotrofinas – 
não funcionam se defeito central. 
CLOMIFENO SERM – agonista parcial do receptor de 
estrogênio no hipotálamo – impede o feedback negativo 
do estradiol e mantém o estímulo hipotalâmico à 
produção de FSH (aumento do FSH recruta mais folículos). 
Uso por 5 dias, iniciar do 3º ao 5º dias do ciclo. 
LETROZOL inibidor da aromatase – reduz níveis de estro-
gênio circulantes, levando a aumento do estímulo à 
produção de FSH. 
Usado por 5 dias, iniciando entre 3º e 5º dias. 
*Primeira opção em SOP (↓risco de mult. ovulação). 
GONADOTROFINAS atuam diretamente nos ovários, 
estimulando a produção dos folículos. 
Monitorização com USG – risco de gestações múltiplas 
e síndrome de hiperestimulação ovariana. 
Mais usados na alta complexidade. 
ANÁLOGOS DO GNRH agonistas ou antagonistas. 
Bloqueiam a liberação de gonadotrofinas na hipófise. 
BAIXA COMPLEXIDADE 
AMH (ng/ml) CFA Interpretação 
0,5-1,1 5-7 folículos Baixa reserva 
1,1-3,5 8-15 folículos Reserva normal 
> 3,5 > 15 folículos Reserva aumentada 
Sd. Da hipertimulação resposta exagerada aos indutores 
da ovulação. 
Decorre de altos níveis de hCG – ↑permeabilidade vascular, 
exsudação de fluidos, distensão abdominal, náuseas e 
vômitos, ascite, hidrotótrax, hemoconcentração, IRA. 
Tratamento suporte. 
 
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Fecundação ocorre dentro do organismo da mulher. 
COITO PROGRAMADO em ciclo espontâneo ou 
induzido. 
USG seriado orientar atividade sexual no período mais 
fértil do casal. 
Pacientes com bom prognóstico reprodutivo. 
CONDIÇÕES permeabiliade de ao menos uma tuba e 
concentração de espermatozoides alta o suficiente. 
*hCG mimetiza LH – induz ovulação. 
INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA ciclo estimulado com 
medicações orais ou baixas doses de gonadotrofinas. 
USG seriado sêmen preparado é insemiando no interiror 
da cavidade uterina em período fertil. 
INDICAÇÕES infertilidade sem causa aparente, endo-
metriose leve, fator masculino leve. 
ALTA COMPLEXIDADE 
INDICAÇÕES 
§ Obstrução tubária bilateral; 
§ Fator masculino grave; 
§ Necessidade de biópsia embrionária; 
§ Ovodoação/ovorrecepção 
§ Falhas de outros tratamento 
§ Endometriose. 
FIV medicações indutoras da ovulação em doses mais 
elevadas. Mutíplos óvulos em um mesmo ciclo. 
US seriado – captação de óvulos e coleta de sêmen. 
Fertilização em laboratório (FIV ou ICSI). 
Crescimento dos embriões em laboratório. 
Posterior transferência ao útero. 
BIÓPSIA EMBRIONÁRIA retirada de algumas células 
do embrião para análise genéica – cariótipo, análise de 
genes específicos. 
LEGISLAÇÃO – REPRODUÇÃO ASSISTIDA 
Auxiliar à procriação e preservação social e/ou 
oncologia. 
IDADE MÁXIMA 50 anos. 
*Maiores de 50 anos, a depender de julgamento clínico 
do médico assistente. 
As técnicas de reprodução assistida não podem ser 
utilizadas para a escolha do sexo do filho, exceto para 
evitar doenças no possível descendente. 
NÚMERO DEEMBRIÕES A SEREM TRANSFERIDOS 
MULHERES ATÉ 37 ANOS até 2 embriões. 
MULHERES COM MAIS DE 37 ANOS até 3 embriões. 
EMBRIÕES EUPLOIDES até 2 embriões independente-
mente da idade. 
GESTAÇÃO COMPARTILHADA permitida em união 
homoafetiva feminina. 
DOAÇÃO DE GAMETAS não pode ter caráter lucrativo 
ou comercial. 
Os doadores não devem conhecer a identidade dos 
receptores e vice-versa, exceto na doação de gametas 
para parentes até 4º grau. 
CRIOPRESERVAÇÃO DE GAMETAS E EMBRIÕES os exce-
dentes viáveis devem ser criopreservados. Os pacientes 
devem manifestar sua vontade, por escrito, quanto ao 
destino a ser dado aos embriões criopreservados. 
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL sele-
ção de embriões sem alterações genéticas. Tipagem 
HLA, para escolha de embriões HLA-compatíveis. 
GESTAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO cessão temporária do 
útero. 
Se existir um problema médico que impeça ou contrain-
dique a gestação, ou em caso de união homoafetiva ou 
de pessoa solteira. 
A cedente temporária deve ter ao menos um filho vivo 
e pertencer à família de um dos parceiros em paren-
tesco cosanguíneo até o quarto grau. 
Exceções sujeito a avaliação pelo CRM.