S3P1 - Túnel do Carpo

Prévia do material em texto

Síndrome do túnel do carpo. 
A síndrome do túnel do carpo é um tipo de mononeuropatia por compressão relativamente comum. Ela é causada pela compressão do nervo mediano, à medida que ele se desloca com os tendões flexores através de um canal feito pelos ossos do carpo e o ligamento transverso do carpo. A condição pode ser causada por uma variedade de condições que produzem uma redução na capacidade do canal do carpo (alterações ósseas ou nos ligamentos) ou um aumento do volume do conteúdo do túnel (inflamação dos tendões, edema sinovial ou tumores). A maioria dos casos de síndrome do túnel do carpo é resultado do uso repetitivo do punho (movimentos de flexão e extensão e estresse associado a movimentos de beliscar e agarrar). A condição pode ser provocada por inflamação das bainhas tendíneas digitais, retenção de líquido, exercício excessivo, infecção, traumatismo e/ou atividades repetitivas que envolvam flexão do punho
 
FATORES DE RISCO E CAUSAS
A síndrome do túnel do carpo pode estar associada a fatores traumáticos, doenças sistêmicas, obesidade e gravidez. As principais doenças sistêmicas relacionadas com a síndrome do túnel do carpo são artrite reumatoide, polimiosite, esclerose sistêmica, doenças por cristais como gota, diabetes, hipotireoidismo, acromegalia, infecções (osteomielite, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis) e viroses, sobretudo parvovírus.
Etiopatogênese
O túnel do carpo é um espaço ovoide, limitado ventralmente pelo retináculo flexor e dorsalmente pela superfície de oito ossos do carpo, onde passam o nervo mediano e mais nove tendões flexores. O nervo mediano tem uma distribuição sensorial envolvendo a superfície volar dos três primeiros dedos e metade medial do quarto dedo da mão. Existem dois mecanismos básicos de compressão do nervo mediano: elevação da pressão no interior do túnel, causada por edema ou lesões dos tecidos vizinhos (fratura); ou aumento no volume do conteúdo do túnel (cisto sinovial).
A compressão provoca a redução da perfusão microvascular do nervo mediano, desencadeando um complexo sintomático relacionado com o grau de acometimento das fibras nervosas, que se manifesta em duas fases:
1.Alteração reversível das fibras nervosas, relacionada com a isquemia, ou também chamada bloqueio agudo fisiológico rapidamente reversível: o estudo da condução nervosa nessa fase está normal em decorrência da ausência de anormalidades estruturais no nervo.
2.Anormalidade estrutural que se desenvolve lentamente nas fibras nervosas: o estudo da condução nervosa revela retardo na condução sensorial focal por desmielinização segmentar localizada; secundariamente, pode haver degeneração axonal, sobretudo nos casos de compressão mais acentuada e por tempo mais prolongado, quando há retardo na condução motora. A análise anatomopatológica nessa fase mostra edema e espessamento dos vasa nervorum, fibrose, afilamento da mielina e degeneração e regeneração da fibra nervosa.
A síndrome pode estar associada a fatores traumáticos, a doenças sistêmicas ou até mesmo a estados fisiológicos, como a obesidade e a gravidez, podendo em alguns pacientes não ser diagnosticada uma causa direta. As principais condições associadas são:
•Lesões que ocupam espaço: cisto sinovial, espessamento do ligamento transverso do carpo, músculos anômalos, tenossinovites, tumores, lipoma
•Doenças do tecido conjuntivo: artrite reumatoide, osteoartrite, esclerodermia, polimiosite
•Doenças cristal-induzidas: gota, doença diidrato pirofosfato de cálcio, doença de hidroxiapatita
•Doenças endócrinas e metabólicas: diabetes, hipotireoidismo, acromegalia
•Infecção: osteomielite (ossos do carpo), tuberculose, histoplasmose, tenossinovite gonocócica, parvovírus B19
•Iatrogenia: hematoma, flebite
•Miscelânea: gravidez, amiloidose, diálise, fraturas, obesidade, menopausa, uso de contraceptivos orais.
Aproximadamente 30% dos pacientes urêmicos submetidos à hemodiálise crônica apresentam a síndrome do túnel do carpo, cujo provável fator contribuinte seria a alteração hemodinâmica secundária à implantação da fístula arteriovenosa, que levaria a um distúrbio vascular do nervo mediano. Estudos, com dados limitados, sugerem que alguns pacientes têm predisposição genética para a síndrome do túnel do carpo.
Diagnóstico
A síndrome do túnel do carpo manifesta-se por dor em queimação e/ou formigamento na face volar do punho e nos três primeiros dedos da mão e na face medial do quarto dedo, sobretudo à noite. Em geral, os sintomas são limitados aos dedos inervados pelo mediano, mas certos pacientes descrevem sintomas na mão inteira, no punho e no antebraço distal. 
Os déficits motores envolvem os músculos da eminência tenar, que se manifestam clinicamente com dificuldade de abdução do polegar e, em casos graves, com atrofia da eminência tenar. 
No exame físico, diversos testes podem auxiliar no diagnóstico da síndrome:
•Teste de Tinel: consiste na reprodução da dor e/ou da parestesia nos dedos inervados pelo nervo mediano, com ligeiras percussões no trajeto do punho. A confiabilidade do teste depende de como é realizado, por isso aconselha-se que o punho esteja em extensão e um martelo de percussão estreito. É menos sensível (50%), mas um pouco mais específico (77%) que o teste de Phalen. Apresenta valor preditivo positivo baixo (53%)
•Teste de Phalen: consiste na reprodução da dor e/ou da parestesia nos dedos inervados pelo nervo mediano, com a flexão forçada do punho por 1 min. Estudos de metanálise mostraram uma sensibilidade média de 68% e especificidade de 73% na aplicação do teste
•Teste de compressão manual do carpo: envolve aplicação de pressão sobre o ligamento transverso do carpo, sendo considerado positivo se o paciente descreve parestesia dentro de 30 s. A sensibilidade média do teste é de 64%, com uma especificidade média de 83%
•Manobra de Allen. A manobra de Allen busca detectar oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial, sendo realizada em quatro tempos. No primeiro tempo, o paciente fica sentado com os membros superiores estendidos à sua frente, mantendo as regiões palmares voltadas para cima. No segundo tempo, o médico palpa a artéria radial com o polegar, fixando os demais dedos no dorso do punho do paciente. No terceiro tempo, enquanto comprime a artéria radial, o médico solicita ao paciente fechar a mão com força, de modo a esvaziá-la de sangue. No quarto tempo, mantendo-se a artéria radial comprimida, solicita-se ao paciente que abra a mão sem estender os dedos. Em condições normais, há uma rápida volta da coloração da mão e dos dedos. Havendo estenose ou oclusão da artéria ulnar, o retorno da coloração é mais demorado e não é uniforme, formando placas.
Resumo do diagnóstico
Os pacientes com síndrome do túnel do carpo podem ser divididos em três grandes grupos:
•Sintomatologia leve intermitente: dor, dormência e formigamento na área de representação do nervo mediano, predominantemente noturnos, acordando o paciente várias vezes; sintomas diurnos, posicionais, como dirigir automóveis, segurar objetos na mesma posição ou fazer trabalhos manuais. O retorno à normalidade é alcançado rapidamente por mudança de postura ou movimentação das mãos. O exame neurológico está normal e os testes de Tinel e de Phalen podem estar positivos. 
•Sintomatologia moderada: dor tipo queimação, dormência mais acentuada, sensação de edema e congestão na mão; déficit sensitivo e perda da habilidade manual (déficit para pinçamento). A melhora é muito mais lenta mesmo com mudança de postura ou movimentação das mãos. O exame neurológico revela déficit sensitivo e motor, testes de Tinel e de Phalen positivos e, eventualmente, atrofia tenar. Os achados clínicos não dependem do tempo de compressão e sim do grau de lesão ao nervo mediano. O exame de condução nervosa revela alentecimento evidente do nervo mediano
•Sintomatologia grave: dor e parestesia persistente, acentuada perda sensitiva, inclusive discriminação de 2 pontos, com déficit funcional grave e acentuada atrofia tenar e de pele; prognóstico reservado mesmo apósdescompressão. Para o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo, é necessária a presença de um ou mais sintomas como parestesias, hiperestesias ou dor afetando a distribuição do nervo mediano e um ou mais achados objetivos, como teste de Tinel ou de Phalen positivo, teste de sensibilidade sensorial alterado ou tempo de condução neural alterado à eletroneuromiografia.
O tratamento baseia-se na gravidade da disfunção do nervo (leve, moderada e grave), aconselhando-se tratar doenças predisponentes potenciais, como obesidade, diabetes, doenças reumáticas e doenças da tireoide.
Conservador: evitar atividades que possam precipitar a compressão do nervo, e a prescrição de uma órtese em posição neutra (flexão do punho em 5°, extensão dos dedos e oposição do polegar), para ser usada por curto período, principalmente à noite. A infiltração local de corticosteroide tem se mostrado efetiva nos casos com duração dos sintomas < 1 ano e sem atrofia ou fraqueza muscular significativa; porém, a melhora dos sintomas geralmente se mantém somente por 1 a 3 meses após o procedimento. O corticosteroide oral também parece ser efetivo na melhora dos sintomas da síndrome do túnel do carpo somente por curto período.
Cirúrgico : As indicações indiscutíveis para o tratamento cirúrgico são sintomas de compressão do nervo mediano de intensidade moderada a grave, persistentes (dor, redução da função da mão ou atrofia da eminência tenar), com duração > 6 meses e evidências confirmatórias, pela eletromiografia, de lesão do nervo mediano caracterizada por lesão axonal significativa ou denervação.