Retinopatia Diabética

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- Consiste em uma das oftalmopatias diabéticas, sendo uma doença própria 
da retina causada por distúrbios metabólicos, vasculares e neuropáticos 
interrelacionados e inerentes à Diabetes Mellitus. 
- Outras oftalmopatias verificadas associadas são catarata, glaucoma. 
Todas estas podem levar a cegueira, mas a causa maior é a retinopatia. 
- Também é uma doença multifatorial e também tem incluída todas as 
questões fisiopatogênicas do Diabetes Mellitus. 
- Atingem os pacientes em fase laborativa. 
- É uma doença crônica e o maior fator para o seu desenvolvimento é o 
tempo de evolução. 
- É a maior causa de cegueira prevenível (uma das maiores causas de 
cegueira prevenível na população brasileira é a falta de correção ótica, ou 
seja, a falta de óculos -> a retinopatia é uma das maiores causas preveníveis, 
mas não reversíveis. Em outros países, as causas de cegueira reversível são 
as doenças intratáveis, as quais a tecnologia e a terapia genética ainda não 
alcançaram um nível em que se consegue evitar ou regredir. No Brasil, as 
preveníveis são a principal causa). 
- Cegueira (do ponto de vista legal): é uma perda de visão que não se 
recupera mais. 
- Cegueira (do ponto de vista técnico): é a visão menor do que 20/200 no 
seu melhor olho. A cegueira não se limita a uma escuridão total. 
- No Diabetes Mellitus, a microvasculatura sofre muito -> nefropatia, pé 
diabético, coronariopatia -> má circulação término-terminal... 
 
- Prevalência de Diabetes Mellitus de 8,1%, de obesidade de 15,2% a 23,8%. 
- Traz um impacto socioeconômico. 
Giovanna Lopes 
- A taxa de incidência da doença cresceu cerca de 61,8% em 10 anos. 
- A Retinopatia Diabética atinge quase 50% dos diabéticos. 
- 16 milhões de brasileiros com Diabetes Mellitus e, desses, 6,5 milhões já 
estão com Retinopatia Diabética. 
- 90% dos pacientes com Diabetes Mellitus tipo I e 60% com Diabetes 
Mellitus tipo II terão Retinopatia Diabética. 
- O Brasil é o 4º país com o maior número de casos de cegueira por 
Retinopatia Diabética (300.000 cegos). 
 
- Tempo de evolução do Diabetes Mellitus. O paciente pode estar com a 
glicemia super controlada, mas se tiver muito tempo de doença (maior do 
que 8 a 10 anos), torna-se um fator de risco. É O PRINCIPAL FATOR, à 
frente mesmo do descontrole glicêmico, pois mesmo o paciente controlando 
muito bem, em 15 anos de doença ele irá desenvolver a RD. 
- Glicemia (se ela está descontrolada ou não). 
- Controle Metabólico Inadequado. 
- Fatores agravantes: puberdade, HAS/Nefropatia/Hiperlipidemia, gravidez 
e genética. 
 
RDNP = Retinopatia Diabética Não Proliferativa (forma menos agressiva da 
doença) 
RDP = Retinopatia Diabética Proliferativa 
- Pelo tempo da doença, a manifestação sempre terá uma chance aumentada 
de aparecer. 
- Assim que o paciente recebe o diagnóstico de Diabetes Mellitus, ele já 
deve fazer imediatamente a Fundoscopia (Mapeamento de Retina – Exame 
de Fundo de Olho), que é o principal exame para diagnosticar e rastrear a 
Retinopatia Diabética. 
Dependendo da fase de retinopatia do paciente, quando se faz um controle 
rigoroso da glicemia, a doença da retina pode piorar ou não. 
O tratamento intensivo (rigoroso) é sempre melhor a longo prazo -> diminui 
em 76% o risco de surgimento da forma grave e diminui em 54% a 
progressão da doença. 
 
 
 
A HAS pode acelerar a progressão da doença ou piorar o aparecimento. 
Redução de 13% do risco de microangiopatias. 
Não é o uso de IECA que faz a regressão da doença, e sim, o controle 
rigoroso da PA. 
 
A parede do vaso sofre e escapa muitos conteúdos do vaso, como hemácias, 
sais minerais, água, colesterol, proteínas e lipoproteínas -> extravasamento 
transmural (através da parede do vaso). 
Não dá tempo de fazer a retinopatia na Diabetes Mellitus Gestacional (ela 
progride, mas não chega na gravidade da cegueira) -> é uma condição 
desenvolvida na gravidez. É diferente da diabética que engravidou, essa já 
tem um tempo maior de evolução da doença (se ela já estava na fase 
proliferativa da doença, ela pode terminar a gravidez cega -> interromper a 
gravidez ou induzir o parto prematuro para pode operar). 
 
Redução de 25% no risco de DMV no tratado. A cada 1 ponto de 
hemoglobina glicada reduzida, o paciente reduz a chance de cegueira a longo 
prazo em 10% (no mínimo). 
 
Os pacientes que foram para a fase proliferativa tinham a presença do 
HLA-DR4 + HLA-DR3. 
Imagem do Fundo de Olho -> foto panorâmica da retina. 
 
10 camadas histológicas da retina + epitélio onde está aderido 
- O fundo do olho está próximo da parte verde -> esclera e córnea (túnica 
externa), úvea – coroide, corpo ciliar e íris (túnica média) e retina (túnica 
interna). 
- O descolamento de retina ocorre quando a retina sensorial (as 10 
camadas) se descola do epitélio pigmentado. 
- As complicações no diabético estão em todas essas camadas. 
- Espaço virtual ou interstício da retina -> quando qualquer coisa extravasa 
na retina vai para esse espaço -> camada plexiforme externa. 
- Temos a retina neurossensorial, com seu epitélio pigmentado. Na coroide 
há coriocapilares que conferem a esta camada a característica de ser uma 
camada exclusivamente vascular. O nosso olho é, de certa forma, 
privilegiado imunologicamente, pois boa parte das moléculas (infecciosas 
etc.) não invadem a retina, proteção propiciada pelas barreiras 
hematoculares (da mesma forma como na barreira hematoencefálica). Na 
retina, há duas barreiras: externa (composta por epitélio); abaixo dela há 
uma camada de vasos fenestrados (interna). A camada externa é assim 
chamada, pois externamente a ela está a esclera (parte externa do olho). A 
barreira interna é assim chamada, pois está mais próximo à parte interna do 
olho, o corpo vítreo; os vasos sanguíneos estão na superfície desta camada. 
A competência do vaso sanguíneo (para que o conteúdo que está dentro dele 
não extravase) é dada pelos complexos juncionais entre as células 
endoteliais (tight junctions, hemidesmossomos), tornando estas células mais 
coesas. 
 
- A retina possui barreiras que as protege, sendo imunologicamente 
privilegiado. Vírus e bactérias não entram nos olhos com facilidade. 
- A retina possui a barreira externa -> epitélio pigmentar -> tudo que 
circula na coroide não passa pra retina porque o epitélio não deixa. 
- A barreira interna -> formada pelos complexos juncionais pelas células 
endoteliais do vaso -> desmossomos, hemidesmossomos... 
- A barreira que é quebrada para que a retina sofra no paciente diabético é 
a barreira interna (a do vaso sanguíneo). 
 
Uma vez que o quadro de hiperglicemia se instalou, as 4 cascatas se iniciam 
paralelamente que acabam se interligando e geram a microangiopatia 
(sofrimento de pequenos vasos). 
 
- Como a retinopatia se desenvolve, mesmo havendo toda a proteção 
descrita anteriormente? Deve haver QUEBRA dessas barreiras. Quando a 
hiperglicemia acontece, disparam-se as 4 cascatas ao lado: aumento da 
autólise retinopática, liberação de produtos de glicação, aumenta liberação 
da PKC-β e aumento das hexosaminas. Resultando em aumento da 
permeabilidade vascular, liberação de radicais livres que causam danos às 
células, citocinas inflamatórias. Há toda uma liberação de substâncias 
relacionadas à isquemia, hipóxia e processo inflamatório. Na retinopatia já 
está provado que há processos não só de isquemia, a lesão do paciente 
resulta em alterações funcionais que dependem de aspectos vasculares, 
danos oxidativos/degenerativos e um processo inflamatório paralelo que se 
instala. Antes de existirem substâncias antiangiogênicas, injetava-se uma 
dose de corticoide intraocular e a retinopatia melhorava absurdamente, 
atualmente, ainda se injeta, mas corticoide de forma diferente (será 
discutido mais à frente). Está tudo associado, há oclusão vascular, 
vasoconstrição, aumenta permeabilidade, isso tudo leva ao dano clínico 
manifestado a seguir. 
 
- A doença encontra um leito arterialpropenso. 
- Arteríolas retinianas -> camada elástica interna descontínua -> torna o 
meio propício ao dano vascular. 
- Capilares retinianos -> desprovidos das camadas muscular e elástica e sem 
endotélio envolto por pericitos (camada fina, mas é como se fosse um 
arcabouço de concreto em volta do endotélio, circundam a parede vascular). 
- Alterações histológicas -> perda de pericitos (no leito capilar, a parede 
capilar já perdeu a competência) e espessamento da membrana basal (lúmen 
do capilar diminui -> fluxo terminal fica comprometido -> hipóxia no órgão - 
isquemia). 
- Alterações hematológicas e reumatológicas. 
 - Os pericitos são uma camada que envolve o endotélio como se fosse uma 
camada fina de concreto, conferindo certa estabilidade à parede do 
endotélio (este tem capacidade proliferativa). Quando há uma fragilidade 
nos pericitos, esta camada se torna descontínua e o endotélio migra e 
prolifera através dessa passagem, formando um aneurisma, que é a primeira 
manifestação clínica da Retinopatia Diabética: os microaneurismas. 
 
Retinografia normal. Por convenção, esse exame deve ter uma marquinha 
para cima e para a direita para identificar que a foto está correta. A 
mácula (mais escura -> por conta dos melanócitos e mais grânulos de 
melanina e a retina é mais fina, com o centro avascular – zona avascular da 
fóvea, o capilar só vai até a periferia da fóvea) é sempre temporal e a 
papila é sempre nasal. A mácula sempre está, em média, cerca de 
1,5mm abaixo da linha média da papila. 
 
 
 
 
 
 
Papila ótica 
Mácula 
Mácula 
Retina com extravasamento -> mácula está mais clara, hemorragia dentro da 
retina, microaneurismas, lipoproteínas - colesterol (pontos amarelados). No 
corte histológico óptico, todo o conteúdo líquido está extravasando dos 
capilares e indo para o interstício retiniano -> fluído com sais minerais e 
fibrina. 
A OCT (Tomografia de Coerência Óptica) é o exame padrão-ouro para 
tratamento e seguimento do diabético com baixa visão. A escala de cinza 
mostra muito mais. Assim, se a retina do paciente tem algum material 
refletivo demais, a luz do laser bate e não atravessa para fazer a leitura -> 
faz um sombreamento. 
O Mapeamento de Retina é o exame padrão-ouro para dar o diagnóstico da 
Retinopatia Diabética. 
Foto à esquerda -> edema de mácula -> causa mais frequente de redução da 
visão do diabético. 
 
- A Retinopatia Diabética pode ser assintomática até seus últimos 
estágios de evolução em fase de cegueira iminente. Nesse caso, o paciente 
acha que está bem, diz pro médico que está enxergando bem, e por isso ele 
não é encaminhado para o Oftalmologista. 
- Redução da Acuidade Visual: edema macular. 
- Escotoma Relativo Central: edema macular -> o paciente não enxerga no 
meio, apenas dos lados. 
- Escotoma Absoluto e Fixo: descolamento de retina. 
- Escotoma Flutuante (manchas flutuantes): hemorragia vítrea flutuando na 
visão. 
Barreira interna 
foi quebrada 
Um escotoma é uma ilha de cegueira no mar de visão. É uma mancha escura e 
fixa naquela localização da visão, mas em volta você enxerga normalmente. 
- Escotoma Absoluto: mancha escura que não dá pra ver nada por ela. 
- Escotoma Relativo: mancha semi-transparente, como se fosse um plástico 
no meio, não há definição. Dá pra ver algo através da mancha. 
O paciente já pode estar no descolamento de retina, mas como ainda está 
poupando o centro, o paciente ainda está vendo bem, apenas com uma leve 
perda de visão na periferia. Quantidade de visão NÃO tem relação direta 
proporcional com o grau de RD que o paciente possui. 
Esta foto não mostra placas de colesterol, nem edema de mácula, mas se 
repara na situação da retina em seu centro: este paciente está a poucas 
semanas de perder a visão, por causa de fibrose e formação de neovasos. 
Para chegar a um quadro como esse são anos de evolução! Este paciente 
perdeu oportunidade de mais uma década para tratar. 
Os microaneurismas são os primeiros a aparecerem. IRMA -> alteração no 
leito vascular. A neovascularização ajuda a suprir o tecido que estava em 
isquemia. Tecido fibrovascular -> capacidade de contração. Fibroblasto + 
matriz -> assume o papel de fibra muscular -> metaplasia. Quando a trave 
fibrovascular retrai, ela está ligada no vítreo -> retrai -> retina descola -> 
rompe o vaso -> hemorragia vítrea. Todas essas manifestações podemos ver 
no Mapeamento de Retina. 
- O VEGF é o fator vasogênico mais comum. Os fatores vasogênicos são 
responsáveis pelas IRMA e pelos neovasos que se formam para suprir 
aqueles que foram ocluídos. Estes neovasos não seguem uma trama 
arquitetônica vascular normal, são desprovidos de estrutura de parede, 
enovelados, com crescimento desordenado e deixam extravasar células 
(fibroblastos) que propiciam fibrose dentro do olho. 
- A fase seguinte é retração da fibrose, pois ela tem poder contrátil. 
Quando essa fibrose se instala, ela retrai os vasos, que estão aderidos à 
retina, eles rompem e ocorre hemorragia. Por isso, na fase final, quando 
ocorre retração, culmina em hemorragia vítrea e descolamento da retina. 
- Os neovasos não crescem dentro da intimidade da retina, por isso eles são 
tracionados ou fazem fibrose para dentro do olho, são fora do plano da 
retina. Toda vez que eles se formam para suprir os vasos ocluídos, crescem 
em direção ao corpo vítreo, em forma de couve-flor. 
 
O neovaso cresce de forma desordenada, estimulado por VGF, IGF, TNF... 
Cresce em direção ao vítreo -> é onde ele vai encontrar sustentação -> por 
isso descola e sangra ao ser repuxado. 
Exame contrastado da retina -> era usado antigamente. Dava pra descobrir 
onde estava a isquemia e sua extensão, diferenciar neovasos de uma IRMA. 
- É um exame da propedêutica do diabético. Consiste em um exame 
contrastado que se justifica por 3 motivos: um exame clínico que não 
consegue fechar uma causa para a baixa de visão do paciente; ou, 
principalmente, quando há uma dúvida se ali naquele local há um vaso 
colateral tentando suprir de forma anormal ou se é um neovaso; e em 
terceiro lugar, quando se tem dúvida se há um aspecto tracional da retina, 
porém, nesses casos, é melhor se fazer uma tomografia da retina. 
- O diagnóstico de RD é dado pelo exame de mapeamento de retina, ou seja, 
fundo de olho com emprego do oftalmoscópio binocular indireto. 
- Este exame era mais importante ainda, antes da era de injeção intraocular 
para tratamento, pois se fazia muito mais laser, tinha que se descobrir quais 
aneurismas vazavam, disparar e queimá-los com laser. Então, o exame 
contrastado era mais empregado. 
 
 
- Início de Diabetes Mellitus com menos de 30 anos com duração maior do 
que 5 anos. 
- Início de Diabetes Mellitus com mais de 30 anos (DM tipo II) em qualquer 
momento da doença. 
- Diabetes Mellitus mal controlada (início, progressão e complicações). 
- Presença de fatores agravantes: HAS, anemia, hiperlipidemia, insuficiência 
renal, gestação... 
 
1. Ausência de Retinopatia Diabética. 
2. Retinopatia Diabética Não Proliferativa (não é tão grave): 
- Leve 
- Moderada 
- Severa 
- Muito Severa -> IRMA, HR 40, VB -> é aqui que começa o tratamento (já 
tem isquemia o suficiente para cegar o paciente) -> Panfotocoagulação 
Retiniana com Laser (laser na retina toda – menos no nervo e na mácula). 
*Esta forma é um marco, pois é aqui que os pacientes progridem para a 
forma proliferativa, ou seja, é neste ponto que se deve indicar um 
tratamento para interromper o processo e internar o paciente. Antes disso, 
praticamente não se institui tratamento. A presença de IRMA, hemorragia 
retiniana nos 4 quadrantes e venous beading (veias em aspecto de mosaico) 
são alterações que compõem esta fase da classificação. 
3. Retinopatia Diabética Proliferativa: 
- Sem alto risco (não é legal usar esse termo). 
- Com alto risco 
- Avançada 
- O que vai diferir “sem alto risco” do “com alto risco” é o diâmetro do 
neovaso que está na papila ou a presença de hemorragia pré-retiniana(entre 
o vítreo e a retina). Não há possibilidade de um paciente saltar estágios. 
 
Emaranhado de vasos -> crescimento microvascular totalmente desordenado 
no Nervo Óptico (papila óptica) -> qualquer neovaso que cresça por menor 
que seja no olho do diabético representa que ele possui, no mínimo, 25% de 
isquemia da retina (somado, contínua ou não). 
Neovaso crescendo em outro lugar da retina. O epicentro (mancha branca) é 
o local onde, provavelmente começou a se proliferar esses neovasos -> fica 
branco por conta da fibrose -> o neovaso quer crescer e se expandir, mas 
para isso ele precisa de matriz -> dele próprio sai fibrina, fibroblastos... 
Quando o neovaso é no disco óptico, chamamos de NVD. Quando é em outro 
lugar sem ser na papila, chamamos de NVE. Se o neovaso começa a crescer 
logo no centro, significa que a doença está em maior atividade. E o paciente 
continua enxergando tudo. 
 
Epicentro 
- O edema de mácula sempre deve ser tratado quando for 
diagnosticado -> é um plus ou não na doença -> pode ocorrer em 
qualquer fase da Retinopatia Diabética. 
Quando o colesterol extravasa para dentro da retina (exsudato duro) -> 
espaço intersticial -> camada plexiforme externa -> microaneurisma vazando 
com um anel de colesterol em volta -> padrão circinado 
Não existe exsudato algodonoso ou mole -> o nome certo é mancha 
algodonosa 
 
As hemorragias são maiores e mais arredondadas em comparação com os 
microaneurismas (são só pontinhos). 
A IRMA é um vaso anormal que não foi para o vítreo, está dentro da 
espessura da retina. Diferente de um neovaso, que vai em direção ao vítreo. 
O venous beading é a veia que vai ficando ensalsichada (“colar de pérolas”) -
> sinal de gravidade. 
Com esses calibres, dá pra inferir que esses vasos começaram a crescer há 
bastante tempo -> já estão até escondendo a papila óptica. 
Esses neovasos gostam de usar o lugar com a maior força de aderência do 
vítreo -> na papila e nas arcadas vasculares -> vai formando os epicentros -> 
começa a formar uma fibrose que interliga os sítios -> contrai e puxa -> 
hemorragia vítrea. 
Existem pacientes que ainda precisam fazer um exame de contraste -> 
existem ainda indicações restritas 
O sentido da vascularização é sempre arboriforme. Qualquer novelo de 
vasos é sempre suspeito. 
Quando não é um neovaso, não extravasa contraste. No círculo mostra 
extravasamento de contraste de um neovaso (não tem parede amadurecida, 
não tem camada muscular). 
Escotoma -> hemorragia vítrea 
 
- Qual o intervalo de tempo entre as avaliações? 
o Mapeamento de Retina dentro da normalidade ou em RDNP de leve a 
moderado sem edema macular -> 12 meses para examinar novamente. 
o RDNP severa sem edema macular (45% de chance de evoluir para 
RDP em 1 ano e 6 meses) -> 6 meses. 
o RDNP muito severa -> tratamento. 
o RDP -> tratamento. 
o Gravidez -> a cada 3 meses (se já era diabética). 
o Edema macular -> tratamento sempre. 
- Tratamento = Panfotocoagulação Retiniana com Laser -> destrói parte 
da retina -> 2.200 a 2.500 disparos de laser -> queimando -> faz em mais de 
1 sessão. 
 
- Objetivo: melhora e preservação da visão. 
- Tipos de Tratamento: 
o Injeção intravítrea de anti-VEGF -> edema macular, regressão 
temporária de neovasos e é contraindicado na fase tracional 
(descolamento da retina), pois produz descolamento. 
- Sempre colocar campo adesivo forrando o cílio, o quadrante que 
menos dói são os temporais superiores (preferível – paciente não vê a 
agulha) e o temporal inferior. Feito com anestesia colírio. Distância de 
3,5cm -> pars plana. 
- Tomar cuidado com a injeção de anti- VGEF (anti-vasogênico), pois 
até 10 dias da injeção ele só produz benefício da regressão do neovaso, 
mas após 10 dias, os lugares com fibrose irão retrair e descolar a 
retina de forma mais rápida, caso o tratamento tenha sido instituído 
de forma errônea. Contraindicação formal de terapia anti- 
angiogênica em um paciente com retinopatia diabética: 
DESCOLAMENTO TRACIONAL DE RETINA. 
o Laser -> Panfotocoagulação da Retina com Laser -> edema macular 
quase abolido e regressão dos neovasos. Os pontos negativos do laser: 
produz várias cicatrizes na retina, reduz um pouco da visão noturna e 
reduz o campo de visão de sensibilidade. As injeções não promovem 
estes efeitos. 
o Vitrectomia posterior via pars plana -> remoção da hemorragia 
vítrea e colar a retina. 
o Polímero de Corticoide - Dexametazona (Ozurdex) -> edema de 
mácula que não respondeu ao VEGF e pacientes que já operaram de 
catarata. Injeta dentro do olho e ele libera diariamente a quantidade 
adequada de corticoide. 
- Os anti-VEGFs (VEGF -> fator de crescimento vascular) interferem no 
mecanismo de formação de neovasos subrretinianos após estado de hipóxia 
interna -> evitam o nascimento de novos vasos descontrolados. 10 dias 
depois da aplicação, ele retrai a fibrose. 
- Drogas anti-VEGFs -> Bevacizumabe, Ranibizumabe, Aflibercepte (é 
melhor começar por esse) -> agem tanto no edema de mácula como na 
neovascularização. 
- Injetar na pars plana (parte mais longe do corpo ciliar -> área mais 
inervada). 
Cada bolinha dessa é um disparo de laser = uma queimadura. O paciente não 
perde a visão periférica toda, pois os diparos são feitos alternadamente -> 
deixar sempre área sã entre 2 disparos -> distanciar uma marca da outra 
faz o paciente manter o campo visual preservado. 
Com o laser tem efeito definitivo, já o da injeção é temporário. Se o 
paciente ficar só na injeção, ele perde a aderência ao tratamento. 
Imagem de como fica o disparo de laser cronicamente -> totalmente 
necrótico. Hemorragia mais recente fica vermelha, hemorragia mais antiga 
fica branco. 
 
Neovasos