Sangramento 2 metade da gestação

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SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 1
SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA 
GESTAÇÃO
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
DEFINIÇÃO: descolamento/separação da placenta normoinserida com IG  20 semanas antes da expulsão do 
feto 
acarreta risco para o feto e para a gestante
CLASSIFICAÇÃO
grau 0 = assintomático → diagnóstico histopatológico
grau 1 = leve → sangramento discreto, sem hipertonia
grau 2 = intermediário → sangramento moderado, com hipertonia
grau 3 = grave → sangramento importante e óbito fetal
3A  sem coagulopatia 
3B  com coagulopatia
FISIOPATOLOGIA: hemorragia decidual → formação de hematoma retroplacentário → hipertonia uterina e/ou 
contrações + hipotonia uterina pós-parto (útero de Couvelaire + apoplexia uteroplacentária)
quanto maior o hematoma, menor a área de trocas entre o sangue materno e o fetal
caso não haja tratamento rápido, ocorre consumo exacerbado de fatores de coagulação e entrada de 
tromboplastina na circulação materna, gerando CIVD (coagulação intravascular disseminada) 
FATORES DE RISCO
causas traumáticas: versão fetal externa, retração uterina intensa, miomatose uterina, traumatismo 
abdominal 
causas não traumáticas: síndromes hipertensivas, tabagismo, cocaína, RPMO, corioamnionite, idade  35 
risco 
QUADRO CLÍNICO dor abdominal, sangramento escuro (pode não estar presente), hemoâmnio, coagulopatia 
EXAME FÍSICO hipertensão 50% dos casos), hipertonia uterina, pulso paradoxal de Boero, parto em alude 
(evolução rápida do TP, sofrimento ou óbito fetal 
exame de imagem não é necessário! (sangue e líquido amniótico são semelhantes ao US
LABS hemograma e plaquetograma, tipagem sanguínea, coagulograma, rotina de doença hipertensiva (caso 
a paciente já seja hipertensa)
CONDUTA via de parto na qual o nascimento ocorra mais rápido
feto vivo = cesárea
obs: feto vivo com parto iminente = em período expulsivo → parto vaginal 
feto morto = parto vaginal
obs: feto morto sem parto iminente → cesariana 
amniotomia em DPP sempre (não é obrigatório): reduz compressão da VCI, dificulta ampliação do 
descolamento, melhora hipertonia, coordena contrações, identifica hemoâmnio, diminui pressão 
intrauterina, diminui risco de coagulopatias, induz ou acelera o TP 
COMPLICAÇÕES: choque hipovolêmico, insuficiência renal, necrose hipofisária, CIVD, útero de Couvalaire 
(atonia uterina)
PLACENTA PRÉVIA
SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 2
DEFINIÇÃO implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero (orifício interno) após 
28 semanas 
migração placentária → até as 28 semanas, a placenta que possa ter tido implantação baixa se 
desenvolve mais na parte superior do útero, onde há maior oxigenação 
CLASSIFICAÇÃO
inserção baixa (marginal): implantação até 2 cm do orifício interno do útero
FATORES DE RISCO multiparidade, endometrite, abortamento provocado, tabagismo, cicatrizes uterinas 
prévias, grande volume placentário (gestação gemelar), idade  35 anos
QUADRO CLÍNICO sangramento vaginal vermelho vivo, recorrente, indolor, espontâneo, com parada 
espontânea
EXAME FÍSICO tônus normal, BCF sem alterações, exame especular identifica fonte do sangramento
proibido realização de toque vaginal
US TV é fundamental para o diagnóstico
Dopplerfluxometria é utilizado para avaliação do acretismo placentário
RNM não é muito utilizado, mas possui alta acurácia, similar à US
CONDUTA 
com hemorragia importante e gestação à termo → parto
placenta prévia total = cesárea (indicação absoluta de cesárea)
placenta prévia parcial = cesárea*
placenta prévia marginal ou baixa  PV é permitido (com equipe cirúrgica preparada); realizar 
amniotomia
hemorragia leve e/ou gestação pré-termo → conduta expectante
COMPLICAÇÕES
acretismo placentário → penetração mais acentuada da placenta
placenta acreta: invade até a camada esponjosa
placenta increta: invade até o miométrio
placenta perreta: invade até a serosa
fatores de risco: placenta prévia, cesariana anterior
quadro clínico: hemorragia na tentativa de secundamento, hematúria, rotura uterina
diagnóstico no pré-natal por US pode levar a um quadro assintomático
diagnóstico US  ausência do plano hipoecoico
dopplerfluxometria com fluxo tubilhonado 
RNM pode ajudar em casos duvidosos 
conduta: 
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cuidados pré-operatórios: programar interrupção eletiva, ter reserva de sangue, reservar leito de 
UTI, ter equipe preparada
ideal: histerectomia total abdominal
placenta acreta com prole incompleta: pode-se tentar remoção manual da placenta 
complicações CIVD, SARA, insuficiência renal, iatrogenias cirúrgicas, morte
atonia uterina
infecção puerperal
parto prematuro
apresentações anômalas
discinesias uterinas
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
ROTURA UTERINA rompimento parcial ou total do endométrio 
classificação:
parcial ou incompleta: preserva a serosa uterina; associada a deiscência de cicatriz uterina
total ou completa: inclui serosa; pode ser espontânea ou traumática
fatores de risco: cirurgia miometrial, trauma uterino, malformação congênita, parto obstruído, 
sobredistensão uterina, ocitócitos, prostaglandinas, manobra de Kristeller (violência obstétrica)
quadro clínico:
durante a gravidez: abdome agudo, hemorragia abdominal, irritação peritoneal
durante o parto: 
síndrome de Bandl-Frommel = iminência de rotura → indicação de que vai romper (ligamento 
redondo palpável e útero em forma de ampulheta)
sinais de rotura consumada: dor súbita lancinante, parada do TP, hemorragia vaginal ou 
abdominal, choque hipovolêmico
sinal de Clark (crepitação do abdome), sinal de Reasens (subida da apresentação), sofrimento e 
óbito feral
manejo: cesariana; uterolítico
rotura consumada = rafia uterina ou histerectomia
ROTURA DE VASA PRÉVIA trauma de vasos prévios, geralmente inseridos na placenta de forma anômala
fatores de risco: inserção velamentosa do cordão umbilical, placenta bilobada, placenta sucenturiada 
quadro clínico: hemorragia no momento da amniorrexe, sofrimento/óbito fetal
exames de imagem Doppler para avaliar a inserção velamentosa dos vasos do cordão 
prognóstico: é melhor se a artéria umbilical for acometida
conduta: cesariana eletiva (se possível) ou de urgência
ROTURA DE SEIO MARGINAL: trauma da periferia do espaço interviloso
quadro clínico: pequeno sangramento vaginal vermelho vivo periparto, indolor, sem hipertonia ou 
sofrimento fetal
placenta normoinserida 
conduta: observação 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
DEFINIÇÃO anemia fetal decorrente da produção de anticorpos maternos contra hemácias fetais
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após contato do sangue materno com o fetal
antígenos:
sistema ABO (mais comum  2030% sem necessidade de contato prévio; produz hemólise branda e 
protege o feto contra incompatibilidade Rh
sistema Rh: formas mais graves de DHPN; necessita de contato prévio
antígenos D,C e E
variante DU expressão fraca do antígeno D Rh negativo funciona como Rh positivo
antígenos atípicos = não ABO ou Rh 2% dos casos): associados a hemotransfusão; a maioria não 
produz DHPN grave
fisiopatologia:
na primeira gestação: gestante Rh- com parceiro Rh+ e feto Rh+ → em caso de hemorragia fetomaterna 
(contato entre o sangue materno e fetal) há formação de anticorpos IgM
na segunda gestação: passagem de anticorpos IgG pela placenta, gerando hemólise fetal
quadro clínico: anemia fetal, eritropoiese extramedular, diminuição da viscosidade sanguínea, hipercinesia, 
hidropsia, óbito fetal 
diagnóstico: 
Coombs indireto: pesquisa anticorpos maternos
negativo = gestante ainda não foi sensibilizado
repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas
repetir no pós-parto
realizar profilaxia se continuar negativo 
positivo: 
 18  repetir exame mensalmente 
 18  avaliação de anemia fetal 
profilaxia:
imunoglobulina anti-D 300 mcg) → prevenção da sensibilização
realizar em gestantes não sensibilizadas após o parto (72h), ou em caso de hemorragia na gestação, ou 
após procedimentoinvasivo fetal, ou após 28 semanas com Coombs indireto negativo (sugestão) 
avaliação da anemia fetal:
espectofotometria → predição de anemia (procedimento invasivo): estima concentração de bilirrubina no 
líquido amniótico (densidade ótica)
dopplervelocimetria da ACM substituiu a espectofotometria (rastreamento de escolha) → avalia a 
circulação hiperdinâmica de resposta || avaliação da velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média 
Vmax  1,5 Mom → suspeita de anemia fetal
cordocentese (padrão ouro): procedimento invasivo; faz a dosagem da hemoglobina fetal e permite 
terapêutica → indicado quando há alteração no Doppler ou hidropsia fetal
outros métodos menos efetivos (tardios): cardiotocografia, US
tratamento: transfusão intrauterina (cordocentese até 34 semanas ou exsanguíneotransfusão após 34 
semanas) 
se Doppler de ACM Vmax  1,5 Mom ou se hidropsia fetal