[OBSTETRÍCIA] Hemorragias da segunda metade da gestação

Prévia do material em texto

HEMORRAGIA DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
PRINCIPAIS
CAUSAS
Rotura do seio marginal
Vasa prévia
Placenta prévia
Descolamento prematuro da placenta normoinserida
Rotura uterina
ROTURA DO
SEIO
MARGINAL
O seio marginal circunda a placenta e representa os sistemas coletores (venosos) materno.
Não tem tanta morbimortalidade materna e fetal.
● Sangramento indolor, espontâneo, vermelho vivo, insidioso, pequeno volume, sem
sofrimento fetal e tônus uterino normal
● Trauma, esforço e tônus
● USG normal
● Diagnóstico definitivo após o parto, com exame histopatológico
● Acompanhar trabalho de parto, sangramento autolimitado, não é preciso mudar via de
parto
VASA PRÉVIA DEFINIÇÃO
Condição rara onde os vasos fetais correm desprotegidos pelas membranas ovulares e se
interpõe entre o orifício cervical interno e a apresentação fetal. Ela traz repercussões tanto para
mãe como, principalmente, para o feto.
Inserção velamentosa: Os vasos umbilicais normalmente eles saem da placenta pela parte
esponjosa, mas pode ocorrer do cordão umbilical sair pelas membranas, e não pela parte
esponjosa, ficando na frente tanto da apresentação fetal como ficará mais desprotegido, pois só
há parte das membranas protegendo ele.
VARIEDADES MORFOLÓGICAS DA PLACENTA
FATORES DE RISCO
● Fertilização in vitro
● Gestação múltipla
● Cicatriz uterina no segmento inferior uterino
○ Cesárea
● Polidrâmnio
● Amniotomia
● Descolamento das membranas ovulares
● Placenta de inserção baixa
● Variações morfológicas da placenta
○ Inserção velamentosa do cordão umbilical
○ Placenta bilobada
○ Placenta sucenturiada
INSERÇÃO VELAMENTOSA DO CORDÃO UMBILICAL
ROTURA DE VASA PRÉVIA
● Emergência obstétrica: Causa sofrimento fetal agudo;
● Hemorragia de Benckiser: Hemorragia fetal como consequência da ruptura de um ou
mais vasos de inserção anormal na placenta:
○ Sangramento agudo, indolor, volumoso, vermelho rutilante
DIAGNÓSTICO
● USG obstétrica e endovaginal
○ 18ª, 22ª e 32ª semana de gestação
● Se achamos a inserção velamentosa, programamos o parto por via alta para evitar a
vasa prévia;
● Doppler transvaginal no 3º trimestre
PARTO
● Interrupção eletiva
○ Internamento clínico: 30ª e 32ª semana de gestação
○ Cesárea: 34ª a 36ª semana de gestação
○ BETAMETASONA 12mg IM – repetir após 24 horas
● Interrupção de urgência: mortalidade de 60%
○ RAMO
○ Sangramento
○ Trabalho de parto
PLACENTA
PRÉVIA
DEFINIÇÃO
Presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero,
após 28 semanas de gestação.
● Placenta prévia: > 28 semanas
● Placenta de inserção baixa: < 28 semanas
FATORES DE RISCO
● Multíparas
● Vascularização deficiente do endométrio
○ Alteração inflamatória ou atrófica
○ Multiparidade
○ Curetagens repetidas
○ Cirurgias uterinas
○ Tabagismo
○ Doença inflamatória pélvica aguda
● Placentas grandes
○ Gemelidade
○ Isoimunização
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com a relação entre placenta e colo uterino:
● Completa: oclui totalmente o OCI
● Parcial: oclui parcialmente o OCI
● Marginal: a borda placentária tangencia o OCI
● Lateral ou placenta de inserção baixa
○ Implantação segmentar sem alcançar OCI
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
● Hemorragia grave → choque hipovolêmico
● Acretismo placentário
● Rotura uterina
● RAMO
● CIUR
● Procedência / prolapso de cordão
● Placentite
● Apresentação anômala
DIAGNÓSTICO
● Anamnese
○ IG: 28 semanas
○ História característica de sangramento
■ Vermelho vivo
■ Indolor
■ Sem causa aparente
■ Episódios de intensidade progressiva
■ Início e término súbitos
● Exame físico / obstétrico
○ Tônus uterino normal
○ Ausência de dor à palpação uterina
○ Ausência de abaulamentos e/ou crescimento rápido de altura de fundo uterino
○ Apresentação alta e móvel
○ Vitalidade fetal preservada
○ Anemia materna progressiva
○ Exame especular
○ Toque vaginal proscrito
● Ultrassonografia
○ Diagnóstico de certeza
○ Identificação da localização placentária
○ Avaliar relação da placenta com o OCI
○ Avaliar idade gestacional
○ Acurácia: 95%
CONDUTA
● Tratamento individualizado de acordo com:
○ Idade gestacional
○ Intensidade do sangramento
○ Vitalidade materno
○ Classificação da placenta prévia
○ Associação com TP
● SANGRAMENTO ABUNDANTE
○ Conduta ativa
● SANGRAMENTO DISCRETO-MODERADO
○ Conduta conservadora
○ Conduta ativa
● BETAMETASONA 12mg IM – repetir após 24 horas
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
● Indicações de cesariana
○ Placenta prévia parcial ou total
○ Sangramento abundante
○ Vitalidade fetal comprometida
○ O momento do parto:
■ Reserva de sangue
■ Anestesia
■ Incisão uterina
■ Situações Especiais
● Pacientes Rh negativo
● Placenta prévia-cesárea
● Atonia uterina
● Acretismo placentário
○ Histerectomia subtotal
● Indicações de via baixa (possibilidade de converter)
○ Placenta prévia marginal e lateral
○ Amniotomia precoce (manobra de Puzos)
○ Uso de ocitocina
○ Monitorizar ausculta cárdio-fetal
HISTERECTOMIAS
● Fuchs
● Kronig
● Corporal clássica
ACRETISMO PLACENTÁRIO
● Formas de acretismo placentário
○ Placenta acreta
■ Quando a placenta penetra na decídua, mas não atinge o miométrio
○ Placenta increta
■ Quando a placenta penetra até o miométrio, mas não atinge a serosa
○ Placenta percreta
■ Quando a placenta ultrapassa o miométrio e atinge a serosa (peritônio
visceral)
DPPNI DEFINIÇÃO
Separação da placenta normalmente inserida do seu sítio de implantação, antes do nascimento
do concepto, em gestação com mais de 22 semanas.
IMPORTÂNCIA
● Síndrome hemorrágica de maior gravidade na gestação
● Associação com hipertensão crônica e pré-eclâmpsia
● Mortalidade materna e perinatal
FATORES DE RISCO
● Síndromes hipertensivas da gravidez
● RAMO
● Tabagismo
● Idade materna
● DPPNI anterior (15% de recorrência)
● Multiparidade
● Distensão uterina excessiva
● Trombofilias
FORMAS CLÍNICAS
1. Grau 0 - assintomático
● Diagnóstico retrospectivo (DPPNI “crônico”)
● Gestante hemodinamicamente inalterada
2. Grau I - leve
● Sangramento genital
● Hipersensibilidade uterina
● Hipertonia discreta
● Feto vivo com boa vitalidade
● Estado materno hemodinâmico inalterado
3. Grau II - moderado
● Sangramento externo ou interno
● Hipersensibilidade uterina
● Hipertonia uterina
● Sofrimento fetal (DIPs ou taquicardia)
● Anemia materna (sem choque)
4. Grau III - grave
● Sangramento externo ou interno
● Hipersensibilidade e dor uterina
● Intensa hipertonia (útero “lenhoso”)
● Óbito fetal
● Choque materno
● Pode cursar com ou sem coagulopatia
COMPLICAÇÕES
● Coagulopatia (subclínicas)
● CIVD
● Choque Hemorrágico
● SARA
● Falência de múltiplos órgãos
● Insuficiência Renal Aguda
● Síndrome de Sheehan
DIAGNÓSTICO
● É clínico!
● Sangramento vaginal leve a moderado
● Dor abdominal ou em dorso
1. Anamnese
● Idade gestacional
● Dor
● Hemorragia
● Histórico: HAS crônica/PE
2. Exame físico
● Hemorragia
○ Externa: 80%
○ Interna: 20%
● Comprometimento do estado geral
● Manifestações de hipovolemia
○ Pulso paradoxal de Boero
3. Exame obstétrico
● Hipertonia uterina
● Dor
● Irregularidade da parede uterina
● Aumento rápido da altura do fundo uterino
● Taquissistolia em 20% dos casos
4. BCF
● Pode ser:
○ Normal
○ Taquicardia
○ Apresentar desacelerações
○ Ausente
● A ausculta cárdio fetal tem relação direta com a extensão do DPPNI:
○ 1/4 da área descolada: 160-170 bpm
○ 1/2 da área descolada: ≥ 180 bpm
○ 1/2 ~ 2/3 da área descolada: desacelerações ou bradicardia (70-90 bpm)
○ 3/4 ou mais: óbito fetal
5. Exame especular
6. Toque vaginal proscrito
CONDUTA
● Hospitalização urgente obrigatória!
○ Medidas de urgência
■ Gestante pode chegar em estado de pré-choque/choque
○ Propedêutica laboratorial
○ Interrupção da gestação
■ Parto via alta
● Independe da vitalidade fetal
● Anestesia geral
■ Parto transpelviano:
● Quadro materno estável com parto iminente
● Feto morto
○ Pós-parto
■ Controle de hemorragia
■ Hipotonia uterina
■ Avaliar se há útero de Couvelaire
ROTURA
UTERINA
DEFINIÇÃO
É uma complicação obstétrica grave em que há rompimento da musculatura do útero.
IMPORTÂNCIA
● Complicaçãogravíssima
● Importante causa de morte materna
● Assistência obstétrica inadequada
● Acidente quase sempre prevenível
ETIOLOGIA
● Fatores predisponentes
○ Má qualidade do endométrio
○ Desproporção feto pélvica
○ Hiperdistensão uterina
○ Distocias não diagnosticadas
○ Multiparidade
● Fatores desencadeantes
○ Hipercontratilidade uterina espontânea
○ Hiperestimulação uterina
○ Trauma, direto ou não, no útero gravídico
○ Manobra de Kristeller - NÃO PODE FAZER!
○ Intervenções cirúrgicas
CLASSIFICAÇÃO
● Quanto à localização
● Quanto à etiologia
● Quanto à direção
● Quanto à extensão
● Quanto a complexidade
DIAGNÓSTICO
● Quadro clínico
○ Dor
○ Sensibilidade uterina
○ Parada da dinâmica uterina
○ Ausculta cárdio-fetal
○ Sinais de distensão segmentar
○ Sinal de Recaséns: subida da apresentação fetal
○ Sinal de Clarke: presença de crepitação à palpação abdominal (sugestivo de
enfisema subcutâneo, decorrente da passagem de ar da vagina, pelo útero roto,
para o peritônio e tecido subcutâneo)
○ Sinal de Cullen: hemorragia retroperitonial
○ Hemorragia: pode ser de origem anal
○ Hematúria: se comprometimento de bexiga
● Iminência da rotura uterina
○ Distensão segmentar de Bandl-Frommel
■ Sofrimento materno
■ Taquissistolia
■ Hipertonia
■ Distensão do segmento inferior - sinal de Bandl
■ Retesamento dos ligamentos redondos - sinal de Frommel
■ Útero em “ampulheta”
■ Mais frequente na ausência de cicatriz uterina
PROFILAXIA
● Assistência humanizada ao parto
● Partograma
TRATAMENTO
● Síndrome de distensão segmentar
○ Cesariana de urgência
○ Podemos até fazer uma tocólise para diminuir as contrações e dar tempo de pôr
a paciente em sala de cirurgia para evitar assim uma rutura uterina.
● Rotura uterina
○ Laparotomia exploradora
■ Histerorrafia - sempre tentamos ela, mas às vezes não é possível;
■ Histerectomia
PROGNÓSTICO
Depende do tipo de lesão que encontramos!