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Estética e Cirurgia Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Me. Paula Carvalho Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Selma Aparecida Cesarin Eletroterapia Aplicada no Pós-Operatório • Eletroterapia no Pós-Operatório; • Ultrassom; • Radiofrequência; • Alta Frequência; • LED e Laser; • MENS – Microcorrentes. • Quando e como usar a eletroterapia no pré e no pós-operatório. OBJETIVO DE APRENDIZADO Eletroterapia Aplicada no Pós-Operatório Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como seu “momento do estudo”; Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo; No material de cada Unidade, há leituras indicadas e, entre elas, artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você tam- bém encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados; Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discus- são, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e de aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e de se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE Eletroterapia Aplicada no Pós-Operatório Eletroterapia no Pós-Operatório A eletroterapia é um dos recursos que mais nos ajudará na recuperação do pós- -operatório, bem como auxiliará em alterações decorrentes das cirurgias, como fibrose, cicatriz hipertrófica, edema e flacidez. Nas aulas de eletroterapia, você verá os mecanismos de ação, bem como as dosi- metrias que serão aplicadas nas alterações estéticas, ou seja, que serão empregadas no pós-operatório. Aqui, veremos as ações dessas correntes no pós-operatório, respeitando os mes- mos mecanismos de ação, as contraindicações relativas e absolutas e o mais impor- tante, respeitando a liberação médica. Ultrassom Modalidade terapêutica de onda sonora, de penetração relativamente profunda, com frequências superiores às detectadas pelo ouvido humano, podendo atingir até 3MHz. Produz alterações teciduais por meio de mecanismos térmicos e não térmicos. Durante a aplicação, o transdutor ou cabeçote deve estar completamente acoplado na pele, para que a energia seja melhor aproveitada e transmitida. Precisam sem- pre ser aplicados com gel de contato, que pode ou não conter ativos. Seus principais efeitos são a passagem de ativos, como a fonoforese e a mi- cromassagem, que aumenta o metabolismo e pode diminuir a fibrose. Além disso pode gerar neovascularização e rearranjo de fibras de colágeno. Na estética, utilizamos a frequência de 1MHz. A intenção da utilização do ultrassom na pós-cirurgia plástica é a aceleração da cicatrização, alcançar força tênsil normal e até mesmo a prevenção de cicatrizes hipertróficas e queloides. Para a aceleração do reparo tecidual da pele, recomenda-se o uso do ultrassom no modo pulsado, no pós-operatório imediato, pois, dessa forma, só teremos os efeitos atérmicos, ou seja, sem geração de calor, pois sabemos que, nessa fase, temos um intenso processo inflamatório e o calor exacerbaria ainda mais os sinais e os sintomas (Relação 1:5, 20%), utilizando uma frequência de 3MHZ, com inten- sidade de até 0,5 W/cm², na fase proliferativa. Não existe um consenso nos parâmetros de intensidade, pois são muitos artigos e autores que atingem resultados com diferentes dosimetrias. Segundo Guirro e Guirro (2004), as intensidades recomendadas oscilam entre 0,5 e 1,5 W/cm2. Essas intensidades variam de acordo com o pós-operatório (ime- diato e tardio) e também de acordo com a alteração que se queira tratar, ou seja, 8 9 modo pulsado e intensidades baixas para acelerar o processo de cicatrização, con- siderado uma lesão aguda e modo contínuo para fibrose e cicatriz hipertrófica, que são consideradas lesões crônicas. Sobre o modo contínuo e o pulsado, podemos dizer que o contínuo produz grande efeito mecânico e térmico. Já o pulsado opera por ciclos de trabalho, interrompendo, parcialmente, a emissão de ondas, com amplitude de pulsação entre 16Hz a 100Hz, ciclo de trabalho que varia de 10% a 50%, tendo pouco efeito térmico e mecânico. Os efeitos térmicos que auxiliam na fibrose e cicatriz hipertrófica são: aumento da elasticidade do colágeno e melhora das propriedades mecânicas do tecido. E os efeitos atérmicos que auxiliam no processo de regeneração: neoformação angiogênica, aumento da síntese proteica e da secreção dos mastócitos. Esse efeito também justifica seu uso preventivo para fibrose e hipertrofia cicatri- cial no pós-operatório imediato. Também produz micromassagem, promovendo a circulação dos fluidos, o que justifica seu uso para diminuir o edema e as equimoses. Pode-se utilizar ativos cosméticos com o US, pois eles terão sua permeação aumentada devido à fonoforese. A escolha do ativo dependerá do objetivo a ser alcançado, podendo ser antiedema e reestruturante, entre outros. O ativo pode ser aplicado junto à aplicação do US, o que torna o processo dis- pendioso, pois a quantidade para que ocorra o acoplamento é grande, lembrando- -se de que ele tem de ter base cosmética em gel. Mas se pode, ainda, utilizar pré-ultrassom, devendo a substância (em gel, líquido ou serum), ser massageada até total absorção ou, ainda, pós-ultrassom, na qual o gel de contato deve ser totalmente removido, e o cosmético escolhido deve ser massageado até total absorção. MHz: Megahertz; Hz: Hertz; W/cm2: Watts por centímetro quadrado; US: Ultrassom. Ex pl or O tempo de aplicação deve ser de 2 minutos por quadrante, mas de acordo com alguns autores, deve-se dividir a área a ser tratada pela ERA do transdutor (cabe- çote), ou seja: Tempo = Área/ERA Sendo assim, quanto maior o tamanho da ERA, menor será o tempo de apli- cação. Na maioria dos aparelhos, o fabricante já nos orienta em relação ao tempo de aplicação, assim como muitos deles já têm os programas pré-estabelecidos para cada alteração, mas lembrando-se da avaliação de cada paciente. 9 UNIDADE Eletroterapia Aplicada no Pós-Operatório Para facilitar o trabalho, podemos estabelecer: • Pós imediato na cicatriz: modo pulsado de 0,5 a 1 Wcm2; • Pós imediato para absorção de edema e hematomas: pulsado 0,8 a 1,5 W/cm2; • Cicatriz hipertrófica: contínuo 0,8 a 2,0 W/cm2; • Fibrose: contínuo 1,0 a 1,5 W/cm2. As variações serão de acordo com a extensão de tecido, quantidade de tecido adiposo, proximidade óssea, sinais inflamatórios. Figura 1 – Cabeçote do US Fonte: Divulgação Figura 2 Fonte: Divulgação Radiofrequência É um recurso terapêutico que utiliza ondas eletromagnéticas de alta frequência para produzir calor em nível cutâneo e subcutâneo. Seu mecanismo de ação, por meio da vibração das moléculas de água, transforma energia eletromagnética em energia térmica. É considerado um equipamento termoterapêutico e a passagem das ondas ele- tromagnéticas pelotecido pode gerar três fenômenos: • Vibração iônica: aumento da temperatura é gerado quando os íons do tecido submetidos à RF geram fricção e colidem com os adjacentes; • Rotação das moléculas dipolares: as moléculas de água vibram e colidem com o tecido, gerando calor; • Distorção molecular: moléculas e átomos eletricamente neutros não apresen- tam movimentação, gerando uma conversão mínima de energia. Os aparelhos podem ter ponteiras monopolares, bipolares e até hexapolares. Quantos mais polos, mais o calor se dissipa. Veja a figura em: http://bit.ly/2Kta7us Ex pl or 10 11 Diferentes ponteiras de RF Cada equipamento tem sua especificidade quanto ao meio de acoplamento, que pode ser gel, glicerina, gel glicerinado ou algum produto que acompanhe o próprio aparelho. Deve-se sempre ficar atento a esse detalhe que está relacionado ao aquecimento. Com a elevação da temperatura, o organismo promove vasodilatação, melhora do trofismo, há reabsorção do edema, melhora da drenagem ve- nosa e remoção de catabólitos, entre outros. Altas temperaturas promovem a remodelação de fibras de colágeno e um depósito de novas fi- bras. Pode atuar na fibrose e na cicatriz hiper- trófica, degradando o excesso de colágeno, ou na flacidez tissular que, por vezes, aparece após algum procedimento cirúrgico, o qual vimos em capítulos anteriores. No caso da flacidez, as temperaturas devem ser mais elevadas, chegando de 380C a 400C, ativando a cascata inflamatória com liberação da HSP47, pro- teína de choque e de fatores de crescimento que estimulam a fibrinogênese e levam à neocolagênese. Em alguns casos, quando ainda ocorre um excesso de liposdistrofia localizada, e não se que se faça um retoque cirúrgico, pode-se elevar ainda mais a temperatura, até 420C/430C, e assim causar um trauma térmico na membrana adipocitária, di- minuindo a quantidade de gordura subcutânea. Devemos lembrar que colágeno é a proteína mais abundante do corpo humano, representando 30% do total dessas proteínas, sendo que esta representa aproxi- madamente 70% do peso da pele seca, e tem como função fornecer resistência e integridade estrutural a diversos tecidos e órgãos. As fibras de colágeno são reabsorvidas durante o crescimento, remodelação, involução, inflamação e reparo dos tecidos. A reabsorção é iniciada por colagenases específicas que podem digerir as molé- culas de tropocolágeno da fibra. A RF é o equipamento que influencia esse processo, tanto para neutralizar um processo exacerbado como para estimular um processo que está em déficit, ou seja, fibrose e flacidez, respectivamente. No pós-operatório de lipoaspiração, esse recurso está ligado ao tratamento das fibroses, tanto recente como tardia, podendo ser aplicada precocemente, desde que a sensibilidade térmica do paciente seja perfeitamente mensurável e que o edema não seja acentuado. A temperatura atingida, medida pelo termômetro, não deve ultrapassar 36ºC, para qualquer tipo de fibrose. Lembrando-se de que existem autores que realizam trabalhos com 370C. Figura 3 – Aparelho de RF Efect, da HTM Fonte: Divulgação 11 UNIDADE Eletroterapia Aplicada no Pós-Operatório No caso de cicatriz hipertrófica, também podemos atingir as mesmas tempera- turas que utilizamos para a fibrose, entre 360C e 370C, e para cicatrizes atróficas as mesmas temperaturas que são utilizadas na flacidez, que são 40ºC. Nesse caso, utilizaremos apenas no POT. A aplicação da radiofrequência depende do aparelho utilizado, levando em con- sideração o tipo de radiação, a quantidade de eletrodos e forma de resfriamento, variando no acompanhamento e na manutenção da dosimetria e nos cuidados pós- -aplicação. Deve-se, portanto, seguir sempre as orientações do fabricante. Deve-se promover movimentos em áreas pequenas até causar hiperemia (aver- melhamento local) e, no caso de equipamentos de alta potência, os movimentos devem ser mais rápidos. Sempre se deve observar o tempo de manutenção, que é entre 3 e 5 minutos da temperatura escolhida, ou seja, se precisa atingir 370C, quando chegar a essa temperatura, ficar de 3 a 5 minutos na mesma região, promovendo movimentos circulares no quadrante a ser tratado. Você sabe a diferença de RF resistiva e capacitiva? Disponível em: http://bit.ly/2M3EYkw Ex pl or A maioria dos efeitos adversos da radiofrequência são gerados por erro na pro- gramação ou na aplicação da técnica: • Queimaduras no local que podem ser internas, quando causadas pelo eletrodo ativo e externas quando causadas pelo eletrodo dispersivo; • Aumento nos casos de fibroses pós-operatórias, quando a temperatura não é adequada; • Aumento nos quadros de flacidez, caso a temperatura não seja adequada. Para evitar os efeitos adversos, é necessário entender qual a temperatura ade- quada e por quanto tempo essa temperatura deve ser mantida. Portanto, as potên- cias ideais são as adequadas, e não as elevadas. Outro ponto é manter o espaço de 15 dias entre uma sessão e outra. Alta Frequência O gerador de alta frequência é produto de uma corrente alternada de elevada fre- quência e baixa intensidade, utilizada na estética com tensão aproximada de 30 mil a 40 mil volts e uma frequência de 150 a 200Khz. Seus efeitos fisiológicos variam em condições térmicas, aumentando o metabo- lismo e, com isso, a oxigenação celular e a eliminação de gás carbônico, atuando como vasodilatador, que estimula a circulação periférica, como bactericida e antis- séptico pela formação do ozônio. No contato com o eletrodo, a pele promove um faiscamento que converte o oxigênio em ozônio, o qual, por sua instabilidade, tem propriedades germicidas. 12 13 O método de aplicação se dá de forma direta ou indireta, não se devendo fazer uso da técnica em pele umedecida e em material inflamável, lembrando-se, ainda, de que, na Estética, só faremos procedimentos em feridas fechadas, ou seja, cicatrizadas. O O3 estimula a produção de citocinas, ativa os linfócitos T, melho ra a oxigena- ção e o metabolismo celular por meio da vasodilatação e produz um aumento da resposta enzimática antioxidativa, contribuindo, assim, de forma efetiva no trata- mento de lesões cutâneas causadas por diferentes microrganismos. As bactérias são os organismos mais sensíveis ao O3, o que garante a sua eficácia bactericida. Ele atua, primeiramente, sobre a membrana bacteriana e causa a perda da atividade enzimática celular normal. A partir daí, ocorre uma mudança na permeabilidade da célula, que leva à morte da bactéria. Esse processo ocorre associado à lise celular. Essa ação nos auxilia no processo de cicatrização, para evitar que ocorra um processo inflamatório exacer- bado ou então um processo infeccioso. Esses são os eletrodos que compõem o aparelho de AF: Figura 4 Sobre as técnicas de aplicação, as mais utilizadas no processo de regeneração tecidual em cicatrizes são as descritas a seguir, lembrando-se de que só devemos atuar na lesão fechada e com a autorização do médico: • Fluxação ou Efluviação: esta forma de aplicação promove efeito desconges- tivo e calmante, diminuindo a hiperemia (vermelhidão); • Faiscamento direto: aplica-se com o eletrodo um pouco afastado da pele, provocando faíscas. Nesse método de aplicação, ocorre a formação de Ozônio; • Faiscamento indireto. essa técnica permite tonificar e estimular as termina- ções nervosas da pele, além de permitir a permeação de ativos cosméticos. Aqui, podemos associar ativos antiedema, estimulantes do colágeno e hidra- tantes, para melhor recuperação tecidual. No link a seguir, veja outras formas de aplicação do AF: http://bit.ly/2M1oxoM Ex pl or 13 UNIDADE Eletroterapia Aplicada no Pós-Operatório LED e Laser A fototerapia consiste na aplicação de luz com finalidades reparatórias nos tecidos e apresenta uma função interessante nos tratamentos, tanto estético quanto médico. Sua principal via de ação é por meio da mitocôndria e da geração de ATP, sendo essencial ao processo de reparação tecidual, queacontece nas cirurgias estéticas. Tal reparo tecidual é um estado dinâmico que compreende diferentes processos, entre eles, inflamação, proliferação celular e síntese de elementos que constituem a matriz extracelular, como colágeno, elastina e fibras reticulares. A síntese de colágeno é um processo rápido e harmônico que tem seu início com a lesão intersticial e se estende até o final da fase de cicatrização, quando ocorre a remodelação dos tecidos. A terapia a laser de baixa intensidade é um método aceito pela Food Drug Administration (FDA) como tratamento eficaz para a cicatrização de tecidos, pois facilita a síntese de colágeno, aumenta a motilidade dos queratinócitos, libera fato- res de crescimento, além de transformar os fibroblastos em miofibroblastos, incre- mentando, dessa forma, a síntese de colágeno. Lembrando-se novamente de que só iremos atuar na ferida fechada, ou seja, na lesão já cicatrizada, e com liberação médica. Deve ser aplicada pontualmente, sempre utilizando os óculos de segurança. Exis- tem técnicas nas quais o feixe de luz é aplicado nas bordas da lesão e outras no centro. Ambas demonstram excelentes resultados. A unidade de medida é em Joules (J) e são muitas as dosimetrias utilizadas. Essa energia produz nos tecidos efeitos pri- mários ou direto que são bioelétricos e bioquímicos Efeito bioelétrico, aumento na produção de ATP, elevando a eficácia da bomba de potássio. Os efeitos bioquímicos são retardo ou elevação das reações, com as substâncias de prostaglandina, hista- mina, serotonina e bradicinina. Podemos entender esses efeitos como: • Fotobiomodulação; • Interação fótons e cromofóros; • Modulação celular. De acordo com Borges (2006) a densidade do aparelho é medida em Joules/ cm2, que é igual à potência (mW) do aparelho, multiplicada pelo tempo em segun- dos, dividido pela superfície de emissão ao quadrado: • Efeito analgésico: 2 a 4 Joules/cm2; • Efeito regenerativo/cicatrizante: 3 a 6 Joules/cm2; • Efeito circulatório: 1 a 3 Joules/cm2; • Efeito anti-inflamatório: 1 a 3 Joules/cm2. 14 15 Nesses parâmetros, temos os seguintes efeitos: • Aumenta a síntese de colágeno, útil para reparo tecidual; • Aumenta a permeabilidade das membranas celulares com eficiência da bomba de sódio; • Aumenta o número de fibroblastos e promove tecido de granulação; • Aumenta os níveis de prostaglandinas, levando o aumento na ATP celular; • Ação anti-inflamatória, antiflogística; • Normalização da bioenergia celular; • Aumento da atividade enzimática, acelerando a cicatrização; • Neovascularização, estímulo à microcirculação; • Ante edematoso (ativa a microcirculação, a vasodilatação de arteríolas, a pro- liferação celular); • Ação fibrinolítica (aumento da reabsorção fibrinogênica), ideal para hipertro- fia cicatricial. A literatura sugere que o laser de emissão vermelha (630nm a 690nm) é a me- lhor opção para cicatrização da ferida cutânea, por se apresentar de forma super- ficial, sendo a dosimetria de 2 a 4J para bioestimulação, ou seja, reparo tecidual, e de 6 a 8J para inibição, isto é, cicatriz hipertrófica e queloide. Vale lembrar-se de que o queloide deve sempre ser tratado em conjunto com o cirurgião, pois as técnicas empregadas na estética são paliativas, e isoladas não apresentam resultados definitivos. O arquivo a seguir apresenta uma revisão sobre a dosimetria do LBI. Aplicação do laser de baixa intensidade no processo de cicatrização de ferida cirúrgica: padronização dos parâme- tros dosimétricos, Disponível em: http://bit.ly/2Aqo6g3 Ex pl or Nas terapias fotodinâmicas, temos, ainda, o LED, que também nos auxilia não só nos processos de regeneração e hidratação, mas age como um coadjuvante nos tratamentos de cicatrizes hipecrômicas e flacidez tecidual. O LED (Light Emitting Diodes) é uma fonte de luz que não emite calor, por não produzir radiação infravermelha e, atualmente, é muito utilizado nos tratamentos estéticos por sua atuação na modulação celular. Cada comprimento de onda corresponde a uma cor, e cada cor tem funções diferentes. Para estímulo de colágeno e reparação tecidual, devemos utilizar o LED Verme- lho, cujo papel na reorganização do colágeno está diretamente relacionado à ação de modulação do fibroblasto, pois estimula a ação do citocromo-C, aumentando o trabalho da mitocôndria, da cadeia respiratória celular, a troca de nutrientes e a eliminação de toxinas. 15 UNIDADE Eletroterapia Aplicada no Pós-Operatório Para auxiliar na hidratação e no clareamento de cicatrizes hipercrômicas, pode- mos utilizar o LED azul, pois ele age na hidrólise da água, e também na desagluti- nação dos pigmentos de melanina. Sua aplicação deve ser realizada em varredura, dividindo a região em quadrantes, sendo 2 minutos para cada quadrante e na cica- triz, de 2 a 4 minutos em toda a extensão. Veja outras ações dos diferentes tipos de LED: • O LED âmbar é absorvido pelos fibroblastos, aumentando a síntese de coláge- no e elastina, reorganiza a disposição dessas fibras no tecido e reduz a glicação (endurecimento do colágeno); • O LED vermelho é absorvido por substâncias da mitocôndria, aumentando a energia celular, e promove a vasodilatação, aumentando a microcirculação periférica, age diretamente na recuperação da pele, e o LED verde atua au- mentando a proliferação celular, aumentando sua renovação, e estimula os fibroblastos a sintetizarem ácido hialurônico. As terapias fotodinâmicas (Laser e LED) podem ser combinadas, ou seja, podemos aplicar ambas em uma mesma sessão e, ainda, contarmos com a ação dos cosméticos. Eles devem ser fotoativados, transparentes e com ativos que imitem um cromóforo. Figura 5 – Óculos de segurança na aplicação das terapias fotodinâmicas Fonte: Getty Images MENS – Microcorrentes A aplicação da microcorrentes no pós-operatório tem efeitos na normalização do tecido lesado, pois aumenta a circulação sanguínea, o que, por si, já aumenta o aporte de nutrientes, e facilita o transporte de aminoácidos e síntese de proteínas, otimizando a permeabilidade de membrana, fatores que somados resultam em um melhor desempenho funcional da célula, principalmente, por aumentar em 500% a produção de ATP. Ocorre uma anormalidade elétrica em tecidos lesados que apresentam uma re- sistência maior do que tecidos não lesados. 16 17 Isso se deve a uma alteração de cargas que alteram a permeabilidade da mem- brana celular. Com essa alteração, as funções celulares ficam prejudicadas, e, por esse motivo, a regulação da bioeletricidade da pele seria o gatilho para iniciar o processo de normalização. A microcorrentes trabalha com os benefícios causados tanto por seu polo negati- vo quanto por seu polo positivo, sendo que cada um exerce uma função importante no reparo tecidual. O polo negativo exerce um potencial no controle de crescimento bacteriano e o polo po sitivo atua no crescimento celular, realizando reepitalização, multiplicando as células do tecido conjuntivo e aumentando a produção de colágeno. Na recuperação da lipoaspiração precisa ser utilizada com cautela, pois o incre- mento na síntese de colágeno pode gerar fibrose, o que seria um resultado indesejado. Seu principal uso no pós-operatório é a aplicação nas cicatrizes, para normali- zar o tecido, ou seja, as cargas elétricas e também para estimular o colágeno e, no caso de cicatrizes hipertróficas, usando a modalidade de bioinibição para diminuir a produção exacerbada de colágeno. Pode ser aplicada com os eletrodos em esfera, afastando as canetas por 5 se- gundos ou, então, em placas nas bordas das cicatrizes. Na Literatura, são descritas muitas dosimetrias, mas as mais aplicadas são: • Reparação tecidual: 100Hz de frequência e 80uA a 100uA de intensidade; • Normalização: 100Hz de frequência e 500uA de intensidade – Iniciando a aplicação; • Bioinibição: 100Hz de frequência e 750uA de intensidade – Para cicatri- zes hipertróficas. O tempo pode variar de 10 a 15 minutos por região. Figura 6 – MENS comeletrodo caneta Fonte: Getty Images 17 UNIDADE Eletroterapia Aplicada no Pós-Operatório Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Leitura Os efeitos da radiofrequência na fibrose no pós-operatório de lipoaspiração http://bit.ly/2QbsmLf A alta frequência no estímulo da cicatrização: revisão de literatura http://bit.ly/2Qcfy7f Laser de baixa intensidade no processo de cicatrização hipertrófica http://bit.ly/2AjH342 Avaliação do laser e led no tratamento da hiperpigmentação periorbital evaluation of laser and led in the treatment of periorbital hyperpigmentation http://bit.ly/2Am9y0V 18 19 Referências BORGES, F. S. Dermato Funcional: Modalidades terapêuticas nas disfunções es- téticas. São Paulo: Phorte, 2006. BORGES, F.; SCORZA, F. Terapêutica em estética conceitos e técnicas. Phorte, 2016. FREITAS, D. R. Laser como recurso terapêutico para amenizar a cicatriza- ção hipertrófica: uma revisão bibliográfica. 2013. (Pós-graduação em Fisiote- rapia Dermato-Funcional) – Faculdade Cambury, 2013. Disponível em: <http:// portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/18/85_-_Laser_como_recurso_terapYuti- co_para_amenizar_a_cicatrizaYYo_hipertrYfica_uma_revisYo_bibliogrYfica.pdf>. Acesso em: 6 jun. 2019. GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia Dermato-Funcional. São Paulo: Manole, 2004. MACEDO, A. C. B.; OLIVEIRA, S. M. A atuação da fisioterapia no pré e pós-ope- ratório de cirurgia plástica corporal: uma revisão de literatura. Cadernos da Escola de Saúde, Curitiba, 2017, n. 5, p. 169-189. Disponível em <http://portaldepe- riodicos.unibrasil.com.br/index.php/cadernossaude/article/viewFile/2327/1899>. Acesso em: 4 junho 2019. MARTELLI, A. et al. Microcorrente no processo de cicatrização: revisão da litera- tura. Arch Health Invest, v. 5, n. 3: p. 134-139, 2006. Disponível em: <http:// dx.doi.org/10.21270/archi.v5i3.1316>. Acesso em: 8 jun. 2019. MARTINS, A. et al. 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