manejo de paciente com transtornos relacionados ao uso de substância psicoativa na emergência psiquiátrica

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MANEJO DE PACIENTE
COM TRANSTORNOS
RELACIONADOS AO
USO DE SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA 
NA EMERGÊNCIA
PSIQUIÁTRICA
Ricardo Amaral
André Malbergier
Arthur de Andrade
Os transtornos por uso de substâncias são comumente
observados em setores de emergência, incluindo prontos-
socorros gerais e psiquiátricos, representando cerca de
28% das ocorrências. Contudo, é notável que profissionais
da emergência identifiquem menos de 50% dos casos
relacionados ao uso de álcool. 
INTRODUÇÃO
O objetivo deste artigo é oferecer uma base fundamentada em
evidências para o tratamento específico de pacientes que
atendam aos critérios diagnósticos para transtornos por uso de
substâncias e que busquem auxílio no pronto-socorro devido a
quadros de intoxicação ou abstinência. A intenção é garantir
um tratamento eficaz, adequado e baseado em protocolos
específicos para essas situações emergenciais.
IMPACTO DOS TRANSTORNOS
POR USO DE SUBSTÂNCIAS 
O uso de substâncias
não afeta apenas os
indivíduos que as
consomem, mas
também tem um
impacto significativo
na saúde e na
sociedade. 
Aproximadamente 6%
da população
brasileira, equivalente
a 11 milhões de
pessoas, apresentam
transtornos por uso de
substâncias
considerados graves. 
O uso de álcool está
fortemente associado
a diversos tipos de
acidentes e doenças,
como homicídios,
suicídios, acidentes
automobilísticos,
queimaduras,
afogamentos e
quedas fatais. 
Outras substâncias, como
cocaína e ecstasy,
também estão
relacionadas a sérios
problemas de saúde,
reforçando a
necessidade de uma
abordagem eficaz e
baseada em evidências
para o tratamento 
desses transtornos.
MÉTODO
A metodologia baseou-se em uma revisão crítica da literatura,
utilizando a base de dados Medline. 
Foram selecionados artigos empíricos e de revisão escritos em inglês,
com descritores específicos relacionados à intoxicação aguda,
abstinência e manejo de substâncias psicoativas, como álcool,
cocaína, cannabis, opioides e inalantes. 
O objetivo foi obter uma compreensão abrangente e informada para
embasar as recomendações apresentadas neste artigo.
AVALIAÇÃO E
TRATAMENTO
A avaliação abrangente inclui:
histórico detalhado do uso de substâncias e seus efeitos no
paciente
histórico médico geral e psiquiátrico e exame físico
A avaliação e o tratamento dos pacientes com transtornos por uso de
substâncias são fundamentais para garantir uma abordagem adequada. 
AVALIAÇÃO E
TRATAMENTO
histórico de tratamentos anteriores
história familiar e social
triagem da substância utilizada
outros testes laboratoriais relevantes
permissão do paciente para contatar pessoas que possam
fornecer informações adicionais para auxiliar no processo de
avaliação.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL
O atendimento inicial aos pacientes com transtornos relacionados
ao uso de substâncias é crucial e muitas vezes ocorre em prontos-
socorros gerais ou psiquiátricos. Isso se justifica pela natureza
clínica primária dos quadros de intoxicação e abstinência. 
A desintoxicação é parte integrante do cuidado inicial, mas é
importante ressaltar que não visa apenas os aspectos psicológicos
e comportamentais decorrentes do uso de substâncias. 
Profissionais de emergência devem estar cientes da importância
da desintoxicação no continuum de cuidados para transtornos por
uso de substâncias.
INTOXICAÇÃO AGUDA E OBJETIVOS DE TRATAMENTO 
A intoxicação aguda é caracterizada pelo desenvolvimento de
síndromes específicas devido à recente ingestão ou exposição a
substâncias psicoativas. 
O tratamento da intoxicação aguda tem como objetivos principais a
redução da exposição a estímulos externos, a identificação das
substâncias utilizadas, a remoção das substâncias do corpo e a
estabilização dos efeitos físicos das substâncias. 
É fundamental reverter os efeitos da substância por meio da
administração de antagonistas apropriados e utilizar abordagens
que garantam a segurança e a estabilidade física do paciente.
DESINTOXICAÇÃO E CONTINUIDADE DO TRATAMENTO 
A desintoxicação, embora seja uma forma de cuidado paliativo para
reduzir a intensidade do transtorno, representa o primeiro passo
crucial para a recuperação de alguns pacientes. 
A decisão sobre o local mais adequado para a continuidade do
tratamento pode variar, mas deve levar em consideração a situação
clínica do paciente e suas necessidades específicas. 
A existência de familiares ou cuidadores capazes de compreender as
dificuldades e necessidades do paciente é um aspecto importante a
ser considerado na liberação do paciente após o processo de
desintoxicação.
O cuidado de pessoas com transtornos por uso de substâncias
deve ser abrangente, envolvendo avaliação completa,
tratamento dos quadros diagnosticados, sensibilização do
paciente para realizar tratamento se necessário e elaboração de
um encaminhamento apropriado. 
As decisões sobre o tratamento devem ser orientadas pelas
melhores práticas e diretrizes estabelecidas para garantir um
cuidado eficaz e adequado aos pacientes com transtornos
relacionados ao uso de substâncias.
DEPRESSORES
Bem variada
Depende do nível de álcool no
sangue (Alcoolemia)
Nível de tolerância do paciente 
Estado alimentar 
Alguns fatores ambientais
influenciam
ÁLCOOL
Nível de alcoolemia : Entre 20mg% e 80mg%
(duas a quatro doses) = Ocorre perda de
coordenação muscular, alteração de humor e
comportamento, e aumento na atividade
motora. 
Entre 80mg% e 200mg% = Ocorrem
alterações neurológicas progressivas, ataxia
e fala pastosa. Funções cognitivas também
prejudicadas! Deve-se tomar cuidado com a
aspiração de vômito! 
Entre 200mg% e 300mg% = Possibilidades de
náuseas e vômitos ocorrendo junto com uma
sedação, que pode aumentar o risco de aspiração
do vômito. 
Superior a 300mg% = Hipotermia e
comprometimento do nível de consciência. 
Acima de 400mg% até 600mg% = Coma pois o
álcool não é mais absorvido, trazendo
complicações na respiração, parte cardiovascular,
e temperatura corporal. 
Soro fisiolológico caso indivíduo estiver com desidratação
e glicose hipertônica se estiver hipoglicêmico.
Indicações: 
Pacientes gravemente intoxicados ou em coma, devem ter um
procedimento igual a de uma pessoa normal que está em coma,
havendo uma monitoração dos sinais vitais, tomando um
cuidado com sua aspiração e respiração por conta do conteúdo
gástrico, hipoglicemia e tiamina.
BENZODIAZEPÍNICOS 
São depressores do Sistema Nervoso
Central, com efeitos de intoxicação aguda
semelhantes ao do álcool.
Corre o risco de depressão respiratória,
hipotensão e bradicardia, porém são mais
comuns quando a intoxicação está
associada a outras substâncias junto, pois
uma potencializa a outra. 
A ingestão excessiva somente de benzodiazepínicos
dificilmente induz ao coma profundo e ao óbito, porém o
paciente pode necessitar de ventilação assistida e terá que ser
monitorado com drogas vasoativas e com o antagonista do
benzodiazepínico, que é o flumazenil.
Contraindicado para pacientes
que utilizam antidepressivos
tricíclicos, aminofilina ou
cocaína. 
OPIOIDES
Substancias derivadas da papoula de ópio e
suas variações sintéticas e semissintéticas.
Tratamento:
Níveis leve a moderado - o tratamento específico
normalmente não é necessário. 
Superdosagem - Em sinais de miose, bradicardia
acentuadas, depressão respiratória, estupor ou
coma o paciente deve ser internado em
ambiente de emergência e o médico deve
considerar a necessidade de assistência
ventilatória e tratamento com naloxone. 
ESTIMULANTES
Efeitos agudos dos estimulantes e as
respostas fisiológicas que o corpo emana: 
• Aumento da pressão arterial 
• Aumento das frequências cardíacas e
respiratória 
• Da temperatura corporal 
• Dilatação pupilar 
• Estado de alerta elevado e aumento da
atividade motora. 
COCAÍNA
E OUTROS ESTIMULANTES
São frequentemente usados em padrões intensos, com o alto
consumo seguido por períodos de abstinência
A intoxicação geralmente melhora sozinha ao longo do tempo e
não requer tratamento médico ativo, apenas monitorização e
apoio ao paciente
Entretanto,muitas vezes pode ocorrer hipertensão, taquicardia,
convulsões e delírio persecutório, hipertermia, agressividade e
hostilidade. O que exigir um tratamento específico para isso. 
Pacientes agitados podem ser tratados com benzodiazepínicos,
antipsicóticos ou por ambas as medicações. Podendo ser
aplicadas via oral ou intramuscular.
A combinação de álcool e cocaína intensifica os efeitos
psicoestimulantes da cocaína, resultando em um aumento da
frequência cardíaca.
Usuários de estimulantes podem desenvolver sensibilização à
substância com exposição repetida.
Sensibilização pode levar a convulsões, mesmo em padrões de
consumo anteriormente considerados inofensivos.
Risco de hipertermia associado a atividade muscular elevada,
efeitos nos sistemas serotoninérgico, dopaminérgico e
adrenérgico, e suscetibilidade individual.
Doses elevadas de anfetaminas podem exigir lavagem gástrica,
com consideração do tempo de absorção da substância.
PERTUBADORES E
ALUCINÓGENOS
MACONHA
Droga ilícita mais utilizada no mundo.
Vulnerabilidade e efeito agudo - Podem ser
observados sintomas psicóticos e episódios
agudos de ansiedade semelhantes aos ataques de
pânicos. E a maconha pode neutralizar os efeitos
da medicação ansiolítica. 
Porém em contrapartida, os usuários a mais tempo
da maconha, normalmente relatam que ela está
associada a redução da ansiedade, causando
uma sensação de relaxamento. 
MACONHA
Em um estudo com pessoas que usaram maconha regularmente durante pelo
menos 10 anos, 21% dos indivíduos apresentavam níveis elevados de ansiedade
(Reilly et al ., 1998). 
Outro estudo com jovens neozelandeses de 18 anos: Foi relatado que aqueles que
consumiram maconha dez vezes ou mais entre as idades de 15 e 16 anos tinham
uma prevalência mais elevada de perturbações de ansiedade (31%). (Fergusson
e Horwood, 1997).
A Pesquisa Nacional de Comorbidades (NCS) sugeriu que a probabilidade de
diagnosticar ansiedade ou transtorno de humor foi aproximadamente duplicado
em indivíduos com dependência de cannabis. 
ESTUDOS
MACONHA
Geralmente a procura de tratamento por usuários de maconha é feita por conta
dos sintomas ansiosos.
A intoxicação por maconha pode levar a pessoa a ter comportamentos agressivos,
pelo comprometimento da percepção da realidade associada à ansiedade e à
ideação paranoide. 
O tratamento dos sintomas psicóticos pela maconha segue os mesmos princípios
básicos do tratamento desses sintomas em usuários de cocaína, geralmente é
usado os benzodiazepínicos. 
E também em um estudo, pacientes com transtornos de ansiedade demonstraram
redução dos sintomas após 28 dias de tratamento com nabilona. 
TRATAMENTO
MACONHA
ABSTINÊNCIA
A ansiedade também aparece na abstinência de maconha,
iniciando normalmente entre o segundo e o sexto dia e dura de
4 a 14 dias.
*No entanto, a existência de uma síndrome de abstinência de cannabis
não é universalmente aceita e ainda não está incluída no DSM-IV. 
POSSÍVEIS EXPLICAÇÕES PARA A ASSOCIAÇÃO
DA ANSIEDADE COM O USO DA CANNABIS
O THC pode provocar sintomas de ansiedade através de seus efeitos
sobre a serotonina, noradrenalina. 
1
A ansiedade pode se dar pelo comprometimento do funcionamento
cognitivo e à turvação da consciência.
2
O mecanismo de ação não pode ser bem definido.
Seus efeitos são depressores sobre o SNC. 
Os sintomas de intoxicação envolvem euforia e desinibição. E podem ter
sintomas como tinidos, zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. 
A depressão central pode-se dar por confusão mental, desorientação e
alucinações.
Tem risco de convulsões, coma e morte. 
Os solventes têm ação direta sobre o miocárdio, podendo provocar
arritmia cardíaca, portanto é importante a monitorização cardíaca. 
Ainda não há um consenso sobre a tolerância dessas substâncias e
abstinências.
MACONHASOLVENTES
ABSTINÊNCIAS
ÁLCOOL
Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) - condição que
ocorre após a interrupção ou redução do consumo de álcool.
Sintomas começam de 4 a 12 horas após a abstinência, pico
no segundo dia, durando de 4 a 5 dias.
Sintomas: tremores, desconforto gastrointestinal, ansiedade,
irritabilidade, aumento da pressão arterial, taquicardia e
hiperatividade autonômica. Convulsões, alucinações e
delirium são menos comuns.
Tratamento: reduzir a irritabilidade do sistema nervoso central
e restaurar a homeostase fisiológica
Uso de medicamentos como clordiazepóxido, diazepam ou
lorazepam para acalmar. 
Administração de vitaminas essenciais. 
Possível uso de medicamentos que controlam o ritmo
cardíaco e a pressão sanguínea, mas que podem
mascarar a gravidade dos sintomas.
Após a estabilização, a medicação é retirada
gradualmente
Cerca de 3% dos pacientes graves podem
desenvolver Delirium Tremens (DT) após 72 horas.
O DT é caracterizado por alteração do nível de
consciência, oscilações de humor e convulsões em
10-15% dos casos.
Os pacientes podem ser encaminhados para
internação hospitalar ou seguimento ambulatorial
após alta.
O Centro de Atenção Psicossocial para Álcool e
Drogas (CAPS-AD) é recomendado para seguimento
de casos com uso nocivo e dependência de álcool.
COCAÍNA E ANFETAMINAS 
Após a cessação é comum o aparecimento de
fissura (desejo intenso e irresistível de usar
cocaína) e anedonia (incapacidade de sentir
prazer em atividades que normalmente seriam
satisfatórias, durante a abstinência)
A descrição de um quadro bem definido de
abstinência e sua duração ainda não é consenso.
Os tratamentos farmacológicos raramente
trazem benefícios para o manejo dos sintomas de
abstinência.
A primeira fase, denominada “crash”, tem duração de horas a
cinco dias e se caracteriza por fissura intensa no início,
irritabilidade e agitação, evoluindo para hipersonolência,
depressão, anedonia e exaustão, acompanhados de uma
redução na fissura.
Abstinência é a segunda fase, que se inicia com a reemergência
da fissura e sintomas depressivos e ansiosos, podendo durar até
dez semanas. 
A terceira fase é quando há uma redução gradativa da fissura e
tendência a normalização do humor, sono e ansiedade.
1
22
3
 BENZODIAZEPÍNICOS 
Abstinêcnia por interrupção abrupta do uso de doses
elevadas prolongado
Pode haver sintomas de abstinência em
pacientes com doses consideradas terapÊuticas
A retirada da medicação deve ser feita de forma
progressiva e planjeda
SINTOMAS
Os sintomas podem aparece de 1 a 11 dias depois da retirada da medicação.
Sintomas: ansiedade, insônia, cefaleia, anorexia, nauseas, vomitos, tremores,
hipotensão postural, fraqueza
TRATAMENTOS
Administração de fenobarbital (30mg), equivalendo a 10mg de diazepam,
30mg de clordiazepóxido, 1mg de lorazepam e 1mg de alprazolam. 
A partir da estabilização, recomenda-se a redução progressiva e diária de 10%
da dose inicial. O uso de dose convertida do benzodiazepínico para o
diazepam, com redução progressiva de 10% diariamente também está
indicado
 MACONHA
Evidências de abstinência em usuários pesados e
crônicos
Sintomas: irritabilidade, mudança no apetite,
perda de peso e desconforto físico. 
Tratamento: ainda não há muitos estudos e um
tratamento farmacológico específico
recomendado. 
O uso de maconha pode precipitar episódios
iniciais psicóticos em pacientes com
vulnerabilidade
OPIOIDES
O tratamento da síndrome de abstinência de opioides
visa ajudar os pacientes na transição da dependência
para o tratamento de longa duração. 
Uso de escalas padronizadas para avaliar a
gravidade dos sintomas de abstinência é útil para o
manejo dos casos 
Sintomas como o aumento da pressão arterial, da frequencia cardiaca, suor,
calafrio, dores no corpo, diarreia, rinorreia, lacrimejamento podem ser
levados em consideração para o tratamento com METADONA
Feito com monitoramento continuado do estado clinico e do uso da
medicaçaõ
não há recomendação para a manutenção da substituição pela
metadona fora do ambiente hospitalar.
Auxilia na fissura do usuário pelos opióides
A CLONIDINA é uma segunda opção em casos específicos como abuso
prévio de metadona
Não existe consenso sobre a eficáciaclínica da clonidina no tratamento
da síndrome de abstinência de opióides
MACONHA
A procura de setores de emergência por usuários de álcool e drogas pode ser uma
oportunidade para a sensibilização do paciente quanto ao uso de substâncias,
comportamentos de risco e consequências médicas e psicossociais do uso de
substâncias psicoativas
 Estratégias de intervenção podem ser oferecidas em sessões individuais de 5 a 15
minutos, com o objetivo de motivar o paciente para o tratamento. 
Segundo Cunninghan et al., ainda são necessárias maiores evidências
relacionadas ao tempo de duração, à execução e à intensidade das
intervenções.
INTERVENÇÃO BREVE
A carência de serviços especializados na área de álcool
e drogas e a ausência de profissionais especializados
nesta área nos PSG podem comprometer a aplicação de
práticas adequadas e deve ser objeto de preocupação
dos profissionais de saúde pública na organização dos
serviços de emergência.
As altas prevalências dos TUS na população e a
frequente necessidade das pessoas acometidas por
estes transtornos de recorrerem aos serviços de
emergência justificam tal prioridade.