Aula 4 - Diabetes-Complicações cronicas-01dez2023

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Complicações do diabetes
 Complicações agudas
 Complicações crônicas
Complicações do diabetes
 Tempo de controle inadequado
 Tempo de presença do diabetes
 Predisposição genética
 Doenças associadas
 Outras complicações crônicas já presentes
 Não há uma definição consensual de hipoglicemia
 ADA : valores que variam de <54 a <70mg/dl
 SBD: valores inferiores ou iguais a 50 mg/dl
 É a intercorrência aguda mais comum no tratamento do DM
(Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009)
Complicações agudas
HIPOGLICEMIA
Dona Tereza tem 60 anos e DM1 desde os 15 anos de idade, fazendo uso de insulina. Às 2:00h de hoje, acordou com mal-estar e sua glicemia estava em 48 mg/dl.
Complicações agudas
Sr. Francisco tem 72 anos e DM2 desde os 63 anos de idade, fazendo uso de glicazida. Por volta de 16:30h, apresentou mal-estar e sua glicemia estava em 56 mg/dl.
HIPOGLICEMIA
DM1: uso de insulina exógena e secreção prejudicada de glucagon, sendo a liberação de adrenalina o principal fator protetor
DM2: uso de antidiabéticos orais (secretagogos), insulina exógena
Complicações agudas
HIPOGLICEMIA
Sinais e sintomas da hipoglicemia
Pode ser leve, moderada ou severa, com consequente sequela neurológica, podendo levar ao óbito, se não tratada em tempo
Grave: auxílio de outra pessoa para a correção. Sintomas como mudança de comportamento, convulsão ou coma
Moderada: o estado neurológico está alterado, mas continua a ter o grau de alerta suficiente para se tratar
Leve: não afeta o estado neurológico e a própria pessoa pode este resolvê-la sem dificuldades
Hipoglicemia: sinais e sintomas
G
L
I
C
E
M
I
A
Hipoglicemia: sinais e sintomas
Hipoglicemia: prevenção
Monitorização, quando glicosímetro disponível, de 3 a 4 vezes por dia e sempre que sintomas de hipoglicemia estiverem presentes
Alimentação em horários determinados
Consumo de lanche antes de dormir para a prevenção da hipoglicemia noturna
Atenção aos medicamentos prescritos, minimizando erros de dosagem
Atenção à alimentação quando houver a realização da atividade física
Recomendações para tratamento da hipoglicemia em ambiente extra-hospitalar. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diagraphic; 2006
Estado no qual a glicemia está igual ou superior a 250mg/dl (BARONE et al., 2007)
Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2014: Conduta terapêutica no DM tipo 2 – Algoritmo SBD 2014. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
Hiperglicemia: definição
Hiperglicemia: causas
Doses insuficientes de medicamentos e/ou insulina
Omissão de uma ou mais doses de medicamentos orais e/ou insulina
Abusos alimentares ou ingestão de doces
Infecções, de modo geral
Falta de exercício físico rotineiro
(Grossi; Pascali, 2009)
Hiperglicemia: sinais e sintomas
Muita fome
Muita sede e garganta seca
Poliúria
Perda de peso
Visão turva
Muito cansaço e sonolência
Indigestão, vômitos, dor abdominal
Inconsciência nos casos graves 
Hiperglicemia: tratamento
Oferecer bastante líquido (água). Se não for possível (vômitos), a hidratação deve ser parenteral
Verificar a glicemia com glicosímetro
Procurar o pronto-atendimento
(Grossi; Pascali, 2009)
Manter a dieta habitual
Não tomar medicação “extra”
Diferenças clínicas entre hipo e hiperglicemia:
Complicações crônicas
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Complicações crônicas
 São as modificações patológicas que acontecem ao longo do desenvolvimento do diabetes
 Essas mudanças envolvem o sistema vascular principalmente, porém afetando ao mesmo tempo nervos, pele e olhos.
 Adicionalmente os diabéticos são susceptíveis a certos tipos de infecções disfunção erétil.
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Complicações associadas ao diabetes
Retinopatia, glaucoma ou cataratas
Nefropatia
Neuropatia
MICROVASCULARES
MACROVASCULARES
Doença
Cerebrovascular
Doença arterial coronária
Doença vascular periférica
UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853. 
Complicações crônicas
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Complicações crônicas
Classificação das complicações vasculares
 São complicações associadas aos vasos sanguíneos menores, e a capilaridade das arteríolas. 
 Manifesta-se principalmente pelo engrossamento da membrana basal dos vasos capilares.
 Estas complicações dão origem à Retinopatia e Nefropatia diabéticas, na retina e nos rins respectivamente.
Complicações microvasculares
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Complicações crônicas
Classificação das complicações vasculares
 As complicações associadas aos vasos sanguíneos maiores no diabetes estão associadas a um quadro de ateroesclerose. 
 Estas modificações aumentam a incidência de infartos do miocárdio e gangrena periférica.
 As causas das complicações macrovasculares ainda não estão esclarecidas, porém anormalidade nos vasos sanguíneos, plaquetas, hemácias e metabolismo dos lipídeos tem sido implicados neste processo.
Complicações macrovasculares
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Complicações crônicas
Fatores genéticos
 A susceptibilidade genética associada às complicações crônicas do diabetes ainda não tem sido determinada
 Porém, na população diabética 
60 % sofre consequências mínimas
40 % sofre consequências severas
Por que???
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Complicações crônicas
Patogênese
Complicações oftalmológicas
Retinopatia diabética
1) Retinopatia não proliferativa
2) Retinopatia proliferativa
Complicações crônicas
 Retinopatia não proliferativa
 Representa o estágio precoce do envolvimento na retina pelo diabetes e se caracteriza pela presença de microaneurismas, hemorragias e edema, após a morte das células contrácteis microvasculares
 Durante este estagio os capilares da retinas introduzem proteínas, lipídeos ou hemácias dentro da retina.
 Este processo afeta as células visuais e causa perda da agudeza visual
Patogênese
Complicações oftalmológicas
Retinopatia diabética
18 % dos diabeticos tipo 2
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Complicações crônicas
 Retinopatia proliferativa
 Envolve o crescimento de novos vasos e fibras na retina e na câmara vítrea (mediado por VEGF), como consequência da oclusão dos vasos, a qual causa hipóxia na retina.
 Uma fase anterior, pré-proliferativa, pode estar presente, com isquemia arterial que manifesta-se como “fibras de algodão” na retina.
 A visão pode ser normal até aparecer hemorragias no humor vítreo ou queda da retina
Patogênese
Complicações oftalmológicas
Retinopatia diabética
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 Ocorre em ambos tipos e diabetes e se desenvolve durante 7-10 anos, atingindo 25% de prevalência após 15 anos da doença.
 A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira adquirida no Brasil
Complicações crônicas
Prevalência
Complicações oftalmológicas
Retinopatia diabética
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 O principal tratamento é a foto coagulação à laser de argônio o xenônio 
 A destruição do tecido retinal danificado por foto coagulação permite que o tecido sobrevivente disponha de mais oxigênio e impede desta forma o crescimento de novos vasos estimulados por hipóxia.
Complicações crônicas
Tratamento
Complicações oftalmológicas
Retinopatia diabética
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Complicações crônicas
Complicações oftalmológicas
Cataratas
 Representa uma mudança esclerótica do núcleo do cristalino. 
 Ocorre predominantemente em diabéticos tipo 1 e manifesta-se precocemente. 
 Apresenta correlação significativa com a hiperglicemia crônica
 A catarata senil é muito comum em pessoas acima de 70 anos
Normal
Catarata
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Complicações crônicas
Complicações oftalmológicas
Cataratas
 Duas anormalidade associadas à hiperglicemia contribui à formação de cataratas:
 1) Glicosilação de proteínas do cristalino
 2) O excesso de sorbitol formado pelo excesso de glicose armazenada no cristalino. Esta acumulação leva a mudanças nas propriedades osmóticas do cristalino
Normal
Catarata
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Complicações crônicas
Complicações oftalmológicas
Glaucoma
 Ocorre em aproximadamente 6% dos indivíduos diabéticos
 O glaucoma de ângulo fechado (o mais comum) resulta da revascularização da íris.
 Geralmente aparece após extração das cataratas 
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Complicações crônicas
Complicações renais
Nefropatia
 A Nefropatia caracteriza-se por uma hiperfiltração glomerularinduzida pela hiperglicemia, que finalmente danifica a função renal global
 A dilatação da arteríola glomerular aferente é maior que a eferente, aumentando a pressão glomerular hidrostática e forçando a passagem de liquido pelo aparelho de filtração glomerular.
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Complicações crônicas
Complicações renais
Nefropatia
 Este processo provoca o engrossamento da membrana capilar e do glomérulo renal produzindo glomeruloesclerose e finalmente insuficiência renal
 A disfunção de este aparelho glomerular é inicialmente manifestada pelo aumento da microalbuminúria. Subsequentemente, a creatinina e uréia acumulam-se também no sangue
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Complicações crônicas
Complicações renais
Nefropatia
 A hemodiálise é o tratamento mais utilizado, porém a diálise peritoneal ambulatorial também tem sido empregada com muito sucesso.
 O transplante renal é também muito bem sucedido, porém deve-se evitar algumas quando há presença de doenças cardiovasculares severas.
Tratamento
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Complicações crônicas
Complicações neurológicas
Neuropatias
 As Neuropatias diabéticas são síndromes que resultam dos danos ocasionados ao sistema nervoso pela hiperglicemia, tanto de maneira direta como indireta
 A patogênese é pobremente compreendida é não tem tratamento efetivo
 A fisiopatologia da neuropatia diabética vem sendo explicada através das teorias metabólica, vascular e auto-imune.
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Complicações crônicas
Complicações neurológicas
Neuropatias
 A perda de sensibilidade é precedida por meses ou anos de dor intensa
 A dor é normalmente presente nas extremidade superiores e inferiores.
 A neuropatia sensorial avançada impede a percepção de traumas e provoca deformações nos joelhos e ulcerações no pé (pé diabético)
Neuropatia sensorial periférica
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Complicações crônicas
Complicações neurológicas
Neuropatias
A síndrome do “pé diabético”
 A neuropatia está presente em 80% dos pacientes diabéticos que apresentam ulceração nos pés. 
 O aumento do risco de ulceração ou amputação aumenta com:
- sexo masculino
- níveis de glicose não controlados
 complicações cardiovasculares,nefropatia e retinopatia.
 No Brasil, risco de ocorrência de amputações de membros inferiores 100 vezes maior entre os diabéticos
Complicações crônicas
Complicações neurológicas
Neuropatias
A síndrome do “pé diabético”
 Aproximadamente 15% das pessoas com diabetes desenvolverão úlcera nos pés.
 Diabéticos têm 15 vezes mais chances de desenvolver úlceras nos pés que conduzem à amputação do que os não diabéticos. 
 Isso implica em altos custos de hospitalização, assim como em termos de afastamento do trabalho, curativos, efeitos sociais e emocionais e reabilitação.
Complicações crônicas
Complicações neurológicas
Neuropatias
A síndrome do “pé diabético”
Complicações crônicas
Complicações neurológicas
Neuropatias
Quais são os mecanismos moleculares que mediam as complicações crônicas?
Complicações crônicas
Complicações crônicas
Mecanismos moleculares
Complicações crônicas
Mecanismos moleculares
Cicatrização das feridas (pé diabético)
Ferida saudável
Ferida “diabética”
EPCs
Células endoteliais progenitoras
Brem, H. et al. J Clin Invest. 2007; 117(5):1219 
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Complicações crônicas
Mecanismos moleculares
Cicatrização das feridas (pé diabético)
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