Anamnese Alimentar

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Anamnese Alimentar:
Nome: 
Idade: 
Data: Retorno:
Objetivo: 
 
Email:_______________________________ Tel: 
Hábitos de vida:
Trabalha? ( ) sim ( ) não. ________ horas/dia
Posição: ( ) sentado ( ) em pé ( ) sentado/em pé
Estado Civil : 
Pratica atividade física? ( ) sim ( ) não. Qual? 
Fumante: ( ) sim ____ cigarros/dia ( ) não ( ) ex – fumante? Quanto tempo: 
Ingere álcool: ( ) sim ( ) não
Tipo de bebida: ( ) vinho ( ) cerveja ( ) destilado _____
Horas de sono: h/dia
Hábitos Alimentares:
Líquidos que ingere: ( ) água. Quantidade:
 ( ) chá. Quantidade: __ml/dia
( ) refrigerantes. Quantidade: ___ml/dia 
( ) suco. Quantidade: _ml/dia 
( ) outros_______________________
Quantidade de líquido total do dia: ____L
Utiliza para adoçar: ( ) açúcar ( ) adoçante
Consome leite: ( ) sim ( ) não. Quantos copos/dia:
Tipo de leite: ( ) Integral. ( ) Desnatado. ( ) Sem Lactose.
Frequência que ingere doces: 
Tipos de doce que consume e quantidade:
Consumo de frituras: ( ) 1 a 2 x semana ( ) 3 a 4 x semana ( ) não consome
Ingere carnes: ( x) sim ( ) não
( ) Gado. Frequência: ___x semana.
 ( ) Porco. Frequência: _______x/semana. 
( ) Peixe. Frequência: ____ semana.
 ( ) Ave. Frequência: _x semana.
Como a carne é preparada? 
Belisca durante o dia: ( ) sim ( ) não. Tipo de alimento: 
Utiliza sal adicional na comida: ( ) sim ( ) não. Quantidade: 
Utiliza caldos de carnes: ( ) sim ( ) não. Frequência/Quantidade:
Alteração de Apetite ( ) Sim ( )Não. Para: ( ) Mais ( ) Menos
Mastigação: _______________
Local onde costuma fazer as refeições:
Desjejum: _________. Almoço: _______________.
Jantar: _____. Lanches: ___.
Preferências alimentares: 
Aversões alimentares: 
Alergias alimentares: 
______________________________________________________________________
Intolerâncias alimentares: ______________________________________________________________________
Já fez dieta? ( ) sim ( ) não. Teve orientação: (x) sim ( ) não.
Resultado na dieta: não
Utiliza suplementos: ( )Cálcio ( ) Omega3 ( ) Complexo B ( ) Polivitamínico
História Clínica:
DM: ( )Sim ( )Não. Parte de _______________________ 
HAS: ( ) Sim ( ) Não. Parte de ________________________
Pressão arterial: ( ) Alta ( ) Baixa ( ) Normal
Cardiopatias: ( ) Sim ( ) Não. Parte de ___________________
Colesterol elevado: ( ) Sim ( ) Não
Triglicerídeos: ( ) Sim ( ) Não. 
TGI: ( ) Gastrite ( ) Pirose. ( ) Refluxo. ( )Diarreia. ( )Obstipação.
Intestino: ( ) regular ( ) preso. Frequência de evacuação
Aspecto das fezes: ( )Normal ( ) Endurecidas ( ) Amolecidas ( ) Duras
História familiar: ( ) Câncer. ( ) Diabetes. ( ) Hipertensão.
Utiliza medicamentos: ( ) Sim ( )Não. 
Medicamentos que utiliza: 
( ) Insônia ( ) Stress ( ) Ansiedade ( ) Cansaço ( ) Depressão 
( ) Acne ( ) Enxaqueca 
Diurese : _vzs a _ Coloração : 
Recordatório Alimentar
Desjejum______ hrs. 
· O que: ________________________________________________________
Colação _____ hrs 
· O que:________________________________________________________
Almoço _____ h: 
· O que: ________________________________________________________
Sobremesa: ( ) Sim. ( ) Não. 
· O que:________________________________________________________
Lanche _____ hrs. 
· O que: ________________________________________________________
Janta: _____ hrs.
· O que: ________________________________________________________
Ceia: _____ hrs.
· O que: ________________________________________________________
Atividade Física 
Tipo de atividade: _______________________________________________________
Frequência: __________________________ Duração: __________________________
Fator atividade: _________. Considerada: ____________________________________
Horários: _____ _________________________
Treina alimentado: ( ) Sim ( ) Não. 
Tipo de alimentos: _______________________________________________________
Dados da dieta prescrita:
VET: ______________ Kcal
CHO: _______ g. ______ % _______ g/kg/P
PTN: _______ g. ______ % ________ g/kg/P
LIP: _______ g. ______ % _________ g/kg/P
Nutrição e saúde SUMÁRIO 18
Dados Antropométricos:
PA: ____ kg
PD: ______ kg
PI: _______ kg
Altura:_ cm 
IMC: ___________. Estado: ______________. Tipo: ______.