Aula Unidade 3 - Métodos Técnicas e Ferramentas de Investigação de Eventos Adversos

Prévia do material em texto

Curso de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços 
de Saúde 
MÉTODOS, TÉCNICAS E 
FERRAMENTAS DE 
INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS 
ADVERSOS 
(ANÁLISE DE CAUSA RAIZ) 
 UUNNIIDDAADDEE 33 
 
 
OBJETIVOS 
 
✓ Compreender o que é Análise de Causa Raiz (ACR) 
✓ Conhecer as características da ACR 
✓ Destacar os passos para o desenvolvimento de uma ACR 
bem-sucedida. 
 
O que é uma ACR? 
 É uma metodologia retrospectiva, ou seja, aplicada após a ocorrência dosincidentes, a fim de identificar as causas dos incidentes ou acidentes e 
propor estratégias para que não ocorram novamente. 
 
 
Fonte: Fonte: Runciman et al. Int J Qual Health Care (2009) 21 (1): 18-26 
OBJETIVOS DA ACR 
 
✓ Identificar o que, como e por que aconteceu 
✓ Identificar e rever os sistemas e os processos envolvidos 
✓ Identificar as causas subjacentes e os fatores contribuintes 
✓ Procurar oportunidades para melhorar os sistemas 
✓ Identificar o que pode ser feito para impedir que o evento volte a 
ocorrer 
✓ Desenhar um plano de melhoria 
✓ Avaliar se as ações implementadas realmente melhoraram a 
segurança dos processos/ sistemas 
CARACTERÍSTICAS DA ACR 
✓ Consiste em um processo reativo, ou seja, implementado após a 
ocorrência de um incidente 
✓ É centrada em sistemas e processos (falhas latentes), e não em 
desempenho individual ou sobre a culpabilização (falhas ativas) 
✓ Formada por uma equipe de investigação de natureza 
multidisciplinar 
✓ Utilizada na investigação de eventos graves 
✓ Também pode ser aplicada para um conjunto de near misses e 
eventos menos graves, mas que exigem ações de melhoria de 
processos. 
O QUE CONFERE CREDIBILIDADE 
A UMA ACR? 
1. Envolvimento dos profissionais que estão associados aos 
processos e sistemas em análise; 
2. Apoio e encorajamento da gestão de topo; 
3. Conclusões coerentes e obtidas com a unanimidade dos 
elementos da equipe de ACR 
4. Revisão de literatura relevante na área do incidente; 
5. Comunicação abrangente a todas as pessoas que podem se 
beneficiar dos resultados; 
6. Utilização de uma linguagem clara para todos. 
QUANDO UMA ACR NÃO É 
APLICÁVEL? 
Quando o incidente: 
1. Resultou de um ato criminoso 
2. Foi desencadeado deliberadamente pelos profissionais 
3. Resultou do abuso de substâncias por parte dos profissionais 
4. Envolve violência sexual sobre os doentes 
 
DESENVOLVIMENTO DE UMA ACR 
1. Excluir as situações para as quais não é aplicável 
2. Constituir uma equipe de investigação 
3. Coletar dados sobre o que e como aconteceu 
Os dados devem ser organizados utilizando-se a linha do tempo 
e a reconstrução de cenários através de fluxograma 
4. Identificar as causas proximais e das causas raízes 
5. Para a identificação das possíveis causas e fatores contribuintes 
podem ser utilizadas as ferramentas Diagrama de Causa e Efeito 
ou os Cinco Por quês. 
6. Estabelecer as recomendações, preferencialmente fortes, e 
definir as ações para eliminar ou reduzir o risco de recorrência do 
incidente 
7. Registrar o processo 
Elaboração de relatórios de acompanhamento, comunicação e 
ações, o estabelecimento das estratégias de aprendizado. 
DESENVOLVIMENTO DE UMA ACR 
A partir do processo de análise da equipe devem ser elaborados: 
✓ fluxograma com a sequência dos eventos 
✓ fluxograma da sequência esperada de procedimentos ou de acordo 
com as normas estabelecidas na instituição 
✓ lista de ações de melhoria implementadas após o incidente 
✓ lista e descrição das barreiras ou controles existentes 
✓ lista dos fatores contribuintes, que podem ter sido determinantes 
para o desenvolvimento do incidente 
✓ diagrama de Ishikawa com a análise de cada fator contribuinte 
✓ priorização da Causa Raiz 
✓ lista de planos de melhoria, detalhando indicadores, metas 
temporais, medidas objetivas, responsáveis e recursos a empregar 
✓ relatório de resultados 
 
PASSOS INICIAIS 
• Considera-se que a reunião preliminar, no âmbito da VISA, já foi 
realizada 
• Início do trabalho de campo dentro do serviço de saúde 
• Ordem de trabalhos: coordenador da investigação e NSP 
– Determinar a coleta de informações 
– Decidir quem deve fazer parte da equipe 
– Definir a data da primeira reunião 
PRIMEIRA REUNIÃO DA EQUIPE 
Ordem de trabalhos: ACR propriamente dita 
1. Explicar o porquê de o grupo ter sido constituído 
2. Dar ênfase ao fato de que a finalidade da ACR é contribuir para que 
o incidente não se repita. Não se pretende encontrar culpados 
3. Dar exemplos de situações em que inicialmente se julgava que a 
causa de um incidente era uma falha de um profissional e, depois de 
implementada a ACR, se concluiu que o incidente foi causado por 
uma falha do sistema 
4. Desenhar a sequência de eventos 
- Tendência para comentar e discutir os elementos da 
sequência de eventos que são apresentados. Anote estes 
comentários na área de ideias soltas (brainstorm), mesmo que não 
pareçam relevantes 
- Esta tarefa deve terminar apenas quando todos os elementos 
do grupo estiverem satisfeitos e normalmente decorre durante cerca 
de uma hora. Nesta etapa pode ser necessário realizar uma visita 
ao local do incidente. 
5. Fazer o levantamento das medidas corretivas desenvolvidas logo 
após o incidente 
6. Rever a sequência de eventos e identificar os fatores contribuintes 
7. Fazer corresponder os fatores contribuintes com os elementos da 
sequência de eventos através de uma brainstorming 
8. Analisar as barreiras existentes e as que falharam, fazer o seu 
inventário numa lista. Equacionar que barreiras adicionais poderiam 
existir. Juntar esta informação aos fatores contribuintes 
9. Categorizar os fatores contribuintes em: fatores do pessoal, fatores 
do doente, fatores do trabalho/ambiente, fatores organizacionais/do 
serviço, fatores externos e outros 
10. Depois de agrupados os fatores de forma consensual dá-se por 
terminada a reunião. 
SEGUNDA REUNIÃO DA EQUIPE 
Ordem de trabalhos: Líder da equipe e especialistas 
1. Dispor os fatores contribuintes e os causais num diagrama de 
Ishikawa 
2. Rever os dados que resultaram da categorização. Colocar as 
categorias lado a lado com os elementos de cada categoria por 
baixo. Rever o conteúdo de cada categoria, perceber se há 
duplicações ou subcategorias que podem ser agrupadas. Para 
cada uma das categorias ver os elementos que a compõem e 
perguntar ‘Como’ e ‘Porquê’ até que deixe de fazer sentido fazer a 
pergunta. Para cada item dentro das categorias escrever um dos 
três: ‘Dados insuficientes’ a vermelho, ‘Fator contribuinte’ a verde, 
ou ‘Fator não contribuinte’ a preto. A reunião acaba com a definição 
de quem vai procurar os dados em falta. 
 
 
 
3. Pode ser necessário realizar entrevistas com os envolvidos 
diretamente no incidente para uma descrição da sequência de 
eventos. Depois de obtida a descrição pode ser recolhida 
informação mais específica sobre possíveis fatores contribuintes e 
barreiras. 
4. Rever a eficácia e a eficiência das barreiras existentes: costumam 
fazer a detecção e prevenção de falhas nos processos que visam 
acompanhar? O custo que lhes está associado justifica a 
manutenção da barreira nos termos atuais? Podem ser abordadas 
alternativas mais eficazes e/ou mais econômicas? Estas questões, 
a serem relevantes devem ser levadas à equipe responsável pela 
elaboração dos planos de melhoria. 
TERCEIRA REUNIÃO 
Ordem de trabalhos: ACR propriamente dita 
1. Validar o diagrama de Ishikawa 
2. Validar a informação da reorganização das categorias 
3. Garantir que os ‘Fatores não contribuintes’ o são de fato e que 
cada ‘Fator contribuinte’ não tem mais desdobramentos em níveis 
inferiores possíveis – são as Causas Raiz 
4. Perguntar em relação a cada fator contribuinte se sua eventual 
eliminação teria resultado na prevenção do incidente. Sefor o caso 
deve merecer um plano de ação 
5. Listar os ‘Fatores não contribuintes’ para demonstrar que foram 
também objeto de análise 
 
6. Priorizar a Causa Raiz e desenhar os planos de ação. Para cada 
‘Fator contribuinte’ desenhar uma ação corretiva ou um plano de 
melhoria 
7. Rever as barreiras existentes em termos de eficácia e eficiência 
8. Conclusão da ACR com registro de todo o processo. 
ELEMENTOS MÍNIMOS DOS 
PLANOS DE AÇÃO 
 
Fator contribuinte Fator 1 Fator 2 
 
Plano de ação 
Rever protocolo de transporte 
de doentes para o bloco 
 
Implementar cirurgia segura 
 
Pessoa responsável 
 
Enfermeira chefe Cirurgia Geral 
Enfermeira chefe Bloco 
Operatório 
Data fim 31/03/20XX 30/04/20XX 
Indicadores de medida Protocolo atualizado Cirurgia segura implementada 
 
Recursos 
 
Equipe de enfermagem 
R$ XXX 
Direção do Bloco 
Equipe de enfermagem 
R$ XXX 
Data de revisão 01/03/XX 01/04/XXX 
Caso a equipe não consiga completar as tabelas, a tarefa deverá ser 
concluída pelo coordenador da equipe. 
 
 
 
 
 
	Página 1
	Página 2
	Página 3
	Página 4
	Página 5
	Página 6
	Página 7
	Página 8
	Página 9
	Página 10
	Página 11
	Página 12
	Página 13
	Página 14
	Página 15
	Página 16
	Página 17
	Página 18
	Página 19
	Página 20
	Página 21
	Página 22