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1 Universidade Eduardo Mondlane Faculdade de Ciências Departamento de Física Mestrado em Gestão do Risco de Desastres e Adaptação às Mudanças Climáticas M203: Avaliação do Risco e Necessidades de Adaptação Análise de Ocorrência da Malária em Moçambique no período de OND de 2022 e JFM de 2023 Maputo, Maio de 2023 Discente: Mundeira Tomé Mundeira Docentes: Prof. Dr. Agostinho Vilanculos MSc. Casimiro Sande Índice de Tabelas Tabela 1. Manifestação Clínica da Malária Grave... .............................................................................. 7 Tabela 2. Resultados achados no laboratório. ......................................................................................... 8 Tabela 3. Principais complicações da malária........................................................................................... 8 Tabela 4. Tendências climáticas e projecções. ........................................................................................ 10 Tabela 5. Relação entre precipitação vs casos de malaria. ..................................................................... 40 Índice de Quadros Quadro 1. Quadro clínico da malária não complicada. ............................................................................. 6 Índice de Figuras Figura 1. Mapa de Moçambique mostrando as quatro regiões incluídas nos dados estatísticos apresentados. ............................................................................................................................................ 9 Figura 2. Relação entre risco de frequência de incidências da malária em seis variantes climáticas ..... 12 Figura 3. Zonas costeiras de Moçambique. Fonte: . ............................................................................ 15 Figura 4. Mudanças Climáticas e Saúde Pública. ................................................................................. 18 Figura 5. Mosquito fêmea do género Anopheles. ................................................................................... 19 Figura 6. Ciclo de transmissão da malária no corpo humano ................................................................. 20 Figura 7.Malária em Moçambique . ........................................................................................................ 22 Figura 8. Tendência de aumento de temperatura .................................................................................... 24 Figura 9. A localização de geográfica de Moçambique. ......................................................................... 28 Figura 10. Analise da precipitação média em Moçambique ................................................................... 29 Figura 11. Variação da temperatura média em Moçambique em função da precipitação ....................... 29 Figura 12. Temperaturas médias em Moçambique. Fonte: Patrão & Raposo,(2012) ............................. 30 Figura 13. Relevo de Moçambique. ....................................................................................................... 31 Figura 14. Uso e cobertura da terra. ........................................................................................................ 32 Figura 15. Hidrográfica de Moçambique. ............................................................................................. 34 Figura 16. População Moçambicana do Censo de 2017. ....................................................................... 35 Figura 17. Rede sanitária em Moçambique. ........................................................................................... 36 Figura 18a). September 2022 CPC official Probabilistic ENSO forecaste. ............................................ 38 Figura 19b. Early -September 2022 CPC officail Probabilistic ENSO Forecasts. ................................. 38 Figura 20. Gráfico de correlação para província de Maputo JFM ...................................................... 40 Figura 21. Gráfico de correlação para província de Maputo. ................................................................ 41 Figura 22. Mapa de precipitação de OND 2022. .................................................................................... 42 Figura 23. Climatologia. ........................................................................................................................ 44 Figura 24. Revisão da precipitação ......................................................................................................... 44 Figura 25. Mapa de climatologia em OND 2022 .................................................................................... 44 Figura 26. Climatologia de JFM. ........................................................................................................... 45 Figura 27. Previsão de Precipitação de JFM ........................................................................................... 45 Figura 28. Mapa de Previsão de Precipitação para JFM de 2023. ......................................................... 45 Figura 29. Previsão incidência da Malária em Moçambique OND de 2022 .......................................... 46 Figura 30. Previsão de casos da malária em JFM de 2023. ................................................................... 47 Lista de Acrónimos e Siglas OMS- Organização Mundial da Saúde INGC – Instituto Nacional de Gestão de Calamidades MC- Mudanças Climáticas MISAU – Ministério da Saúde OND- Outubro-Novembro-Dezembro JFM- Janeiro- Fevereiro - Março INAM- Instituto Nacional de Meteorologia PNCM- Plano Nacional de Controlo da Malária Resumo A malária é uma doença muito importante devido a sua distribuição global e constitui um dos grandes desafios para o sector da saúde, sendo exacerbada pela sua sensibilidade aos factores climáticos, tais como alterações na temperatura, humidade, precipitação e outras condições climáticas têm impacto na sua transmissão, ciclo de vida e no desenvolvimento de parasitas. Em Moçambique, cerca de 605 de internamentos são associados à incidência da malária, e este fenómeno tem vindo a ser crítico durante a ocorrência dos desastres naturais de forma recorrente no país. Portanto, este trabalho, teve como objectivo, avaliar o efeito dos factores climáticos (caso específico da precipitação) na ocorrência da malária no país, e especificamente, identificar os locais de maior incidência e estimar os casos de malária previstos para o período sazonal Outubro Novembro Dezembro (OND-2022) e Janeiro Fevereiro Março (JFM-2023) com vista a desenhar mecanismos de prevenção e mitigação da doença. Neste contexto, foi determinada a relação existente entre a precipitação e malária, utilizando dados de cada variável compreendido entre 1980 – 2017, obtendo um modelo de regressão para cada província . De seguida, foi determinada a incidência da malária substituindo a precipitação esperada para os tercis (OND 2022 e J FM 2023). Resultados obtidos mostram uma relação positiva entre Malária e Precipitação nas províncias de Niassa, Tete, Manica, Gaza, Sofala e Inhambane no período OND e Niassa, Tete, Gaza, Cabo Delgado, Nampula, Inhambane, Zambézia e Maputo no período J FM. Quanto à incidência da malária, as províncias de Niassa e Nampula foram classificadas como de alta incidência no período de OND 2022, enquanto que no período de JFM de 2023, a alta incidência foi observada para além da Zambézia, em Nampula, Cabo Delgado e Niassa.Maputo, Gaza e Tete, são as províncias que registaram em ambos períodos, baixa incidência de malária. Palavras-chave: Malária; Precipitação ; Mudanças Climáticas Índice Capitulo I. Introdução ............................................................................................................................ 1 1. Introdução .......................................................................................................................................... 1 1.1. Contextualização ............................................................................................................................ 1 1.2. Justificativa .................................................................................................................................... 3 1.3. Problematização ............................................................................................................................. 3 1.4. Objectivos ...................................................................................................................................... 4 1.4.1. Objectivo Geral .......................................................................................................................... 4 1.4.2. Objectivos específicos ................................................................................................................ 4 1.5. Perguntas de Pesquisa .................................................................................................................... 4 1.6. Estrutura do trabalho ...................................................................................................................... 5 Capítulo II: Revisão da Literatura ....................................................................................................... 5 2. Descrição Geral da Malária .............................................................................................................. 5 2.1. Definição, classificação da malária ................................................................................................ 5 2.1.1. Definição de Malária .................................................................................................................. 5 2.2. Classificação da Malária ................................................................................................................ 5 2.2.1. Definição de Malária Não Complicada ...................................................................................... 5 2.2.2. Definição da Malária Grave/Complicada ................................................................................... 6 2.2.3. Malária durante a gravidez ......................................................................................................... 8 2.3. Alcance geográfico do estudo ........................................................................................................ 8 2.4. As mudanças climáticas históricas e futuras em Moçambique ...................................................... 9 2.5. A relação entre o clima e a malária .............................................................................................. 10 2.6. Associações entre a climatologia histórica e a malária ................................................................. 11 2.7. Os riscos da malária num clima em transformação ..................................................................... 13 2.8. A Importância do Investimento Contínuo na Malária .................................................................. 14 2.9. Impactos das Mudanças Climáticas na Saúde Pública em Moçambique ..................................... 15 2.10. Papel da Saúde Pública Face às Mudanças Climáticas ............................................................ 17 2.11. Agente Etiológico e Ciclo de transmissão ................................................................................... 19 2.12. Malária em Moçambique.......................................................................................................... 21 2.13. Efeito dos factores climáticos na incidência da malária........................................................... 22 2.13.1. Precipitação .............................................................................................................................. 22 2.13.2. Temperatura .............................................................................................................................. 23 2.13.3. Altitude ..................................................................................................................................... 25 2.13.4. Humidade Relativa .................................................................................................................. 25 Capitulo II. Metodologia ...................................................................................................................... 27 Caracterização da área de estudo ............................................................................................................ 27 2.14. A precipitação e a temperatura média em Moçambique ......................................................... 28 2.15. Descrição do Relevo ................................................................................................................. 30 2.16. Uso e Cobertura de terra ........................................................................................................... 31 2.17. Recursos hídricos ..................................................................................................................... 32 2.18. Demografia de Moçambique .................................................................................................... 34 2.19. Rede sanitária em Moçambique ............................................................................................... 35 2.20. Análise de Dados ...................................................................................................................... 36 2.21. Estágio e Projecção do ENSO para a época chuvosa 2022-23................................................. 37 2.22. Fontes de dados ........................................................................................................................ 39 Capítulo III. Resultados e Análise ...................................................................................................... 39 3. Relação existente entre a precipitação e os casos de malária em Moçambique .............................. 39 3.1. Precipitação esperada no período OND 2022 e JFM 2023 .......................................................... 41 3.2. Casos de Malária esperados em Moçambique ............................................................................. 46 Capítulo V. Conclusões e recomendações ............................................................................................ 48 4. Conclusões ....................................................................................................................................... 48 4.1. Recomendações ............................................................................................................................ 49 5. Referências Bibliográficas .............................................................................................................. 50 1 Capitulo I. Introdução 1. Introdução As mudanças climáticas são uma realidade inegável e resultam, sobretudo, das acções humanas (antropogénicas). Estas mudanças colocam em sério perigo a saúde humana e de outros seres vivos existentes no planeta Terra. As manifestações dessas mudanças ocorrerem em múltiplos sectores e aos diferentes níveis, (Sidat & Vergara, 2012). No sector da saúde, as manifestações incluem a ocorrência de distúrbios psicossociais,em consequência dos eventos climáticos extremos (seca, cheias, ciclones, etc.); alterações nos padrões de ocorrência de doenças transmitidas por vectores (como malária e dengue) e por água contaminada (como cólera e outras doenças diarreicas); e doenças respiratórias (sobretudo as resultantes da poluição ambiental como asma e outras crónicas não transmissíveis). Alguns dos efeitos das mudanças climáticas já se fazem sentir em Moçambique, incluindo a ocorrência com relativa frequência de eventos climáticos, como vagas de calor e de frio, secas e cheias, (Sidat & Vergara, 2012). A malária continua a ser o principal desafio para a saúde pública e para o desenvolvimento sustentável em Moçambique. Apesar dos esforços empreendidos pelo MISAU e Parceiros na luta contra a Malária, esta doença para além do impacto directo na saúde das populações, ainda exerce um peso socioeconómico enorme na população em geral, perpetuando desta forma o ciclo vicioso de doença/pobreza sobretudo nas comunidades mais desfavorecidas e vulneráveis, (MISAU, 2017). Dados do Programa Nacional de Controlo da Malária indicam uma tendência crescente de número de casos da malária notificados nos últimos 3 anos, associada ao aumento da taxa de reporte e melhoria da notificação. Por outro lado, observa-se com satisfação a diminuição do número de óbitos causados pela doença. A redução de óbitos devido a malária pode ser atribuída ao conjunto de esforços do Programa Nacional de Controlo da Malária na implementação de medicamentos e intervenções eficazes na componente de manejo de casos da doença (MISAU, 2017). 1.1.Contextualização A malária é um grande problema de saúde pública no mundo, com cerca de 207 milhões de casos e 627 mil mortes por ano, sendo a maior parte dos casos (80,0%) e mortes (90,0%) em África (Arroz, Chirrute, Mendis, Chande, & Kollhoffl, 2016). 2 As alterações climáticas estão presentes no nosso planeta desde sempre. No entanto, antes do aparecimento de tecnologia e processos produtivos levados a cabo pelo homem, estas alterações eram equilibradas tanto em termos temporais como na sua intensidade (Baleia, 2021). Desde a industrialização, o fenómeno do aquecimento global tem sido constante e veemente. Perante tal, temos vivido fenómenos climatéricos extremos, cujas consequências são transversais a todos os sectores da sociedade. Impactam na economia, mas passam também pela perda de vidas humanas decorrentes de inundações, ondas de calor, ou até epidemias. Os riscos ambientais têm-se intensificado existindo, cada vez mais, preocupação também no sector da saúde, (Baleia, 2021). Os impactos das Mudanças Climáticas (MC) são sentidos em todas as partes do mundo, embora não com a mesma intensidade em todos os lugares. Em 2018, no relatório do Intergovernmental Panel on Climate Change intitulado Impacts of 1.5°C of Global Warming on Natural and Human Systems (IPCC, 2018), foram definidos dois cenários de aumento de temperatura média, face aos valores pré- industriais. Um cenário de um aumento da temperatura média de 1.5º C e outro de um aumento da temperatura média de 2º C. Se um aumento de 1.5º C poderá traduzir-se em ondas de calor, fenómenos meteorológicos extremos entre outros, por sua vez, um aumento de 2º C, poderá ter consequências piores. Em Moçambique, a malária é endêmica e representa 45,0% de todas os casos observados nas consultas externas e aproximadamente 56,0% de internamentos nas enfermarias de pediatria. Segundo o último inquérito demográfico de saúde realizado em 2011, a prevalência da malária em crianças dos seis aos 59 meses é de 35,1%, onde as províncias da Zambézia e Nampula apresentavam as mais elevadas prevalências (55,2% e 42,2%) e Maputo Cidade e Maputo Província as mais baixas (2,5% e 4,8%), (Arroz, Chirrute, Mendis, Chande, & Kollhoffl, 2016). Padrões de sazonalidade do vector da malária estão intimamente relacionados com o ciclo anual de chuvas, variações meteorológicas e hidrológicas. No que diz respeito às chuvas, a variabilidade anual da precipitação contribui para a alteração da densidade vetorial, além de proporcionar o meio aquático para a fase do ciclo de vida dos mosquitos, aumento nas condições de umidade e, consequen- temente, a longevidade dos vectores. A pesar da precipitação ter um papel importante sobre os casos da doença, o seu efeito, intensidade, pode variar com as circunstâncias de determinadas regiões geográficas (Couto, Silva, & Filizola, 2018). 3 É neste contexto que presente trabalho tem como objectivo principal de analisar o nível de ocorrência da malária em Moçambique, no período sazonal de OND e JFM de 2022 e 2023. 1.2.Justificativa Actualmente a malária é considerada um dos mais relevantes problemas de saúde pública existentes no mundo. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) cerca de 40% da população mundial vive em áreas com risco de transmissão de malária. Ainda segundo a OMS, estima-se que mundialmente ocorram trezentos milhões de casos da doença e um milhão de mortes ao ano (Becker, 2013). De acordo com Becker, (2013), a ocorrência da malária é um processo altamente complexo. a doença esta condicionada à interação de três factores (tríade epidemiológica): o parasito (plasmódio), o hospedeiro (homem) e o vector (mosquito). Desta forma, a dinâmica socioambiental está presente e exerce forte influência na relação entre o vector e o homem. A malária caracteriza-se como um problema focal. A heterogeneidade de sua distribuição reforça a ideia de foco e constata que sua transmissão não ocorre em igual intensidade e rapidez em todas as áreas malarígena (Becker, 2013). A malária é, sem dúvida, a doença que mais assola Moçambique e a que ainda mais preocupação causa no que toca à sua prevenção e tratamento (Patrão & Raposo, 2012). Muitos factores como por exemplo os climáticos, ecológicos e ambientais podem ser responsáveis pelas características de sazonalidade do vector (Couto, Silva, & Filizola, 2018). 1.3.Problematização A malária é uma doença muito importante devido a sua distribuição global e constitui um dos grandes desafios para o sector da saúde, sen do exacerbada pela sua sensibilidade aos factores climáticos, bem como à capacidade local do seu controle. Alterações na temperatura, humidade, precipitação e outras condições climáticas têm impacto em factores importantes que determinam a transmissão da malária, como o ciclo de vida do mosquito e o desenvolvimento de parasitas da malária no insecto (Moore, 2022). Estes factores climáticos, geralmente são influenciados pelas actividades humanas tais como o desmatamento, a queima de combustíveis fósseis, o uso intensivo de áreas agrícolas, a poluição 4 das águas, que consequentemente tendem a aumentar a temperatura global causando a ocorrência dos desastres naturais e eclosão e distribuição de doenças transmitidas pelo mosquito, como o caso da malária. Em altitudes baixas, onde a malária já predomina, o aumento da temperatura, precipitação tende a reduzir o ciclo de crescimento do parasita, aumentando as taxas de transmissão da doença. Por outro lado, a ocorrência de secas associada a altas humidades, transformam os rios e águas estagnadas em pontos de reprodução do mosquito, aumentando a taxa de reprodução e de transmissão de doenças (Arroz, Chirrute, Mendis, Chande, & Kollhoffl, 2016). Sendo Moçambique um país que tende a registar ocorrência recorrente dos eventos climáticos extremos tais como os ciclones, cheias e secas, aliado ao fraco sistema de saneamento caracteriza-se como um país vulnerável à ocorrência de doenças transmitidas pelo mosquito, com registo de cerca de 10 milhões de casos de malária desde 2018 ,doença esta responsável porcerca d e 60% de interna mentos e 30% de óbitos no país (MISAU, 2017). Neste contexto, o presente trabalho visa a analisar até que ponto os efeitos dos factores climáticos (caso específico da precipitação) está associada com a incidência da malária no país ? e quais são os locais de maior incidência e estimar os casos de malária previstos para o período sazonal OND-2022 e J FM-2023? O que deve ser feito com vista a prevenir e mitigação da doença? 1.4.Objectivos 1.4.1. Objectivo Geral Analisar o efeito da precipitação na ocorrência da malária em Moçambique 1.4.2. Objectivos específicos Determinar a relação existente entre a precipitação e os casos de malária em Moçambique; Determinar o número de casos de malária para os períodos Outubro- Novembro-Dezembro (OND) 2022 e Janeiro-Fevereiro-Março (JFM) 2023; Identificar as áreas susceptíveis à incidência de malária em Moçambique. 1.5.Perguntas de Pesquisa 2. Qual é a relação existente entre a precipitação e os casos de malária em Moçambique? 3. Quantos casos de malária para os períodos Outubro- Novembro-Dezembro (OND) 2022 e Janeiro-Fevereiro-Março (JFM) 2023? 4. Quais são as áreas susceptíveis à incidência de malária em Moçambique. 5 1.6.Estrutura do trabalho O presente trabalho esta divido em quatro capítulos, onde no capitulo I, contém a introdução , capitulo II , revisão da literatura, capitulo III, metodologia, capitulo IV, resultados e suas analises e capitulo V, conclusões, recomendações e limitações . Também é apresentado as referências bibliográficas. Capítulo II: Revisão da Literatura 2. Descrição Geral da Malária 2.1.Definição, classificação da malária 2.1.1. Definição de Malária A malária é uma doença infecciosa causada por um parasita unicelular (protozoário) do género Plasmodium (P). A doença é transmitida de uma pessoa para outra através da picada de mosquitos do género Anopheles (An.). Existem quarto espécies de Plasmodium que transmitem malária em humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. As duas primeiras espécies causam a maior parte dos casos de malária humana. O P. falciparum é responsável pela maior parte de casos graves e mortalidade por malária (MISAU, 2017). 2.2. Classificação da Malária A malária pode ser classificada utilizando diferentes critérios. Para o efeito destas normas, a malária é classificada em termos clínicos em malária não complicada e malária complicada. As características diferenciais destas duas apresentações clínicas estão descritas abaixo: 2.2.1. Definição de Malária Não Complicada Malária sintomática sem sinais de gravidade ou evidência (clínica ou laboratorial) de disfunção de órgão vital. Os sinais e sintomas de uma malária não complicada são inespecíficos e estão resumidos no quadro abaixo indicado. 6 Quadro 1. Quadro clínico da malária não complicada. Fonte: (MISAU, 2017) A febre, a cefaleia e as mialgias são os sintomas mais frequentes da malária não complicada em zonas de alta transmissão como é o caso de Moçambique (MISAU, 2017). Lembre-se que em crianças menores de 5 anos, a estratégia de AIDI deve ser usada para garantir uma avaliação completa e manejo adequado dos doentes, sobretudo em US periféricas ou ao nível da comunidade. 2.2.2. Definição da Malária Grave/Complicada Num doente com parasitémia (formas assexuadas) por P falciparum e sem outra causa óbvia para os sintomas, a presença de um ou mais dos seguintes achados clínicos ou laboratoriais, classifica o doente como sofrendo da malária complicada/grave. 7 Tabela 1. Manifestação Clínica da Malária Grave.. Fonte: (MISAU, 2017). 8 Tabela 2. Resultados achados no laboratório. Fonte: (MISAU, 2017) 2.2.3. Malária durante a gravidez Definição A malária durante a gravidez é um problema obstétrico, social e médico que requer uma solução multidisciplinar e multidimensional. A mulher grávida constitui o principal grupo de risco em adultos. Durante a gravidez, a malária é mais frequente e mais grave. As mulheres grávidas, em particular as primigestas, têm maior risco de evoluir para as formas graves da malária (MISAU, 2017). Tabela 3. Principais complicações da malária. Fonte: (MISAU, 2017). 2.3.Alcance geográfico do estudo Para ter em consideração os grandes e variados ecossistemas de Moçambique, a análise estatística do clima e das doenças foi conduzida à escala nacional e regional. As quatro regiões, representadas na figura abaixo, incluem: 9 Norte – Província do Niassa e os distritos interiores das províncias de Nampula e Cabo Delgado; Centro – Províncias de Tete e Manhiça, e distritos interiores das províncias de Zambézia e sofala; Sul – Distritos interiores das províncias de Inhambane, Gaza e Maputo; Costa – Distritos costeiros das províncias de Cabo Delgado, Nampula, Zambézia, Sofala, Inhambane, Gaza e Maputo. Figura 1. Mapa de Moçambique mostrando as quatro regiões incluídas nos dados estatísticos apresentados. Fonte: USAID, (2017). 2.4.As mudanças climáticas históricas e futuras em Moçambique Uma compreensão histórica do clima em Moçambique proporciona uma base para estabelecer a correlação entre o clima e os riscos de doença, e oferece evidências sobre os impactos de futuras mudanças climáticas na saúde. A análise da base de referência avalia as tendências históricas das temperaturas entre 1961–2010, e as diferenças climatológicas entre os períodos 1981–1999 (período mais antigo) e 2000–2014 (período mais recente). As mudanças climáticas futuras previstas foram calculadas empregando um conjunto de modelos que têm em conta vários factores para determinar os cenários climáticos prováveis para o período 2045–2065. Os modelos climáticos disponíveis incluem os modelos derivados dos Modelos Climáticos Globais (Global Climate Models, GCM), reduções de escala, e os Modelos Climáticos Regionais (Regional Climate Models, RCM). A Tabela abaixo resume as conclusões para ambas as tendências climáticas históricas, e as projeções climáticas futuras. 10 Tabela 4. Tendências climáticas e projecções. Fonte: (USAID, 2017). 2.5.A relação entre o clima e a malária Como resultado das alterações do clima esperadas durante as próximas décadas, prevê-se uma modificação do perfil da malária em Moçambique. A preparação para estas modificações requer o conhecimento das alterações previstas na incidência da doença devido à mudança climática. A relação entre a transmissão da malária e o clima é complexa: o clima pode ter um impacto na transmissão da malária ao afectar o ciclo de vida do parasita, do mosquito, do portador humano, ou uma combinação dos três. Uma previsão de como as alterações na precipitação ou nas temperaturas podem afectar geograficamente a transmissão da doença requer um conhecimento detalhado de todos os outros factores envolvidos na sua transmissão, incluindo o número de lugares de incubação da doença, os 11 vectores de distribuição por espécies, os rácios de infecção, e outros factores, muitos dos quais são de difícil ou mesmo impossível quantificação, (USAID, 2017). Foram analisados diferentes períodos de tempo relativos à incidência da malária em todo o país, incluindo os períodos de 2010–2012 e 2013–2014. O número de casos de malária manteve-se estável entre 2010 e 2012, aumentando rapidamente entre 2013 e 2014. O propósito desta análise era estabelecer a causa do aumento da incidência da malária entre 2013 e 2014, quando comparada com anos anteriores. Os dados relativos à incidência da doença foram comparados com vários dados estatísticos de registos históricos do clima entre 2012–2021. As medições da precipitação que contribuíram para prever os surtos de malária incluíam a contagem do número de dias de chuva por semana, de dias comprecipitação superior a 50 mm por semana e a precipitação média por dias de chuva, (USAID, 2017). 2.6.Associações entre a climatologia histórica e a malária As principais conclusões da análise relativa à malária apresentadas neste documento resumem-se a seguir. É importante ter em conta que, mesmo considerando as intervenções de controlo dos vectores, o clima permaneceu como um importante indicador de previsão da incidência, de acordo com figura abaixo. 12 Figura 2. Relação entre risco de frequência de incidências da malária em seis variantes climáticas. Fonte: (USAID, 2017). Os dias com uma precipitação de pelo menos 50 mm revelaram a maior associação com a incidência: um incremento de um dia com uma precipitação mínima de 50 mm numa semana resultou numa diminuição de 11% da incidência da malária decorridas quatro semanas. Os dias com temperaturas acima dos 35ºC e abaixo dos 25ºC também revelaram uma forte relação com a incidência da malária. Um incremento de um dia no número de dias com temperaturas acima dos 35ºC numa semana resultou numa diminuição de 6% na incidência dos casos de malária decorridas duas semanas, enquanto o incremento do número de dias com temperaturas inferiores a 25ºC durante uma semana resultou numa diminuição de 7% na incidência dos casos de malária decorridas duas semanas. Por cada incremento de 1 ºC na temperatura mínima média semanal, verificou-se um incremento de 2% na incidência da malária decorridas quatro semanas. Verificaram-se importantes diferenças na incidência entre os períodos analisados, mais especificamente entre 2010–2012 e 2013–2014: 13 a) De 2010 a 2012, um incremento de um dia com uma precipitação mínima de 50 mm numa semana resultou num aumento de 7% na incidência da malária decorridas quatro semanas. b) Em comparação, de 2013 a 2014, o número de dias com uma precipitação superior a 50 mm foi associado negativamente com a incidência da doença: o incremente de um dia com uma precipitação mínima de 50 mm numa semana resultou numa diminuição de 2% na incidência da malária decorridas quatro semanas. 2.7.Os riscos da malária num clima em transformação Os impactos das mudanças climáticas está fortemente associado à incidência da malária, e espera-se que venha a afectar o perfil futuro desta doença no país. Á medida que as temperaturas continuam a aumentar, e tendo em conta a forte associação estatística entre o maior número de dias com temperaturas acima dos 25ºC, prevê-se um aumento da incidência da malária em regiões até aqui não afectadas, com é o caso das regiões mais elevadas do norte de Tete e das províncias do oeste do Niassa, perto da fronteira com o Malawi. Prevê-se que o risco de malária permaneça consistente no resto do país. Uma vez que não se prevê uma alteração significativa nos valores de precipitação para os próximos 20 anos, a variabilidade da precipitação continuará a contribuir para a situação da incidência da malária durante este período, o que se traduzirá no risco continuado de contrair a doença. A crescente variabilidade na precipitação, e a complexa relação entre a malária e a temperatura, significam que a transmissão da malária será mais variável e menos previsível no futuro. Respondendo aos riscos Á medida que a mudança climática vai incrementando as temperaturas e modificando o ciclo hidrológico, prevê-se um aumento do peso da doença diarreica e do risco da malária em Moçambique, se não se verificarem intervenções adicionais nos sistemas de saúde. Os casos adicionais previstos de doença diarreia e o potencial aumento do risco de malária em zonas mais elevadas do país podem evitar-se em 14 grande medida utilizando previsões sazonais do tempo e respostas focalizadas. Por exemplo, a criação de um sistema de aviso e de resposta que permita advertir antecipadamente a população do aumento das temperaturas, ou quando se prevê a chegada de semanas mais húmidas do que o normal, proporcionaria um tempo valioso para que os decisores possam implementar as medidas de intervenção requeridas. O desenvolvimento e a implantação de um sistema de aviso deste tipo aumentaria a resiliência da população a estes surtos de doença nas próximas décadas. Exemplos de intervenções específicas incluem: Doença diarreica – modificar os fluxos das cadeias de abastecimento, para garantir a entrega atempada de stocks de kits de reidratação oral aos centros de saúde locais; promover a educação sobre o uso apropriado e a manipulação da água (como ferver sempre a água para beber) e sobre práticas de saneamento básico que possam reduzir a transmissão dos agentes patogénicos diarreicos. Malária – melhorar a vigilância e o seguimento da doença em todo o país; implantar um sistema para detectar surtos inesperados da doença; e consciencializar a população e os trabalhadores da saúde em áreas mais propensas à doença, e onde a transmissão possa ser mais variável devido à mudança climática. 2.8.A Importância do Investimento Contínuo na Malária Prevê-se que o risco de malária, em particular, aumente em todo o país, como resultado da mudança climática, embora a complexa relação existente entre o clima e a malária torne difícil prever exactamente a relevância e a localização dessas alterações. O aumento previsto da variabilidade climática resultará também na maior variabilidade e na imprevisibilidade da transmissão da malária, o que poderá afectar os programas de imunização contra a doença, resultando em surtos cada vez mais severos da doença, e no aumento dos casos mortais. Existe, por isso, um novo estímulo para assegurar a implantação de sistemas de vigilância adequados para detectar estes surtos, se possível antes da sua ocorrência, e para poder dar uma resposta adequada aos mesmos antes que se espalhem demasiado. Num contexto mais amplo, reafirma-se a necessidade de continuar a investir nos esforços de eliminação e de controlo em Moçambique, que se tornarão ainda mais desafiantes no futuro, devido às transformações climáticas que se esperam (USAID, 2017). 15 2.9.Impactos das Mudanças Climáticas na Saúde Pública em Moçambique Pela situação geográfica e características socioeconómicas da sua população, Moçambique é, por muitos, considerado um país vulnerável ao impacto das mudanças climáticas, entre as razões, citam-se: uma costa de cerca de 2700 km; cerca de 60% da população habita zonas costeiras com dependência socioeconómica nos recursos costeiros; grande vulnerabilidade aos ciclones e à subida no nível do mar; infra-estruturas sanitárias inadequadas e limitados recursos de alerta e resposta aos eventos extremos da natureza (INGC, 2017). Figura 3. Zonas costeiras de Moçambique. Fonte: https://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fcds.sislog.com%2FIMG%2Fjpg%2FZona_Costeiras. As mudanças climáticas representam uma ameaça massiva e inevitável para a saúde mundial, que provavelmente eclipsará as cifras das maiores pandemias conhecidas como a principal causa de mortalidade e doença no século XXI. A saúde da população mundial nesta discussão deve deixar de ser um tema secundário para se tornar uma questão crucial, em torno à qual os poderes decisivos construam https://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fcds.sislog.com%2FIMG%2Fjpg%2FZona_Costeiras.jpg&tbnid=-UPdjZaNUgThRM&vet=12ahUKEwjs9bmrooT-AhXSsEwKHZSQDzkQMygAegUIARCyAQ..i&imgrefurl=http%3A%2F%2Fcds.sislog.com%2Fspip.php%3Frubrique2&docid=lHHdfgJIrQnnTM&w=794&h=1122&q=zona%20costeira%20de%20mo%C3%A7ambique&ved=2ahUKEwjs9bmrooT-AhXSsEwKHZSQDzkQMygAegUIARCyAQ 16 estratégias de atuação racionais e bem informadas para fazer face às mudanças climáticas (USAID, 2017). Tal como noutros países africanos, o conhecimento científico descrevendo os riscos para a saúde derivados das variações e da mudança do clima não abunda em Moçambique. A comunicação nacional de Moçambiquedirigida à Convenção-Quadro das Nações Unidas sobre a Mudança do Clima (CQNUMC) e o Programa de Acção Nacional de Adaptação (PANA) reconhecem que as mudanças climáticas terão impactos de natureza diversa na saúde, mas não aprofundam a informação sobre a sua natureza ou distribuição, (USAID, 2017). A malária é uma das principais causas de morbilidade e de mortalidade em Moçambique, particularmente em crianças menores. É a causa mais comum de procura de cuidados médicos, nas consultas externas e de internamento, nas unidades sanitárias do país. A mulher grávida constitui o principal grupo de risco em adultos (MISAU, 2017). A malária é também um problema socioeconómico, uma vez que interfere negativamente no desenvolvimento do País, mantendo o ciclo doença/pobreza devido ao elevado absentismo escolar e laboral (MISAU, 2017). Um relatório divulgado pelo Instituto Nacional de Saúde (INS) indica que as mudanças climáticas no país agravaram o número de casos de malária e diarreias nos últimos 40 anos, principalmente nas províncias de Tete e Manica,(VOA, 2017). O aumento da temperatura nas regiões altas e as cheias cíclicas que tem acontecido em Moçambique está a tornar várias regiões do país propensas aos casos de malária e diarreias. As zonas altas não eram favoráveis ao surto das patologias, mas o impacto das mudanças climáticas está a mudar o cenário, segundo o pesquisador e director científico do Instituto Nacional de Saúde. "Nos últimos 40 anos houve um aumento da temperatura de 1 a 5 graus Celsius, nós sabemos que aumentos desta magnitude têm um impacto em várias doenças". O estudo aponta, a título de exemplo, que o aumento da temperatura, a seca, as precipitações em grandes volumes, entre outros elementos, como factores que contribuem grandemente para a nova tendência. 17 Em 2015, a malária contaminou 6.418.516 pessoas, 10 por cento a mais em relação aos 5.820.340 casos registados em 2014, como consequência das mudanças climáticas, associados à descoberta de outras doenças. "A recente ocorrência de dengue e do chicungunha em algumas partes do nosso país, acompanhada da invasão de novas espécies de mosquitos em Moçambique representa novas ameaças impulsionadas pelas mudanças climáticas no nosso país". A conclusão consta do Relatório sobre o Impacto de Mudanças Climáticas na Saúde (Malária e Doenças Diarreicas) e o Governo compromete-se a desenvolver acções para mitigar este impacto, segundo o Ministro do Ambiente Celso Correia. "É importante ter em mente que esta acção das mudanças climáticas não depende só de um país, depende de uma esforço colectivo porque a casa é única". A malária matou pelo menos 2.400 pessoas, em 2015, contra 3.245, em 2014, e continua a ser um problema de saúde pública no país. 2.10. Papel da Saúde Pública Face às Mudanças Climáticas A Saúde Pública tem um papel importante a desempenhar no contexto destas mudanças. Como parte significativa desses fenómenos resultam das acções humanas, cabe aos profissionais de saúde pública buscar formas de contribuir para a melhoria das condições ambientais, para o controlo ou a redução dos factores que levam à ocorrência de doenças e promover factores que contribuem para uma melhor saúde das populações (Sidat & Vergara, 2012). Nas últimas duas décadas observamos o aparecimento de cada vez mais publicações sobre o impacto das mudanças climáticas sobre a saúde humana na literatura biomédica. Para além de fornecer evidências da relação causa-efeito entre as mudanças climáticas e o aumento da ocorrência de algumas doenças e/ou reaparecimento de outras, estas publicações procuram igualmente alertar sobre a necessidade de actuar de forma efectiva por razões éctico-social e obrigações profissional (Sidat & Vergara, 2012). Uma proposta é apresentada por Ballester; Diaz e Moreno (2006) e que reproduzimos na Figura abaixo. 18 Figura 4. Mudanças Climáticas e Saúde Pública. Fonte: Sidat & Vergara, (2012) Assim, com base na revisão da literatura efectuada no âmbito da redacção deste manuscrito, foram listadas algumas medidas que podem ser tomadas como acções de saúde pública: Mitigação dos efeitos das mudanças climáticas: Através de advocacia pelos profissionais de Saúde Pública para adopção de políticas locais e internacionais para a redução das emissões dos gases com efeito estufa ao nível Governamental e todos os sectores socioeconómicos (p.e. adopção do Protocolo de Kioto, da legislação e políticas locais para a redução das emissões dos gases, promoção de colaborações intersectoriais para melhor resposta aos efeitos das mudanças climáticas, etc.) (Sidat & Vergara, 2012). Fortalecimento dos sistemas e serviços de saúde pública: para prevenir e responder de forma efectiva aos efeitos das mudanças climáticas, incluindo a capacitação dos profissionais de saúde sobre a matéria relacionada com efeitos sobre a saúde humana e outros sectores da sociedade; e reforço do sistema de vigilância epidemiológica de modo a monitorizar as tendências das doenças sujeitas de aumentar ou emergir em consequência das mudanças climáticas, (Sidat & Vergara, 2012). 19 Promoção da educação e consciencialização: das populações, dos líderes e dos fazedores de políticas ou legisladores aos diferentes níveis, aos agentes económicos e outros sectores de produção, entre outros, sobre os efeitos das mudanças climáticas sobre a saúde humana em particular, mas também sobre o meio ambiente, recursos hídricos, diversidade biológica e sobre os ecossistemas naturais (Sidat & Vergara, 2012). Implementação de planos de alerta e resposta locais: para fazer face aos eventos extremos da natureza (p.e. secas, cheias, epidemias, etc) (Sidat & Vergara, 2012). Promoção de investigações: para melhor compreensão, tanto dos factores contribuintes para as mudanças climáticas ao nível local (no país) como também dos efeitos que essas mudanças produzem sobre a saúde humana e outros sectores socioeconómicos do país. Um melhor conhecimento destes aspectos poderão ajudar a definir melhores estratégias de prevenção de doenças e servir para acções de promoção e preservação baseadas em evidências concretas para as realidades locais 2.11. Agente Etiológico e Ciclo de transmissão O agente causal da malária, conforme mostra a figura abaixo, é um protozoário pertencente à ordem Coccidida, subordem Haemosporididea, família Plasmodidae, gênero Plasmodium. A malária é uma doença infecciosa que pode ser transmitida naturalmente através da picada de um anofelino fêmea infectado, ou pode ser induzida, como por exemplo, através de transfusão de sangue; uso compartilhado de agulhas e seringas infectadas com os plasmódios; através do parto (congênita) e através de acidentes de trabalho em pessoal de laboratório ou hospital (Lima, 2008). Figura 5. Mosquito fêmea do género Anopheles. Fonte: https://www.google.com/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Fveja https://www.google.com/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Fveja 20 São conhecidas quatro espécies de plasmódio infectantes para o homem: Plasmodium malariae Laveran, 1881, Plasmodium falciparum Welch, 1897, Plasmodium vivax Grassi e Feletti, 1890 e Plasmodium ovale Stephens, 1922 (Dutra, 2005). No Brasil, não há ocorrência de apenas uma espécie, o Plasmodium ovale. O Plasmodium falciparum é o responsável pelas formas mais graves e complicadas da doença e é encontrado mais comumente nas regiões tropicais (Lima, 2008). Em comum, todas as espécies de Plasmodium atacam células do fígado e glóbulos vermelhos, que são destruídos ao serem utilizados para reprodução do protozoário. Ao analisarmos a figura abaixo podemos visualizar o ciclo de transmissão da malária, onde verifica-se que o mosquito é o hospedeiro definitivo, ou seja, é nesse que se encontra as formas sexuadas do Plasmodium, consequentemente o hospedeiro intermediário é a espécie humana, onde se encontram asformas haplóides. Os plasmódios iniciam, tal como observado pelo ciclo, o seu desenvolvimento no fígado (ciclo hepático). Segue-se uma fase de desenvolvimento nos glóbulos vermelhos (ciclo sanguíneo), provocando o seu rebentamento, (donde um dos sintomas da malária é a anemia e a febre) e é aqui que se poderão formar gametócitos, os quais, ingeridos por outros mosquitos, manterão o ciclo (Lima, 2008). Figura 6. Ciclo de transmissão da malária no corpo humano. Fonte: Lima, (2008) 21 2.12. Malária em Moçambique De acordo com INS (2019), em Moçambique, a malária constitui um dos principais problemas de saúde pública, devido o registo de uma série de factores, nomeadamente: climáticos favoráveis, abundância de criadouros de mosquitos e socioeconómicos (pobreza, meios de prevenção inacessíveis). Por outro lado, a maior proporção da população Moçambicana vive em áreas de alto risco à infecção malárica. Esta doença é endémica em todo o país, variando entre regiões mesoendémicas e hiperendémicas e a sua transmissão ocorre ao longo do ano, com picos durante e depois das estações chuvosas, entre Dezembro e Abril . A malária continua a ser o maior problema de saúde pública em Moçambique, sendo responsável (em 2015) por cerca de 29% de todas as mortes hospitalares e 42% das mortes de crianças menores de cinco anos. Entretanto, foram alcançados progressos importantes, tendo-se registado em 2015 um declínio de 9% nos casos confirmados e não confirmados em relação a 2009, e uma redução de 34% na mortalidade (PNCM, 2017) Segundo o inquérito de indicadores da malária, HIV/Sida e imunização realizado em 2015, as províncias da Zambézia (68%) e Nampula (66%) apresentaram as taxas de prevalência da malária acima de 50% e as províncias de Maputo e Cidade de Maputo com prevalência menores que 5% com uma média nacional de 40,2% (PNCM, 2017) Contudo a intensidade de transmissão varia dependendo da precipitação e temperaturas observadas em cada ano e também das condições ambientais específicas de cada região, sendo as regiões secas/áridas propensas a surtos epidémicos . De acordo com INS, (2019), a infecção malárica constitui também um grande problema de saúde pública durante a gravidez. Cerca de 34% das mulheres grávidas estão parasitadas, entre estas as primigrávidas apresentam maior prevalência de parasitémia. A doença representa um peso enorme para as autoridades sanitárias de Moçambique. Cerca de 44% das consultas externas, são devido à malária, enquanto nas admissões, sobretudo nas enfermarias de pediatria é de 57% e em relação às mortes intra-hospitalares, a malária contribui em cerca de 23% . 22 Figura 7.Malária em Moçambique . Fonte: (PNCM, 2017) 2.13. Efeito dos factores climáticos na incidência da malária 2.13.1. Precipitação As condições climáticas determinadas principalmente pela precipitação e temperatura, constituem um determinante importante na distribuição e ocupação espacial das espécies vegetais e animais na Terra, portanto, a sua alteração influencia bastante nas condições de vida assim como na distribuição e proliferação dos agentes transmissores de doenças (Mendonça, 2000). As secas levam à redução da água potável, seguidas por um período prolongado de aquecimento, resultando na insegurança alimentar, problemas respiratórios causados por poeira, pólen e partículas transportadas pelo ar, enquanto que por outro lado, um clima quente e húmido, cria condições favoráveis para existência de vectores causadores de diversas doenças, transportadas por mosquitos como é o caso da malária, e ainda assim como a ocorrência de novas doenças transmitidas por mosquitos (Becker, 2013). 23 Associado às alterações dos padrões da precipitação, podem aumentar o risco de inundações e problemas de saúde relacionados com cheias, tal como é o caso da cólera e malária que surgiram em Moçambique como resultado da passagem do ciclones. Os factores climáticos (temperatura e precipitação), estão intimamente ligados ao ciclo de desenvolvimento da malária e infecção através da influência que têm sobre os ciclos de vida do parasita Plasmodium e da fêmea do mosquito Anopheles, influenciando a disponibilidade de locais de reprodução do mosquito através de chuvas melhoradas assim como a taxa de transmissão da doença através de aumento da frequência de picadas por mosquito (Mendonça, 2000). Surtos de malária podem ocorrer como resultado de anomalias climáticas tais como períodos prolongados de chuva ou ondas de calor, particularmente em regiões onde a transmissão da malária é fortemente sazonal, entretanto, a relação entre as variáveis meteorológicas e a malária não é linear, apesar de a água constituir o elemento necessário para formar mosquitos criadouros, através do excesso de chuvas e inundações que condicionam a deposição de larvas. 2.13.2. Temperatura A relação entre a elevação da temperatura e o aumento de casos de malária já foi descrita por diversos autores, e constitui um importante fator de risco para a transmissão da doença (Amaral, 2015). As temperaturas médias globais da superfície aumentaram cerca de 0.7º C entre 1906-2010; O aquecimento global ocorreu em duas fases: ➢ 1910 - 1940: 0.35ºC; ➢ Desde 1970: 0.55ºC De acordo com os novos dados climáticos, as chances de a elevação da temperatura global ultrapassar 1,5°C aumentou de forma constante desde 2015, quando estava perto de zero. Para os anos entre 2017 e 2021, subiu para 10% e, para o período até 2026, saltou para quase 50%, veja a figura abaixo. 24 Figura 8. Tendência de aumento de temperatura A diminuição das taxas de calcificação afetam por exemplo o estágio de vida inicial destes organismos, bem como sua fisiologia, reprodução, sua distribuição geográfica, morfologia, crescimento, desenvolvimento e tempo de vida. Além disso, afeta também a tolerância a mudanças na temperatura das águas oceânicas, tornando-os mais sensíveis, interferindo na distribuição de espécies mais sensíveis. Ambientes que naturalmente apresentam altas concentrações de CO2, como regiões vulcânicas hidrotermais são demonstrações dos ecossistemas marinhos futuros, apresentando baixa biodiversidade e elevado número de espécies invasoras ( http://pbmc.coppe.ufrj.br/index.php/en/news/476-acidificacao- dos-oceanos-um-grave-problema-para-a-vida-no- planeta#:~:text=Estudos%20preliminares%20apontam,a%20%C3%A1guas%20corrosivas.). As doenças respiratórias são as mais recorrentes com relação às trocas de temperatura que, quando um pouco mais alta, impacta mais directamente o padrão respiratório. Inspirar um ar mais quente do que o desejado gera padrões inflamatórios no corpo, aumentando um pouco o volume de secreção dos brônquios e canalículos do pulmão. E isso nos deixa mais predispostos à acção dos vírus e bactérias. Segundo as pesquisas, já existem modelos matemáticos para prever as consequências do aumento da temperatura sobre a malária, por exemplo. Eles indicam que um clima um pouco mais quente pode aumentar o risco de transmissão dessa doença, especialmente em regiões onde o controle da também chamada maleita ainda é instável. http://pbmc.coppe.ufrj.br/index.php/en/news/476-acidificacao-dos-oceanos-um-grave-problema-para-a-vida-no-planeta#:~:text=Estudos%20preliminares%20apontam,a%20%C3%A1guas%20corrosivas http://pbmc.coppe.ufrj.br/index.php/en/news/476-acidificacao-dos-oceanos-um-grave-problema-para-a-vida-no-planeta#:~:text=Estudos%20preliminares%20apontam,a%20%C3%A1guas%20corrosivas http://pbmc.coppe.ufrj.br/index.php/en/news/476-acidificacao-dos-oceanos-um-grave-problema-para-a-vida-no-planeta#:~:text=Estudos%20preliminares%20apontam,a%20%C3%A1guas%20corrosivas 25 2.13.3. Altitude Para além da precipitação e da temperatura, a altitude desempenha um papel muito importante na incidência e distribuição geográfica da malária. Com o aumento da altitude, a temperatura diminui evice- versa que por sua vez, influencia a dinâmica de transmissão da infecção. Além disso, o deslocamento geográfico do Anopheles mosquito devido à mudança climática facilita a transmissão da malária em áreas anteriormente não-maláricas, o que resulta em uma distribuição desigual da doença (Baleia, 2021). Historicamente, muitas partes das terras altas eram consideradas muito frias para suportar a transmissão da malária. Entretanto, actualmente existe um consenso de que a malária é um problema crescente nas terras altas principalmente no continente africano (Bødker et al., 2003; Morelle, 2014). Estudo conduzido por Bødker et al. (2003) mostrou que nas terras altas da Tanzânia, as baixas temperaturas impediram o desenvolvimento de parasitas nos mosquitos durante as chuvas da estação fria e, portanto, a transmissão da malária foi limitada à estação quente e seca, com uma densidade de vectores baixas. De acordo com Bishop & Litch (2000); Siya et al. (2020), a transmissão da malária não ocorre em altitudes acima de 2.000 a 2.500 m (dependente da latitude), e em temperaturas abaixo de 16°C ou acima de 33°C. Em grandes altitudes, isso se deve à interrupção do ciclo sexual do parasita da malária no mosquito, devido às baixas temperaturas ambientes. No entanto, muitas áreas de alta altitude do mundo estão localizadas em regiões tropicais e semitropicais, gerando o potencial para exposição à malária durante a passagem de moradores e visitantes das zonas de altitude. Para além da passagem de visitantes e moradores, o uso de terra e a ocorrência das precipitações, desempenharam o maior papel nas tendências da malária (USAID, 2017). 2.13.4. Humidade Relativa Adicionalmente, a humidade relativa constitui um dos factores climáticos que tem sofrido alterações devido aos efeitos das alterações climáticas, as quais afectam directamente a transmissão da malária, alterando o alcance geográfico do vector e aumentando as taxas reprodutivas e de picada e reduzindo o período de incubação do Plasmodium (Baleia, 2021). Regiões que sofrem das monções, geralmente apresentam temperaturas elevadas associadas à alta humidade relativa durante todo o ano, condições estas considerada propícias para a reprodução do vector da malária – mosquito Anopheles (Couto, Silva, & Filizola, 2018). 26 Estes autores, avaliando a influência de variáveis climáticas (temperatura, precipitação e humidade relativa) na Tailândia, um país tropical, constataram uma correlação positiva entre todos os factores isoladamente com a incidência da malária. Resultados similares, foram obtidos por Mohammadkhani et al. (2019); Tiu et al. (2021), avaliando a relação entre os factores climáticos com a incidência da malária, observaram uma relação negativa entre a precipitação e humidade relativa abaixo de 60% com a incidência da malária, porém, acima disto, os autores verificaram uma relação positiva. E ainda, resultados obtidos por Santos-Vega et al. (2022), indicam que a humidade relativa é um factor crítico na disseminação da malária principalmente nas regiões urbanas para além da transmissão de outras epidemias pelos mosquitos. Além dos factores climáticos e ambientais, a malária também é influenciada por factores relacionados com o hospedeiro, desde os socioeconômicos na comunidade, mudanças no uso da terra, intervenções de saúde pública, mudanças na habitação, migração humana, conhecimento, atitudes e práticas comunitárias em relação à malária (Lima, 2008). 27 Capitulo II. Metodologia Caracterização da área de estudo Moçambique é um país da costa oriental da África Austral que tem como limites: a norte, a Tanzânia; a noroeste, o Malawi e a Zâmbia; a oeste, o Zimbábwe, a África do Sul e a Suazilândia; a sul, a África do Sul; a leste, a secção do Oceano Índico designada por Canal de Moçambique ( https://www.portaldogoverno.gov.mz/por/Mocambique/Geografia-de-Mocambique), veja a figura abaixo. No Canal de Moçambique, os vizinhos são Madagáscar e as Comores (incluindo a possessão francesa de Mayotte). No Oceano Índico, para leste da grande ilha de Madagáscar, situam-se as dependências de Reunião, Juan de Nova e Ilha Europa. No Canal de Moçambique, sensivelmente a meia distância entre o continente e Madagáscar, o atol de Bassas da Índia, igualmente possessão francesa. A metade norte (a norte do rio Zambeze) é um grande planalto, com uma pequena planície costeira bordejada de recifes de coral, limitando no interior com maciços montanhosos pertencentes ao sistema do Grande Vale do Rift. A metade sul é caracterizada por uma larga planície costeira de aluvião, coberta por savanas e cortada pelos vales de vários rios, o mais importante dos quais é o rio Limpopo. O país é dividido em três regiões topográficas através do rio Zambeze e do rio Save. A região norte localizada a norte do rio Zambeze, compreende a linha costeira estreita que vai entre as colinas e o litoral, até as montanhas do Niassa, Namúli e o planalto dos Macondes (Manjoro et al., 2020). https://www.portaldogoverno.gov.mz/por/Mocambique/Geografia-de-Mocambique 28 Figura 9. A localização de geográfica de Moçambique. Fonte : https://www.google.com/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Fpublication%2F2424875 2 2.14. A precipitação e a temperatura média em Moçambique A temperatura mais quente registrada desde 1949 até janeiro de 2023 foi relatada pela estação meteorológica de Massangena. Em outubro de 2019, a temperatura recorde de 46,7 °C foi medida aqui. O verão mais quente de julho a setembro, baseado em todas as 30 estações meteorológicas de Moçambique abaixo de 1370 metros de altitude, foi registrado em 2001 a uma média de 23,3 °C.Esta temperatura média é geralmente registrada a cada 4 a 6 horas, portanto, inclui também as noites. Normalmente, este valor é de 22,1 graus Celsius. (https://www.dadosmundiais.com/africa/mocambique/clima.php) O dia mais frio desses 74 anos foi relatado pela estação meteorológica de Maputo. Aqui a temperatura caiu para -2,2 °C em maio de 2007. Maputo está localizada a uma altitude de 44 metros acima do nível do mar. O inverno mais frio (janeiro a março) foi em 1994, com uma média de apenas 25,8 °C. A norma em Moçambique é de cerca de 0,9 graus a mais com 26,7 °C para este período de três meses. A maior parte da precipitação caiu em janeiro de 2016. Com 45,1 mm por dia, a estação meteorológica de Montepuez registrou os valores mais altos dos últimos 74 anos. A propósito, a região com maior https://www.google.com/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Fpublication%2F242487524%2Ffigure%2Ffig1%2FAS%3A393104772354048%401470734889186%2FFigura-1-Mapa-de-localizacao-de-Mocambique-O-clima-dum-modo-geral-e-tropical-humido.png&tbnid=uafQ2Umt5ojHWM&vet=12ahUKEwj-9oPmi-T-AhVPpycCHeZtCq4QMygGegUIARCjAQ..i&imgrefurl=https%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Ffigure%2FFigura-1-Mapa-de-localizacao-de-Mocambique-O-clima-dum-modo-geral-e-tropical-humido_fig1_242487524&docid=735C0ZJNm--lDM&w=651&h=788&q=localiza%C3%A7%C3%A3o%20geogr%C3%A1fica%20de%20mo%C3%A7ambique%20pdf&ved=2ahUKEwj-9oPmi-T-AhVPpycCHeZtCq4QMygGegUIARCjAQ https://www.google.com/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Fpublication%2F242487524%2Ffigure%2Ffig1%2FAS%3A393104772354048%401470734889186%2FFigura-1-Mapa-de-localizacao-de-Mocambique-O-clima-dum-modo-geral-e-tropical-humido.png&tbnid=uafQ2Umt5ojHWM&vet=12ahUKEwj-9oPmi-T-AhVPpycCHeZtCq4QMygGegUIARCjAQ..i&imgrefurl=https%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Ffigure%2FFigura-1-Mapa-de-localizacao-de-Mocambique-O-clima-dum-modo-geral-e-tropical-humido_fig1_242487524&docid=735C0ZJNm--lDM&w=651&h=788&q=localiza%C3%A7%C3%A3o%20geogr%C3%A1fica%20de%20mo%C3%A7ambique%20pdf&ved=2ahUKEwj-9oPmi-T-AhVPpycCHeZtCq4QMygGegUIARCjAQ https://www.dadosmundiais.com/africa/mocambique/clima.php 29 precipitação durante todo o ano está na estação meteorológicade Beira. A região mais seca é próxima a Tete.(https://www.dadosmundiais.com/africa/mocambique/clima.php). As figuras abaixo representam o comportamento da temperatura e precipitação a nível nacional. Figura 10. Analise da precipitação média em Moçambique. Fonte: https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F% Figura 11. Variação da temperatura média em Moçambique em função da precipitação. Fonte: https://www.destinoseviagens.com/wp- content/uploads/2015/02/clima-mocambique-quando- ir.png O país apresenta temperaturas mais quentes (entre 25 a 27ºC no verão e 20 a 23ºC no inverno) ao longo da zona costeira relativamente ao continente que apresenta temperaturas mais frias. As temperaturas médias na região sul são 24 a 26°C no verão e 20 a 22°C no inverno , de acordo com a figura abaixo https://www.dadosmundiais.com/africa/mocambique/clima.php https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Ffscluster.org%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2Fdocuments%2Fmozclimateanalysisl_pt.pdf&psig=AOvVaw1pEravUWEVpEHQVbB4bCrM&ust=1683580191085000&source=images&cd=vfe&ved=0CBEQjRxqFwoTCIj91ImP5P4CFQAAAAAdAAAAABBe https://www.destinoseviagens.com/wp-content/uploads/2015/02/clima-mocambique-quando-ir.png https://www.destinoseviagens.com/wp-content/uploads/2015/02/clima-mocambique-quando-ir.png https://www.destinoseviagens.com/wp-content/uploads/2015/02/clima-mocambique-quando-ir.png 30 Figura 12. Temperaturas médias em Moçambique. Fonte: Patrão & Raposo,(2012) 2.15. Descrição do Relevo Moçambique apresenta zonas baixas ao longo da faixa costeira, aumentando a altitude da costa em direcção ao interior, onde encontram-se diferentes formações montanhosas, designadamente, a cadeia da Maniamba-Amaramba, na província do Niassa, a de Serra Jéci a que apresenta maior altitude com 1836 metros; as formações de Chire-Namúli, na província da Zambézia, cujo ponto mais elevado é o Monte Namúli com 2.419 metros; a cadeia de Manica, com o ponto mais alto de Moçambique com 2436 m e a cadeia dos Libombos, na zona ocidental sul do país de acordo com a figura abaixo. 31 Figura 13. Relevo de Moçambique. Fonte: https://media.licdn.com/dms/image/C4D22AQHmY9vj1Wc53w/feedshare- shrink_800/0/1628866380715?e=2147483647&v=beta&t=EfHYgSXwbP87S3egoZ3IhL6yxpLdrAGY0vSCbf3Vgv0 2.16. Uso e Cobertura de terra De acordo com MICOA (2009), cobertura vegetal de Moçambique é caracterizada desde a floresta alta e de baixa altitude, matagal, pradarias arborizadas e mangais assim como florestas exóticas. Regionalmente, distinguem-se: as florestas montanhosas de altitude (Zambézia, Manica, Niassa e Tete); as florestas de altitude (planaltos do Centro e Norte); Matagal (Centro e Sul do país, em zonas de pastoreio); Savana (interior da zona Sul e Tete); Pradaria (planícies da zona sul, facilmente alagáveis) e Mangais (na zona costeira, principalmente nos estuários das águas salgadas), veja a figura abaixo. https://media.licdn.com/dms/image/C4D22AQHmY9vj1Wc53w/feedshare-shrink_800/0/1628866380715?e=2147483647&v=beta&t=EfHYgSXwbP87S3egoZ3IhL6yxpLdrAGY0vSCbf3Vgv0 https://media.licdn.com/dms/image/C4D22AQHmY9vj1Wc53w/feedshare-shrink_800/0/1628866380715?e=2147483647&v=beta&t=EfHYgSXwbP87S3egoZ3IhL6yxpLdrAGY0vSCbf3Vgv0 32 Figura 14. Uso e cobertura da terra. Fonte: https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Ffnds.gov.mz 2.17. Recursos hídricos acordo com Carlo & Martorano, (2022) em Moçambique é um país a jusante, partilhando nove (9) das quinze (15) bacias hidrográficas internacionais da região da (Comunidade para o Desenvolvimento da Afica Austral (SADC). Segundo ENDRH, (2007) cite em Carlo & Martorano, (2022)Os rios são os maiores transportadores dos principais recursos hídricos do país, dos quais mais de 50% são originados nos países a montante. São de notar as diferenças que se verificam entre regiões no que se refere à variação da precipitação, período húmido e seco e de ano para ano com cheias e secas. De acordo com dados disponíveis, o escoamento superficial total é de cerca 216 km³/ano, dos quais cerca de 100 km³ (46%) são gerados no país. Moçambique é vulnerável aos desastres causados pelas irregularidades climáticas, com uma forte https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Ffnds.gov.mz%2Fmrv%2Findex.php%2Fdocumentos%2Foutros-documentos%2F53-apresentacao-da-unidade-mrv-no-evento-da-dinab%3Fformat%3Dhtml&psig=AOvVaw3bY0luJImETnniT5wOk0xL&ust=1683583097968000&source=images&cd=vfe&ved=0CBEQjRxqFwoTCOiJz_OZ5P4CFQAAAAAdAAAAABAQ 33 incidência de fenómenos como secas, cheias e ciclones causando impacto negativo no desenvolvimento social e económico. Os desafios em Moçambique na gestão e desenvolvimento dos recursos hídricos incluem o gerenciamento da água potável e melhorias no saneamento, água para segurança alimentar e desenvolvimento rural, prevenção da poluição da água, e conservação dos ecossistemas, mitigação dos desastres e gestão dos riscos, gestão dos recursos hídricos transfronteiriços e partilhas dos benefícios. Torna-se importante a contribuição deste trabalho para monitoramento e diagnóstico das bacias hidrográficas nas áreas estudadas, podendo ser uma ferramenta de planejamento e contribuição na tomada de decisão sobre o desenvolvimento de atividades conservando os recursos hídricos (Carlo & Martorano, 2022). 34 Figura 15. Hidrográfica de Moçambique. Fonte: Autor 2.18. Demografia de Moçambique Moçambique é um país que possui cerca de 27.909.798 habitantes, sendo Nampula e Zambézia as que apresentam maior número de habitantes de acordo com a figura abaixo do Censo de 2017. 35 Figura 16. População Moçambicana do Censo de 2017. Fonte: Autor 2.19. Rede sanitária em Moçambique Em Moçambique, o Sector da Saúde possui um objectivo de garantir a cobertura universal dos serviços da saúde com enfoque nos cuidados de saúde prioritários (CSP) através de três (03) sectores: (sector público, sector privado lucrativo e sector comunitário) (MISAU, 2018). O sector público agrupado no Serviço Nacional de Saúde (SNS) é o mais abrangente geográfica e tecnicamente, com cerca de 1596 unidades sanitárias, das quais 1532 (96%) são Centros de Saúde, com 1532 nas áreas rurais, 50 hospitais distritais, hospitais rurais e gerais, 8 hospitais provinciais e 4 hospitais centrais e psiquiátricos. Além do sector privado, existem os Agentes Polivalentes Elementares (APEs) ao nível da comunidade que cobrem parcialmente as necessidades básicas nas áreas rurais sem unidades sanitárias, adicionalmente, existem os praticantes de medicina tradicional (PMT) de grande aceitação comunitária (MISAU, 2018). 36 Figura 17. Rede sanitária em Moçambique. Fonte: Autor 2.20. Análise de Dados Para a determinação da relação entre a precipitação e o índice de malária, seguiu-se os seguintes procedimentos: a) Organizou-se os dados de cada província, tanto de malária quanto de precipitação em tercies, ou seja, em cada ano, somou-se valores observados de JFM e por outro lado de OND. b) Tendo os somatórios dos tercies, em cada tercil, para cada província, fez-se a regressão linear entre os casos de malária e precipitação observada, obtendo desta forma um modelo característico, sendo dois modelos por província (OND e JFM), totalizando 20 modelos de regressão, onde a variável dependente é a malária e a independente é a precipitação (mm). 37 c) Após a obtenção dos modelos, extraiu-se a precipitação esperada para os períodos de OND 2022 e JFM 2023 mediante os seguintes procedimentos: I. Através do Forecast Interpretation Tool – FitTool V.5, digitalizou-se a previsão sazonal de SARCOF atribuindo as probabilidades esperadas de precipitação para cada região; II. De seguida, exportou-se o Raster digitalizado para o ArcGIS 10.5; III. Criou-se um shapefile de pontos e fez-se a digitalização de 10 pontos correspondentes a cada Província ea devida extracção da precipitação existente no Raster proveniente do FitTool; IV. A precipitação esperada, foi exportada para o Excel, e valor de OND e JFM foi colocado no modelo de regressão da província e tercil correspondentes, calculando desta forma os casos de malária esperados para cada província em cada tercil. V. Após o cálculo dos casos de malária para cada província no EXCEL, estes resultados foram importados para o ArcGIS, onde foi criada uma coluna para a inclusão de casos de malária de cada tercil (Malária OND2022 e Malária JFM2023) no shapefile de pontos anteriormente criado. VI. Interpolou-se com base no IDW os casos de malária para cada tercil, e classificou-se a incidência de malária em cada província baseando no limiar endêmico. O método C-Sum foi usado para controlo do método dos quartis. Para o cálculo do limiar para um determinado mês, somou-se o mês anterior e o posterior ao mês em causa, e o resultado foi dividido por 15. Por exemplo: para calcular o limiar de fevereiro, somou-se os dados de janeiro, fevereiro e março e dividiu-se o resultado por 15. O resultado é um gráfico com linha contínua (linha C-Sum) que determina o limiar da epidemia. Valores acima da linha C-Sum são considerados epidêmicos. 2.21. Estágio e Projecção do ENSO para a época chuvosa 2022-23 As projecções de El Niño Oscilação do Sul (ENSO, sigla em inglês), feitas neste mês de Setembro, indicam que o La Niña já se estabeleceu. A maioria dos modelos prevê que seja um evento fraco a moderado, com um abrandamento no início de 2023, sugerindo um evento de vida relativamente curta. Os eventos ENSO normalmente atingem o pico durante o verão do hemisfério sul (JFM) e decaem 38 durante o outono. De recordar que o La Niña não é o único factor que influencia chuvas acima ou abaixo do normal. Figura 18a). September 2022 CPC official Probabilistic ENSO forecaste.: Fonte: Bernardinho, (2021) Figura 19b. Early -September 2022 CPC officail Probabilistic ENSO Forecasts. Fonte: Bernardinho, (2021) 39 2.22. Fontes de dados Os dados usados foram obtidos na Direcção Nacional de Gestão dos Recursos Hídricos (DNGRH), recomendado por Prof. Dr. Agostinho Vilanculos e dados da malária foram obtidos no INS. Capítulo III. Resultados e Análise 3. Relação existente entre a precipitação e os casos de malária em Moçambique De acordo com tabelas abaixo, observou-se para o período de 2012 – 2019 entre os meses de JFM uma variação positiva para as províncias de Niassa, Tete, Manica, Gaza, Sofala e Inhambane e para as demais (Cabo Delgado, Nampula, Zambézia e Maputo), observou-se uma variação negativa com o aumento da precipitação. Ademais, para os meses de OND, observou-se uma variação positiva nas províncias de Niassa, Tete, Gaza, Cabo Delgado, Nampula, Inhambane, Zambézia e Maputo e as demais (Manica e Sofala) apresentaram uma variação negativa dos casos de malária com o aumento da precipitação. Também são apresentados alguns gráficos que mostra a relação entre a precipitação e casos de malária para província de Maputo. JFM # Província Equação de correlação Coeficiente de Correlação (R^2) correlação (R) 1 Maputo Y=6.6248x+47113 0.0004 0.02 2 Gaza y=166x+55609 0.0468 0.02163 3 Inhambane Y=147x+97885 0.3822 0.618 4 Sofala y=166x+45546 0.4142 0.6435 5 Tete y=223x+43115 0.3552 0.5959 6 Zambézia Y=-211x+450262 0.0892 0.298 7 Manica Y=166x+261542 0.468 0.68 8 Nampula Y=-200x+4550229 0.04142 0.643 9 Cabo Delgado y=-163.45x+261542 0.0752 0.274 10 Niassa Y=79.57x+104637 0.1813 0.42 OND # Província Equação de correlação Coeficiente de Correlação (R^2) correlação (R) 1 Maputo y=52.268x+14488 0.2402 0.154984 2 Gaza Y=14.167x+38878 0.0002 0.014142 40 3 Inhambane y=11.8x+71302 0.4139 0.6433 4 Sofala Y=-18.3x+149634 0.13557 0.368 5 Tete y=46x+32060 0.0384 0.195 6 Zambézia y=66.65x+25311 0.1825 0.427 7 Manica y=-2.1727x+73029 0.0002 0.014 8 Nampula y=127x+218739 0.0104 0.1019 9 Cabo Delgado y=51x+76571 0.0327 0.18 10 Niassa Y=151.65x+544554 0.1465 0.383 Tabela 5. Relação entre precipitação vs casos de malaria. Fonte: Autor Figura 20. Gráfico de correlação para província de Maputo JFM. Fonte: Autor y = 6.2483x + 47113 R² = 0.0004 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 C A SO S D E M A LÁ R IA 2 0 1 2 - 2 0 1 9 PRECIPITAÇÃO ACUMULADA 2012 -2019 Gráfico de Prec vs Malária Prov. Maputo - JFM 41 Figura 21. Gráfico de correlação para província de Maputo. Fonte: Autor No período de JFM as províncias de Manica, Sofala, Tete e Inhambane apresentaram uma regressão linear que varia entre 45 a 58% entre a precipitação e os casos de malária observados. A província de Manica apresentou a maior regressão linear (48%) seguida por Sofala, Inhambane e Tete, com cerca de 45, 36 e 38%, respectivamente. Este resultado, pode ser explicado pelas condições de saneamento deficitárias observadas nestas regiões assim como a deficiência dos sistemas de saúde nestas regiões para fazer face à ocorrência da malária. 3.1. Precipitação esperada no período OND 2022 e JFM 2023 Para Moçambique, no período de OND2022, era prevista uma precipitação entre 140a 540 mm, sendo o maior intervalo, observado entre 401 e 600 mm na província da Zambézia. A probabilidade de ocorrência desta precipitação, era acima de 80% nas Províncias de Maputo, Gaza e Cabo Delgado Previsão Nacional para OND 2022 ✓ Chuvas normais com tendência para acima do normal: para as províncias de Maputo, Gaza, Inhambane, Manica, Sofala e os distritos a sueste da província de Tete e os distritos do sudoeste a sul da província da Zambézia; y = 52.268x + 14488 R² = 0.2402 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 0 50 100 150 200 250 300 350 400 C as o s d a M al ár ia 2 0 1 2 - 2 0 1 9 Prec. Acumulada de 2012 -2019 Gráfico da Preci Vs Malária Prov. Maputo OND 42 ✓ Chuvas normais: para grande extensão da província de Tete, os distritos no sul a centro-nordeste da província da Zambézia; ✓ Chuvas normais com tendência para abaixo do normal: nos distritos a norte da província da Zambézia, toda extensão das províncias de Nampula, Cabo Delgado e Niassa. Figura 22. Mapa de precipitação de OND 2022. Fonte: Autor 43 Cruzando os dados com do INAM verifica-se no período de OND de 2022, nas provinciais de Maputo, Gaza, Inhambane, Zambézia ,Cabo Delgado e uma parte de Manica a previsão da precipitação está normal com tendência de baixo da normal. 44 Figura 23. Climatologia. Fonte: INAM Figura 24. Revisão da precipitação. Fonte: INAM Figura 25. Mapa de climatologia em OND 2022. Fonte: INAM 45 Figura 26. Climatologia de JFM. Fonte: INAM Figura 27. Previsão de Precipitação de JFM. Fonte: INAM Figura 28. Mapa de Previsão de Precipitação para JFM de 2023. Fonte: INAM Previsão Nacional para JFM 2023 ✓ Chuvas normais com tendência para acima do normal: para toda a extensão das províncias de Maputo, Gaza, Manica, Sofala e Tete, grande extensão da província da Zambézia e os distritos do sul a sudoeste da província de Niassa; ✓ Chuvas normais: para os distritos a norte da província da Zambézia, distritos a oeste da província de Nampula e alguns distritos na parte central da província de Niassa; ✓ Chuvas normais com tendência para abaixo do normal: para a província de Cabo Delgado, grande extensão da província de Nampula e alguns distritos a norte e nordeste da província de Niassa. 46 3.2.Casos de Malária esperados em Moçambique Resultados deste estudo mostram que no período entre Outubro-Novembro-Dezembro (OND) de 2022, através do modelo de regressão de cada província, observou-se maior casos de malária relacionada
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