SBP Artrite idiopática juvenil subtipo sistêmico

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Departamento Científico de Reumatologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria
Artrite idiopática juvenil 
subtipo sistêmico
complicações. É considerada um subtipo distinto 
das outras categorias em relação à fisiopatolo-
gia, assemelhando-se às doenças autoinflamató-
rias, com níveis séricos muito elevados de IL1b, 
IL6, IL18 e IFN-g, principais responsáveis pela 
inflamação sistêmica. Os genes relacionados a 
citocinas e quimiocinas (PTPN22, TRAF1, STAT4 
e CD25) são importantes para o controle de ati-
vação de células T e as mutações do MUNC13-4 
e de perforina associam-se ao desenvolvimento 
da síndrome de ativação macrofágica (SAM), a 
principal complicação na AIJ sistêmica.3
Departamento Científico de Reumatologia (gestão 2019-2021)
Presidente: Clovis Artur Almeida da Silva
Secretária: Maria Odete Esteves Hilário
Conselho Científico: Adriana Rodrigues Fonseca, Cláudia Saad-Magalhães, 
Flavio Roberto Sztajnbok, Margarida de Fátima Fernandes Carvalho, 
Paulo Roberto Stocco Romanelli
Colaboradores da Comissão de Reumatologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Reumatologia: 
André de Souza Cavalcanti, Claudio Arnaldo Len, Marco Felipe Castro, Maria Teresa Terreri, 
Marta Cristine Felix Rodrigues, Nádia Emi Aikawa, Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi
O que é a artrite idiopática 
juvenil subtipo sistêmico?
A artrite idiopática juvenil (AIJ) é definida 
como artrite crônica (duração maior que 6 se-
manas) que se inicia antes dos 16 anos de idade, 
excluindo-se outras formas de artrite crônica de 
causa conhecida.1,2 O subtipo sistêmico da AIJ 
é a categoria mais frequentemente associada a 
febre e inflamação de múltiplos órgãos e siste-
mas, resultando em curso mais grave e risco de 
Documento Científico
D e p a r t a m e n t o C i e n t í f i c o d e 
R e u m a t o l o g i a ( g e s t ã o 2 0 1 9 - 2 0 2 1 )
Nº 40, 31 de Janeiro de 2023
Artrite idiopática juvenil subtipo sistêmico
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Qual é a incidência e predomínio 
de sexo entre os pacientes com 
AIJ sistêmica?
A AIJ é a mais frequente entre as doenças 
reumáticas autoimunes pediátricas, com inci-
dência variando de 1,6 a 23 por 100.000 e pre-
valência de 3,8 a 400 por 100.000 crianças e 
adolescentes. A AIJ sistêmica corresponde entre 
5% e 15% dos pacientes com AIJ, iniciando-se 
frequentemente antes dos 10 anos de idade e 
sem predomínio de sexo.1,4
Quais são as principais manifestações 
clínicas da AIJ sistêmica?
A AIJ sistêmica é caracterizada por febre co-
tidiana por pelo menos 2 semanas, de padrão in-
termitente, com um a dois picos diários acima de 
39°C, principalmente ao final da tarde ou noite, 
com toxemia durante o período febril e melhora 
rápida nos períodos afebris. Uma erupção ma-
cular ou maculopapular evanescente, em tron-
co e extremidades proximais, também conheci-
da como exantema reumatoide, é característica 
desta forma da doença, coincide com a febre e 
pode também ser desencadeada por estímulos 
como banhos quentes ou exacerbações com o 
surgimento de dermografismo pelo ato de coçar 
a pele (fenômeno de Köebner).
Outras manifestações extra-articulares da 
AIJ sistêmica incluem sinais constitucionais 
como anorexia, perda de peso e fadiga. Serosi-
te é comum, especialmente pericardite, mani-
festando-se por taquicardia, atrito pericárdico, 
taquipneia, dor torácica e dispneia. Complica-
ções como o tamponamento pericárdico, peri-
cardite constritiva, miocardite e endocardite são 
bastante raros. A pleurite assintomática pode 
ocorrer isoladamente ou associada à pericardite. 
Mais raramente, pode ocorrer acometimento do 
parênquima pulmonar, com manifestação inicial 
de baqueteamento digital. Nesses casos, é im-
portante a investigação com tomografia compu-
tadorizada de tórax. Adenomegalia generalizada 
e hepatoesplenomegalia ocorrem em 50% a 
75% dos pacientes, especialmente nos primei-
ros anos de doença. Hepatomegalia maciça pode 
sugerir amiloidose secundária, uma complicação 
da inflamação sistêmica persistente e não con-
trolada.1,2,5
A artrite pode estar ausente nas fases iniciais 
da AIJ sistêmica e, nesses casos, o diagnóstico 
não pode ser considerado definitivo.1,2 Cerca de 
metade dos pacientes desenvolve poliartrite em 
até 12 meses após o início da febre. Os punhos, 
joelhos e tornozelos são mais comumente en-
volvidos, mas a coluna cervical, quadris, articu-
lações temporomandibulares e mãos também 
podem ser envolvidas.1,2,5
A SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica) é 
a principal complicação da AIJ sistêmica, sendo 
considerada uma forma secundária de linfohis-
tiocitosehemofagocítica associada a doenças 
reumáticas. A SAM é caracterizada por uma mu-
dança no padrão de febre, de intermitente para 
persistente, exacerbação de adenomegalia e he-
patoesplenomegalia e possível evolução para 
insuficiência hepática aguda, com rebaixamento 
do nível de consciência, sangramentos e icterí-
cia, como manifestações de coagulopatia. As di-
retrizes diagnósticas para SAM na AIJ sistêmica 
foram recentemente publicadas.1,6
Quais são os exames 
complementares úteis para o 
diagnóstico da AIJ sistêmica?
Os exames laboratoriais na AIJ sistêmica evi-
denciam processo inflamatório sistêmico exu-
berante, com anemia, normalmente secundária 
à inflamação crônica (associada a baixo nível 
sérico de ferro e baixa capacidade de ligação do 
ferro), leucocitose com predomínio de neutrófi-
los e plaquetose e elevação das provas de fase 
aguda, incluindo velocidade de hemossedimen-
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tação (VHS) e proteína C reativa (PCR). Aumento 
de ferritina, fibrinogênio e desidrogenase láctica 
também ocorre com frequência. Na maioria dos 
casos, o fator reumatoide e os anticorpos anti-
-nucleares (ou fator anti-núcleo) são negativos. 
Derrame pleural e pericárdico podem ser evi-
denciados pela radiografia de tórax e ecocardio-
grama, respectivamente.1,5
A SAM é caracterizada por sinais de inflama-
ção sistêmica, com ferritina sérica muito eleva-
da, elevação rápida dos níveis de transaminases, 
anemia, leucopenia, trombocitopenia, aumento 
dos níveis de triglicerídeos, hipoalbuminemia e 
VHS baixa associada a hipofibrinogenemia. Coa-
gulopatia está presente, com tempo de protrom-
bina e de tromboplastina parcial prolongados, 
podendo evoluir com coagulopatia e, nas fases 
mais avançadas, com coagulação intravascular 
disseminada. O diagnóstico é auxiliado por ní-
veis muito elevados de ferritina (frequentemen-
te superior a 10.000 mg/L), de receptor solúvel 
de IL2 (sCD25) e demonstração de macrófagos 
ativados ou histiócitos com eritrócitos em grânu-
los fagocíticos característicos (hemofagocitose) 
na medula óssea, fígado e/ou baço.1,6
Como é realizado o diagnóstico 
da AIJ sistêmica?
O diagnóstico de AIJ sistêmica pelos crité-
rios de classificação da International League of 
Associations for Rheumatology (ILAR) requer a 
presença de artrite e febre cotidiana documen-
tada de, no mínimo, duas semanas de duração, 
associada a uma das seguintes manifestações: 
exantema reumatoide, adenomegalia genera-
lizada, hepatomegalia ou esplenomegalia ou 
serosite.2,5 Segundo a nova proposta de clas-
sificação do PRINTO, ainda a ser validada, para 
AIJ sistêmica, a presença de artrite deixa de ser 
mandatória. AIJ sistêmica seria definida por fe-
bre acompanhada por dois critérios maiores ou 
um critério maior e dois critérios menores. Os 
critérios maiores seriam (1) exantema erite-
matoso evanescente (não fixo); e (2) artrite. Os 
critérios menores seriam (1) linfonodomegalia 
generalizada e/ou hepatomegalia e/ou espleno-
megalia; (2) serosite; (3) artralgia com duração 
de 2 semanas ou mais (na ausência de artrite); e 
(4) leucocitose (≥ 15.000/mm3) com neutrofilia.7
Quais são os principais diagnósticos 
diferenciais da AIJ sistêmica?
O comprometimento sistêmico pode prece-
der as manifestações articulares em semanas 
a anos, podendo sugerir infecções virais, tais 
como parvovírus B19, adenovíruse rubéola, ou 
bacterianas (particularmente endocardite bacte-
riana), neoplasias (especialmente as leucemias), 
doença inflamatória intestinal ou outra doença 
reumática, incluindo vasculites sistêmicas, lúpus 
eritematoso sistêmico juvenil e sarcoidose.8 As 
neoplasias devem ser consideradas, especial-
mente na presença de dor óssea ou dor difusa 
em membros, predominantemente noturna e 
alterações no hemograma. Leishmaniose é tam-
bém um importante diferencial em regiões en-
dêmicas. Entre os diagnósticos diferenciais para 
os quadros monoarticulares, a artrite séptica 
deve ser considerada em uma criança ou adoles-
cente com febre, dor e edema importantes. Em 
pacientes febris com artrite de padrão migrató-
rio, a febre reumática deve ser considerada.2 As 
doenças auto-inflamatórias, embora raras, de-
vem ser lembradas.
Qual é o tratamento da AIJ sistêmica?
A abordagem terapêutica deve ser multidis-
ciplinar, abrangendo terapia não farmacológica 
com acompanhamento psicossocial, fisioterapia 
e terapia ocupacional para restaurar a funciona-
lidade e mobilidade e eventualmente com uso 
de órteses para contraturas em flexão, além da 
terapia farmacológica.5,8,9
Artrite idiopática juvenil subtipo sistêmico
4
A abordagem farmacológica pode ser ini-
ciada com um curto período de monoterapia 
com anti-inflamatórios não esteroides (AINE) 
que pode ser indicada no manejo inicial, sen-
do estas medicações geralmente bem toleradas 
pela criança.5,8,9 Porém, corticosteroides sistê-
micos devem ser iniciados precocemente em 
pacientes com atividade sistêmica importante 
e persistente, tal como a febre não responsiva, 
anemia, miocardite e pericardite.5,8-10
O tratamento com agentes biológicos trou-
xe grande progresso para o controle da artrite 
e das manifestações sistêmicas relacionadas 
à AIJ sistêmica. Tocilizumabe (anti-IL6) é reco-
mendado para pacientes com febre e elevação 
persistente por mais de 6 meses das provas 
inflamatórias, assim como pacientes que ne-
cessitem glicocorticoides, Da mesma maneira, 
a terapia com canaquinumabe (anti-IL1) tem 
se demonstrado benéfica no controle de sinto-
mas sistêmicos e deve ser considerada nessas 
situações.5,8,9 Porém, ainda não é facilmente 
disponível na prática diária do reumatologista 
pediatra no Brasil. De fato, pacientes com ati-
vidade sistêmica e nas fases iniciais da doença 
respondem rápida e efetivamente ao bloqueio 
de IL6 e de IL1, mas são comumente refratários 
aos anti-TNF.5,8-10 Contudo, o acesso precoce à 
terapia biológica pode ser limitado pelo alto 
custo.
Para pacientes com artrite ativa, metotrexa-
te pode ser indicado, em conjunto com AINEs 
ou injeções intra-articulares de corticosteroi-
des. Em pacientes com atividade articular re-
fratária, deve-se iniciar terapia biológica com 
anti-TNF (adalimumabe, etanercepte e inflixima-
be), anti-IL1 (canaquinumabe), anti-IL6 (tocilizu-
mabe) ou inibidor da co-estimulação de linfóci-
to T (abatacepte).5,8-10 Entretanto, metotrexate, 
anti-TNF e as infiltrações intra-articulares de 
corticosteroides parecem ser menos benéficos 
na forma sistêmica do que em outros subtipos 
de AIJ tanto para o componente sistêmico quan-
to para o componente articular da doença. Em 
casos refratários ao tratamento com biológicos, 
anti-IL1 e anti-IL6, novas moléculas como os 
inibidores da JAK, anti-IL18 e anti-IFN-g, vem 
sendo utilizadas, embora ainda não aprovadas e 
disponíveis no nosso país.
O tratamento da SAM inclui pulsoterapia 
com metilprednisolona (10-30 mg/Kg/dose por 
1-3 dias consecutivos) seguido por dose alta de 
prednisolona ou prednisona (1-2 mg/Kg/dia). 
Na ausência de resposta rápida, deve-se adicio-
nar ciclosporina. Embora a imunoglobulina intra-
venosa não seja efetiva no tratamento da artrite, 
ela pode ser parcialmente benéfica no compo-
nente sistêmico e na SAM.5,8,9 Deve-se conside-
rar a terapia com etoposide em pacientes em 
que a doença esteja progredindo rapidamente. 
Recentemente, a terapia com anti-IL1 e anti-IL6 
tem mostrado bons resultados para o controle da 
SAM em alguns pacientes.5,8-10
O tratamento medicamentoso deve ser acom-
panhado de monitorização cautelosa de even-
tos adversos, incluindo infecções, neoplasias, 
doenças desmielinizantes, citopenias, toxici-
dade hepática e manifestações autoimunes. 
Além disso, pacientes em uso de tocilizumabe 
(anti-IL6) devem ser também monitorados es-
pecificamente para elevação de transaminases e 
colesterol, neutropenia e SAM.5,8-10
Como é a evolução e o prognóstico 
dos pacientes com AIJ sistêmica?
Após os primeiros seis meses de doença, seu 
curso pode apresentar variações que incluem 
tanto a diminuição ou ausência dos sintomas sis-
têmicos, bem como evolução para comprometi-
mento oligo ou poliarticular.2,5 Como na forma do 
adulto, a doença de Still do adulto, pode ocorrer 
febre prolongada precedendo a manifestação 
de artrite, sendo necessário acompanhamento e 
monitorização até que a artrite se manifeste.
As taxas de remissão no subtipo sistêmico 
da AIJ são muito variáveis (0% a 80%), prova-
velmente devido à heterogeneidade desta ca-
tegoria. O reconhecimento e tratamento mais 
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precoce da doença têm aumentado a proporção 
de doença inativa e de remissão clínica. Impac-
tos no crescimento e desenvolvimento têm sido 
relacionados com atraso de diagnóstico e trata-
mento, sobretudo para pacientes com ativida-
de inflamatória não controlada.8 As principais 
causas de óbito são: SAM, infecções e tampona-
mento cardíaco.
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Rheumatology International Trials Organisation 
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Luciana Rodrigues Silva (BA)
GRUPOS DE TRABALHO
Dirceu Solé (SP)
Luciana Rodrigues Silva (BA)
MÍDIAS EDUCACIONAIS
Luciana Rodrigues Silva (BA)
Edson Ferreira Liberal (RJ)
Rosana Alves (ES)
Ana Alice Ibiapina Amaral Parente (ES)
PROGRAMAS NACIONAIS DE ATUALIZAÇÃO
PEDIATRIA - PRONAP 
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira (SP)
Tulio Konstantyner (SP)
Claudia Bezerra Almeida (SP)
NEONATOLOGIA - PRORN
Renato Soibelmann Procianoy (RS)
Clea Rodrigues Leone (SP)
TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA - PROTIPED
Werther Bronow de Carvalho (SP)
TERAPÊUTICA PEDIÁTRICA - PROPED
Claudio Leone (SP)
Sérgio Augusto Cabral (RJ)
EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA - PROEMPED
Hany Simon Júnior (SP)
Gilberto Pascolat (PR)
DOCUMENTOS CIENTÍFICOS
Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho (PE)
Dirceu Solé (SP)
Luciana Rodrigues Silva (BA)
PUBLICAÇÕES
TRATADO DE PEDIATRIA
Fábio Ancona Lopes (SP)
Luciana Rodrigues Silva (BA)
Dirceu Solé (SP)
Clovis Artur Almeida da Silva (SP)
Clóvis Francisco Constantino (SP)
Edson Ferreira Liberal (RJ)
Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
OUTROS LIVROS
Fábio Ancona Lopes (SP)
Dirceu Solé (SP)
Clóvis Francisco Constantino (SP)
DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES
DIRETORA:
Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP)
MEMBROS:
Ricardo Queiroz Gurgel (SE)
Paulo César Guimarães (RJ)
Cléa Rodrigues Leone (SP)
Paulo Tadeu de Mattos Prereira Poggiali (MG)
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL
Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ruth Guinsburg (SP)
COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO 
EM NUTROLOGIA PEDIÁTRICA (CANP)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG)
PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS
COORDENAÇÃO GERAL:
Edson Ferreira Liberal (RJ)
COORDENAÇÃO OPERACIONAL:
Nilza Maria Medeiros Perin (SC)
Renata Dejtiar Waksman (SP)
MEMBROS:
Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Marcia de Freitas (SP)
Nelson Grisard (SC)
Normeide Pedreira dos Santos Franca (BA)
PORTAL SBP
Clovis Francisco Constantino (SP)
Edson Ferreira Liberal (RJ)