VIA AÉREA DÍFICIL E IOT SENTADO

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VIA AÉREA DIFÍCIL E IOT SENTADO 
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 
• A necessidade de intubação é avaliada por critérios objetivos e subjetivos. 
• A pesquisa de preditores de via aérea difícil deve ser feita em todos os pacientes durante a preparação para 
intubação. 
• Sequência rápida de intubação é definida como pré-oxigenação e otimização hemodinâmica do paciente, seguida 
por administração de sedativo e bloqueador neuromuscular para induzir a inconsciência e paralisia muscular 
para intubação orotraqueal. 
• Em caso de falha da intubação, medidas como o uso de bougie, videolaringoscópio , dispositivo supraglóticos ou 
cricotireoidostomia podem ser necessárias. 
AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO 
• Para essa a avaliação devemos responder as 3 perguntas: 
• O paciente consegue proteger a via aérea? 
o Pacientes sem reflexos de proteção da via aérea têm maior risco de aspiração, e maior dificuldade na manutenção 
de ventilação adequada. A fonação clara e desimpedida é um sinal de bom controle da via aérea. A deglutição 
espontânea também é um bom sinal e pode ser testada dando 10ml de água para o paciente. 
o Piora neurológica, com rebaixamento do nível de consciência e produção de roncos, é um sinal indicativo de 
incapacidade de proteção da via aérea. 
• Há falha na ventilação ou na oxigenação? 
o Pacientes que apesar de protegerem a via aérea, não conseguem ventilar adequadamente, ou seja, não conseguem 
efetuar uma boa troca gasosa também podem ter indicação de intubação. Esse é o caso de pacientes com obstrução 
de via aérea (angioedema, OVACE), doenças neuromusculares ou doenças que afetam a troca gasosa no 
parênquima pulmonar (COVID-19, SDRA, DPOC, asma e outras doenças intersticiais pulmonares. 
o Os principais indicadores de falha ventilatória são estridor, dispneia, batimento de asa nasal ou de fúrcula e 
respiração superficial. 
• Qual a evolução clínica esperada do paciente? 
o A avaliação de possível agravamento das condições da via aérea do paciente, mesmo que não imediata, deve ser 
levada em consideração. 
o Em pacientes com quadro de choque circulatório, ou doenças mais específicas como lesão expansiva cervical ou 
doença neurológica grave, a deterioração da anatomia ou a perda da proteção da via aérea, indicam intubação 
precoce com objetivo de evitar situações potencialmente perigosas. 
o No caso de pacientes com anafilaxia ou com queimaduras em face, a intubação precoce também é indicada em 
razão da rápida alteração da anatomia glótica. 
o Pacientes graves que serão transportados podem se beneficiar de intubação precoce objetivando a minimização 
dos riscos de piora clínica durante o transporte. 
PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL 
• Laringoscopia difícil (LEMON): 
o L: look externally → avaliação subjetiva de potenciais dificuldades a serem encontradas durante a laringoscopia, 
como alterações anatômicas, sangramento, obesidade, ausência de dentes, barba. 
o E: evaluate → avaliação 3:3:2. A abertura oral idealmente deve ser maior ou igual a 3 dedos, distância mento-
hioide de 3 dedos, distância do osso hioide a tireoide de 2 dedos, levar em conta o tamanho do dedo do paciente. 
o M: Mallampati → em relação a abertura oral, tamanho da língua, e tamanho da orofaringe. É dividido em 4 
categorias, sendo a III e IV mais relacionadas a falhas de intubação. 
o O: obstruction → a obstrução pode ser visualizada ou indicada por sinais como voz abafada, estridor, dispneia e 
salivação excessiva. 
o N: neck Mobility → possibilidade de mobilização cervical. Pacientes com restrição extrínseca (colar cervical) ou 
intrínseca (doenças reumatológicas por exemplo), apresentam maior dificuldade à laringoscopia direta. 
• Ventilação bolsa-válvula-máscara difícil (ROMAN): 
o R: restriction/radiation: radioterapia cervical recente ou doenças que aumentem a resistência ou reduzam a 
complacência pulmonar, por exemplo: asma, DPOC, pneumonia, SDRA. 
o O: obstruction/obesity: IMC > 26, abscessos, tumores, laringoespasmo, angioedema e apnei obstrutiva do sono. 
o M: mask seal, Mallampati, male: sondas oro ou nasogástricas, barba, sexo masculino, Mallampati III ou IV. 
o A: age : idade maior que 55 anos. 
o N: no teeth : ausência de dentes dificulta o selo adequado da máscara. 
• Dificuldade de posicionamento de dispositivo supraglótica (RODS). 
• Cricotireoidostomia difícil (SMART). 
• Via aérea difícil fisiológica (CRASH): 
o C: consumption increase → aumento do consumo de oxigênio. São pacientes com sepse, SDRA, tireotoxicose, 
gestantes, crianças. Esses pacientes possuem consumo periférico de oxigênio aumentado, resultando em rápida 
dessaturação no período de apneia. Tratamento é otimização da pré-oxigenação e uso de oxigenação apneica. 
o R: right ventricular failure → insuficiência ventricular direita. Pacientes com embolia pulmonar. Tratamento é 
otimização da pré-oxigenação, vasodilatadores pulmonares inalatórios, escolha de medicação sedativas menos 
cardiodepressoras e uso precoce de vasopressores. 
o A: acidosis → acidose metabólica. Intubação e ventilação mecânica podem levar a perda da alcalose respiratória 
compensatória (cetoacidose diabética, choque e sepse). Tratamento é corrigir acidose previamente, minimizar o 
tempo de apneia, considerar intubação acordado, manter volume minuto alto. 
o S: saturation → saturação. Pacientes hipoxêmicos, principalmente hipoxemia refratária. Tratamento é otimizar a 
pré-oxigenação e considerar intubar acordado. 
o H: hipotension → hipotensão. Otimizar hemodinâmica com reposição volêmica ou uso de vasopressores. 
 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 
• É o método de escolha para a maior parte das intubações na emergência. 
• Consiste em usar concomitantemente medicação sedativa e bloqueador neuromuscular no paciente devidamente 
pré-oxigenado e com hemodinâmica otimizada. Depende de 7 passos fundamentais: 
o Preparação: medicações escolhidas devem ser aspiradas e identificadas e as medicações para sedação pós-
procedimento também devem estar preparadas. 
▪ Paciente deve estar monitorizado com acesso venoso funcionante, preferencialmente dois. 
▪ Materiais como laringoscópio no tamanho adequado e testado. Lâminas adequadas (Reta é a Miler e Curva é 
a Macintosh). O curva é encaixada na valécula e eleva a epiglote indiretamente. Já a reta é projetada para ser 
inserida abaixo da epiglote e depois levantá-la diretamente, expondo a abertura glótica. 
▪ Tubo endotraqueal do tamanho desejado e 0,5mm menor e maior, testar os balonetes. Homem 8 – 9 e Mulher 
7,5 – 8. 
▪ Equipamentos para via aérea de resgate também devem estar facilmente a disposição. 
o Pré-oxigenação: fornecer oxigênio com a maior concentração disponível ao paciente por no mínimo 3 minutos 
antes da sedação, com objetivo de fazê-lo saturar o máximo possível, possibilitando maior tempo de apneia 
durante a tentativa de intubação. Não devemos ventilar, pois tem o risco de insuflação gástrica e broncoaspiração. 
Por isso a recepção de O2 deve ser passiva. 
o Pré-intubação: 
▪ Pacientes hipotensos devem ter sua pressão arterial corrigida por meio de infusão de volume quando 
desidratados ou por uso de drogas vasoativas. 
▪ Pacientes com pneumotórax ou hemotórax devem ter o tórax drenado previamente. O fentanil é um opioide 
de ação curta, analgésico e simpatolítico, que diminui os efeitos cardiovasculares da laringoscopia por 
estimulação do sistema nervoso simpático em pacientes que não desejamos um aumento rápido da pressão 
arterial. A infusão deve ser lenta para evitar a síndrome do tórax rígido e feita no máximo 3 – 5 minutos antes 
da intubação. Essa medicação tem um potente efeito hipotensor. É indicada para intubação de pacientes com 
sangramento intracraniano ativo, hipertensão intracraniana ou dissecção aórtica e que se apresente em crise 
hipertensiva previamente à intubação. 
 
o Sedação e paralisia: as drogas escolhidas devem ser infundidas rapidamente em bolus. Após a infusão dasmedicações o paciente cessará os movimentos respiratórios espontâneos e por isso nesse momento devemos 
ventilar. 
o Posicionamento: a altura da cama deve estar à altura do processo xifóide do intubador. O paciente deve ser levado 
o mais próximo da cabeceira da cama. Posicionar a cabeça do paciente com coxins. 
o Passagem e posicionamento do tubo: 
▪ Após o início da flacidez muscular facial deve-se proceder a laringoscopia. Inserir o tubo pelo lado direito da 
boca do paciente, rebatendo a língua para a esquerda até a visualização da epiglote. 
▪ O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem na altura da marca preta proximal ao balonete 
(tubos com uma marca) ou entre as marcas pretas proximais ao balonete (tubo com duas marcas). 
▪ A confirmação do posicionamento com a medida de CO2 expirado é obrigatória. O uso da capnografia com 
forma de onda é o padrão-ouro. 
o Pós-intubação: após o posicionamento e a confirmação, o tubo deve ser fixado para evitar extubação ou intubação 
seletiva acidental. 
ESCOLHA DAS MEDICAÇÕES 
• Os sedativos são: etomidato, quetamina, midazolam e propofol. 
• Etomidato: sem efeitos cardiovasculares significativos, rápida ação e meia-vida curta. Reduz transitoriamente a 
pressão intracraniana. 
o Dose habitual de indução: 0,3mg/kg (EV). Geralmente faz 20mg. 
o Início de ação: 15 – 45 segundos. 
o Tempo de ação: 3 – 12 minutos. 
• Quetamina: tem efeito broncodilatador sendo a medicação de escolha para pacientes com broncoespasmos. 
Aumenta a PA e isso é bom, pois geralmente os pacientes estão hipotensos. 
o Dose habitual: 1 – 2 mg/kg (EV). Aproximadamente 2ml para paciente de 70kg. 
o Início de ação: 45 – 60 segundos. 
o Tempo de ação: 10 – 20 minutos. 
• Propofol: tem efeitos vasodilatadores e cardiodepressores. É a medicação de escolha em grávidas. Reduz a PPC. 
o Dose habitual de indução: 0,3mg/kg. 
o Início de ação 60 – 90 segundos. 
o Tempo de ação: 15 – 30 minutos. 
• Midazolam: efeito hipotensor moderado. 
o Dose habitual de indução: 0,3mg/kg. 
o Início de ação: 60 – 90 segundos. 
o Tempo de ação: 15 – 30 minutos. 
• Os bloqueadores neuromusculares são: succinilcolina e rocurônio. São usados para otimizar a qualidade da 
laringoscopia, melhorar a visualização laríngea e aumentar o sucesso na primeira tentativa de intubação. 
• Succinilcolina: 
o Dose habitual de indução: 1,5mg/kg (EV). 
o Início de ação: 45 segundos. 
o Tempo de ação: 6 – 10 minutos. 
OBS: a lâmina geralmente é a 4. E tubo de 7,5 a 8. 
• Para sedação após a intubação, a medicação de escolha é o midazolam.