Incontinência urinária e fecal

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Incontinência urinária
Incontinência urinária ou perda involuntária de urina é uma síndrome de etiologia multifatorial, resultante da interação de fatores do envelhecimento com lesões do sistema nervoso e urinário, com comorbidades, com o uso de medicamentos, com declínio funcional e cognitivo.
A incontinência é responsável por elevada morbidade (candidíase perineal,celulite, úlceras de pressão, infecções do trato urinário, urosépsis, quedas, fraturas e interrupção do sono); também reduz a autoestima do indivíduo e o conduz ao isolamento social e à depressão. Além disso, sobrecarrega familiares e cuidadores, e predispõe ao risco de internação em instituições de longa permanência.
A manutenção da continência depende da integridade anatômica do trato urinário inferior e do seu controle neurológico; depende também da cognição, da mobilidade, da destreza manual, de fatores ambientais e da ausência de comorbidades que afetem os mecanismos da continência. Na uretra o esfíncter externo é uma estrutura de músculo estriado, presente tanto no homem quanto na mulher. É o principal mecanismo da continência, essencial para o controle voluntário da micção 
O envelhecimento por si só não é causa de incontinência, mas induz algumas mudanças funcionais e estruturais no trato urinário inferior que tornam o idoso suscetível ao problema, conforme detalhado a seguir: 
• Na bexiga 
• Redução da capacidade 
° Hiperatividade e redução da contratilidade do detrusor 
° Aumento do volume residual • Na uretra 
° Redução da pressão de fechamento uretral 
• Na próstata ° Aumento do volume (hiperplasia benigna, câncer)
• Aumento da produção noturna de urina • Redução da produção de estrógenos na mulher 
• Aumento da incidência de infecções recorrentes.
Classificação
A incontinência urinária é classificada em transitória (reversível) e estabelecida (persistente). Esta última é subdividida em incontinência de urgência, de esforço, de transbordamento (hiperfluxo) e mista, conforme será detalhado a seguir. 
 		-Incontinência transitória ou reversível
A incontinência urinária transitória é caracterizada pela perda involuntária de urina na ausência de disfunção do trato urinário inferior. É provocada por eventos clínicos agudos, potencialmente reversíveis (Quadro 63.2). Esse tipo de incontinência tem sido referido como “incontinência relacionada a situações potencialmente reversíveis”. 
Principais causa DIURAMID: Delirium; Itu; Uretrite/vaginite; Restrição de mobilidade; Aumento do débito urinário; Medicamentos; Impactação fecal; Distúrbios psíquicos.
**Tratamento: As estratégias para o tratamento da incontinência urinária transitória visam reconhecer e tratar as causas reversíveis, reduzir as doses e/ou suspender medicamentos envolvidos, recuperar a mobilidade e providenciar modificações ambientais que facilitem o acesso do indivíduo ao toalete.
	
	 -Incontinência estabelecida
A incontinência estabelecida refere-se à variedade não causada por comorbidades clínicas ou efeito colateral de medicamentos, que persiste ao longo do tempo. 
**Tratamento: Medidas não farmacológicas envolvem mudanças no estilo de vida, terapias do comportamento, dispositivos mecânicos e elétricos e exercícios para os músculos do soalho pélvico. Medidas farmacológicas se baseiam na utilização de fármacos anticolinérgicos, de relaxantes da parede vesical, de agonistas e de antagonistas alfa-adrenérgicos. 
1. Incontinência de urgência e bexiga hiperativa 
A incontinência de urgência ou urge-incontinência é a mais comum em pacientes idosos de ambos os sexos. Caracteriza-se clinicamente por intenso desejo de urinar (urgência), seguido da perda involuntária de volume de urina, que pode ser de moderado a grande. É desencadeada por contrações não inibidas da bexiga, referidas como hiperatividade do detrusor, condição que, geralmente, ocorre na presença de função contrátil normal. EXTRA: Além disto idosos fragilizados podem possuir o músculo detrusor hiperativo mas hipocontrátil, essa condição se manifesta, clinicamente, com urgência, frequência, jato urinário fraco e grande volume residual, sintomas que se confundem com aqueles provocados por obstrução mecânica do fluxo urinário.
A bexiga hiperativa é uma síndrome caracterizada por urgência urinária com ou sem incontinência, em geral acompanhada de frequência e noctúria. Pode ocorrer em consequência de doenças neurológicas tais como esclerose múltipla, doença de Parkinson, AVC e demência, mas em muitos casos idiopático.
**Tratamento: O tratamento usual da incontinência de urgência inclui mudanças no estilo de vida e terapias comportamentais, isoladas ou associadas a farmacoterapia com antimuscarínicos, conforme apresentados anteriormente. Quadros refratários têm sido tratados com toxina botulínica e eletroestimulação. 
2. Incontinência de esforço
	Incontinência de esforço ocorre quando aumentos na pressão intra-abdominal superam a pressão de fechamento esfincteriano, na ausência de contrações vesicais. É o tipo de incontinência mais comum em mulheres jovens e o segundo mais comum em mulheres idosas. EXTRA: É causada, na mulher, por deslocamento da uretra de sua posição anatômica durante esforços (hipermotilidade uretral) ou por deficiência esfincteriana intrínseca, decorrente de trauma cirúrgico; no homem, ocorre por deficiência esfincteriana, consequência de lesão causada por prostatectomia radical.
**Tratamento Mulher: Fisioterapia do soalho pélvico e as intervenções cirúrgicas. 
**Tratamento Homem: Muitos pacientes submetidos a prostatectomia radical apresentam incontinência de esforço no pós-operatório, quadro que se resolve espontaneamente em 6 a 12 meses, na maioria dos casos. Quando a incontinência persiste, são indicados esfíncteres artificiais e (slings suburetrais, associados à fisioterapia do soalho pélvico. 
3. Incontinência por transbordamento (hiperfluxo) 
	O termo “incontinência por transbordamento ou de hiperfluxo” é utilizado para descrever o quadro de gotejamento ou perda contínua de urina, associada a esvaziamento vesical incompleto, jato urinário fraco, esforço miccional, intermitência, hesitação, frequência e noctúria. A incontinência por transbordamento é provocada por dois mecanismos distintos: hipocontratilidade do detrusor e obstrução da saída vesical.
*Tratamento Obstrução da saída vesical: Encaminhar para avaliação cirúrgica. Os não selecionados para cirurgia podem ser tratados, clinicamente, com antagonistas alfa-adrenérgicos
*Tratamento Hipocontratilidade do detrusor: Estimulação sacral, redução ou supressão de medicamentos anticolinérgicos e de beta-agonistas, tratamento da impactação fecal e cateterização vesical intermitente, em número suficiente para manter um volume vesical menor do que 500 ml. Se volumes maiores forem registrados, deve-se aumentar o número de cateterizações. 
4. Incontinência mista
	Esta modalidade refere-se à coexistência de mais de um tipo de incontinência em um mesmo paciente. É a variedade de incontinência mais frequente na mulher. O suposto mecanismo fisiopatológico envolve a associação de hiperatividade do detrusor com redução da função esfincteriana. 
	**Tratamento: Muitas mulheres idosas apresentam sintomas e achados urodinâmicos concomintantes de incontinência de esforço e de urgência. Para essas pacientes, uma combinação de imipramina, associada aos exercícios do soalho pélvico, pode melhorar o quadro. Se o sintoma predominante for urgência, a combinação de fisioterapia do soalho pélvico com um antagonista colinérgico é uma boa opção. 
5. Incontinência funcional
	Trata-se da incontinência que acomete pacientes sem comprometimento dos mecanismos controladores da micção. Deve-se à incapacidade desses pacientes para alcançar o toalete a tempo de evitar a perda de urina, seja por limitações físicas, transtornos psíquicos, déficit cognitivo, hostilidade ou limitações ambientais (iluminação inadequada, banheiros e urinóis de difícil acesso). EXTRA: Pacientes idosos hospitalizados, não prontamente atendidos pelo corpo de enfermagemou por cuidador durante o desejo de urinar, podem tornar-se, com o tempo, funcionalmente incontinentes.
**Tratamento: Os pacientes com incontinência funcional são tratados com medidas ambientais e comportamentais, associadas a reabilitação física, controle dos distúrbios psiquiátricos e apoio social.
Avaliação clínica 
■ História 
O relato da história da função vesical deve ser dirigido, já que grande parte dos pacientes não menciona perda de urina espontaneamente: 
• Início, curso e características da incontinência; a frequência e o volume das perdas, os sintomas associados (urgência, esforço, frequência, noctúria, polaciúria, esforço, hesitação) • Fatores precipitantes (medicamentos, bebidas cafeinadas, álcool, atividade física, tosse, riso) 
• Função intestinal (constipação intestinal, fecaloma) 
• Doenças neurológicas (doença de Parkinson, demência, neuropatias)
• Doenças que provocam expansão de volume intravascular (insuficiência cardíaca, insuficiência venosa) 
• Quantidade de líquido ingerida 
• Cirurgia do aparelho geniturinário, cirurgias pélvicas, dilatações uretrais, radiações, infecções recorrentes do trato urinário 
• Lista de medicamentos.
■ Exame físico 
• Extremidades inferiores: mobilidade articular, edema 
• Aparelho cardiovascular (sinais de insuficiência cardíaca congestiva [ICC]) 
• Abdome: massas, dolorimento, distensão vesical 
• Exame retal: massas; impactação fecal; consistência, simetria e tamanho estimado da próstata 
• Exame neurológico detalhado, com ênfase na integridade das vias sacrais (sensibilidade perineal, tônus do esfíncter anal, reflexo bulbocavernoso), na sensibilidade e nos reflexos dos membros inferiores (patelares, Babinski) 
• Avaliação cognitiva e funcional 
• Avaliação para depressão. 
■ Exames complementares 
Exames laboratoriais 
• Urinálise e urinocultura devem ser realizados em todos os portadores de incontinência. Extra: Para pacientes selecionados, indicam-se: dosagem de eletrólitos, de ureia, de creatinina, de cálcio e glicemia (insuficiência renal, síndromes poliúricas); além de citologia urinária, avaliação ginecológica e urológica.
 	
Testes clínicos 
Teste do estresse (Sexo F): Solicita para a paciente relaxar e tossir em pé, depois através de absorvente previamente colocado avalia a perda urinária se esta foi instantânea (incontinência de esforço) ou retardada principalmente quando volumosa e de difícil controle (hiperatividade do detrusor).
Medida do volume residual pós-miccional: Indicado para homens com urgência urinária, antes de se iniciar medicação anticolinérgica; para mulheres submetidas a cirurgia anti-incontinência que apresentam recorrência da incontinência; para pacientes que não respondem a tratamento empírico com anticolinérgicos; para pacientes com infecções urinárias recidivantes; para portadores de hipoatividade do detrusor ou de obstrução do fluxo urinário; para pacientes com episódios recorrentes de retenção urinária; e para pacientes portadores de neuropatia periférica. 
Teste urodinâmico: Embora seja considerado o padrão-ouro para o estudo fisiológico da incontinência, o teste urodinâmico não deve ser indicado como rotina, pois além de não ser essencial para o diagnóstico, é invasivo e dispendioso. Sua indicação, entretanto, é fundamental quando terapêutica invasiva é planejada. 
COMPLEMENTO
Tratamento
Medidas não farmacológicas 
1. Mudanças no estilo de vida. As estratégias mais comuns incluem redução do peso, ajuste na quantidade de líquidos ingeridos, supressão de álcool, de bebidas cafeinadas e de cigarros. 
2. Terapias do comportamento. As terapias do comportamento são indicadas para incontinência de urgência e mista; incluem treinamento vesical e exercícios para o soalho pélvico.
3. O treinamento vesical objetiva aumentar o intervalo entre as micções e, com isso, aumentar a capacidade vesical.
4. Cones vaginais. A fisioterapia com cones vaginais é considerada um procedimento simples de biofeedback.
5. Biofeedback. Trata-se do monitoramento, por aparelhos, de eventos fisiológicos que a paciente é incapaz de distinguir por si só.
6. Eletroestimulação. É um método complementar à cinesioterapia.
Tratamento farmacológico 
O tratamento farmacológico da incontinência urinária baseia-se na utilização de antimuscarínicos, de agonistas e antagonistas alfa-adrenérgicos e de antidepressivos. conforme será descrito a seguir. 
Antimuscarínicos: bloqueiam os receptores muscarínicos no músculo detrusor, consequentemente, diminuem a contratilidade vesical, aumentam a sua capacidade e amenizam a sensação de urgência. É a classe de fármacos mais extensamente utilizada no tratamento da incontinência de urgência. A sua eficácia aumenta progressivamente até a quarta semana após o início do tratamento, portanto, não devem ser suspensos precocemente.
Exemplos: Oxibutinina - liberação imediata: 2,5 mg 2 a 3 vezes ao dia, podendo ser titulada até 20 mg/dia em doses divididas; liberação retardada: 5 a 30 mg 1 vez ao dia; transdérmica: 1 adesivo (3,9 mg) 2 vezes por semana. 
Tolterodina - liberação imediata é de 1 a 2 mg duas vezes ao dia e para a liberação retardada é de 2 a 4 mg ao dia.
Fesoterodina - A dose terapêutica varia de 4 a 8 mg/dia, em dose única.
Trospium - A dose inicial para idosos é de 20 mg/dia. (ingerir de barriga vazia)
Solifenacina e darifenacina - Solifenacina (5 a 10 mg/dia) e darifenacina (7,5 a 15 mg/dia) mais seletivos para receptores muscarínicos vesicais M3.
Agonistas alfa-adrenérgicos: Não utilizados em idosos devido a baixa eficácia e efeitos colaterais.
Antagonistas alfa-adrenérgicos: Os antagonistas alfa-adrenérgicos, terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina e silodosina, são indicados para homens com bexiga hiperativa associada a hiperplasia prostática benigna e podem beneficiar pacientes portadores de obstrução vesical neurogênica decorrente de lesão medular suprassacral. São menos eficazes na mulher. Têm eficácia terapêutica semelhante entre si, mas diferem quanto aos efeitos colaterais (hipotensão postural e tontura), proeminentes sobretudo com a terazosina e a doxazosina. 
Antidepressivo: Duloxetina. A duloxetina, um antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina estimula o neurônio motor alfa-adrenérgico pudendo e com isso aumenta a atividade neural do esfíncter estriado uretral (esfíncter externo) durante a estocagem da urina. Bom principalmente para incontinência de esforço.
EXTRA
Anatomia e Fisiopatologia
As funções de armazenamento e eliminação da urina são coordenadas por estruturas localizadas nos segmentos superiores do sistema nervoso, notadamente nas regiões medial, dorsolateral e ventral da ponte, onde se localizam o centro pontino da micção (CPM), e o centro pontino esfincteriano (CPE) (Figura 63.4). O primeiro tem ação facilitadora sobre a micção, e o segundo age sobre a continência. O centro cortical da micção, localizado na face lateral do giro pré-central, exerce ação inibitória sobre o músculo detrusor, tanto que lesões nessa região resultam em contrações descontroladas desse músculo (contrações não inibidas), que se manifestam clinicamente pelo aumento do número de micções (frequência), por súbito e intenso desejo de urinar (urgência) e pela perda involuntária de urina (incontinência). Os núcleos da base, o hipotálamo e o cerebelo também exercem influência sobre a micção.
O processo de armazenamento e eliminação da urina envolve funções opostas entre a uretra e a bexiga. Durante a fase de armazenamento, o impulso simpático alfa-adrenérgico mantém o tônus da região esfincteriana elevado, enquanto o impulso beta mantém o detrusor relaxado; simultaneamente, a inervação somática mantém os músculos do soalho pélvico e o esfíncter externo contraídos, enquanto o parassimpático permanece inibido. Quando o volume vesical alcança de 150 a 300 ml, o mecanismo se inverte: o simpático é inibido, enquanto o parassimpático é estimulado, provocando contração do detrusor e expulsão da urina. Todo esse processo funciona sob a coordenação doscentros encefálicos, como foi descrito anteriormente. 
Incontinência Fecal
A incontinência fecal é a eliminação involuntária de gases ou fezes. A etiologia subjacente é geralmente complexa, com múltiplos fatores contribuintes incluindo anomalias estruturais anorretais, transtornos neurológicos, disfunção cognitiva ou comportamental, consistência das fezes ou incapacidade geral. 
O complexo mecanismo de continência depende de uma interação entre a função do esfíncter, a consistência das fezes, o trânsito de conteúdos colônicos, a função e a complacência do reservatório retal, a sensação anorretal e a anatomia do assoalho pélvico. Normalmente, a passagem de fezes ou gases dentro do reto permite a distensão e o relaxamento temporário do esfíncter interno de modo que os conteúdos possam ser recolhidos pela zona anal de transição abundantemente inervada. Um centro de percepção mais alto permite maior relaxamento do complexo do esfíncter para evacuar caso seja socialmente aceitável. Se não for aceitável, o complexo do esfíncter externo é contraído e a vontade de defecar é contida até um momento posterior. Qualquer interrupção, disfunção ou sobrecarga dessa via pode resultar em incontinência.
Há essencialmente 7 subgrupos etiológicos e os pacientes se encaixam em um ou mais grupos.
1. Anomalias anorretais estruturais (por exemplo, trauma no esfíncter, prolapso retal) incluindo anomalias congênitas, quando os sintomas podem recorrer na vida adulta apesar de reparo cirúrgico
2. Anomalias neurológicas (por exemplo, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral (AVC), neuropatia do nervo pudendo) [7]
3. Alterações na consistência das fezes (por exemplo, diarreia infecciosa, doença inflamatória intestinal)
4. Transbordamento (por exemplo, encoprese, impactação)
5. Disfunção cognitiva/comportamental (por exemplo, demência, dificuldades de aprendizado)
6. Incapacidade geral (por exemplo, idade, doença aguda)
7. Idiopático.
Diagnóstico
A avaliação inicial deve incluir a história, o exame físico e a anoscopia / sigmoidoscopia. Uma avaliação cognitiva também pode ser apropriada como no caso da demência ou problemas comportamentais como fatores contribuintes suspeitos. Exames especializados só devem ser feitos subsequentemente caso o manejo conservador inicial não proporcionar melhora dos sintomas. É fundamental considerar e descartar a possibilidade de câncer colorretal em qualquer pessoa que apresente incontinência.
Os sintomas podem incluir escape ou perda involuntária passiva e, em geral, a incontinência fecal é frequentemente encontrada em conjunção à incontinência urinária, já que ambas apresentam mecanismos subjacentes similares. Geralmente, a urgência é associada à capacidade retal reduzida ou à chegada rápida das fezes no reto, assim como ocorre em causas infecciosas.
	Inspeção:
O períneo pode revelar cicatriz ou fístula. O prolapso retal será facilmente identificado com o paciente sentado em uma cadeira sanitária, realizando esforço para evacuar. O exame de toque é útil para avaliar tanto o tônus em contração como o em relaxamento (incluindo a manutenção da pressão em contração) e identificará impactação fecal. Pode haver uma massa retal devido à impactação do bolo fecal ou devido a um tumor maligno de reto. Um ânus patuloso é sinal de baixa pressão do esfíncter em relaxamento.
Exames:
Se houver suspeita de problema no esfíncter anal, são recomendados a manometria e o ultrassonografia endoanal.
	
Tratamento:
Tratamento em serviços de atenção primária: dieta, intervenção do hábito intestinal, estratégias de enfrentamento. (1° linha de tratamento sempre)
	O tratamento passa a ser direcionado dependendo da causa da incontinência de cada paciente, sendo dividido em, constipação com transbordamento, disfunção neurogênica, deficiência do esfincter externo ou interno. 
	Constipação com transbordamento: Uso de supositórios, laxantes como a lactulose (uso prolongado recomendado cuidado com sódio, potássio, cloro e bicarbonato em idosos), irrigação retrógrada ou anterógrada.
	Disfunção neurogênica: irrigação retrógrada ou anterógrada, medicamentos anti-diarreicos (Loperamida), supositórios e laxantes (perda da sensibilidade pode levar a impactação e ao transbordamento, além disto uso destes pode criar uma “rotina” fazendo com que o paciente tenha evacuações em momentos socialmente mais aceitos.) 2° linha estimulação do nervo sacral e 3° linha neoesfincter.
	Deficiência de esfincter externo e interno: 1° linha igual a da disfunção neurogênica porém sem uso de irrigação. 2° linha fisioterapia e 3° linha cirurgia para reparação do esfincter.
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